眼部帶狀皰疹(herpes zoster ophthalmicus)可合并眼瞼炎、結(jié)膜炎、角膜炎、鞏膜炎、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜病變(急性視網(wǎng)膜壞死)、視神經(jīng)炎、眼肌麻痹等。其中60%可發(fā)生帶狀皰疹性角膜炎(herpes zoster keratitis)，造成角膜瘢痕，嚴(yán)重影響視力。近來(lái)有逐漸增多的傾向，值得警惕。

帶狀皰疹性角膜炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

水痘病毒和帶狀皰疹病毒(varicella and herpes zoster virus，VZV)為同一種病毒。機(jī)體免疫狀態(tài)不同可導(dǎo)致水痘或帶狀皰疹兩種疾病。機(jī)體初次感染VZV后，病毒潛伏于1個(gè)或多個(gè)脊神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)或腦感覺(jué)神經(jīng)節(jié)的細(xì)胞內(nèi)。當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)，病毒再次活化，沿感覺(jué)神經(jīng)纖維下行至皮膚，在某一感覺(jué)神經(jīng)與眼的區(qū)域增殖，發(fā)生帶狀皰疹，以三叉神經(jīng)第1支分布區(qū)域最多見(jiàn)。

本病是由水痘-帶狀皰疹病毒(varicella zoster virus，VZV)復(fù)發(fā)感染所致，病毒潛伏于三叉神經(jīng)節(jié)中。當(dāng)機(jī)體細(xì)胞免疫功能下降或在其他外界刺激誘導(dǎo)下，病毒即被激活、繁殖而發(fā)病。有免疫缺陷的病人，例如艾滋病患者、細(xì)胞移植患者，以及有癌癥病史、近期手術(shù)史、外傷史患者，也容易使?jié)摲跈C(jī)體內(nèi)的VZV復(fù)發(fā)感染。

(二)發(fā)病機(jī)制

是下列某一種因素或共同作用的結(jié)果：

1.病毒對(duì)角膜的直接侵犯。

2.宿主對(duì)完整病毒或病毒抗原在角膜內(nèi)發(fā)生炎性反應(yīng)。

3.機(jī)體對(duì)改變了的自身組織發(fā)生自體免疫反應(yīng)。

4.由于角膜知覺(jué)減退，眼瞼異常及角膜表面淚液膜改變，發(fā)生繼發(fā)性改變。

帶狀皰疹性角膜炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.全身表現(xiàn) 帶狀皰疹的前驅(qū)癥狀包括全身不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)及沿神經(jīng)皮膚分布區(qū)疼痛，皮膚發(fā)生線狀排列的小水皰;伴發(fā)神經(jīng)痛，從麻刺感到極度持續(xù)疼痛。皮疹延續(xù)數(shù)月，神經(jīng)痛可延續(xù)數(shù)年。帶狀皰疹與HSV不同，可以侵犯真皮，水皰治愈后殘留永久性瘢痕。

2.角膜表現(xiàn) 眼帶狀皰疹中大約有60%可引起角膜病變，VZV對(duì)三叉神經(jīng)第1支極易侵犯，角膜炎的發(fā)生多在皮疹出現(xiàn)以后發(fā)生，尤其是鼻尖或鼻翼出現(xiàn)帶狀皰疹，為鼻睫狀支神經(jīng)受侵犯的征兆，隨后必發(fā)生角膜炎與虹膜炎。其角膜炎的表現(xiàn)多種多樣，主要有以下幾種類型：

(1)表層粗點(diǎn)狀角膜炎：是帶狀皰疹性角膜炎的最早期表現(xiàn)，在皮疹出現(xiàn)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生。角膜表面呈現(xiàn)粗大的、略高出角膜表面的混濁點(diǎn)，多發(fā)生于角膜周邊部，表面常附有黏性分泌物，對(duì)熒光素呈現(xiàn)不規(guī)則著色，虎紅染色更為明顯，脫落后不形成潰瘍。這些不規(guī)則的混濁點(diǎn)是混濁的上皮細(xì)胞聚集而成，可能是病毒侵犯的結(jié)果，也可能是病毒在上皮細(xì)胞內(nèi)繁殖的結(jié)果。有的病例可在其細(xì)胞核內(nèi)查到病毒包涵體。

