塵螨是誘發(fā)支氣管哮喘的重要變應(yīng)原。近年來(lái)大量研究證實(shí)塵螨與支氣管哮喘關(guān)系密切，最近新西蘭的一項(xiàng)對(duì)哮喘兒童進(jìn)行了13年的追蹤調(diào)查證實(shí)了塵螨作為一種獨(dú)立的危險(xiǎn)致敏因素嚴(yán)重影響著哮喘的發(fā)病率，近年來(lái)美國(guó)的3項(xiàng)調(diào)查也相繼證實(shí)了塵螨和貓毛、蟑螂是誘發(fā)支氣管哮喘的重要誘發(fā)因素。目前已有幾百項(xiàng)研究證實(shí)了塵螨與支氣管哮喘發(fā)作有著密切的關(guān)系，因此近年來(lái)有人提出了塵螨過(guò)敏性哮喘的診斷名稱和概念。自1987年以來(lái)，已經(jīng)召開了數(shù)次有關(guān)塵螨過(guò)敏與支氣管哮喘關(guān)系的國(guó)際研討會(huì)，報(bào)告了大量有關(guān)塵螨過(guò)敏性哮喘的基礎(chǔ)與臨床的研究進(jìn)展，為防治該病提供了大量的理論依據(jù)和具體的防治措施。

塵螨過(guò)敏性哮喘是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

螨(mite)屬節(jié)足動(dòng)物門、蜘蛛綱、真螨目、蜱螨科，共有5000多種。塵螨體積微小，成螨呈卵圓形，長(zhǎng)約300μm。蟲卵呈白色，長(zhǎng)約140μm，其中可以誘發(fā)過(guò)敏性哮喘的主要是表皮螨屬(Pyrogitphidae)，該螨屬通常占室內(nèi)螨總數(shù)的90%以上，現(xiàn)已證實(shí)表皮螨共有47個(gè)種類，其中已有10余種已在室內(nèi)塵土中發(fā)現(xiàn)，而其中6種被認(rèn)為與過(guò)敏性哮喘關(guān)系最為密切。這6種螨分別是屋塵螨(Dermatophagoides pteronyssinus，Der.p)、粉塵螨(Dermatophagoides farinae，Der.f)、微角塵螨(Dermatophagoides farinae，Der.f)、埋內(nèi)宇塵螨(Euroglyphusmaynei，Em)、害鱗嗜螨(Lepidoglyphus destructor，Lep.f)和多毛螨(Hirstia)。其中屋塵螨是導(dǎo)致塵螨過(guò)敏性哮喘的最重要的變應(yīng)原。本節(jié)主要介紹屋塵螨及其引起的變應(yīng)性哮喘。

1.屋塵螨的形態(tài)和生活習(xí)性 屋塵螨中以Pyroglyphid螨為主，占90%以上，是屋塵螨中的優(yōu)勢(shì)螨種，其余為倉(cāng)儲(chǔ)螨，其在形態(tài)、壽命和生活習(xí)性方面與其他螨類有所區(qū)別。

(1)形態(tài)及壽命：屋塵螨成蟲的軀體呈橢圓形，體積微小，長(zhǎng)約200～300μm，顯微鏡下呈棕色，有8足。屋塵螨系卵生，分為卵、幼蟲、第一若蟲、第三若蟲和成蟲5個(gè)生長(zhǎng)期，60%的時(shí)間處于第一若蟲的相對(duì)靜止時(shí)期，這決定了塵螨具有在惡劣條件下的生存能力，溫度和濕度等條件適宜時(shí)從蟲卵發(fā)展為成蟲約需3周。雄性塵螨的存活期為2～3個(gè)月，雌性塵螨的存活期為3～5個(gè)月。

(2)生活習(xí)性：溫度和濕度是影響塵螨生存的兩大主要因素，因此臨床防治工作中往往從室內(nèi)的溫度和濕度入手。溫度在0℃以下持續(xù)24h，塵螨多不能存活;0～7℃時(shí)雖能生存但無(wú)繁殖能力;17～30℃為塵螨生存繁殖的最適溫度;35℃以上時(shí)塵螨可死亡?？諝鉂穸葘?duì)塵螨的生存也有重要影響，相對(duì)濕度75%～80%為塵螨生長(zhǎng)繁殖的最佳濕度;相對(duì)濕度85%以上時(shí)塵螨不能繁殖;相對(duì)濕度低于70%時(shí)，蟲卵發(fā)育至成蟲的時(shí)間約延長(zhǎng)至5周左右，成螨則可因缺水而導(dǎo)致脫水;相對(duì)濕度降至50%以下時(shí)可導(dǎo)致成螨死亡。研究證實(shí)，成螨體內(nèi)的水分約占其體重的80%，體內(nèi)水分比例降至50%以下時(shí)可導(dǎo)致死亡。上述習(xí)性決定了塵螨適宜生活在溫暖潮濕的地區(qū)和季節(jié)。在我國(guó)北方，屋塵螨的繁殖季節(jié)以6～10月為主，在我國(guó)南方的許多地區(qū)塵螨可常年繁殖，沿海地區(qū)的過(guò)敏性哮喘與屋塵螨的過(guò)敏密切相關(guān)。屋塵螨以人體或動(dòng)物脫落的皮屑為主要食物來(lái)源，因此可在床鋪塵土和臥室地毯中塵螨繁殖較快，床塵取樣時(shí)常常可以收集到屋塵螨，但難以大量收集。粉塵螨則以各種糧食粉塵作為主要食物，易于大量培養(yǎng)繁殖。由于臨床研究已證實(shí)屋塵螨和粉塵螨之間有相同的抗原性，因此用于臨床診斷和治療的各種塵螨浸液制劑往往用粉塵螨代替。

