鉤端螺旋體病(leptospirosis)簡稱鉤體病，是由各種不同血清型致病性鉤端螺旋體引起的、自然疫源性急性傳染病。俗稱\\\"打谷黃\\\"或\\\"稻瘟病\\\"。其臨床特點(diǎn)為高熱、全身酸痛、乏力、球結(jié)合膜充血、淋巴結(jié)腫大和明顯的腓腸肌疼痛。重者可并發(fā)肺出血、黃疸、腦膜腦炎和腎功能衰竭等。由于大力開展預(yù)防工作，以肺大出血，肝、腎功能衰竭為表現(xiàn)的各種鉤體病已有所減少，但鉤端螺旋體感染后腦動脈炎和多發(fā)性神經(jīng)根炎并不少見。重者可發(fā)生腦水腫，腦疝導(dǎo)致呼吸衰竭。神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥較多見，早期后發(fā)癥以單神經(jīng)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎及腦神經(jīng)癱瘓為主，晚期并發(fā)癥以腦血管病多見。臨床上主要表現(xiàn)為缺血性腦血管病，患者常在急性期癥狀消失后1～5個月出現(xiàn)偏癱和失語等癥狀，反復(fù)多變是其臨床特點(diǎn)之一。

鉤端螺旋體病神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

鉤端螺旋體屬密螺旋體科，菌體的一端或兩端彎曲呈鉤狀，沿中軸旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。在普通顯微鏡下難以看到，需要暗視野顯微鏡觀察;亦可用銀染色法檢查，菌體呈深褐或黑色。對熱、酸、干燥和一般消毒劑均敏感。

病原體通過皮膚、黏膜或傷口進(jìn)入人體，經(jīng)小血管和淋巴管至血循環(huán)。在血流中繁殖，形成敗血癥，并釋放溶血素及內(nèi)毒素樣物質(zhì)等致病因子引起臨床癥狀。鉤體大量侵入內(nèi)臟如肺、肝、腎、心及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，即導(dǎo)致臟器損害，并出現(xiàn)相應(yīng)臟器的并發(fā)癥。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.發(fā)病機(jī)制 病原體在血流中繁殖，形成敗血癥，并釋放溶血素、細(xì)胞致病作用物質(zhì)、細(xì)胞毒因子及內(nèi)毒素樣物質(zhì)等致病物質(zhì)，引起臨床癥狀。病情的輕重與鉤體的菌型、菌量及毒力有關(guān)。鉤體侵入人體后，血液中粒細(xì)胞、單核吞噬細(xì)胞增多，呈現(xiàn)對鉤體的吞噬作用。發(fā)病1周后，血液中出現(xiàn)特異性IgM抗體，繼之出現(xiàn)IgG抗體。隨著鉤體血癥逐漸消除，體液免疫在抗感染中起重要作用。部分患者對鉤體毒素出現(xiàn)超敏反應(yīng)，致使首次熱退后或于恢復(fù)期出現(xiàn)后發(fā)癥狀。

2.病理改變 鉤體病的病變基礎(chǔ)是全身毛細(xì)血管中毒性損傷。輕者除中毒反應(yīng)外，無明顯的內(nèi)臟損傷，重者可有不同臟器的病理改變。

主要表現(xiàn)為肺毛細(xì)血管廣泛擴(kuò)張充血、彌漫性點(diǎn)片狀出血。肺泡含有紅細(xì)胞纖維蛋白及少量白細(xì)胞。部分肺泡內(nèi)含有滲出的漿液。肺間質(zhì)呈現(xiàn)輕重不等的充血、水腫、較輕的炎性反應(yīng)。有的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)有變性的鉤體。