(2)上皮下浸潤(rùn)及錢幣狀角膜炎：表層點(diǎn)狀角膜炎可在幾天之內(nèi)自行消退，有的很快互相結(jié)合形成上皮下浸潤(rùn)，并進(jìn)一步形成錢狀角膜炎(nummular keratitis)。后者被認(rèn)為是帶狀皰疹性角膜炎的典型病變。

(3)假樹(shù)枝狀角膜炎：伴隨于眼帶狀皰疹出現(xiàn)的樹(shù)枝狀角膜炎，因其形態(tài)和HSV性樹(shù)枝狀角膜炎極為相似。其主要區(qū)別是：其角膜病變輕微，略高起于角膜表面，輕、中度熒光素染色，而不像HSK呈溝狀凹陷，染色明顯;其樹(shù)枝狀病變的末端不像HSK那樣有球形膨大(terminnal bulb)，故稱為假樹(shù)枝狀角膜炎(pseudodendritic keratitis)而加以區(qū)別。

(4)黏斑性角膜炎(mucous plaque keratitis)：是一種慢性角膜炎的特殊類型，大約5%的帶狀皰疹患者會(huì)出現(xiàn)此種角膜病變。其發(fā)病時(shí)間差異很大，從出疹后7天至3年均可出現(xiàn)，但多數(shù)在2～7個(gè)月出現(xiàn)。其典型改變?yōu)榻悄け砻嬗晌⒙∑鸬酿ひ何镔|(zhì)構(gòu)成的斑點(diǎn)狀病灶，有時(shí)可出現(xiàn)線狀或樹(shù)枝狀病變，邊緣清楚，通常是多發(fā)性的，可出現(xiàn)于角膜表面的任何部位，其大小和形狀每天都可改變。乙酰半胱氨酸可將其溶解。熒光素呈中等著色，虎紅染色鮮艷。發(fā)病機(jī)制不很清楚，可能與淚液膜異常、角膜感覺(jué)神經(jīng)麻痹及眼瞼閉合不全等因素有關(guān)。

(5)神經(jīng)麻痹性角膜炎(neuroparalytic keratitis)：在劇烈的三叉神經(jīng)痛的同時(shí)，角膜感覺(jué)全部消失，病愈后可延續(xù)數(shù)月至1年之久，甚至長(zhǎng)期不恢復(fù)。長(zhǎng)期感覺(jué)障礙大約有9%的患者可引起神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性角膜炎的發(fā)生。嚴(yán)重者可導(dǎo)致角膜潰瘍、繼發(fā)細(xì)菌感染，出現(xiàn)角膜膿腫或前房積膿。

(6)盤狀角膜基質(zhì)炎：數(shù)月后上皮下浸潤(rùn)可向基質(zhì)深部發(fā)展，形成富于新生血管的角膜基質(zhì)炎或盤狀角膜基質(zhì)炎。裂隙燈顯微鏡檢查角膜后彈力膜皺褶，光切面浸潤(rùn)水腫增厚，混濁區(qū)角膜后壁常留有類脂質(zhì)沉積物，經(jīng)久不吸收，可能是角膜基質(zhì)細(xì)胞(Keratocyte)的異常代謝產(chǎn)物，此點(diǎn)可與HSK及牛痘病毒所引起的盤狀角膜基質(zhì)炎相鑒別。有時(shí)還可出現(xiàn)角膜葡萄膜炎或角膜內(nèi)皮炎(用鏡面反射法檢查，可以發(fā)現(xiàn)角膜內(nèi)皮有滴狀角膜)的改變。

出現(xiàn)皮膚、眼部和角膜的特有體征時(shí)，一般不難診斷。體征不典型、皮疹較少的病例，常誤診為HSK。作者認(rèn)為當(dāng)出現(xiàn)角膜炎或其他眼部體征，同時(shí)具備下列各特征時(shí)，應(yīng)懷疑VZV所致。

