多源性房性心動(dòng)過(guò)速(multifocal atrial tachycardia，MAT)又稱(chēng)紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速(chaotic atrial tachycardia,CAT)，它是一種少見(jiàn)的獨(dú)特的房性心律失常。成人與小兒均可患此類(lèi)房性心動(dòng)過(guò)速，但兩者在病因等特點(diǎn)方面不盡相同。

多源性房性心動(dòng)過(guò)速是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.成年人的病因 此病多見(jiàn)于重病、年老患者，最常見(jiàn)的病因如下：

(1)慢性阻塞性肺疾病：占所有病例的60%～85%。其中以慢性肺源性心臟病最常見(jiàn)。其病理基礎(chǔ)可能是阻塞性肺氣腫，使肺動(dòng)脈壓力過(guò)高，繼發(fā)右心室肥厚及右心房擴(kuò)大、缺血、纖維化等。

(2)心力衰竭：MAT患者常伴有心力衰竭，可高達(dá)13%～32%。心力衰竭的缺氧和血中腎上腺素水平高?？赡艽侔l(fā)MAT。伴充血性心力衰竭的冠心病患者亦易發(fā)生MAT。

(3)洋地黃中毒：尤其是肺源性心臟病伴洋地黃中毒者，更易發(fā)生MAT，并常伴有不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯。

(4)外科手術(shù)：特別是伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的有外科手術(shù)史者，如吸入性肺炎、革蘭陰性桿菌敗血癥等。

(5)少見(jiàn)的病因：如低血鉀、肺栓塞、高血壓性心臟病、心臟瓣膜病、敗血癥、糖尿病、二尖瓣脫垂等。感染、代謝紊亂或服氨茶堿可加重病情。

2.兒童的病因

(1)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育未成熟：新生兒出生后，心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)尚有一個(gè)繼續(xù)發(fā)育成熟的過(guò)程。在此過(guò)程中，解剖組織學(xué)和病理生理學(xué)的改變?nèi)菀讓?dǎo)致嬰兒心律失常和猝死。正常心臟的胎兒，在子宮內(nèi)即可發(fā)生MAT。

(2)病毒性心肌炎：新生兒期感染柯薩奇病毒后可能產(chǎn)生輕微和可逆的心臟病變，結(jié)果導(dǎo)致某些嬰兒心律失常。

(3)兒童多源性房性心動(dòng)過(guò)速的基礎(chǔ)心臟病可為各種先天性心臟病、心肌病、風(fēng)濕病等：有報(bào)告在用洋地黃后出現(xiàn)MAT，但均無(wú)洋地黃中毒反應(yīng)，停服洋地黃后，MAT依然存在，故與洋地黃無(wú)關(guān)。

(二)發(fā)病機(jī)制

尚不清楚。有學(xué)者認(rèn)為，由于心房?jī)?nèi)有多個(gè)起搏點(diǎn)交替釋放沖動(dòng)所致，或房?jī)?nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)缺血，心房肌不應(yīng)期長(zhǎng)短不一，激動(dòng)在房?jī)?nèi)結(jié)間束內(nèi)折返并互相干擾融合而導(dǎo)致MAT。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)在MAT發(fā)作時(shí).常有血漿兒茶酚胺增高，促使心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2 積貯，形成Ca2 負(fù)荷過(guò)度，導(dǎo)致觸發(fā)活動(dòng)形成而產(chǎn)生MAT，現(xiàn)認(rèn)為系肌袖性紊亂性心房律所致，可誘發(fā)心房顫動(dòng)。

