地方性甲狀腺腫(endemic goiter)是甲狀腺腫的一種。甲狀腺腫按地區(qū)分布可分為地方性和散發(fā)性兩種。地方性甲狀腺腫是由于一個地區(qū)存在特定的環(huán)境致甲狀腺腫因素(主要是碘缺乏)，因此，使生活在這一地區(qū)的人群中有一定比例的人發(fā)生了甲狀腺腫，一定比例是指當(dāng)?shù)貙W(xué)齡兒童甲狀腺腫大率在5%以上，即甲狀腺腫的存在已構(gòu)成公共衛(wèi)生問題。一般來說低于5%，是屬散發(fā)性甲狀腺腫，大多由非缺碘因素造成。

地方性甲狀腺腫是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

目前世界公認(rèn)本病的主要病因是缺碘，該病主要多見于遠(yuǎn)離沿海及海拔高的山區(qū)，流行地區(qū)的土壤、水和食物中含碘量極少，本病與缺碘有密切關(guān)系。發(fā)病率高低與含碘量呈反比，而采用碘鹽可預(yù)防本病，但缺碘不是惟一的原因，研究發(fā)現(xiàn)，水中含鈣、氟、鎂過多也可致甲狀腺腫;一些與Ⅰ-類似的單價陰離子如：SCN-、F-、Br-、At-、C104-、ReO4-、TeO4-、BF4-等與碘競爭，使甲狀腺濃集碘的能力下降，合成甲狀腺素減少，刺激垂體分泌較多的TSH，使甲狀腺腫大。此外，在自然界含碘豐富的地區(qū)也有本病流行，主要是因為攝入碘過多，從而阻礙了甲狀腺內(nèi)碘的有機化過程，抑制T4的合成，促使TSH分泌增加而產(chǎn)生甲狀腺腫，稱為高碘性地方性甲狀腺腫。

(二)發(fā)病機制

碘攝入不足所形成的甲狀腺腫不應(yīng)單純視為一種病，甲狀腺對缺碘有一個適應(yīng)代償過程，而甲狀腺腫實際上是這種適應(yīng)代償?shù)慕Y(jié)果。本質(zhì)上是甲狀腺因攝碘不足所發(fā)生的由代償(生理)→失代償(病理性損傷)的過程，其基本的病生理變化包括：

1.當(dāng)血碘濃度下降時，甲狀腺上皮攝碘能力發(fā)生代償性增強，故24h吸碘率升高。嚴(yán)重缺碘者，上皮內(nèi)無機碘濃度仍下降，即小于正常值(0.25mg/g)。吸碘率的升高不僅表現(xiàn)在地甲腫和地克病患者，那些病區(qū)所謂正常人的吸碘率也升高，反映了病區(qū)所有人都是碘缺乏的受害者(表1)。這一點，正如朱憲彝所講的，病區(qū)所謂正常人，盡管沒有甲狀腺腫，但因碘缺乏而導(dǎo)致了碘代謝、垂體-甲狀腺軸系功能的改變，這就是病區(qū)全體人群都要食用碘鹽的理論根據(jù)。

2.酪氨酸的碘化，即碘的有機化過程增強，使MIT合成增多，而DIT相對減少。過氯酸鹽實驗正常，說明碘的有機化過程沒有問題。但Coutras發(fā)現(xiàn)，給常規(guī)過氯酸鹽時，同時給KI，甲狀腺釋放血的碘較正常人為多，說明有機過程也可能存在缺陷。這可能部分解釋為什么在同樣缺碘條件下，有人出現(xiàn)甲狀腺腫而有人則不腫大。

3.碘化酪氨酸耦合過程增強，由于MIT/DIT比值升高，故T3合成增多，T4減少，即T3、T4升高。T4絕對量的下降，是碘缺乏病的重要表現(xiàn)之一。從代償角度上看，它有2個意義：①多合成T3少合成T4可以節(jié)約碘，T3相對正常可保證周圍組織不至于出現(xiàn)甲減;②T3的生物活性比T4大4～5倍。由于T3正?；虼鷥斝栽龈?，使周圍組織不出現(xiàn)明顯甲減或黏液性水腫。然而由于腦組織主要利用T4而不是T3，因此，低T4對腦發(fā)育和腦功能的維持是極其危險的。病區(qū)的調(diào)查結(jié)果也證實，病人(甲腫或克汀病)多表現(xiàn)為T3正?；虼鷥斝栽龈撸琓4，特別是FT4，F(xiàn)TI4(游離T4指數(shù))明顯下降(表2)。