1.既往有單側(cè)顏面部皮疹病史。

2.該區(qū)皮膚殘留瘢痕或茶褐色沉淀物。

3.虹膜萎縮。

4.前房角色素沉著(較其他葡萄膜炎色素濃厚)。

帶狀皰疹性角膜炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.上皮刮片 急性期進(jìn)行結(jié)膜及角膜上皮刮片查巨噬細(xì)胞及核內(nèi)嗜酸性包涵體，但不能和HSV相區(qū)別。

2.病毒分離 必要時(shí)從結(jié)膜囊內(nèi)和取皮膚水皰內(nèi)液體作病毒分離。兔角膜接種不致病，此點(diǎn)可與HSV相鑒別。

3.血清中和抗體的測(cè)定 病后4天可測(cè)出，2周達(dá)高峰，1年后降至不能檢出的水平。

4.熒光素標(biāo)記抗體染色技術(shù) 取病變角膜上皮刮片，直接用熒光素標(biāo)記抗體染色檢查，可證明被感染的細(xì)胞內(nèi)有病毒感染。由于標(biāo)記熒光素標(biāo)記抗體有特異性，故可與HSV相區(qū)別。

5.補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn) 水痘患者血清抗VZV抗體滴度升高，在其恢復(fù)期逐漸下降，至6～12個(gè)月，降到僅能檢出的水平。用補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)查到高滴度VZV抗體，抗HSV抗體則為陰性，因此可判斷為VZV感染所致。

無(wú)其他特殊輔助檢查。

帶狀皰疹性角膜炎容易與哪些疾病混淆？

與HSK的鑒別主要從病原學(xué)的診斷上進(jìn)行。在形態(tài)學(xué)上，水痘-帶狀皰疹病毒所引起的假性樹(shù)枝狀角膜炎角膜病灶細(xì)小，分叉或末端無(wú)結(jié)節(jié)樣膨大。

帶狀皰疹性角膜炎可以并發(fā)哪些疾?。?

角膜潰瘍，前房積膿以及虹膜萎縮等。

帶狀皰疹性角膜炎應(yīng)該如何預(yù)防？

提高自身免疫力。

帶狀皰疹性角膜炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.表層點(diǎn)狀角膜炎和樹(shù)枝狀角膜炎 抗病毒藥物阿昔洛韋(無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷、ACV、0.1%眼水和3%眼膏)、丙氧鳥(niǎo)苷(更昔洛韋、GCV、0.1%～3%眼水)頻繁滴眼，但療效尚不能肯定。對(duì)伴有較重結(jié)膜炎的患者，可并用糖皮質(zhì)激素滴眼。此外，還應(yīng)滴抗菌藥眼膏，以防混合感染。

2.盤狀角膜基質(zhì)炎 主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(0.1%地塞米松、0.1%氟米龍)滴眼，或結(jié)膜下注射。滴眼以能控制癥狀的最低濃度、最少滴眼次數(shù)為原則。

3.角膜葡萄膜炎或虹膜睫狀體炎 除阿托品散瞳及糖皮質(zhì)激素外，還應(yīng)口服吲哚美辛等非甾體激素消炎劑，長(zhǎng)期局部和全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可抑制免疫反應(yīng)，促使病情惡化或病毒擴(kuò)散，故必須慎用。

4.神經(jīng)麻痹性角膜潰瘍 停止使用抗病毒藥物和糖皮質(zhì)激素眼液，各種抗菌藥眼液中因含有防腐劑也應(yīng)禁止使用。局部滴用不含防腐劑的人工淚液或上皮生長(zhǎng)因子(EGF、bFGF)等，紗布繃帶包扎、配戴軟性角膜接觸鏡或暫時(shí)瞼緣縫合均有一定效果。

5.黏斑性角膜炎 局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素藥物可控制其進(jìn)一步引起虹膜炎及角膜基質(zhì)炎，同時(shí)應(yīng)用膠原酶抑制劑滴眼(10%乙酰半胱氨酸)可融解黏斑，必要時(shí)局部滴用人工淚或行瞼緣臨時(shí)縫合術(shù)。

(二)預(yù)后

預(yù)后良好。