床鋪上的溫度、濕度以及食物來(lái)源均適宜于屋塵螨生長(zhǎng)和繁殖，一個(gè)人每天可產(chǎn)生0.7g左右的皮屑，使床鋪上的塵螨有著足夠的食物來(lái)源，因此臥具中的塵土通常含有較多的塵螨，這可能是塵螨過(guò)敏引起的支氣管哮喘夜間容易發(fā)作的重要原因之一。研究證實(shí)，在經(jīng)免疫檢測(cè)證實(shí)體內(nèi)塵螨-特異性IgE陽(yáng)性的支氣管哮喘病人的床塵中，通常含有相當(dāng)數(shù)目的屋塵螨，雖然其中約有50%塵螨已死亡，但仍然具有很強(qiáng)的抗原性。

2.屋塵螨的抗原性 通過(guò)對(duì)屋塵螨的抗原性和分子研究，我們可以進(jìn)一步了解人類對(duì)塵螨的免疫反應(yīng)，并可由此發(fā)展一種用重組變應(yīng)原或合成肽來(lái)進(jìn)行更特異的免疫診斷和免疫治療方案，因此自60年代中期就開展了對(duì)屋塵螨抗原性的研究，并證實(shí)屋塵螨有較強(qiáng)的抗原性。自Voorhorst等在1964年首先提出塵螨是一種引起人類過(guò)敏的主要變應(yīng)原以來(lái)，已經(jīng)先后證實(shí)塵螨的抗原性來(lái)源于它的任何狀態(tài)和部位，包括活螨、螨尸、螨的排泄物和分泌物，螨體的分解碎片等。螨的排泄分泌物包括蟲卵、糞便、螨的蛻皮和側(cè)油腺分泌物。現(xiàn)已證實(shí)在許多室塵誘發(fā)的過(guò)敏性哮喘患者體內(nèi)存在著高水平的塵螨-特異性IgE，并發(fā)現(xiàn)室塵的抗原性與塵螨密切相關(guān)，塵螨是室內(nèi)塵土變應(yīng)原中的主要抗原成分，室塵中含有大量活螨、螨尸及排泄分泌物。早在70年代初期就已證實(shí)，對(duì)室塵過(guò)敏的哮喘病人往往同時(shí)也對(duì)塵螨過(guò)敏，此后又相繼證實(shí)了約70%的對(duì)室塵過(guò)敏的病人血清中有針對(duì)塵螨的特異性IgE或IgG、IgA抗體。通過(guò)塵螨過(guò)敏性哮喘病人的室塵和塵螨支氣管激發(fā)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)塵螨過(guò)敏的病人常常也對(duì)室塵過(guò)敏，提示了室塵與塵螨之間有著密切的抗原相關(guān)性。有關(guān)屋塵螨、粉塵螨、微角塵螨、害鱗嗜螨、埋內(nèi)宇塵螨和多毛螨之間的抗原相關(guān)性研究也已初步證實(shí)6種螨之間有一定的抗原關(guān)系。

自80年代以來(lái)，為了徹底搞清塵螨的抗原成分，許多變態(tài)反應(yīng)實(shí)驗(yàn)室與臨床醫(yī)生合作，進(jìn)行了深入研究。通過(guò)對(duì)塵螨浸液抗原的層析、分離、重組、單克隆抗體技術(shù)等方法，已從屋塵螨、粉塵螨、微角塵螨、害鱗嗜螨和宇塵螨等塵螨浸液中提純了多組純化的抗原。這些純化抗原的組間抗原性有顯著不同，是各自獨(dú)立的純化抗原成分，其分子量、等電點(diǎn)、氨基酸排列順序及表面抗原決定簇均有明顯差異。這些抗原的生理化學(xué)特性見表1。的統(tǒng)計(jì)資料比較少。

cP=半胱胺酸蛋白酶 sP=絲氨酸蛋白酶

(1)DerⅠ組抗原：該組包括Der pⅠ、Der fⅠ、Dm Ⅰ和EmⅠ四種純化抗原。該組抗原的主要成分是分子量為25000的糖蛋白，遇熱極不穩(wěn)定，其等電點(diǎn)有異質(zhì)性。該組抗原之間的結(jié)構(gòu)酷似，有非常相似的氨基末端和共同的抗原決定簇，其氨基末端的排列順序也基本搞清。通過(guò)結(jié)合人IgE和IgG的研究證實(shí)，該組的3種抗原之間有交叉抗原性，其中81%屬同種性。該組抗原中僅有40%～50%的成分可以結(jié)合IgE抗體，因此許多研究者并不認(rèn)為該組抗原是塵螨浸液中的主要成分，但臨床研究卻發(fā)現(xiàn)，80%對(duì)塵螨過(guò)敏的哮喘病人體內(nèi)有針對(duì)Der pⅠ的IgE抗體，又提示了該組抗原可能是非常重要的，這些有矛盾的結(jié)果需要進(jìn)一步研究。

(2)DerⅡ組抗原：該組純化抗原是20世紀(jì)80年代中期提純的，有Der pⅡ和Der fⅡ兩種，等電點(diǎn)呈異質(zhì)性。兩種抗原有幾乎相同的氨基末端，有交叉抗原性，其中88%屬同種性。研究證實(shí)， Der pⅡ抗原的所有成分均可結(jié)合單克隆抗體或IgE。Der fⅡ有良好的免疫反應(yīng)性，包括皮試反應(yīng)、組胺釋放反應(yīng)等，因此多數(shù)作者認(rèn)為該組抗原是塵螨的主要抗原成分。臨床研究已證實(shí)，90%以上的塵螨過(guò)敏性哮喘病人有針對(duì)DerⅡ組的特異性IgE。

