肺炎球菌腦膜炎呈散發(fā)，多見于冬春季，以嬰幼兒及老年或有慢性病患者為多，但成人亦非罕見。本病常繼發(fā)于肺炎或肺炎球菌敗血癥的過程中，其次為中耳炎、乳突炎及鼻竇炎等感染灶，部分患者繼發(fā)于顱腦外傷骨折之后或腦外科手術(shù)后，少數(shù)病例無明確原發(fā)病灶。

肺炎球菌腦膜炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

肺炎球菌腦膜炎是肺炎球菌感染性疾病之一，本病常繼發(fā)于肺炎或肺炎球菌敗血癥的過程中，其次為中耳炎、乳突炎及鼻竇炎等感染灶，部分患者繼發(fā)于顱腦外傷骨折之后或腦外科手術(shù)后，少數(shù)病例無明確原發(fā)病灶。

(二)發(fā)病機制

原發(fā)病灶為肺炎或兼有敗血癥者，病原菌通過血循環(huán)到達(dá)腦膜引起腦膜炎?；贾卸渍撸≡赏ㄟ^炎癥破壞骨板巖鱗縫以及與腦膜血管相通的血管侵入或經(jīng)內(nèi)耳道、內(nèi)淋巴管擴展到腦膜。篩竇炎時，病原菌通過神經(jīng)鞘或血栓性靜脈炎而感染腦膜。顱腦外傷的患者病原菌則可直接由創(chuàng)傷處侵入腦膜，先天畸形者，如中耳畸形、乳突發(fā)育不良時、腦脊膜膨出時，細(xì)菌易于侵入腦膜。脾切除和脾功能不全者，易于發(fā)生有莢膜細(xì)菌所致暴發(fā)性敗血癥和腦膜炎，肺炎球菌占1/2～2/3。因脾臟具有濾過和吞噬顆粒的功能，而帶莢膜的細(xì)菌抗吞噬能力很強，另外脾臟尚具有體液及細(xì)胞免疫功能。一旦脾切除后，這類細(xì)菌就引起暴發(fā)性敗血癥、腦膜炎和DIC等。腦脊液鼻漏患者的鼻部肺炎球菌可上行感染發(fā)生反復(fù)發(fā)作性腦膜炎。肺炎球菌侵入腦膜后引起腦部毛細(xì)血管擴張、充血、通透性增加，纖維蛋白滲出，炎癥細(xì)胞浸潤，大量炎癥滲出物廣泛分布于蛛網(wǎng)膜下腔，以大腦頂部表面較多，顱底和脊髓部位受累較少。由于大量纖維蛋白及炎癥滲出物沉積于蛛網(wǎng)膜下腔，造成粘連和包裹性膿腫，甚至發(fā)生硬腦膜下積液或積膿，從而使抗生素不易滲入，是造成本病復(fù)發(fā)及治療困難的因素。如病程較長時，則可發(fā)生腦室系統(tǒng)腦脊液循環(huán)梗阻，腦室擴張，甚至腦室積水或積膿等，從而繼發(fā)顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦栓形成。

肺炎球菌腦膜炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

肺炎球菌腦膜炎多于原發(fā)病后1周以內(nèi)發(fā)生，繼發(fā)于顱腦外傷者，可在10天至1個月以上發(fā)生。臨床表現(xiàn)包括原發(fā)病及腦膜炎的表現(xiàn)。本病起病急，有發(fā)熱、劇烈頭痛、嘔吐、全身軟弱、意識改變、頸有阻力、凱爾尼格征與布魯津斯基征等腦膜刺激征陽性及顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。皮疹不常見，有時在皮膚或黏膜出現(xiàn)細(xì)小出血點，形態(tài)上不同于流腦的瘀點，發(fā)生廣泛瘀點、瘀斑者更少。嬰兒肺炎球菌腦膜炎與成人不同，表現(xiàn)為極度煩躁不安、驚厥、嗜睡、厭食、噴射性嘔吐，有時角弓反張。體格檢查常可發(fā)現(xiàn)囟門隆起，但有嚴(yán)重嘔吐、失水者，囟門隆起可不明顯。老年患者腦膜刺激征不明顯。繼發(fā)于中耳炎、乳突炎等腦膜炎患者，多發(fā)展迅速，可很快出現(xiàn)意識障礙。本病常因病情較重，或確診較晚，或治療不當(dāng)而發(fā)生并發(fā)癥，常見的有硬膜下積液、積膿或腦積水等;其次為腦神經(jīng)損害，主要累及動眼、面、滑車及外展等腦神經(jīng)。本病如有肺炎或敗血癥，尚可同時有膿胸、肺膿腫、心包炎、心內(nèi)膜炎及腦膿腫等。少數(shù)患者可以反復(fù)發(fā)作，此為本病特征之一。復(fù)發(fā)性腦膜炎患者常有以下原因：①先天性解剖缺陷，如先天性篩板裂、先天性皮樣竇道、腦膜或脊髓膜膨出等，細(xì)菌可直接到達(dá)腦膜。②頭部外傷，由于顱骨骨折(篩板骨折最常見)，發(fā)生腦脊液鼻漏，細(xì)菌從鼻咽部直接進入蛛網(wǎng)膜下腔而發(fā)病。鼻分泌物中有糖提示鼻液中有腦脊液，可進一步作糖定量，或由椎管注入亞甲藍(lán)，觀察鼻分泌物中有無亞甲藍(lán)以證實之?？赏ㄟ^腦池發(fā)射計算機體層攝影(ECT)檢查，確定腦脊液鼻漏及瘺口，以利于進一步根治。對無放射性核素檢查時，可通過頭顱CT增強冠狀面掃描或顱底薄層CT檢查助診，X線攝片也是重要的診斷方法。③腦膜旁有感染灶，如慢性乳突炎或鼻竇炎。④宿主免疫功能缺陷，如先天性丙種球蛋白缺乏或用免疫抑制劑者及兒童期作脾切除或脾萎縮者，均易引起肺炎球菌腦膜炎反復(fù)發(fā)作。⑤腦脊液極度稠厚，易于形成粘連及膿性包裹，影響藥物的療效，也是復(fù)發(fā)的原因之一。肺炎球菌腦膜炎的病死率仍保持在30%以上。