4.甲狀腺球蛋白的合成代償性增強，因此，甲狀腺濾泡常呈現(xiàn)以膠質(zhì)潴留為主要表現(xiàn)。但膠質(zhì)中常含碘化不全或不夠成熟的甲狀腺球蛋白，膠質(zhì)的更新也較正常為快。

5.缺碘時，甲狀腺激素分泌加快。當(dāng)甲狀腺內(nèi)有機碘含量下降至正常(10mg/g)的一半或一半以下時，T3、T4才明顯下降，因此，分泌入血的甲狀腺激素量減少。此外，碘化酪氨酸脫碘后，碘的重新利用率增高，而碘的漏出量(入血)大大降低。

6.因T4下降，反饋性引起TSH升高，這是缺碘的最重要表現(xiàn)之一(表2)。T4下降，TSH升高充分反映了病人的甲減狀態(tài)。TSH有兩類作用，一類是促進(jìn)甲狀腺的功能，表現(xiàn)在碘的攝取、T3和T4的合成、激素的分泌等;一類是TSH長期增高而顯示出對甲狀腺細(xì)胞的促進(jìn)生長的作用(慢效應(yīng))，即上皮由立方狀變?yōu)楦咧鶢?，?xì)胞數(shù)目、細(xì)胞體積的增加、故上皮的蛋白質(zhì)、RNA合成加速。TSH的慢效應(yīng)往往是在持續(xù)性低碘的數(shù)周或數(shù)月后逐漸出現(xiàn)，與缺碘的程度和機體的反應(yīng)性有關(guān)。一般講嚴(yán)重缺碘2～3個月內(nèi)，病人可出現(xiàn)甲狀腺腫。TSH的變化與T4呈負(fù)相關(guān)，與T3無明顯相關(guān)。值得注意的是，缺碘不太嚴(yán)重或病人代償較好時，TSH輕度升高或處于正常偏高值水平，即亞臨床甲減，這是常常被忽視的一種缺碘性損傷。

以上的適應(yīng)代償變化是處于發(fā)展過程的，低T4高TSH已經(jīng)具備損傷意義了，當(dāng)甲狀腺形成結(jié)節(jié)后，代償意義逐漸消失，并進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為損傷性因素(如：誘發(fā)甲亢、壓迫、癌變等)。

地方性甲狀腺腫有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

早期無明顯臨床癥狀，甲狀腺輕、中度彌漫性腫大，質(zhì)軟，無壓痛。極少數(shù)明顯腫大者可出現(xiàn)壓迫癥狀，如呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞、刺激性咳嗽等。胸骨后甲狀腺腫可有食管或上腔靜脈受壓癥狀。甲狀腺功能基本正常，但約5%的患者由于甲狀腺代償功能不足，出現(xiàn)甲狀腺功能減低，影響智力及生長發(fā)育。少數(shù)地方性甲狀腺腫病人由于長期血清，TSH水平增高，當(dāng)補充碘后，甲狀腺素合成過多，形成碘甲亢。

1.患者來自甲狀腺腫流行地區(qū)。

2.甲狀腺彌漫性腫大且甲狀腺功能基本正常。

3.患兒有缺碘表現(xiàn)，尿碘排出減少，少于50μg/d。

4.131Ⅰ攝取率高于正常。

5.血T4正常低限或低于正常，血T3增高或正常，TSH增高或正常。

地方性甲狀腺腫應(yīng)該做哪些檢查？

1.甲狀腺功能 血T4正常低限或低于正常，血T3增高或正常，TSH增高或正常。

2.尿碘 尿碘減少，多<50μg/d(正常值50～100μg/d)。

1.131Ⅰ攝取率 131Ⅰ攝取率增高，可達(dá)90%～98%。

2.甲狀腺B超 可早期診斷甲狀腺腫大。

地方性甲狀腺腫容易與哪些疾病混淆？

1.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 甲狀腺呈結(jié)節(jié)樣增生，伴有甲亢的臨床表現(xiàn)，甲狀腺功能亢進(jìn)。

2.散發(fā)性甲狀腺腫 無地區(qū)流行性，多見于生長發(fā)育較快的青春前期與青春期兒童或曾用過致甲狀腺腫的物質(zhì)，尿碘不減少。

3.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 腫大的甲狀腺質(zhì)地柔韌，多數(shù)功能正常，數(shù)年后出現(xiàn)甲低，極少數(shù)出現(xiàn)甲亢;血中存在甲狀腺抗體TGAb及TPOAb(TMAb);尿碘不減少。 4.家族性酶缺陷性克汀病 臨床有甲狀腺腫及甲低的表現(xiàn)，血清T3、T4降低，TSH升高，尿碘不減少。