多源性房性心動(dòng)過(guò)速有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.成年人 大多發(fā)生在65歲以上的老年人，癥狀主要來(lái)自原發(fā)病。而MAT主要表現(xiàn)為心率增快，多在100次/min以上，可達(dá)150次/分，也有低于100次/min。MAT的發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)、數(shù)天，甚至數(shù)月，有報(bào)告持續(xù)9年者，但常持續(xù)至2周內(nèi)停止，或變?yōu)楦]性心律或變?yōu)樾姆款潉?dòng)、心房撲動(dòng)，可經(jīng)常反復(fù)。有64%的患者先有房性期前收縮發(fā)生，然后變?yōu)镸AT。也可從竇性心律突變?yōu)镸AT。約55%的MAT可轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆款潉?dòng)或心房撲動(dòng)。有時(shí)在同一導(dǎo)聯(lián)上可記錄到房性期前收縮、MAT、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)交替出現(xiàn)。

2.兒童 臨床特點(diǎn)與成人患者不盡相同：

(1)發(fā)病年齡?。涸慢g大多在7個(gè)月以下。

(2)同時(shí)合并呼吸道感染者多(約占患者的90%)。

(3)在伴隨疾病控制后一般情況好，無(wú)心力衰竭發(fā)生。

(4)MAT多為持續(xù)性：持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。但多數(shù)能在1～4個(gè)月內(nèi)自行消失。

(5)心電圖顯示除MAT外多數(shù)有短暫的心房撲動(dòng)，而心房顫動(dòng)發(fā)生甚少。

(6)抗心律失常藥物療效不明顯。

(7)預(yù)后好：病死率很低。

患兒的癥狀以呼吸道感染癥狀為主，如咳嗽、氣急、鼻煽、煩躁、呻吟、面色蒼白。其他癥狀有嘔吐、驚跳、暈厥等。體檢：有明顯的心律不齊、心音低鈍、肺部?音等。

根據(jù)病史、癥狀、體征及心電圖表現(xiàn)可明確診斷。

多源性房性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)該做哪些檢查？

主要依靠心電圖診斷：

1.成人多源性房性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn)

(1)在同一導(dǎo)聯(lián)上有3種或3種以上不同形態(tài)的P′波，P′波清楚可見(jiàn)。沒(méi)有一種P′波被認(rèn)為是主要的，即無(wú)主導(dǎo)起搏點(diǎn)。

(2)P′-P′間期有等電位線，P′-P′間期、R-R間期完全不等。

(3)P′-R間期不等、多變。

(4)心房率為100～250次/min，一般在160次/min以上，偶有低于100次/min者。較通常的房性心動(dòng)過(guò)速慢。其發(fā)作也大多非突然開(kāi)始、突然終止。極少數(shù)也可呈突然發(fā)作、突然終止。

(5)常伴有較明顯的房室傳導(dǎo)阻滯,故心室率亦較慢。

(6)心房激動(dòng)P′波均可下傳到心室,但也偶有P’波不能下傳到心室者。

(7)QRS波形態(tài)多在正常范圍內(nèi)，偶也可有束支傳導(dǎo)阻滯的波形。

由于不同形態(tài)的P′波,意味著發(fā)自心房的不同部位的激動(dòng)，故名為多源性房性心動(dòng)過(guò)速。有學(xué)者認(rèn)為，它常由多源性房性期前收縮發(fā)展而來(lái)。

MAT常伴有其他類(lèi)型的房性心律失常，是心電圖的特點(diǎn)之一。常伴有單源或多源性房性期前收縮、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)，但它們之間沒(méi)有明顯的先后順序關(guān)系。

MAT的心電圖上可見(jiàn)到竇房結(jié)受抑制現(xiàn)象。例如可出現(xiàn)竇性停搏、竇房阻滯甚至心搏暫停，其原因可能是過(guò)速的異位心房律引起的超速抑制所致。

2.小兒多源性房性心動(dòng)過(guò)速心電圖特點(diǎn) 基本與成年人相同，但小兒的心房率較快，為140～300次/min，平均為210次/min;心室率為110～200次/min，平均為131次/min。

多源性房性心動(dòng)過(guò)速容易與哪些疾病混淆？

1.心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng) 多源性房性心動(dòng)過(guò)速因其P′-P′間期、R-R間期及P′-R間期常不規(guī)則，易與心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)相混淆，但如能肯定異位P′波的存在。則較易鑒別。