(3)DerⅢ組抗原：該組純化抗原是近幾年提純的，其分子量為29000～30000，針對(duì)DerⅢ的單克隆抗體亦已產(chǎn)生。臨床研究證實(shí)僅有16%的塵螨過(guò)敏性哮喘病人血清中有針對(duì)DerⅢ組的IgE抗體，提示該組純化抗原可能并不是塵螨的主要抗原成分。

除了以上3組常見純化抗原外，近幾年先后從Der p中提純11種純化抗原，從Der f中提純8種純化抗原。有關(guān)塵螨抗原性的最新研究是對(duì)幾種塵螨純化抗原-特異性T淋巴細(xì)胞克隆的分離，并獲得了T淋巴細(xì)胞激活和釋放細(xì)胞因子的證據(jù)。在這些反應(yīng)中，以Der p I和Der pⅡ的反應(yīng)更為明顯。針對(duì)幾組塵螨純化變應(yīng)原的人類白細(xì)胞抗原(HLA)的研究也正在進(jìn)行，這些研究對(duì)進(jìn)一步闡明塵螨的抗原性及闡明塵螨過(guò)敏性哮喘的發(fā)生機(jī)制均有重要意義。

3.塵螨變應(yīng)原浸液制劑的研究現(xiàn)狀 塵螨變應(yīng)原浸液制劑既是用于塵螨過(guò)敏性哮喘診斷和流行病學(xué)調(diào)查的試劑，又是用于變應(yīng)原免疫治療的主要藥物。自70年代以來(lái)，世界各地的變態(tài)反應(yīng)實(shí)驗(yàn)室對(duì)塵螨變應(yīng)原浸液制劑的純化和標(biāo)準(zhǔn)化等方面做了大量研究和改進(jìn)。近10年，國(guó)際免疫聯(lián)合會(huì)(iuis)變應(yīng)原標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)等在塵螨變應(yīng)原浸液標(biāo)準(zhǔn)化方面制定了許多標(biāo)準(zhǔn)。許多實(shí)驗(yàn)室已利用Der p組和Der f組的單克隆抗體進(jìn)行塵螨抗原的純化、抗原決定簇的定位，并發(fā)展了抗原的定性定量免疫技術(shù)，在塵螨變應(yīng)原浸液制劑的標(biāo)準(zhǔn)化和純化工作方面取得很大進(jìn)展。各個(gè)實(shí)驗(yàn)室分別通過(guò)采用放射免疫吸附試驗(yàn)、放射免疫擴(kuò)散試驗(yàn)、融合火箭免疫電泳試驗(yàn)等方法制定了許多有關(guān)塵螨變應(yīng)原浸液制劑標(biāo)準(zhǔn)的理化和免疫指標(biāo)，并據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)出多種塵螨純化抗原制劑，有關(guān)這些純化制劑和其他非純化制劑的種類和含量見表2。

目前進(jìn)入臨床使用的各種變應(yīng)原浸液制劑多達(dá)1000余種，包括純化抗原制劑數(shù)百種，其中塵螨變應(yīng)原浸液純化制劑中最為理想的制劑應(yīng)屬在IUIS變應(yīng)原標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)指導(dǎo)下制備的、經(jīng)WHO批準(zhǔn)認(rèn)可的(NTBSC藥典82/518)、具有國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的Dp提取液。該制劑為凍干制劑，每安瓿內(nèi)含有Der P I純化抗原12.5μg、Der PⅡ純化抗原0.4μg，其強(qiáng)度為100000國(guó)際單位。由美國(guó)食品和藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)的變應(yīng)原標(biāo)準(zhǔn)制劑也較為常用，如FDAE-1-Dp制劑每ml含46μg的Der P Ⅰ和25μg的Der P Ⅱ。FDAE-1-Df制劑中每毫升含3.5μg的Der f Ⅰ和16μg的Der f Ⅱ。上述幾種塵螨變應(yīng)原制劑已成為目前常用的商品化藥品，為塵螨過(guò)敏性哮喘的診斷和治療提供了效價(jià)高、副作用少的標(biāo)準(zhǔn)性純化抗原制劑。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.塵螨過(guò)敏與氣道變應(yīng)性炎癥 塵螨過(guò)敏誘發(fā)的氣道變應(yīng)性炎癥是塵螨過(guò)敏性哮喘的主要病理學(xué)改變，在塵螨過(guò)敏性哮喘病人經(jīng)塵螨變應(yīng)原支氣管激發(fā)試驗(yàn)后，其外周血特異性IgE、白細(xì)胞介素-2受體和支氣管肺泡灌洗液中的嗜酸細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白(ECP)的水平均增加，提示了塵螨可以激活體內(nèi)T淋巴細(xì)胞和氣道內(nèi)嗜酸細(xì)胞。給塵螨過(guò)敏性哮喘病人吸入塵螨變應(yīng)原浸液后出現(xiàn)氣道高反應(yīng)性或遲發(fā)相哮喘反應(yīng)時(shí)的同時(shí)，支氣管肺泡灌洗液中的ECP水平、白細(xì)胞三烯濃度和嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)均增高，由于臨床上常將變應(yīng)原激發(fā)試驗(yàn)后出現(xiàn)的氣道高反應(yīng)性、遲發(fā)相哮喘反應(yīng)和氣道內(nèi)ECP水平和嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)的增高作為判斷氣道變應(yīng)性炎癥存在的重要指標(biāo)，因此提示了塵螨誘發(fā)的氣道炎癥是塵螨過(guò)敏性哮喘的主要原因。

