由于心臟激動(dòng)的起源或傳導(dǎo)異常所致的心律或心率改變叫心律失常，這是臨床最常見的心血管表現(xiàn)之一。心律失?；颊叩呐R床癥狀輕重不一，輕者可無(wú)任何不適，偶于查體時(shí)被發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的可以危及患者生命。

心律失常是由什么原因引起的？

　　一、根據(jù)心律失常的發(fā)生機(jī)制分類

　　(一)激動(dòng)起源異常

　　1、竇性心律失常

　　(1)竇性心動(dòng)過(guò)速

　　(2)竇性心動(dòng)過(guò)緩

　　(3)竇性心律不齊

　　(4)竇性停搏

　　2、異位心律

　　(1)主動(dòng)性異位心律;①過(guò)早搏動(dòng)(房性、交界性、室性);②心動(dòng)過(guò)速(房性、交界性、室性);③撲動(dòng)或顫動(dòng)(房性、室性)。

　　(2)被動(dòng)性異位心律：①逸搏(房性、交界性、室性);②逸搏。心律(房性、交界性、室性)。

　　(二)激動(dòng)傳導(dǎo)異常

　　1、傳導(dǎo)阻滯

　　(1)竇房傳導(dǎo)阻滯

　　(2)房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯

　　(3)房室傳導(dǎo)阻滯

　　(4)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(束支或分支傳導(dǎo)阻滯)

　　2、傳導(dǎo)途徑異常

　　預(yù)激綜合征

　　二、根據(jù)心律失常原因分類

　　(一)生理性因素

　　如運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、進(jìn)食、體位變化、睡眠。吸煙、飲酒或咖啡、冷熱刺激等。

　　(二)病理性因素

　　1、心血管疾病：包括各種功能性或器質(zhì)性心血管疾病。

　　2、內(nèi)分泌疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥或減退癥、垂體功能減退癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等。

　　3、代謝異常：如發(fā)熱、低血糖、惡病質(zhì)等。

　　4、藥物影響：如洋地黃類、擬交感或副交感神經(jīng)藥物、交感或副交感神經(jīng)阻滯劑、抗心律失常藥物、擴(kuò)張血管藥物、抗精神病藥物等。

　　5、毒物或藥物中毒：如重金屬(鉛、汞)中毒、食物中毒，阿霉素中毒等。

　　6、電解質(zhì)紊亂：如低血鉀、高血鉀、低血鎂等。

　　7、麻醉、手術(shù)或心導(dǎo)管檢查。

　　8、物理因素：如電擊、淹溺、冷凍、中暑等。

　　機(jī) 理

　　竇房結(jié)是心臟的正常起搏點(diǎn)，激動(dòng)在竇房結(jié)形成后即由竇房結(jié)與房室結(jié)之間的結(jié)間通道解到房室結(jié)，同時(shí)沿心房肌傳抵整個(gè)心房。激動(dòng)在房室結(jié)內(nèi)傳導(dǎo)速度極為緩慢，到達(dá)希氏束后傳導(dǎo)速度再度加速，激動(dòng)沿浦肯野纖維傳到心室肌，使全部心肌激動(dòng)一次，完成一個(gè)心臟周期。

　　心律失常的發(fā)生機(jī)制包括心臟激動(dòng)起源異常、傳導(dǎo)異常以及起源和傳導(dǎo)均異常。

　　一、激動(dòng)起源異常

　　激動(dòng)起源異常主要與心肌細(xì)胞膜局部離子流的改變有關(guān)，其表現(xiàn)形式有二，即起搏點(diǎn)(包括正常和異位)自律性增高和觸發(fā)激動(dòng)。

　　1、自律性增高 心肌細(xì)胞自律性即心肌細(xì)胞自發(fā)產(chǎn)生動(dòng)作電位的能力。自律性是竇房結(jié)、心房傳導(dǎo)束、房室交界區(qū)以及希一浦系統(tǒng)的正常電生理特性。正常情況下，竇房結(jié)的自律性比其他部位的自律性都要高，竇房結(jié)以下的起搏點(diǎn)(稱次級(jí)起搏點(diǎn)或潛在起搏點(diǎn))受到竇房結(jié)激動(dòng)的抑制而不能表現(xiàn)出來(lái)，一旦竇房結(jié)的自律性低于某一次級(jí)起搏點(diǎn)的自律性或次級(jí)起搏點(diǎn)自律性異常升高而超過(guò)竇房結(jié)的自律性時(shí)，自律性較高的次級(jí)起搏點(diǎn)就代替竇房結(jié)發(fā)出激動(dòng)，觸發(fā)心臟的興奮與收縮，其中由于竇房結(jié)自律性下降導(dǎo)致的異位搏動(dòng)稱逸搏或逸搏心律，而由于潛在起搏點(diǎn)興奮性異常升高所引起的異常搏動(dòng)稱為早搏或心已動(dòng)過(guò)速。