2.室性心動(dòng)過(guò)速 當(dāng)伴有差異性傳導(dǎo)的多源性房性心動(dòng)過(guò)速，可似室性心動(dòng)過(guò)速，如能找出每個(gè)QRS波前的異位P′波，則不難鑒別。

3.游走性竇性心律 起搏點(diǎn)游走在竇房結(jié)內(nèi)，P波形態(tài)可有改變。但P-R間期、R-R間期相等。而多源性房性心動(dòng)過(guò)速均為完全不等。

4.游走于竇房結(jié)與房室結(jié)之間的游走節(jié)律 特點(diǎn)是從竇房結(jié)所發(fā)出的P波為直立，逐漸變低至房室結(jié)發(fā)出為負(fù)性P波，P-R間期可小于0.12s。P波為主導(dǎo)心律。

多源性房性心動(dòng)過(guò)速可以并發(fā)哪些疾?。?

此種心律失常易并發(fā)心房纖顫。

多源性房性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)該如何預(yù)防？

1.積極治療原發(fā)疾病，消除誘發(fā)因素，嚴(yán)禁煙酒。

2.對(duì)多源性房性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)服藥治療，控制發(fā)作。

3.避免精神緊張、勞逸適度、起居有常、飲食適宜。

多源性房性心動(dòng)過(guò)速治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

治療MAT的關(guān)鍵是對(duì)基礎(chǔ)疾病的治療以及去除誘因，例如感染、心力衰竭等誘因。一般經(jīng)積極治療，包括消炎、改善通氣功能(肺心病)、糾正缺氧和電解質(zhì)紊亂及心力衰竭等，大多數(shù)患者隨著基礎(chǔ)疾病的好轉(zhuǎn)，多源性房性心動(dòng)過(guò)速亦可恢復(fù)為竇性心律。但亦有年老、病重或伴有冠心病者，在去除各種誘因后，多源性房性心動(dòng)過(guò)速仍持續(xù)存在。此時(shí)MAT的快速心室率可導(dǎo)致心肌缺血、低血壓甚至心力衰竭。洋地黃、奎尼丁、普魯卡因胺、利多卡因等，對(duì)MAT均無(wú)明顯療效。但有人認(rèn)為洋地黃有一定療效，尤其適用于伴有心力衰竭者。對(duì)洋地黃中毒引起者，必須立即停用洋地黃。

美托洛爾(Metoprolol，倍他樂(lè)克，美多心安)和維拉帕米(異搏定)能抑制房?jī)?nèi)異位興奮灶、減慢房室傳導(dǎo)，使MAT的心室率減慢，并可使其轉(zhuǎn)為竇性心律。美托洛爾系β1受體阻滯藥，12.5～50mg/次，2～3次/d，口服。其對(duì)肺、支氣管影響不大，但患支氣管哮喘者仍應(yīng)禁用。急性心力衰竭者禁用。

維拉帕米口服、靜脈注射均有效，口服40mg，2～3次/d，或用5mg稀釋于5%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈推注。幾乎可使所有患者的心率減慢，約43%的患者可轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。有降低血壓、加重心力衰竭等不良反應(yīng)。

硫酸鎂及鉀鹽治療也有一定療效。

此外，氨茶堿應(yīng)避免使用，因其可促使腎上腺素及去甲腎上腺素的釋放，導(dǎo)致房性期前收縮及心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生。

(二)預(yù)后

多源性房性心動(dòng)過(guò)速因多見(jiàn)于病重、年老患者，除了原發(fā)病外，常伴有心力衰竭和(或)呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂，藥物治療效果又差，所以病死率可高達(dá)50%～60%。

兒童患者，由于多源性房性心動(dòng)過(guò)速多可在1～4個(gè)月內(nèi)自行消失，故預(yù)后比成人要好，病死率很低。

研究結(jié)果表明，發(fā)現(xiàn)和及時(shí)診斷多源性房速具有一定的價(jià)值。心律失常并不直接造成死亡，死亡率與基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)。