肝小葉顯示輕重不等的充血、水腫及肝細(xì)胞退行性變與壞死。在肝細(xì)胞和星狀細(xì)胞內(nèi)可見變性鉤體。

腎組織廣泛充血、水腫。腎小管退行性變與壞死，腎間質(zhì)水腫、單核和淋巴細(xì)胞浸潤，見小出血灶。間質(zhì)內(nèi)亦可見鉤體。

心肌呈點(diǎn)狀出血，灶性壞死及間質(zhì)炎。骨骼肌，尤其是腓腸肌腫脹、灶性壞死。

腦膜及腦實(shí)質(zhì)充血、出血，神經(jīng)細(xì)胞變性及炎性細(xì)胞浸潤。腦血管病變主要累及頸內(nèi)動脈的末端，大腦前、中動脈的起始段，動脈病變呈節(jié)段性分布，動脈粗細(xì)不均、僵直或呈灰白色繩索狀。兩側(cè)血管均可受侵犯，輕重稍有不同。顯微鏡檢查：受累動脈內(nèi)膜顯著增生，管腔因之狹窄或閉塞。病程較短者，動脈外膜可見多數(shù)淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤，尚混有中性多形核細(xì)胞，外膜結(jié)締組織增生。病程較長者的動脈外膜及中膜僅見少量淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤。內(nèi)彈力膜顯示不同程度的增生，部分呈現(xiàn)分裂。中膜肌層可逐漸破壞，呈全動脈炎改變?；缀藚^(qū)的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)毛細(xì)血管及小靜脈明顯擴(kuò)張充血，有的聚集成簇。腦實(shí)質(zhì)可因缺血而發(fā)生輕重不一和不同部位的水腫、出血和多發(fā)性軟化灶(劉錫民等，1990)。

鉤端螺旋體病神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.臨床分期與類型 潛伏期為10天左右。多數(shù)起病急驟，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，輕重差異很大。

根據(jù)發(fā)病原理可將本病臨床病程分為敗血癥期和免疫反應(yīng)期。

另據(jù)臨床特點(diǎn)又可分為流感傷寒型、肺出血型、黃疸出血型(又稱Weil病)、腦膜腦炎型、腎功能衰竭型及后發(fā)癥等。

(1)敗血癥期：

①急性期(起病后1～10天)主要有發(fā)熱、全身酸痛、結(jié)膜充血、腓腸肌疼痛、淋巴結(jié)腫大等，以腓腸肌痛較突出。除上述毒血癥癥狀外，涉及各臟器均有其特殊的表現(xiàn)，如流感、肺大出血、黃疸、腎功能衰竭和腦膜腦炎癥狀等。

②恢復(fù)期(起病第7～10天后)多數(shù)患者熱退后各種癥狀逐漸消失而獲痊愈。少數(shù)患者在熱退后幾天至6個月或更長時間可再出現(xiàn)發(fā)熱、眼部(常見者為虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜炎或全葡萄膜炎)及神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥。

(2)免疫反應(yīng)期：

一般將發(fā)生于病程早中期的癥狀稱為敗血癥或并發(fā)癥，而將中毒癥狀消退后又起的癥狀稱為后發(fā)癥，此乃系免疫反應(yīng)所致。

2.急性神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)為腦膜腦炎型，起病后2～3天左右，出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、嗜睡、譫妄或昏迷，部分患者有抽搐、癱瘓等，頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征與布氏征均陽性。

重者可發(fā)生腦水腫，腦疝導(dǎo)致呼吸衰竭。單純腦膜炎者預(yù)后較好，腦炎或腦膜腦炎者病情較重。神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥較多見，早期后發(fā)癥以單神經(jīng)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎及腦神經(jīng)癱瘓為主，晚期并發(fā)癥以腦血管病多見。

鉤端螺旋體腦動脈炎患者多為12歲以下兒童及青年人，多系輕型或隱性感染。臨床上主要表現(xiàn)為缺血性腦血管病，患者常在急性期癥狀消失后1～5個月出現(xiàn)偏癱和失語等癥狀，反復(fù)多變是其臨床特點(diǎn)之一。

主要依據(jù)：

1.在本病流行地區(qū)，夏秋季節(jié)，于1～3周內(nèi)有疫水接觸史或病畜接觸史。

2.臨床上出現(xiàn)寒熱、酸痛、全身乏力、眼紅、腿痛、淋巴結(jié)腫大等三癥狀、三體征。

3.出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn);或在患過鉤體病后半月到9個月出現(xiàn)腦血管病樣表現(xiàn)和周圍神經(jīng)損害的表現(xiàn)。