　　心臟本身病變(缺血、炎癥、負(fù)荷過(guò)重等)或植物神經(jīng)興奮性改變，均可使心臟組織自律性受到影響，甚至使原來(lái)無(wú)自律性的心肌細(xì)胞也可在病理狀態(tài)下出現(xiàn)異常自律性。臨床導(dǎo)致心臟自律性升高的因素如：①交感神經(jīng)張力升高;②副交感神經(jīng)張力降低;③兒茶酚胺分泌增加;④電解質(zhì)紊亂(血鉀降低、血鈣升高);⑤代謝異常(血二氧化碳分壓升高、血 pH值降低、血氧分壓降低);⑥體溫升高;⑦機(jī)械性刺激(如導(dǎo)管檢查)⑧藥物影響。

　　2、觸發(fā)激動(dòng) 觸發(fā)激動(dòng)由后除極引起，后除極牌期后除極和延遲后除極。

　　早期后除極發(fā)生于動(dòng)作電位復(fù)極過(guò)程(1~3相)中，尤其2相平臺(tái)期。由于早期后除極緊跟前面的動(dòng)作電位并由其引起，故又稱第二次超射。早期后除極所引起的期前激動(dòng)將產(chǎn)生與前一激動(dòng)聯(lián)律間期相對(duì)固定的早搏，這種情況常表現(xiàn)為良性心律失常。早期后除極的發(fā)生可能與除極時(shí)K+通透性下降有關(guān)。

　　延遲后除極是在動(dòng)作電位復(fù)極完成后發(fā)生的短暫性、振蕩性除極活動(dòng)，也是由于前面的動(dòng)作電位引起。延遲后除極可以是閾下刺激，但當(dāng)其增大到足以使膜電位到達(dá)閾電位時(shí)，即可產(chǎn)生緊隨后除極的觸發(fā)激動(dòng)。延遲后除極的發(fā)生主要與心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+大量增加有關(guān)。無(wú)論早期后除極還是延遲后除極，因?yàn)槿绻麤](méi)有前面的動(dòng)作電位，后面的觸發(fā)活動(dòng)也不會(huì)出現(xiàn)，所以稱此激動(dòng)為觸發(fā)激動(dòng)。觸發(fā)激動(dòng)常見于兒茶酚胺分泌增加、低血鉀、高血鈣或洋地黃中毒時(shí)。

　　二、激動(dòng)傳導(dǎo)異常

　　心臟激動(dòng)的傳導(dǎo)異常分傳導(dǎo)障礙和折返激動(dòng)兩大類。

　　傳導(dǎo)障礙是指激動(dòng)沿傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)的速度減慢(傳導(dǎo)延遲)或傳導(dǎo)中斷(傳導(dǎo)阻滯).其發(fā)生的基本原理有三：①組織處于不應(yīng)期;②遞減性傳導(dǎo);③不均勻傳導(dǎo)。折返激動(dòng)是指心臟激動(dòng)沿一條途徑傳出，又循另一條途徑返回原處，再次激動(dòng)心臟的現(xiàn)象。單次折返引起早搏，連續(xù)折返導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)或顫動(dòng)。折返是所有快速心律失常中最常見的發(fā)生機(jī)制。產(chǎn)生折返的基本條件是：①激動(dòng)下傳的途徑中必須有傳導(dǎo)速率和不應(yīng)期不相同的兩條通道，二者相連成環(huán)。②上述兩條通道中一個(gè)存在單向阻滯。③上述環(huán)路中任何一點(diǎn)的不應(yīng)期要短于激動(dòng)環(huán)行運(yùn)動(dòng)的周期。Hoffman和Rosen又將折返進(jìn)一步分為隨機(jī)折返和順序折返兩大類，隨機(jī)折返常見于房顫或室顫;而順序折返可引起大多數(shù)心律失常。這兩種折返的主要區(qū)別在于隨機(jī)折返的環(huán)路大小和部位隨時(shí)間不斷發(fā)生改變，而順序折返的環(huán)路和部位則相對(duì)固定。

　　三、激動(dòng)起源和傳導(dǎo)均異常一并行心律

　　并行心律是指心臟內(nèi)同時(shí)存在兩個(gè)獨(dú)立的起搏點(diǎn)，形成兩個(gè)固定心律，由于異位起搏點(diǎn)周 圍存在保護(hù)性傳人阻滯，故其激動(dòng)不受竇房結(jié)激動(dòng)的影響。并行心律須靠心電圖進(jìn)行診斷， 其心電圖特征是：

　　(1)兩種心律各有其固定節(jié)律，即異位節(jié)律點(diǎn)引起的 QRS波群之間距離存在一個(gè)最大公約數(shù)，此公約數(shù)便是異位節(jié)律點(diǎn)的自明期。