(1)塵螨可以誘發(fā)氣道高反應(yīng)性：相關(guān)研究表明，當(dāng)給塵螨過(guò)敏性哮喘病人吸入一定濃度的塵螨變應(yīng)原浸液作激發(fā)試驗(yàn)時(shí)，即使吸入低于正常人群達(dá)數(shù)十倍甚至數(shù)百倍的濃度也可誘發(fā)出特異性氣道高反應(yīng)性。其他研究也發(fā)現(xiàn)，塵螨浸液皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性和血清塵螨特異性IgE陽(yáng)性的非哮喘的特應(yīng)性體質(zhì)的病人，其氣道反應(yīng)性較非特應(yīng)性素質(zhì)者明顯增高，由此提示塵螨誘發(fā)的過(guò)敏性哮喘的機(jī)制可能與塵螨誘發(fā)的氣道變應(yīng)性炎癥而導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性有關(guān)。

(2)塵螨可以誘發(fā)遲發(fā)相哮喘反應(yīng)：研究表明塵螨變應(yīng)原浸液的支氣管激發(fā)試驗(yàn)不僅可以誘發(fā)速發(fā)相哮喘反應(yīng)，而且可以誘發(fā)遲發(fā)相哮喘反應(yīng)。由于遲發(fā)相哮喘反應(yīng)與氣道變應(yīng)性炎癥、氣道高反應(yīng)性關(guān)系都很密切，因此研究塵螨引起的遲發(fā)相哮喘反應(yīng)對(duì)探討變應(yīng)性哮喘的氣道變應(yīng)性炎癥的發(fā)生機(jī)制有重要意義。一些作者已經(jīng)提出可以把塵螨變應(yīng)原浸液支氣管激發(fā)試驗(yàn)后的遲發(fā)相哮喘反應(yīng)的改善作為塵螨過(guò)敏性哮喘病情好轉(zhuǎn)的主要指標(biāo)。

(3)塵螨可以誘發(fā)氣道內(nèi)炎性細(xì)胞和炎性介質(zhì)增高：Van等(1995)研究證實(shí)吸入塵螨變應(yīng)原浸液可以誘發(fā)支氣管肺泡灌洗液中的嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)增加、ECP和LTs的水平增高，提示了塵螨可以通過(guò)激活嗜酸細(xì)胞參與氣道炎癥的調(diào)節(jié)。

2.室內(nèi)塵螨水平與塵螨過(guò)敏性哮喘發(fā)作的關(guān)系 室內(nèi)塵螨密度與塵螨過(guò)敏性哮喘發(fā)作的關(guān)系密切，密度越高，越易誘發(fā)哮喘。研究表明在室內(nèi)塵螨密度高的房間里生活的病人，無(wú)論在哮喘發(fā)作次數(shù)還是哮喘發(fā)作的嚴(yán)重程度方面均比生活在室內(nèi)塵螨密度低的病人顯著增加。Lau等的研究證實(shí)，生活在高密度塵螨居室的兒童，其塵螨過(guò)敏性哮喘的發(fā)病率是生活在低密度塵螨居室兒童的7～32倍，前者的血清塵螨特異性IgE水平的均值也明顯高于后者，前者哮喘的發(fā)作次數(shù)也明顯多于后者。因此，控制室內(nèi)塵螨密度是防治塵螨過(guò)敏性哮喘的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

正確的評(píng)價(jià)室內(nèi)塵螨的密度對(duì)塵螨過(guò)敏性哮喘的預(yù)防、診斷、治療和預(yù)后判斷具有重要的指導(dǎo)意義，評(píng)價(jià)室內(nèi)塵螨密度的方法有3種：①塵螨計(jì)數(shù)：通過(guò)顯微鏡計(jì)算每克室塵中所含的塵螨數(shù)目;②測(cè)定每克室塵所提取浸液中所含的Der I組變應(yīng)原的微克數(shù)：常用ELISA方法測(cè)定，但由于該方法僅測(cè)定Der工組變應(yīng)原，故能否反映室塵中變應(yīng)原的真實(shí)狀況尚不清楚;③鳥嘌呤測(cè)定：測(cè)定每克室塵所提取的浸液中鳥嘌呤的含量而估價(jià)室內(nèi)塵螨密度，該方法目前僅用于科研。上述三種評(píng)估室內(nèi)塵螨密度的方法均有良好相關(guān)性。

關(guān)于室內(nèi)塵螨密度達(dá)到何種程度才能造成機(jī)體致敏或引起哮喘的急性發(fā)作，將室內(nèi)的塵螨密度降至何種程度才能改善或避免哮喘的癥狀呢?1992年在WHO的指導(dǎo)下，在英國(guó)召開的第二次塵螨過(guò)敏與支氣管哮喘國(guó)際會(huì)議上制定了暫行評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：

(1)足以引起病人致敏的塵螨閾值濃度：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為每克室塵中含DerⅠ組變應(yīng)原2μg時(shí)(或每克室塵含100個(gè)左右塵螨時(shí)，或每克室塵中的鳥嘌呤類達(dá)0.6mg)足以引起特應(yīng)性素質(zhì)病人對(duì)塵螨處于致敏狀態(tài)，并使病人的氣道處于高反應(yīng)狀態(tài)，此時(shí)病人血清塵螨特異性IgE呈陽(yáng)性反應(yīng)，病人處于哮喘發(fā)作的潛伏期。

(2)誘發(fā)塵螨過(guò)敏性哮喘病人急性發(fā)作的室內(nèi)塵螨濃度：當(dāng)每克室塵含DerⅠ組變應(yīng)原>10μg(或每克室塵的塵螨數(shù)目>500或每克室塵中的鳥嘌呤類含量>2.5μg)時(shí)，即具有較高的致敏危險(xiǎn)性，并足以誘發(fā)對(duì)塵螨過(guò)敏的哮喘病人的急性發(fā)作或較重的臨床癥狀。