5.甲狀腺毒癥 各種原因?qū)е碌募卓?，甲狀腺腫大，質(zhì)地較柔軟，伴有甲狀腺功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)，血中T3、T4均可增高，TSH降低。

6.耳聾-甲狀腺腫綜合征(Pendred綜合征) 出生后耳聾伴啞，兒童期出現(xiàn)甲狀腺腫，甲狀腺功能基本正常或低下。本病為常染色體隱性遺傳病，先天性碘的有機化缺陷。血中碘酪氨酸增多，MIT/DIT及碘酪氨酸/碘原氨酸比例增高，尿碘不減少。

地方性甲狀腺腫可以并發(fā)哪些疾病？

1.甲減 許多地甲腫患者臨床甲功多正常(代償)，但應(yīng)用放免技術(shù)測定激素以來，證實多數(shù)甲腫患者，甚至非甲腫患者都有程度不同的甲減改變。在貴州省麻江縣的調(diào)查結(jié)果值得重視，有甲腫的18例孕婦中，他們所生孩子的新生兒甲低檢出率達(dá)38.9%。劉家騮、譚郁彬還在國際上首次提供了胎兒在缺碘地區(qū)的甲功變化。他們對該省30例流產(chǎn)胎兒的檢查發(fā)現(xiàn)，其中23例顯示T4下降，TSH升高，這些都無疑會造成程度不同的腦發(fā)育障礙。

2.甲亢 地甲腫病人中甲亢的發(fā)病率并不高，僅見于40歲以上的有毒性結(jié)節(jié)性甲腫的患者。這種甲亢與一般甲亢的癥狀相同，放射性核素掃描可以發(fā)現(xiàn)濃集碘的熱結(jié)節(jié)，癥狀一般比Graves病輕，易治愈，手術(shù)后不易復(fù)發(fā)。

3.甲狀腺癌 甲狀腺癌是否與地甲腫有關(guān)，一直有爭論。譚郁彬報道河北省隆化縣997例結(jié)節(jié)性甲腫中甲狀腺癌的發(fā)病率為1.2%，馬宵在陜西的3304例中發(fā)現(xiàn)也只有1.59%，這個發(fā)病率并不比非病區(qū)高。值得高度重視的是，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫癌變的可能性要大，特別是單個結(jié)節(jié)。從全世界的報道看，缺碘地區(qū)的濾泡癌和未分化癌(anaplastic)發(fā)病率高，而乳頭狀癌的發(fā)病率低;然而補碘后，在碘充足或高碘地區(qū)，濾泡癌和未分化癌發(fā)病率低，但乳頭狀癌的發(fā)病率高。

4.氣管軟化 這是腫大的甲狀腺長期壓迫氣管的結(jié)果，質(zhì)地堅硬或鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)直接壓迫氣管是造成軟化的主要因素。病人的主要癥狀是呼吸困難(71.6%)，甚至不能平臥(16.4%)，半數(shù)以上患者還有心慌、氣促等心血管系統(tǒng)癥狀。馬宵在陜西省對1.15萬地甲腫手術(shù)治療時，統(tǒng)計了甲狀腺的并發(fā)癥。

地方性甲狀腺腫的另一個并發(fā)癥為濾泡細(xì)胞性退行性癌及其肉瘤，用碘補充治療后，其發(fā)生率下降，且病程向良性化增加。

地方性甲狀腺腫應(yīng)該如何預(yù)防？

預(yù)后

對于缺碘地區(qū)的居民來講，要世世代代永遠(yuǎn)食用碘鹽，一旦停用，本病仍會復(fù)發(fā)。一般來說，彌漫性甲狀腺腫經(jīng)持續(xù)補碘后6～12個月，甲狀腺即可回縮至正常，少數(shù)需數(shù)年時間，但結(jié)節(jié)一般不會因補碘而消失。

地方性甲狀腺腫治療前的注意事項

預(yù)防：

①碘化食鹽：食鹽中加入碘化鈉或碘化鉀，濃度為1∶1萬至1∶2萬。

②碘化飲水：飲水中加入碘化鉀，按10萬L水加碘化鉀1g(即每升水含碘化鉀10μg)。

③碘油注射適用于發(fā)病率低，無須普遍加碘的地區(qū)。注射碘油劑量，1歲以下125mg;1～5歲250mg;6～10歲750mg;10歲以上及成人，1000mg。

④多吃含碘豐富的食物，如海帶、紫菜、海藻、海魚蝦等。