非洲錐蟲(chóng)病(African trypanosomiasis)又名睡眠病(sleeping sickness)，是由于布氏錐蟲(chóng)(Trypanosoma brucei)所引起的一種人獸共患的寄生原蟲(chóng)病。臨床表現(xiàn)以長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱，伴有中樞神經(jīng)受損為主。如不早期治療，則終至死亡。

非洲錐蟲(chóng)病是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　病原體為布氏錐蟲(chóng)，它廣泛地侵犯野生動(dòng)物與家畜。其中有三個(gè)亞種對(duì)人能致病，即布氏岡比亞錐蟲(chóng)(T.b.gambiense)、布氏羅得西亞錐蟲(chóng)(T.b.rhodesiense)、布氏布氏錐蟲(chóng)(T.b.brucei)，前者引起岡比亞錐蟲(chóng)病，次者引起羅得西亞錐蟲(chóng)病，后者主要引起野生動(dòng)物及家畜(以牛為主)的那加拿(nagana)病，很少引起臨床病例，故不詳述。

　　布氏錐蟲(chóng)系細(xì)胞外寄生原蟲(chóng)。其亞種形態(tài)均極為相似，故統(tǒng)一敘述。蟲(chóng)體中央有一個(gè)核，后端有一個(gè)動(dòng)基體。鞭毛附著于動(dòng)基體，沿蟲(chóng)體側(cè)波狀膜到達(dá)蟲(chóng)體前端后游離。錐蟲(chóng)形態(tài)多變，外形為長(zhǎng)紡錘狀，有細(xì)長(zhǎng)型(長(zhǎng)20～40 μm，游離鞭毛長(zhǎng)達(dá)6 μm)或粗短型(長(zhǎng)15～25μm，寬3.5μm，游離鞭毛短于1 μm或鞭毛不游離)。細(xì)長(zhǎng)者多見(jiàn)于外周血液內(nèi)，呈梭狀;粗短者多見(jiàn)于組織內(nèi)。

　　其生活史分在采采蠅(teetee fly)，屬舌蠅屬(Glossinae)和人體兩個(gè)階段。當(dāng)采采蠅吸吮患者或病畜(獸)血時(shí)，錐蟲(chóng)隨血進(jìn)入蠅體，在中腸分裂繁殖，穿透腸壁游至前胃進(jìn)入食管，到涎腺形成上鞭毛體，最后形成有感染性的鞭毛體。此階段約需12～30天，并使蠅終身(3個(gè)月)有傳染性。在人體內(nèi)階段，乃由有感染性采采蠅叮咬人體時(shí)，錐蟲(chóng)即隨唾液進(jìn)入，在局部分裂繁殖后進(jìn)入血流，在蟲(chóng)血癥高潮時(shí)以細(xì)長(zhǎng)型為主，當(dāng)人體產(chǎn)生免疫力后，則以粗短型較多見(jiàn)。

　　錐蟲(chóng)的三個(gè)亞種形態(tài)極為相似，過(guò)去主要依靠其對(duì)某些動(dòng)物的致病力、生化特點(diǎn)(同工酶)、在蠅體內(nèi)繁殖情況、臨床特點(diǎn)以及流行地區(qū)來(lái)鑒別。近年來(lái)則用分子生物學(xué)技術(shù)來(lái)鑒定。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　采采蠅叮咬人時(shí)常引起皮下出血，錐蟲(chóng)在該處發(fā)育繁殖，引起炎癥反應(yīng)，有時(shí)引起硬性下疳。以后錐蟲(chóng)進(jìn)入血液循環(huán)與淋巴系統(tǒng)，繼續(xù)分裂繁殖，散播全身，形成淋巴血液期(I期)。錐蟲(chóng)可以引起機(jī)體產(chǎn)生抗體，其繁殖也受抗體限制，但由于錐蟲(chóng)表面糖蛋白抗原的變異特性，使寄生蟲(chóng)逃避宿主的免疫反應(yīng)，即“免疫逃避”，致使宿主雖然產(chǎn)生大量的IgM，而錐蟲(chóng)仍能在人體內(nèi)長(zhǎng)期生存，并表現(xiàn)為寄生蟲(chóng)血癥的波動(dòng)。抗原-抗體反應(yīng)也是造成病變的因素。長(zhǎng)期感染，錐蟲(chóng)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)可引起腦膜腦炎(Ⅱ期)。