4.結(jié)合血清學(xué)檢查，即可做出診斷。

但對本病的確診，應(yīng)有病原學(xué)的依據(jù)。患者的血、腦脊液和尿培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原體，但難以達(dá)到早期診斷的目的。血清免疫學(xué)檢查，不論在急性期或免疫期，均有助于確診，尤其對于沒有急性期表現(xiàn)的腦動脈炎患者有意義。

凝集溶解試驗(yàn)(MAT)效價(jià)達(dá)到或超過1∶400為陽性;病后l周出現(xiàn)，15—20天達(dá)高峰，可持續(xù)多年。也可用補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、間接凝集試驗(yàn)測定鉤端螺旋體特異性抗體，有助早期診斷。近年用鉤體抗體致敏乳膠進(jìn)行反向乳凝試驗(yàn)，于病初3天內(nèi)可查出鉤體抗原，3～5min出結(jié)果，簡便、快速、敏感，有早期診斷價(jià)值。

纖維素膜漬片法(DSA)是新近發(fā)展的一種方法，用鉤體廣譜反應(yīng)原浸漬纖維素片制成試紙樣檢測條，以檢測鉤體特異性IgM抗體(張志安等，2000)。研究證實(shí)，DSA對于鉤體病的診斷和快速篩查具有實(shí)用價(jià)值。

鉤端螺旋體病神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)應(yīng)該做哪些檢查？

1.周圍血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增多，血小板減少，輕度貧血。

2.部分患者出血、凝血時間延長。

3.尿常規(guī)有蛋白質(zhì)和管型，腎損害重時尿蛋白明顯增多，鏡檢有紅白細(xì)胞，尿膽紅素陽性。

4.SGPT升高，血膽紅素亦增高，尿素氮增高明顯。

5.腦脊液(CSF)一般正常，少數(shù)患者CSF白細(xì)胞輕度或中度增加，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白輕度增多，糖正?；蛏缘停然镎?。

6.血清免疫學(xué)檢查 凝集溶解試驗(yàn)(MAT)效價(jià)達(dá)到或超過1∶400為陽性;補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、間接凝集試驗(yàn)測定鉤端螺旋體特異性抗體，有助早期診斷。

近年用鉤體抗體致敏乳膠進(jìn)行反向乳凝試驗(yàn)，于病初3天內(nèi)可查出鉤體抗原，簡便、快速、敏感，有早期診斷價(jià)值。

纖維素膜漬片法(DSA)是新近發(fā)展的一種方法，對于鉤體病的診斷和快速篩查具有實(shí)用價(jià)值。

1.腦CT可發(fā)現(xiàn)因腦動脈炎導(dǎo)致腦梗死的低密度影。

2.腦MRI可更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)大小不等的腦梗死灶。

3.腦血管造影顯示動脈炎改變，表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈末段、大腦前、中動脈起始段不同程度的狹窄，管腔粗細(xì)不均，管壁不光滑，呈蠶食狀，甚至可完全閉塞而不顯影。同時可見豐富的側(cè)支循環(huán)，以顱底部為主的細(xì)小新生和血管網(wǎng)，有時密集呈煙霧狀(國內(nèi)蒲傳強(qiáng)，1999)。

鉤端螺旋體病神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)容易與哪些疾病混淆？

在急性期應(yīng)與流感、傷寒、細(xì)菌性敗血癥、結(jié)核、各種腦膜腦炎、病毒性肝炎、瘧疾等鑒別。

鉤端螺旋體性腦動脈炎注意與各種其他原因所致的腦動脈炎相區(qū)別。

鉤端螺旋體病神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)可以并發(fā)哪些疾病？

鉤體大量侵入內(nèi)臟如肺、肝、腎、心及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，病變基礎(chǔ)是全身毛細(xì)血管中毒性損傷，導(dǎo)致相關(guān)臟器充血、點(diǎn)狀出血、缺血及缺氧損害，并出現(xiàn)相應(yīng)臟器的功能障礙和(或)細(xì)胞壞死等并發(fā)癥。