(3)相對(duì)安全濃度：通過(guò)某些措施使每克室塵中的DerⅠ組變應(yīng)原含量降至2μg以下時(shí)，可明顯改善塵螨過(guò)敏性哮喘患者的癥狀。

任何標(biāo)準(zhǔn)都只能適合于大多數(shù)病人，因?yàn)槊總€(gè)病人對(duì)塵螨的敏感程度有較大差異，如氣道反應(yīng)性很高或血清塵螨特異性IgE呈強(qiáng)陽(yáng)性的病人，接觸低密度塵螨也可出現(xiàn)較明顯的癥狀，而氣道反應(yīng)性稍高或血清塵螨特異性IgE呈弱陽(yáng)性的病人，室內(nèi)塵螨濃度>500個(gè)/g室塵時(shí)也可能無(wú)任何癥狀。

3.年齡與塵螨過(guò)敏性哮喘的關(guān)系 多數(shù)研究認(rèn)為，兒童和青少年哮喘中塵螨過(guò)敏性哮喘的比例明顯高于中老年人，隨著年齡的增長(zhǎng)，對(duì)塵螨過(guò)敏的比例可逐年降低。絕大多數(shù)的塵螨過(guò)敏性哮喘病人是從低齡發(fā)病的，但一些研究證明將具有特應(yīng)性素質(zhì)的非哮喘病人移至高密度塵螨的地區(qū)或房間也可以引起致敏發(fā)作。一般認(rèn)為，幼兒期是塵螨致敏的主要年齡期。近年的一項(xiàng)前瞻性的研究證實(shí)出生后6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒對(duì)塵螨的過(guò)敏率通常很低，這可能與此時(shí)的嬰幼兒尚未致敏有關(guān)，也可能由于嬰兒在此期間接觸的床鋪被褥多由新材料制成，而且經(jīng)常清洗有關(guān)。但在出生后6月～2歲的幼兒對(duì)塵螨的皮試陽(yáng)性率和塵螨過(guò)敏性哮喘的發(fā)病率均明顯增加，生活在塵螨密度較高地區(qū)的兒童尤其如此。目前，有關(guān)不同年齡組塵螨過(guò)敏性哮喘發(fā)病率的統(tǒng)計(jì)資料比較少。

塵螨過(guò)敏性哮喘有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

起病或急或緩，嬰幼兒哮喘發(fā)病前往往有1～2天的上呼吸道過(guò)敏的癥狀，包括鼻癢、噴嚏、流清涕、揉眼睛、揉鼻子等表現(xiàn)并逐漸出現(xiàn)咳嗽、喘息。年長(zhǎng)兒起病往往較突然，常以陣咳開始，繼而出現(xiàn)喘息、呼吸困難等。

1.急性發(fā)作時(shí)癥狀與體征 哮喘急性發(fā)作時(shí)的主要癥狀有咳嗽、咳痰或痰鳴、喘息、呼吸困難、胸悶等。典型的表現(xiàn)是發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。輕度發(fā)作時(shí)多數(shù)以發(fā)作性咳嗽和胸悶為主要表現(xiàn)。嚴(yán)重發(fā)作時(shí)患兒煩躁不安，端坐呼吸，聳肩喘息，面色蒼白，鼻翼扇動(dòng)，口唇及指甲青紫，全身冒冷汗，說(shuō)話時(shí)字詞不能連續(xù)?！叭颊鳌泵黠@，胸腹反常運(yùn)動(dòng)，胸廓膨隆，叩診呈過(guò)清音，呼氣延長(zhǎng)，多數(shù)有廣泛的呼氣相為主的哮鳴音。如氣道阻塞嚴(yán)重，呼吸音可明顯減弱，喘鳴音反而減弱甚至消失。心率增快、可出現(xiàn)頸靜脈怒張、奇脈等體征，嚴(yán)重病例可并發(fā)心力衰竭從而出現(xiàn)肺底廣泛中、小水泡音，肝臟腫大及水腫等。哮喘急性發(fā)作癥狀可經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管擴(kuò)張藥治療緩解或自行緩解。

2.發(fā)作間歇期癥狀及體征 間歇期多數(shù)患兒癥狀和體征全部消失。部分病人有自覺胸悶不適，肺部聽診呼吸音減弱，但常無(wú)哮鳴音。

哮喘的發(fā)病特征包括：①發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時(shí)突然發(fā)作或呈發(fā)作性加重;②時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重;③季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重;④可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。認(rèn)識(shí)這些特征，有利于哮喘的診斷與鑒別診斷。

特異性免疫診斷試驗(yàn)不僅對(duì)塵螨過(guò)敏性哮喘的診斷具有重要參考價(jià)值，而且可以指導(dǎo)塵螨過(guò)敏性哮喘的預(yù)防、免疫治療和進(jìn)行療效評(píng)定，主要試驗(yàn)方法有以下幾種。

1.皮膚試驗(yàn) 通過(guò)皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或皮內(nèi)注射試驗(yàn)注入塵螨變應(yīng)原浸液制劑輔助對(duì)塵螨過(guò)敏性哮喘的診斷和流行病學(xué)調(diào)查，方法簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉，安全性大，但陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)較為常用，一般認(rèn)為采用含20～70天er PI/ml的塵螨浸液制劑進(jìn)行試驗(yàn)，風(fēng)團(tuán)直徑在5mm以上時(shí)可判定為陽(yáng)性反應(yīng)，此時(shí)從受檢者血清中往往可以檢到塵螨特異性IgE抗體，而且重復(fù)性較高。目前國(guó)內(nèi)常用的由w/v法、總氮測(cè)定法和蛋白氮單位測(cè)定法檢定的塵螨變應(yīng)原制劑由于精確性差和沒(méi)有進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，用于皮膚試驗(yàn)或其他特異性檢查時(shí)往往不夠精確。