凡患者有肺炎、中耳炎、乳突炎、鼻竇炎、顱腦外傷、顱底骨折，腦外科手術(shù)等病史，或有某些先天性缺陷等情況，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛伴腦膜刺激征、顱內(nèi)壓增高等表現(xiàn)時，均應(yīng)考慮到本病的可能。特別在冬春季肺炎流行季節(jié)以及在嬰幼兒和老年人。可靠的早期診斷方法是腦脊液檢查。腦脊液呈膿性，有時含有塊物，細(xì)胞數(shù)及蛋白含量增加，糖及氯化物減少。晚期病例如腦脊液中出現(xiàn)細(xì)胞蛋白分離現(xiàn)象，表明即將發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔阻塞。如作小腦延髓池穿刺，引流的腦脊液中可見大量膿細(xì)胞。腦脊液涂片可找到革蘭陽性雙球菌或短鏈狀球菌。如腦脊液中有足夠量的細(xì)菌，利用混合的肺炎球菌抗血清做莢膜腫脹試驗，可立即鑒定是否為肺炎球菌。腦脊液培養(yǎng)80%以上可以獲得病原菌。也可通過對流免疫電泳發(fā)現(xiàn)特異性細(xì)菌抗原，從而可迅速作出診斷。腦脊液的乳酸脫氫酶活性測定可明顯升高。腦脊液中TNF-2和IL-1β均有較高濃度。PCR-核酸探針雜交技術(shù)用于檢測腦脊液中的肺炎球菌，具有較高敏感性的特性，可用于腦脊液培養(yǎng)陰性者的輔助診斷。放射學(xué)檢查可作胸部透視或胸部X線攝片，必要時可作鼻竇、乳突或篩板的X線攝片。如果從病史、臨床表現(xiàn)(如視盤水腫)疑有局限性病損者(如腦膿腫、硬膜下積膿)，應(yīng)作放射性核素檢查、腦CT、MRI或腦血管造影等，以盡早明確診斷。嬰幼兒的腦膜炎應(yīng)進行顱骨X線檢查及硬膜下穿刺抽液，以早期發(fā)現(xiàn)硬膜下積液。

肺炎球菌腦膜炎應(yīng)該做哪些檢查？

實驗室檢查多數(shù)患者的白細(xì)胞總數(shù)明顯增加，中性粒細(xì)胞也增多。腦脊液壓力檢測均有升高，腦脊液呈渾濁，甚至為膿性，蛋白質(zhì)(潘氏)反應(yīng)陽性，細(xì)胞達(dá)數(shù)百至數(shù)千以上，分類以多核粒細(xì)胞為主，但也有在病程早期腦脊液常規(guī)檢查正常而細(xì)菌培養(yǎng)陽性者，這與病情早期腦脊液變化較輕微、腦脊液檢查前抗生素不規(guī)則應(yīng)用及腦脊液中白細(xì)胞被纖維蛋白吸附等有關(guān)。若腦脊液常規(guī)正常而臨床仍疑為本病者，可在12～24h后重復(fù)腰椎穿刺，此時?？捎挟惓０l(fā)現(xiàn)。

X線計算機體層攝影術(shù)(CT)：細(xì)菌性腦膜炎CT檢查發(fā)現(xiàn)與病程的早晚和長短有密切關(guān)系。細(xì)菌性腦膜炎初期，CT檢查通常無特異性改變。臨床治療滿意者，一般不必進行CT檢查。當(dāng)病情危重或治療效果不滿意時，即應(yīng)及時進行CT檢查，用以指導(dǎo)臨床選擇合理的治療方案，同時對于判斷預(yù)后也具有重要意義。