　　早期有淋巴結(jié)和脾臟腫大，淋巴結(jié)穿刺活體檢查錐蟲(chóng)陽(yáng)性。病期6個(gè)月以上細(xì)胞浸潤(rùn)減少并代以結(jié)締組織。心內(nèi)、外膜可見(jiàn)點(diǎn)狀及大量出血，心肌炎較常見(jiàn)，表現(xiàn)為心臟肥大、心包膜炎及積液。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，早期腦膜有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，晚期可出現(xiàn)全腦炎，腦組織充血及散在出血點(diǎn)，并可查見(jiàn)錐蟲(chóng);1～2年后主要累及基底節(jié)，中腦、間腦、腦白質(zhì)、灰質(zhì)和周?chē)窠?jīng)有脫髓鞘現(xiàn)象，最后導(dǎo)致皮質(zhì)下萎縮。肝臟有出血、充血和局灶性壞死。

非洲錐蟲(chóng)病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

兩型錐蟲(chóng)病的病情嚴(yán)重程度及發(fā)展過(guò)程均有所不同。如岡比亞型感染后多無(wú)癥狀，可持續(xù)數(shù)月甚至幾年，此階段約半數(shù)有頸淋巴結(jié)病。初期多無(wú)“下疳”。淋巴血液期癥狀輕。腦膜腦炎出現(xiàn)較晚，進(jìn)展緩慢。羅得西亞型潛伏期為2～3周。發(fā)病急，病情重，多有急性中毒癥狀，如發(fā)熱高，消瘦明顯，迅速衰竭，并有繼發(fā)感染或心肌炎等。但淋巴結(jié)病較輕。自然過(guò)程常于6～9個(gè)月以內(nèi)死于毒血癥。腦膜腦炎可發(fā)生在早期，且進(jìn)展迅速，但也有典型的睡眠病癥狀,尚未出現(xiàn)即死亡者。錐蟲(chóng)病按病程分三期：

1.初期 被感染性采采蠅叮咬2～3天后，局部皮膚紅腫，伴疼痛及壓痛，質(zhì)地較硬，即錐蟲(chóng)性“下疳”，其直徑約3～10cm，形成潰瘍者罕見(jiàn)。經(jīng)常有局部淋巴結(jié)腫大。“下疳”經(jīng)2～4周后自行消散。擠壓“下疳”，在擠出的水腫液中，有時(shí)可查見(jiàn)錐蟲(chóng)。只是在此階段就醫(yī)者甚少。

2.淋巴血液期(錐蟲(chóng)血癥期，Ⅰ期) 潛伏期一般為10天至3周，個(gè)別病例可長(zhǎng)達(dá)5年。錐蟲(chóng)經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液循環(huán)時(shí)，可出現(xiàn)不規(guī)則或間歇型高熱，伴隨劇烈的進(jìn)行性頭痛、乏力、皮膚瘙癢、肌痛和關(guān)節(jié)痛;以及進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，可為局限性或全身性。岡比亞型多見(jiàn)于頸部，特別是頸后三角區(qū)，稱Winterbottom征，羅得西亞型以鎖骨上、腋窩與腹股溝等處為多，其部位不同可能與不同采采蠅叮咬習(xí)慣不同有關(guān)。腫大淋巴結(jié)直徑為1～2cm，柔軟無(wú)壓痛，能活動(dòng)，一般為多發(fā)。

發(fā)熱期持續(xù)1周或更長(zhǎng)時(shí)間后即間歇，隨著錐蟲(chóng)抗原變異，產(chǎn)生免疫逃避而使發(fā)熱定期再起。此期蟲(chóng)血癥明顯。發(fā)熱可以很輕，特別是岡比亞型。暫時(shí)性皮疹可見(jiàn)于膚色淺的患者，多見(jiàn)于胸背及上腹部。一般在發(fā)病后6～8周出現(xiàn)，呈卵圓、環(huán)形，淡紅色，數(shù)日后消退。隨著疾病的進(jìn)展，發(fā)熱漸少，至晚期則極罕見(jiàn)。在此期間可出現(xiàn)不同器官的損傷，如致命性的心肌炎，以羅得西亞型為突出。脾臟中等度腫大者約占25%～50%，肝可腫大并有血清AST與ALT升高。患者易發(fā)生繼發(fā)性支氣管肺炎。也可有虹膜睫狀體炎、視神經(jīng)萎縮、周期性腹瀉，大便可有黏液和血。還可有貧血、外周水腫、腹水、心包積液及肺水腫。另外男性可有陽(yáng)痿，育齡婦女可閉經(jīng)或流產(chǎn)。