　　(2)兩種心律各有其固定的QRS形態(tài)。

　　(3)兩種心律的激動(dòng)相遇時(shí)可以呈現(xiàn)融合波。

　　(4)保護(hù)性阻滯的存在，即異位心律不受竇性激動(dòng)的干擾。保護(hù)性阻滯是產(chǎn)生并行心律的關(guān)鍵，但目前對(duì)保護(hù)性阻滯產(chǎn)生的原因仍未完全闡明。

心律失常應(yīng)該如何診斷？

　　心律失常的診斷與其他疾病診斷一樣，要分三個(gè)步驟進(jìn)行，即病史詢問(wèn)、體格檢查和心電圖等特殊檢查。只有這樣才能對(duì)心律失常的病因、性質(zhì)及血流動(dòng)力學(xué)的影響弄清楚，從而確定合理的治療方法。

　　一、問(wèn) 診

　　除了解一般病史外，重點(diǎn)應(yīng)詢問(wèn)下列兩方面的內(nèi)容。

　　1、心律失常發(fā)作時(shí)的情況 對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，心律失常的發(fā)作往往不能被醫(yī)生見到，尤其心律失常呈間歇性發(fā)生時(shí)，因此，向患者或知情者(包括目擊者)詳細(xì)問(wèn)診是非常必要的。問(wèn)診不僅要了解發(fā)作的誘因、次數(shù)、頻度、歷時(shí)。緩解方式或進(jìn)程外，更重要的要問(wèn)清患者發(fā)生心律失常時(shí)的感覺(jué)、血壓、心律(率)及有無(wú)心悸、頭暈J黑、暈厥、抽搐、氣短、呼吸困難等情況。

　　2、針對(duì)病因的問(wèn)診 雖然多數(shù)心律失常見于器質(zhì)性心臟病患者，但也有不少情況發(fā)生于其他系統(tǒng)疾病，甚至見于“健康”人，因此，問(wèn)診時(shí)除了注意詢問(wèn)心血管系統(tǒng)癥狀外，還應(yīng)注意了解心血管系統(tǒng)以外的癥狀，尤其注意內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、感染、水電解質(zhì)平衡情況以及服藥情況。

　　二、體格檢查

　　對(duì)心律失?；颊叩捏w格檢查應(yīng)注意三點(diǎn)：

　　1、心律失常的頻度與特征 主要通過(guò)心臟聽診完成。雖然多數(shù)心律失常須靠心電圖檢查來(lái)確定性質(zhì)，但一些簡(jiǎn)單的心律失常如早搏、心房顫動(dòng)等通過(guò)聽診基本可確立診斷。

　　2、器質(zhì)性心臟病的證據(jù) 如心臟擴(kuò)大、器質(zhì)性心臟雜音、心功能不全等。

　　3、其他系統(tǒng)異常表現(xiàn) 如注意患者有無(wú)甲狀腺腫大、肺動(dòng)脈高壓、貧血、感染等體征。

　　三、特殊檢查

　　對(duì)心律失常的定性診斷，心電圖無(wú)疑是最簡(jiǎn)單而可靠的方法，但它只能記錄一段很短時(shí)間內(nèi)的心律(率)情況，對(duì)間歇性發(fā)作的心律失常診斷帶來(lái)困難。動(dòng)態(tài)心電圖則在這方面彌補(bǔ)了常規(guī)心電圖的不足，它可連續(xù)記錄患者24-48 h內(nèi)的心律(率)變化，對(duì)患者心律失常的定性及定量診斷均有重要意義，但動(dòng)態(tài)心電圖也存在一定缺點(diǎn)，如價(jià)格較貴、不能實(shí)時(shí)顯示以及受導(dǎo)聯(lián)數(shù)目少的影響，不如常規(guī)心電圖定位準(zhǔn)確等。心電監(jiān)護(hù)則綜合了心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖的優(yōu)點(diǎn)，既能動(dòng)態(tài)觀察，又能實(shí)時(shí)顯示，尤其他所具備的報(bào)警和自動(dòng)記錄等功能，給臨床診斷帶來(lái)很大方便。近年在臨床應(yīng)用的心室膜電位、心率變異分析、食管或心內(nèi)電生理檢查等方法主要對(duì)患者預(yù)后或心律失常危險(xiǎn)度的判斷以及心律失常發(fā)生機(jī)制的探討有所幫助。

心律失常容易與哪些癥狀混淆？

　　應(yīng)與下面的癥狀進(jìn)行相鑒別：

　　1.室上性心律失常 快速室上性心律失常是臨床上常見的心血管病急癥，包括各種室上性心動(dòng)過(guò)速及房撲、房顫。其臨床治療措施已臻完善，包括迷走神經(jīng)刺激法、電擊復(fù)律、藥物治療以及射頻消融術(shù)等侵入性治療方法，基本上可以控制所有發(fā)作，對(duì)于其中許多病人尚可達(dá)到根治的目的。