細(xì)菌性腦膜炎CT表現(xiàn)：①早期可無異常發(fā)現(xiàn)，病變進展可顯示基底池，側(cè)裂池內(nèi)密度增高，腦室對稱性擴大，以兩側(cè)腦室顳角擴大出現(xiàn)最早;②增強掃描示腦池內(nèi)明顯強化，基底池、側(cè)裂池部分或全部閉塞;③大腦皮質(zhì)區(qū)可出現(xiàn)不規(guī)則形低密度區(qū)，為腦膜腦炎的表現(xiàn);④可形成硬膜下積膿或積液，可合并腦膿腫;⑤腦血管受累可形成腦梗死;⑥晚期形成腦積水。腦膜炎后遺癥常有腦軟化，腦萎縮。

磁共振成像(MRI)：細(xì)菌性腦膜炎MRI表現(xiàn)：①早期可無異常。病變發(fā)展，可在蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)異常信號，T1加權(quán)像信號略高，腦底池模糊不清，T2加權(quán)像呈高信號。合并腦膜腦炎時在大腦皮質(zhì)區(qū)可見長T1長T2異常信號病變。②增強掃描示蛛網(wǎng)膜下腔不規(guī)則強化或腦膜線狀強化。③其余表現(xiàn)同CT表現(xiàn)。

細(xì)菌性腦膜炎一旦診斷明確，應(yīng)立即采用相應(yīng)的抗生素治療。治療原則有：①盡快檢出病原菌并進行藥敏試驗，選擇合適抗生素;②選用殺菌劑;③選用易透過血-腦屏障的藥物;④制定合理的給藥方案;⑤療程因不同病原菌而不同，停藥指征為腦脊液中細(xì)胞數(shù)及各項生化指標(biāo)基本恢復(fù)正常，細(xì)菌涂片及培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。

肺炎球菌腦膜炎容易與哪些疾病混淆？

應(yīng)用其他細(xì)菌性腦膜炎如鏈球菌性、腦膜炎、金黃色葡萄球菌腦膜炎、腸道革蘭陰性桿菌腦膜炎相鑒別。

肺炎球菌腦膜炎可以并發(fā)哪些疾??？

并發(fā)腦積水、腦膿腫、腦神經(jīng)損害，腦膜炎后癲癇等。

肺炎球菌腦膜炎應(yīng)該如何預(yù)防？

積極治療原發(fā)病灶如中耳炎、乳竇炎、篩竇炎霉同時根治，以防病情復(fù)發(fā)。

肺炎球菌腦膜炎治療前的注意事項

(一)治療

1.抗生素治療 目前肺炎球菌對青霉素仍敏感，治療青霉素敏感菌株所致腦膜炎，首選青霉素，成人1200萬～2000萬U/d，兒童30萬～60萬U/(kg·d)，療程2星期，視病情變化，可延長至3周。亦可選用氨芐西林12g/d，分4～6次靜脈滴注。其他可選擇的藥物有：氯霉素成人50mg/(kg·d)，兒童50～75mg/(kg·d)，2月以內(nèi)的嬰兒或新生兒應(yīng)慎用，劑量要酌減，每天不超過25mg/kg;紅霉素劑量成人2g/d，兒童酌減，加入葡萄糖注射液內(nèi)分次靜脈滴注。近來已出現(xiàn)肺炎球菌青霉素、氯霉素耐藥株，應(yīng)選用頭孢噻肟4～12g/d，頭孢曲松2～3g/d，每天分2～4次靜脈給藥(均為成人)。對β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥菌株，應(yīng)選用萬古霉素(或去甲萬古霉素)，萬古霉素是目前治療多重耐藥球菌腦膜炎最為有效的藥物，但它不易透過血-腦屏障，可聯(lián)合應(yīng)用利福平。萬古霉素成人劑量為1～2g/d，兒童20～40mg/(kg·d)，分兩次靜脈滴注。

2.抑制炎性遞質(zhì)的合成、釋放和活性

(1)皮質(zhì)類固醇激素的應(yīng)用：對實驗性肺炎球菌腦膜炎的觀察證明，地塞米松能減輕顱內(nèi)壓，減少腦的水含量和腦脊液中乳酸和地諾前列酮(前列腺素E2，PGE2)濃度，減少血漿蛋白進入腦脊液。其抗炎機制是減少腫瘤壞死因子(TNF)和IL-1的生成。臨床研究表明對細(xì)菌性腦膜炎，兒童使用地塞米松輔助治療可改善其預(yù)后。用量為0.4mg/kg體重，1次/12h靜脈滴注，共2天。

(2)非類固醇抗炎藥：如吲哚美辛(消炎痛)、雙氯芬酸(雙氯滅痛)等，主要作用是抑制花生四烯酸轉(zhuǎn)化為具有生物活性的PGE2，抑制花生四烯酸代謝中的環(huán)加氧酶的活性。降低腦脊液中PGE2和蛋白質(zhì)的濃度，減輕腦水腫。己酮可可堿(pentoxifylline)可降低中性粒細(xì)胞的黏附作用，減少中性粒細(xì)胞超氧化物的產(chǎn)生，抑制腫瘤壞死因子(TNF)釋放。

3.應(yīng)同時治療中耳炎、乳突炎、顱腦外傷等原發(fā)癥，對復(fù)發(fā)性腦膜炎應(yīng)找出原因，達(dá)到徹底根治。

(二)預(yù)后

肺炎球菌腦膜炎的病死率仍保持在30%以上。