3.腦膜腦炎期(睡眠期，晚期，Ⅱ期) 以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主者，即屬于晚期。此時(shí)患者體重明顯下降，不久即不能負(fù)擔(dān)正常工作，頭痛變?yōu)槌掷m(xù)性，反應(yīng)遲鈍，出現(xiàn)嗜睡，并進(jìn)行性惡化，例外的是夜間失眠。臨床上引起腦膜腦炎。羅得西亞型見(jiàn)于病后2～6周，進(jìn)展迅速。岡比亞型見(jiàn)于病后數(shù)月至數(shù)年。錐蟲(chóng)首先侵犯腦干與間腦，繼而皮質(zhì)。癥狀為性格改變，對(duì)周?chē)挛锬魂P(guān)心，面無(wú)表情，行動(dòng)遲鈍，言語(yǔ)吞吐，遲鈍的感覺(jué)過(guò)敏(輕捏患者深部肌肉，需稍過(guò)一會(huì)兒才感疼痛，疼痛程度較正常重，即kerandel征)，唇舌顫動(dòng)，肌肉震顫，步態(tài)不穩(wěn)，并有妄想、狂躁、明顯精神病表現(xiàn)，以及癲癇樣抽搐等。舞蹈病樣動(dòng)作與共濟(jì)失調(diào)多見(jiàn)于兒童，隨病情進(jìn)展出現(xiàn)肌強(qiáng)直、嗜睡，繼之昏睡，昏迷，并伴有全身瘙癢。此階段腦脊液檢查可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，通常>100×106/L，末期多死于高度營(yíng)養(yǎng)不良、肺部繼發(fā)感染、癲癇持續(xù)狀態(tài)或心力衰竭等。

凡從非洲流行區(qū)來(lái)的人發(fā)現(xiàn)錐蟲(chóng)性“下疳”、不規(guī)則發(fā)熱、劇烈頭痛、嗜睡、昏睡、淋巴結(jié)腫大、心動(dòng)過(guò)速者均有助于診斷。確診有賴于病原體的發(fā)現(xiàn)。

非洲錐蟲(chóng)病應(yīng)該做哪些檢查？

貧血與血中巨球蛋白增加最為突出。早期IgM增加，于發(fā)病后15天以內(nèi)即可達(dá)正常值的8～12倍。腦脊液中IgM增加也較早，早于白細(xì)胞與蛋白質(zhì)增加，其含量常為100mg/L。

急性羅得西亞型特別是發(fā)熱時(shí)，采外周血或組織液，用濕標(biāo)本或吉姆薩染色均可找到病原體。岡比亞型一般很難找到病原體，于早期“下疳”或腫大淋巴結(jié)(如頸后結(jié)節(jié))穿刺吸取液，可能找到病原體，厚血涂片或血濃縮、骨髓涂片及腦脊液離心后檢測(cè)有可能陽(yáng)性。也可做動(dòng)物接種，羅得西亞型可接種于大、小白鼠;岡比亞型應(yīng)接種于猴，2周后檢查接種動(dòng)物血。也可用NNN培養(yǎng)基培養(yǎng)。

錐蟲(chóng)病患者均須進(jìn)行腦脊液檢測(cè)，因其治療方案取決于是否患有腦膜腦炎，此時(shí)腦脊液壓力經(jīng)常增加，細(xì)胞數(shù)特別是淋巴細(xì)胞增加，蛋白質(zhì)輕度增加而IgM明顯增加，離心腦脊液可能找到病原蟲(chóng)。

免疫診斷試驗(yàn)：最常用的是以IFAT和ELISA檢測(cè)特異性抗體，常用于篩選，特別是大規(guī)模的普查，但治療前必須查找病原體。也可用單克隆抗體ELISA檢測(cè)患者血清或腦脊液的錐蟲(chóng)抗原。

腦膜腦炎期腦脊液檢查可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，通常7100×106/L。

非洲錐蟲(chóng)病容易與哪些疾病混淆？

錐蟲(chóng)性“下疳”應(yīng)與其他昆蟲(chóng)叮咬、蜂窩織炎或焦癡作鑒別。淋巴血液期應(yīng)與瘧疾、傷寒、回歸熱、病毒性出血熱等發(fā)熱疾病相鑒別。晚期應(yīng)與腦性瘧疾、病毒性腦炎、細(xì)菌性腦膜炎的急性期、結(jié)核性腦膜炎、神經(jīng)梅毒和腦脊液中以單核細(xì)胞增加為主的各種腦膜炎或腦膜腦炎相鑒別。應(yīng)注意本病偶有梅毒血清試驗(yàn)陽(yáng)性者。