2.塵螨吸入支氣管激發(fā)試驗(yàn) 吸入塵螨變應(yīng)原可以模擬誘發(fā)塵螨過(guò)敏性哮喘的發(fā)作，是診斷本病的較為可靠的檢測(cè)手段。除支氣管激發(fā)試驗(yàn)外，環(huán)境激發(fā)試驗(yàn)也較為常用。環(huán)境激發(fā)試驗(yàn)是較為可靠的、通過(guò)自然接觸塵螨的激發(fā)方法，與用塵螨變應(yīng)原浸液制劑的試驗(yàn)方法比較，無(wú)論在接觸變應(yīng)原的方式、數(shù)量，還是在抗原的形態(tài)方面，環(huán)境激發(fā)試驗(yàn)更符合自然狀態(tài)，因此大大提高了試驗(yàn)的可信性，但環(huán)境激發(fā)試驗(yàn)很難標(biāo)準(zhǔn)化，加上對(duì)環(huán)境的特異性條件等要求均較嚴(yán)格，難以在常規(guī)診斷和流行病學(xué)調(diào)查中使用。

3.血清學(xué)檢查

(1)血清塵螨特異性IgE測(cè)定：目前多采用放射免疫吸附試驗(yàn)(RAST)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)進(jìn)行檢測(cè)，如Pharmacia&Upjohn公司的CAP檢測(cè)系統(tǒng)是根據(jù)ELISA原理進(jìn)行檢測(cè)的方法，具有敏感性高、重復(fù)性強(qiáng)、自動(dòng)操作等優(yōu)點(diǎn)，是診斷塵螨過(guò)敏性哮喘的常用方法，測(cè)定所用塵螨抗原應(yīng)采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化的塵螨變應(yīng)原浸液制劑。多數(shù)作者認(rèn)為，血清中特異性IgE>40U/ml(或>4ng/ml)即可判斷為陽(yáng)性反應(yīng)。當(dāng)>200U/ml(或>20ng/ml)時(shí)可判定為強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。

(2)血清塵螨特異性IgG、IgA測(cè)定：測(cè)定塵螨特異性IgG、IgA對(duì)塵螨過(guò)敏性哮喘的診斷也有較重要的參考價(jià)值，但陽(yáng)性率通常低于塵螨特異性IgE，故多數(shù)作者認(rèn)為不宜將其作為常規(guī)診斷指標(biāo)，目前多用于臨床科研。

(3)塵螨特異性T淋巴細(xì)胞檢測(cè)：在第二次國(guó)際塵螨過(guò)敏與哮喘協(xié)作會(huì)議上，有5位作者報(bào)告了對(duì)塵螨特異性T淋巴細(xì)胞與鼠的“Th2”細(xì)胞相似，而來(lái)自非過(guò)敏病人的T淋巴細(xì)胞與“Th1”細(xì)胞相似。這些資料提供了人體內(nèi)存在著“Th1”和“Th2”細(xì)胞的最好證據(jù)。目前有關(guān)塵螨特異性T淋巴細(xì)胞的檢測(cè)尚處于基礎(chǔ)研究階段。

塵螨過(guò)敏性哮喘應(yīng)該做哪些檢查？

1.血清中特異性IgE>40U/ml(或>4ng/ml)即可判斷為陽(yáng)性反應(yīng)。當(dāng)>200U/ml(或>20ng/ml)時(shí)可判定為強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。

2.血清塵螨特異性IgG、IgA測(cè)定 測(cè)定塵螨特異性IgG對(duì)塵螨過(guò)敏性哮喘的診斷也有較重要的參考價(jià)值。

測(cè)定塵螨特異性IgA對(duì)塵螨過(guò)敏性哮喘的診斷也有較重要的參考價(jià)值。

1.皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)較為常用，一般認(rèn)為采用含20～70天er PI/ml的塵螨浸液制劑進(jìn)行試驗(yàn)，風(fēng)團(tuán)直徑在5mm以上時(shí)可判定為陽(yáng)性反應(yīng)。

2.支氣管激發(fā)試驗(yàn) 吸入塵螨變應(yīng)原可以模擬誘發(fā)塵螨過(guò)敏性哮喘的發(fā)作，是診斷本病的較為可靠的檢測(cè)手段。

塵螨過(guò)敏性哮喘容易與哪些疾病混淆？

鑒別診斷參見職業(yè)哮喘。

塵螨過(guò)敏性哮喘可以并發(fā)哪些疾??？

合并氣胸或縱隔氣腫等，嚴(yán)重病例可并發(fā)心力衰竭。

塵螨過(guò)敏性哮喘應(yīng)該如何預(yù)防？

塵螨過(guò)敏性哮喘的主要誘因是塵螨，故病人脫離塵螨的接觸是預(yù)防該病的主要措施，雖然目前還沒(méi)有確定一種最有效地消滅塵螨的方法和避免塵螨的措施，但是已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了一些可以減少室內(nèi)塵螨密度的方法，主要包括以下兩方面。