鉤端螺旋體病神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)應(yīng)該如何預(yù)防？

1.避免與帶菌動物(尤其是豬與鼠類)及被其尿所污染的水接觸。

2.驅(qū)鼠、滅鼠。

3.嚴(yán)禁食用病畜肉及帶菌動物的生肉及其他產(chǎn)品。

4.管好豬、犬等家畜，接種獸用鉤體菌苗，避免使用新鮮畜肥。農(nóng)田在插秧前施石灰氮，割禾前10天放干田水。

5.人群在流行季節(jié)前1個月接種鉤體菌苗。

鉤端螺旋體病神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

首先進(jìn)行病因治療。鉤體對多種抗生藥物敏感，如青霉素、鏈霉素、慶大霉素、四環(huán)素、氯霉素、頭孢西丁(頭孢噻吩)等以及甲硝唑(甲硝噠唑)。

國內(nèi)首選青霉素G，常用40萬～80萬U，每6～8小時1次，至退熱后3天即可，療程一般5～7天。但其治療首劑后發(fā)生赫氏反應(yīng)者較多。

赫氏反應(yīng)：部分鉤體病患者在青霉素治療后發(fā)生的加重反應(yīng)。一般在首劑青霉素注射后2～4h發(fā)生，突起發(fā)冷、寒戰(zhàn)、高熱，甚至超高熱，持續(xù)0.5～2h，繼后大汗，發(fā)熱驟退，重者可發(fā)生低血壓或休克。反應(yīng)后病情恢復(fù)較快，但一部分患者在此反應(yīng)之后，病情加重，促發(fā)肺彌漫出血。赫氏反應(yīng)的機(jī)理可能與抗生素使螺旋體大量裂解，釋放毒素有關(guān)。為減少赫氏反應(yīng)，又提高療效，首劑青霉素量宜小，同時加用鎮(zhèn)靜藥及腎上腺皮質(zhì)激素以避免或減輕反應(yīng)。出現(xiàn)反應(yīng)后，應(yīng)立即加用異丙嗪肌內(nèi)注射和靜脈推注地塞米松。

對青霉素過敏者可用慶大霉素，或口服四環(huán)素、紅霉素等。慶大霉素每天16萬～24萬U，分次肌內(nèi)注射，5～7天1個療程。鏈霉素0.5g，肌內(nèi)注射，2次/d，療程5天。

甲硝唑(甲硝噠唑)容易透過血-腦脊液屏障，在CSF中濃度為血漿中的90%，可直接損傷鉤體DNA結(jié)構(gòu)，殺滅鉤體及鉤體L型。甲硝唑(甲硝噠唑)14～24mg/(kg·d)，靜脈滴注12天后減半量改口服維持10天。

腎上腺皮質(zhì)激素用于中毒癥狀明顯者，地塞米松0.2～0.4mg/(kg·d)，靜脈滴注，1次/d，直到癥狀改善，然后逐漸減量停用。

有顱內(nèi)壓增高癥狀者用20%甘露醇125～250ml靜脈速滴，1～2次/d，約1周。

神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥，早期應(yīng)用大劑量青霉素，并給予腎上腺皮質(zhì)激素。鉤端螺旋體性腦動脈炎患者，可同時選用擴(kuò)血管藥物或抗凝藥物，以改善腦部血液供應(yīng)和腦細(xì)胞代謝。注意支持療法及水電解質(zhì)平衡。

(二)預(yù)后

臨床表明早發(fā)現(xiàn)、早休息、早搶救和就地治療“三早一就”措施，是提高治愈率減少病死率的關(guān)鍵。通過上述治療，一般不留后遺癥。

鉤端螺旋體性腦動脈炎患者常有缺血性腦血管病的發(fā)作，尤其是短暫性腦缺血發(fā)作。部分患者因在發(fā)病時腦梗死面積大，而留有不同程度的后遺癥。