非洲錐蟲(chóng)病可以并發(fā)哪些疾病？

并發(fā)癥有高度營(yíng)養(yǎng)不良、肺部繼發(fā)感染、癲癇持續(xù)狀態(tài)或心力衰竭等。

非洲錐蟲(chóng)病應(yīng)該如何預(yù)防？

　　預(yù)防

　　防治錐蟲(chóng)病的主要措施包括發(fā)現(xiàn)、治療病人和消滅舌蠅。改變媒介昆蟲(chóng)孳生環(huán)境，如清除灌木林，噴灑殺蟲(chóng)劑等措施。治療藥物蘇拉明對(duì)各種昏睡病早期療效良好。其他藥物有噴他脒、美拉胂醇(麥拉硫砷醇)等，療效也好。對(duì)已累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病例，須采用有機(jī)砷劑進(jìn)行治療。

　　(一)治療

　　因?yàn)榇蟛糠种委熕幬锏亩拘院艽?，在療程中死亡率竟達(dá) 5%～10%。所以治療前一定要檢查腦脊液，如果腦脊液正常及錐蟲(chóng)(-)者，則選用下列疾病早期用藥;如腦脊液異常及錐蟲(chóng)，則應(yīng)用下列疾病晚期伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的藥物。

　　1.疾病早期，包括初期及淋巴血液期

　　(1) 舒拉明鈉(蘇拉明)：一種尿素復(fù)合物，對(duì)腎臟有損傷作用。尿檢有蛋白質(zhì)，管型或紅細(xì)胞者均應(yīng)暫時(shí)停用。此藥能在數(shù)小時(shí)殺死血液內(nèi)錐蟲(chóng)，對(duì)兩型均有效。劑量及用法，為防止超敏反應(yīng)(惡心，嘔吐，休克及意識(shí)喪失)，開(kāi)始試用量為 100～200mg靜脈注射，以后于 3 , 10 , 17 , 24 , 3l天 各用 20mg/kg 體重，最大劑量為 1g，靜脈注射，為一個(gè)療程。早期經(jīng)一個(gè)療程的治愈率可達(dá) 100% ，但此藥不能通過(guò)血-腦屏障，故對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損者無(wú)效。此藥不穩(wěn)定，必須在臨用前以注射用水配成 10%的溶液使用。毒副作用包括腎、肝中毒，發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等。

　　(2)二氟甲基鳥(niǎo)氨(difluoromethylornithine,DFMO)：又稱依氟鳥(niǎo)氨酸(eflornithine)，為一種鳥(niǎo)氨酸脫羧酶抑制劑，僅對(duì)岡比亞錐蟲(chóng)感染有效。可用于那些對(duì)美拉胂醇(melarsoprol)難醫(yī)的病例。劑量為 100mg/kg 體重，1次/6h[即400mg/(kg·d)]，靜脈注射，注射時(shí)應(yīng)慢慢推人，至少需時(shí)30min。持續(xù)14天。此藥對(duì)早期與晚期都有高效。治療晚期新病例治愈率為90%，治療復(fù)發(fā)病例治愈率為98%。其毒性較輕，在用本藥治療期間死亡者僅占2% ,這些大多數(shù)是處于進(jìn)展的錐蟲(chóng)病患者。其毒副作用主要是對(duì)骨髓的損傷，如有貧血、白細(xì)胞減少以及血小板減少，出現(xiàn)于>50 %的患者。但于停藥后數(shù)日此反應(yīng)即消退。臨床上不留后遺癥。只是本藥價(jià)格太貴(治療 14天 需 600 美元)。兒童劑量為 150mg/kg 體重，1 次/6h ，持續(xù) 14天 。本藥對(duì)患艾滋病病毒感染的錐蟲(chóng)病患者的療效較差，故需采用 Mel B 治療。

　　(3)噴他脒(pentamidine)：為二線藥。對(duì)岡比亞錐蟲(chóng)病有效。劑量為 4mg/(kg·d)，肌內(nèi)注射共10天 。注射時(shí)臨時(shí)用10%葡萄糖注射液配成 10%的藥溶液，臥位注射。副作用最常見(jiàn)的是急性低血壓，肌內(nèi)注射可減少發(fā)生，可見(jiàn)低血糖或高血糖血癥，偶可見(jiàn)腎、肝中毒癥狀。注射時(shí)應(yīng)備腎上腺素、葡萄糖注射液等，以防不測(cè)。