1.控制塵螨生長(zhǎng)，減少室塵螨密度和避免接觸 通過(guò)避免接觸塵螨的方法來(lái)預(yù)防塵螨過(guò)敏性哮喘的療效，可以借助病人居住在無(wú)螨環(huán)境后癥狀得到完全緩解而得以證實(shí)。相關(guān)研究已證實(shí)，塵螨過(guò)敏性哮喘病人居住在無(wú)螨房間，完全避免塵螨接觸后1周開始，病人的氣道高反應(yīng)性明顯降低，病情得到完全緩解，繼續(xù)避免接觸1個(gè)月后，氣道高反應(yīng)性可恢復(fù)正?；蚪咏Ｋ?。因此，對(duì)于確診為塵螨過(guò)敏性哮喘的病人，避免塵螨的接觸是最根本、最有效的措施。醫(yī)生可通過(guò)咨詢、書面資料或幻燈的形式，教育病人學(xué)會(huì)各種減少室內(nèi)塵螨密度的措施和避免接觸的方法，近年來(lái)某些國(guó)家借助電腦進(jìn)行預(yù)防塵螨知識(shí)的教育并取得了較為理想的療效。對(duì)病人進(jìn)行教育的主要目的是教給病人通過(guò)各種有效措施把室內(nèi)的塵螨濃度降至無(wú)臨床意義的水平，從而避免或減少哮喘的發(fā)作。關(guān)于如何將室內(nèi)塵螨密度降至無(wú)臨床意義的水平(即每克室塵塵螨含量小于100個(gè))問(wèn)題，幾項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)已表明，采用單純的普通衛(wèi)生學(xué)處理方法不能達(dá)此要求，最近兩次國(guó)際塵螨過(guò)敏與哮喘協(xié)作會(huì)議提出的報(bào)告，認(rèn)為應(yīng)采取以下措施：

(1)臥室、臥具的處理：臥室的塵土，尤其是臥具中的塵土含螨最多，對(duì)其清理至關(guān)重要。其措施包括移去臥室中所有易積塵的物品，定期清掃臥室和每天通風(fēng)，可進(jìn)行洗滌的臥具如床罩、床單、被套和枕套等至少2周左右洗滌和燙洗1次。所洗物品在55℃以上的熱水中浸泡10min即可殺死塵螨，100℃的熱水不僅可以殺死活螨，還可使所有與塵螨有關(guān)的變應(yīng)原變性，抗原性降低。研究表明用涼水進(jìn)行洗滌只能沖走部分塵螨，不能殺螨，除螨效果不理想。難清洗的臥具如枕芯、棉被胎、床墊等則應(yīng)經(jīng)常在日光下曝曬、拍打，在冬季也可將這些臥具放在室外0℃以下寒冷處，也可殺死塵螨。如果經(jīng)濟(jì)條件許可，被褥等臥具應(yīng)在使用2～5年全部更換1次，也可采用熱水床墊、泡沫床墊來(lái)替代普通床墊。近年來(lái)Owen等采用用Venflex材料制作的致密紡織品作床墊罩、被罩和枕套。這種混有Venflex的紡織品可防止所有微粒透入，配合單人一床就寢和清潔措施，經(jīng)過(guò)12周的臨床觀察證實(shí)，使用Venflex材料包裹臥具組的每克褥塵中塵螨的含量?jī)H是普通對(duì)照組的1%，提示采用Venflex材料可以大大減少褥塵中的塵螨含量。用Zippered塑料包裹床墊、枕頭也非常有效，已推廣使用并取得較好的預(yù)防效果，假如包裹之前，床墊和枕內(nèi)已有塵螨存在，則應(yīng)更換，敷蓋的Zippered塑料應(yīng)定期檢查有無(wú)損傷。上述兩種方法均是控制褥塵塵螨密度和避免接觸的有效方法。近年的另一項(xiàng)研究還證實(shí)，使用電熱毯可使床鋪的濕度減少24%，使用3個(gè)月后可使被褥中的塵螨含量減少30%左右。

臥室其他部分的清掃可以借助物理方法如定期吸塵等，這對(duì)于防止家具、裝飾品和地毯表面變應(yīng)原的積累是必要的，但它難以明顯減少活螨數(shù)量，Woodfok等(1993)比較了9種吸塵器的除螨效果，證實(shí)了HEPA型吸塵器效果最好。臥室內(nèi)不宜使用地毯。在寒冷地區(qū)的冬季，也可將沙發(fā)、地毯等易于孳生塵螨的物品置于室外，利用寒冷和干燥殺滅塵螨。

(2)其他房間的清掃：雖然臥室是屋塵螨的主要孳生地，但客廳等處的地毯、沙發(fā)亦應(yīng)每周吸塵1～2次，地毯也可配合殺螨劑處理。已有2項(xiàng)研究證實(shí)，去除臥室和其他房間的地毯后，可以顯著改善塵螨過(guò)敏性哮喘的癥狀，并可降低病人的氣道高反應(yīng)性。

(3)控制房間的濕度：一些調(diào)查已證實(shí)，減少房間濕度是控制塵螨孳生的主要方法。多數(shù)研究認(rèn)為，室內(nèi)絕對(duì)濕度>7g/kg時(shí)，可引起塵螨的大量孳生。一項(xiàng)研究表明，在冬季，室內(nèi)絕對(duì)濕度升到7g/Kg時(shí)，室內(nèi)塵螨濃度也隨之增加，此時(shí)如果室外濕度在5g/kg以下，注意室內(nèi)通風(fēng)是非常有效的，但在某些地區(qū)，室外濕度>7g/Kg時(shí)，通風(fēng)無(wú)效時(shí)應(yīng)采用去濕器來(lái)降低室內(nèi)濕度。當(dāng)然，房屋設(shè)計(jì)不合理是導(dǎo)致居室濕度增大的主要原因，如室內(nèi)通風(fēng)不良可使室內(nèi)相對(duì)濕度明顯高于室外，地面隔濕措施不當(dāng)可導(dǎo)致地面滲水使地毯潮濕，地毯中微環(huán)境的高濕度可促進(jìn)塵螨的生長(zhǎng)，應(yīng)配合局部加熱方法可減少地毯中塵螨數(shù)量的40%～80%。近年來(lái)在丹麥實(shí)施的一項(xiàng)“健康”住宅工程采用良好的機(jī)械通氣系統(tǒng)，已取得了較好地防止室內(nèi)塵螨孳生的效果。