　　2.房性早搏 　房性早搏(atrialprematurebeats)簡(jiǎn)稱房早，起源于竇房結(jié)以外心房的任何部位。正常成人進(jìn)行24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)，大約60%有房早發(fā)生。各種器質(zhì)性心臟病人均可發(fā)生房早，并經(jīng)常是快速性房性心律失常出現(xiàn)的先兆。

　　3.心臟停搏 　心臟停搏指心肌仍有生物電活動(dòng)，而無(wú)有效的機(jī)械功能，斷續(xù)出現(xiàn)慢而極微弱且不完整的“收縮”情況，心電圖上有間斷出現(xiàn)的寬而畸形、振幅較低的QRS波群，頻率多在每分鐘20～30次以下。此時(shí)心肌無(wú)收縮排血功能，心臟聽診時(shí)聽不到心音，周圍動(dòng)脈捫不到搏動(dòng)。

心律失常應(yīng)該如何預(yù)防？

　　完全預(yù)防發(fā)生有時(shí)非常困難，但可以采取適當(dāng)措施，減少發(fā)生率。

　　(1)預(yù)防誘發(fā)因素 一旦確診后病人往往高度緊張、焦慮、憂郁，嚴(yán)重關(guān)注，頻頻求醫(yī)，迫切要求用藥控制心律失常。而完全忽略病因、誘因的防治，常造成喧賓奪主，本末倒置。常見誘因：吸煙、酗酒、過(guò)勞、緊張、激動(dòng)、暴飲暴食，消化不良，發(fā)燒，攝入鹽過(guò)多，血鉀、血鎂低等。病人可結(jié)合以往發(fā)病的實(shí)際情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，避免可能的誘因，比單純用藥更簡(jiǎn)便、安全、有效。

　　(2)穩(wěn)定的情緒 保持平和穩(wěn)定的情緒，精神放松，不過(guò)度緊張。精神因素中尤其緊張的情緒易誘發(fā)心律失常。所以病人要以平和的心態(tài)去對(duì)待，避免過(guò)喜、過(guò)悲。過(guò)怒，不計(jì)較小事，遇事自己能寬慰自己，不看緊張刺激的電視，球賽等。

　　(3)自我監(jiān)測(cè)在心律失常不易被抓到時(shí)，病人自己最能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。有些心律失常常有先兆癥狀，若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)采取措施，可減少甚至避免再發(fā)心律失常。心房纖顫的病人往往有先兆征象或稱前驅(qū)癥狀，如心悸感，摸脈有“缺脈”增多，此時(shí)及早休息并口服安定片可防患于未然。

　　有些病人對(duì)自己的心律失常治療摸索出一套自行控制的方法，當(dāng)發(fā)生時(shí)用以往的經(jīng)驗(yàn)?zāi)芸刂菩穆墒С?。如“陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速”病人，發(fā)作后立即用刺激咽喉致惡心嘔吐，或深呼吸動(dòng)作，或壓迫眼球可達(dá)到刺激迷走神經(jīng)，減慢心率的目的，也能馬上轉(zhuǎn)復(fù)。

　　(4)合理用藥心律失常治療中強(qiáng)調(diào)用藥個(gè)體化，而有些病人往往愿意接收病友的建議而自行改藥、改量。這樣做是危險(xiǎn)的。病人必須按要求服藥，并注意觀察用藥后的反應(yīng)。有些抗心律失常藥有時(shí)能導(dǎo)致心律失常，所以，應(yīng)盡量少用藥，做到合理配伍。

　　(5)定期檢查身體定期復(fù)查心電圖，電解質(zhì)、肝功、甲功等，因?yàn)榭剐穆墒СＫ幙捎绊戨娊赓|(zhì)及臟器功能。用藥后應(yīng)定期復(fù)診及觀察用藥效果和調(diào)整用藥劑量。

　　(6)生活要規(guī)律養(yǎng)成按時(shí)作息的習(xí)慣，保證睡眠。因?yàn)槭呖烧T發(fā)心律失常。運(yùn)動(dòng)要適量，量力而行，不勉強(qiáng)運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)過(guò)量，不做劇烈及競(jìng)賽性活動(dòng)，可做氣功、打太極拳。洗澡水不要太熱，洗澡時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。養(yǎng)成按時(shí)排便習(xí)慣，保持大便通暢。飲食要定時(shí)定量。節(jié)制性生活，不飲濃茶不吸煙。避免著涼，預(yù)防感冒。不從事緊張工作，不從事駕駛員工作。