　　2.疾病晚期伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害

　　(1)美拉胂醇(melarsoprol , Mel B)：為三價(jià)砷制劑。對(duì)兩型錐蟲(chóng)病均有效，但因毒性大，一般僅用于晚期。劑量及使用方法為靜脈注射，第1天為 1.2mg/ kg 體重、第2天為 2.4mg/kg 體重、第3天和第4天各為 3.6mg/kg，間隔7 ～10天后，3.6mg/(kg·d)持續(xù)3天,間隔10～21天后重復(fù)使用兩或三療程。Mel B靜脈注射部位可見(jiàn)局部反應(yīng)，如血栓性靜脈炎與蜂窩織炎，特別是于注射時(shí)未能?chē)?yán)格的注入靜脈內(nèi)者。用MelB者5%可引起反應(yīng)性腦病，其中半數(shù)可致命，故在療程期間應(yīng)注意頭痛、發(fā)熱、說(shuō)話困難、抽搐、昏迷等癥狀的出現(xiàn)。其他副作用有腎、肝中毒、剝脫性皮炎以及外周神經(jīng)病。 Mel B 治療有蟲(chóng)血癥患者時(shí)，可引起類(lèi)雅-赫反應(yīng)，可用腎上腺皮質(zhì)激素治療及預(yù)防反應(yīng)性腦病，但意見(jiàn)尚不一致。最近報(bào)道，用潑尼松龍1mg/(kg·d)預(yù)防，治療岡比亞錐蟲(chóng)感染時(shí)，反應(yīng)性腦病的發(fā)生率可由11%降低至4%。用Mel B的治愈率為94%～97%，惟治療期間病死率為4%～6%。

　　Mel B引起的反應(yīng)性腦病的預(yù)防與處理，兩型錐蟲(chóng)病相同。①預(yù)防：于采用Mel B第一個(gè)劑量前1～2天，開(kāi)始用潑尼松龍1mg/kg體重(最大量為40mg/d)，并持續(xù)至Mel B的全療程，但用至最后3天需逐日減量(30mg，20mg，10mg)。②治療：可用類(lèi)固醇靜脈注射抗抽搐，皮下注射腎上腺素1mg，1次/2h，共3次，后改為1次/4h直到病情改善。

　　預(yù)先處理：岡比亞型用Mel B注射第一劑量前24～72h，用噴他脒4mg/kg體重，肌內(nèi)注射一個(gè)或兩個(gè)劑量。羅得西亞型用Mel B第一劑量前3～5天采用蘇拉明[5mg/(kg·d)，10mg/ (kg·d)，20mg/(kg·d)]靜脈注射兩個(gè)或三個(gè)劑量。

　　(2)二氟甲基鳥(niǎo)氨或tryparsamide(錐蟲(chóng)胛胺)：兩者僅對(duì)岡比亞錐蟲(chóng)感染有效。前者劑量、療效及副作用已如上所述，后者劑量為30mg/kg體重(最大量為2g)，靜脈注射，1次/5d，共12次。加蘇拉明靜脈注射，試用劑量100mg～200mg，隨之為10mg/kg體重，1次/5d，共12次;此治療可在1個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用。

　　(3)硝蚨莫司(nifurtimox)：是用Mel B治療難醫(yī)疾病的二線藥，劑量為5mg/(kg·次)，3次/d，飯后服用，持續(xù)30天。并與化療聯(lián)合使用。

　　近來(lái)有人報(bào)道噴他脒能低水平通過(guò)血-腦屏障，曾成功使用于岡比亞錐蟲(chóng)感染的中樞神經(jīng)系統(tǒng)型的早期。

　　3.支持療法 包括加強(qiáng)護(hù)理、維持液體平衡、改善貧血，供給蛋白質(zhì)等也很重要。療程結(jié)束后，追蹤觀察腦脊液，開(kāi)始間隔3個(gè)月，連續(xù)2次后，間隔6個(gè)月復(fù)查，持續(xù)至2年，以確定是否痊愈。

　　4.復(fù)發(fā)治療 ①岡比亞型：用噴他脒治療而復(fù)發(fā)者，可用Mel B或二氟甲基鳥(niǎo)氨酸治療;用依氟鳥(niǎo)氨酸治療而復(fù)發(fā)者，可用Mel B治療。所用各種藥物方法均用以上所述者相同。②羅得西亞型：用舒拉明鈉(蘇拉明)治療而復(fù)發(fā)者，可用Mel B治療;用Mel B治療而復(fù)發(fā)者，可用Mel B第二個(gè)療程。劑量均為3.6mg/(kg·d)，療程同上。

　　(二)預(yù)后

　　腦脊液無(wú)異常者經(jīng)治療預(yù)后良好。腦脊液明顯異常者預(yù)后不良，治愈率僅30%。兩型人型錐蟲(chóng)病，未經(jīng)治療者，均可致命。