(4)殺螨劑的應(yīng)用：殺螨劑主要用于殺死地毯中的塵螨，國(guó)外市場(chǎng)上已有多種化學(xué)殺螨劑可供選擇使用，見表3。

雖然這些殺螨劑的殺螨效果各不相同，但均可以顯著減少室內(nèi)塵土、地毯或床墊中的塵螨數(shù)量，目前主要在美國(guó)、歐洲等國(guó)家使用較多。但殺螨劑的最終效果仍有較大爭(zhēng)議，這可能與使用的方法有很大的關(guān)系。大多數(shù)殺螨劑很難用于裝飾性家具如沙發(fā)、臥具，有關(guān)使用方法，究竟是噴霧有效還是溶液、粉末有效尚不清楚，各種藥物對(duì)地毯、床墊的滲透能力也知之甚少。不論采用何種制劑和方法，均應(yīng)每間隔1～2月重復(fù)使用1次。

臨床研究表明，正確的臥室、臥具的處置方法、有效地控制室內(nèi)濕度和適當(dāng)?shù)膽?yīng)用殺螨劑，可使室內(nèi)的塵螨水平降低10倍以上。研究還提示我們，合理的房屋設(shè)計(jì)和建筑結(jié)構(gòu)是非常重要的，建立相應(yīng)的建筑法規(guī)來(lái)防止室內(nèi)塵螨的孳生也是一種長(zhǎng)遠(yuǎn)控制塵螨的計(jì)劃。

2.藥物性預(yù)防 藥物性預(yù)防是塵螨過(guò)敏性哮喘防治中的重要環(huán)節(jié)，在保證無(wú)明顯藥物副作用的前提下，通過(guò)適當(dāng)而主動(dòng)使用某些藥物進(jìn)行預(yù)防性治療往往可以避免大多數(shù)由塵螨誘發(fā)的哮喘發(fā)作。

預(yù)防塵螨過(guò)敏性哮喘的藥物主要包括肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑和免疫治療兩大類，前者包括色甘酸鈉、尼多考米鈉和曲尼斯特等，可以抑制塵螨誘發(fā)的氣道變應(yīng)性炎癥，從而預(yù)防哮喘的發(fā)作，這類藥物通常提前3周使用才能取得較滿意的預(yù)防效果。免疫治療主要是指塵螨變應(yīng)原浸液脫敏治療，一般在應(yīng)用3個(gè)月后才逐漸起到預(yù)防效果。除上述兩類藥物之外，酮替芬等抗過(guò)敏藥物也可用于塵螨過(guò)敏性哮喘的預(yù)防，療效較為理想，與色甘酸鈉等藥物或免疫治療合用可以收到協(xié)同作用。

塵螨過(guò)敏性哮喘治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

雖然塵螨過(guò)性哮喘的預(yù)防工作較為重要，但它畢竟不能代替治療。治療應(yīng)在配合預(yù)防措施的基礎(chǔ)上或與預(yù)防措施同時(shí)進(jìn)行，主要治療方法包括特異性治療和非特異性治療2種。

1.特異性治療 主要是指采用塵螨變應(yīng)原浸液而進(jìn)行的脫敏治療，亦稱塵螨變應(yīng)原免疫治療。這種療法是變態(tài)反應(yīng)臨床上使用最為廣泛的治療方法，既具有病因治療意義，又兼有預(yù)防性質(zhì)。

塵螨變應(yīng)原免疫治療可以有效地改善塵螨過(guò)敏性哮喘患者的癥狀和肺功能，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期治療還可降低氣道高反應(yīng)性，抑制遲發(fā)相哮喘反應(yīng)，在提高病人對(duì)塵螨的耐受性方面有重要意義。對(duì)于季節(jié)性發(fā)作的塵螨過(guò)敏性哮喘病人可采用季節(jié)前免疫治療，對(duì)于常年發(fā)作的病人則需要采用常年的常規(guī)免疫療法。

治療所用變應(yīng)原浸液制劑目前多達(dá)幾十種，其中已有數(shù)種經(jīng)WHO或FDA認(rèn)可。

2.非特異性治療

(1)抗組胺治療：許多抗組胺藥物對(duì)塵螨過(guò)敏性哮喘有較好的臨床療效，尤其是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的第二代抗組胺藥如氮卓斯汀(Azelastine)、西替利嗪、特非那定(特非那丁)、氯雷他定等，可以有效地改善癥狀，是目前治療輕度塵螨過(guò)敏性哮喘的主要藥物，其中某些藥物如氮卓斯汀(Azelastine)不僅可以拮抗組胺，還可以拮抗白細(xì)胞三烯、血小板激活因子、血栓素A2等炎性介質(zhì)。

(2)糖皮質(zhì)激素吸入療法：對(duì)于中、重度塵螨過(guò)敏性哮喘病人，糖皮質(zhì)激素吸入療法可以取得良好療效，吸入的藥物種類包括倍氯米松(二丙酸倍氯米松)、布地奈德(丁地去炎松)、丙酸氟替卡松、丙酮縮去炎松、戊酸鹽倍他米松等，糖皮質(zhì)激素吸入療法是目前治療中、重度塵螨過(guò)敏性哮喘的最主要措施，并被許多作者推薦為首選藥物，臨床常用劑量為0.6～1g/d，分3～4次吸入。

(3)對(duì)癥治療：哮喘急性發(fā)作時(shí)可以吸入或口服支氣管解痙劑，病情發(fā)作較重時(shí)可考慮全身糖皮質(zhì)激素治療。

(二)預(yù)后

預(yù)后參見職業(yè)哮喘。