宮頸微小型浸潤(rùn)癌是指只能在顯微鏡下檢出而臨床難以發(fā)現(xiàn)的臨床前宮頸癌。

宮頸微小型浸潤(rùn)癌是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

宮頸微小型浸潤(rùn)癌是宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN(主要是原位癌)向浸潤(rùn)癌發(fā)展過程中的一個(gè)重要的病變階段。而CIN主要病因如下：

1.人類乳頭狀瘤病毒感染 近年來隨著人類乳頭狀瘤病毒(HPV)感染與下生殖道關(guān)系研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)HPV感染與子宮頸癌前病變的發(fā)生有著一定的關(guān)聯(lián)。HPV感染作為一種特殊類型的性傳播疾病是子宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變發(fā)生的病因。分子生物學(xué)及流行病學(xué)研究表明人類乳頭狀瘤病毒有致癌性。HPV根據(jù)其致癌性不同可分為不同類型：HPV16，18，45，56為高危型，HPV31，33，35等11種為中危型，HPV6，11，26等8種為低危型。CINⅠ及亞臨床HPV感染常為HPV6，11型，CIN Ⅲ80%為HPV16型感染。

子宮頸重度不典型增生其細(xì)胞內(nèi)染色體常伴有HPV基因的整合，從而啟動(dòng)E1、E2基因，導(dǎo)致病毒基因在宮頸上皮內(nèi)的表達(dá)，其后E6、E7基因編碼合成多功能蛋白從而干擾細(xì)胞生長(zhǎng)，在16，18型高危的HPV感染者起著重要的細(xì)胞癌變作用。高危型HPVE6蛋白可與腫瘤抑制基因p53結(jié)合，導(dǎo)致p53降解，E7基因產(chǎn)物是一種核磷酸蛋白與腫瘤抑制基因retinoblastoma基因(PRb)產(chǎn)物結(jié)合導(dǎo)致其功能滅活，從而影響其抑制細(xì)胞生長(zhǎng)的作用。

2.其他因素

(1)吸煙：吸煙與宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的發(fā)生有一定關(guān)系，其降解物尼古丁與致肺癌類似的宮頸刺激性，在宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的發(fā)生中起重要作用。

(2)微生物感染：淋球菌，單純皰疹病毒(HSV)，滴蟲感染可增加對(duì)HPV的易感性，從而與宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的發(fā)生有關(guān)。

(3)內(nèi)源性與外源性免疫缺陷：免疫缺陷病毒的感染可致CIN的發(fā)生增加。如Hodgkin病、白血病、膠原性血管病與HPV感染性疾病發(fā)生有關(guān)。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.Ⅰa1期 癌細(xì)胞向上皮層深處有微小浸潤(rùn)。癌細(xì)胞浸潤(rùn)初期時(shí)呈芽狀，隨后呈圓形，分叉狀或舌狀，有時(shí)在廣泛累及腺體的基礎(chǔ)上，在病灶邊緣出現(xiàn)浸潤(rùn)，周圍間質(zhì)中有許多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

2.Ⅰa2期 癌灶可測(cè)量，浸潤(rùn)上皮下的深度不超過5mm，寬度不超過7mm，病灶有小浸潤(rùn)灶融合，癌細(xì)胞可呈各種分化程度，有時(shí)呈團(tuán)塊狀，有時(shí)呈由很多釘腳形成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。周圍間質(zhì)中有許多圓形細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)可見巨細(xì)胞，間質(zhì)纖維松弛或收縮。

宮頸微小型浸潤(rùn)癌有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

宮頸微灶浸潤(rùn)癌同原位癌一樣無特殊癥狀和體征，Betsill(1985)報(bào)道33%～81%的病例無癥狀。部分有白帶增多、接觸性出血或不規(guī)則陰道流血及慢性宮頸炎的種種表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)56.7%的微癌有接觸性出血和不規(guī)則出血，無癥狀者占40%。一些作者報(bào)告慢性宮頸炎占39.6%，輕、中度糜爛占28.3%～75.0%，重度糜爛占7.5%，白斑占3.8%，臨床可疑癌占12.5%，而宮頸光滑所占比例(9.4%～12.5%)卻低于CIN。

1985年及1994年FIGO對(duì)Ⅰa期的診斷標(biāo)準(zhǔn)不但要求明確浸潤(rùn)深度，而且要求計(jì)算病變的水平播散范圍，提示宮頸微灶浸潤(rùn)癌的診斷是組織學(xué)診斷，必須根據(jù)包括全部宮頸癌變?cè)趦?nèi)的宮頸切除或?qū)m頸錐形切除、全子宮切除標(biāo)本的連續(xù)或亞連續(xù)切片顯微鏡檢查才能確診。因此，在診斷MICA中強(qiáng)調(diào)2點(diǎn)：①輔助診斷方法聯(lián)合使用的必要性;②取材及組織精心制作的重要性。

診斷的病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：

宮頸微灶浸潤(rùn)癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)雖經(jīng)多次修改，仍存在分歧，問題主要集中在以下幾個(gè)方面：

1.浸潤(rùn)間質(zhì)的深度 是診斷MICA最重要的定量定性標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)外不同作者的標(biāo)準(zhǔn)不一，測(cè)量的深度可1～9mm不等。測(cè)量的方法也不盡相同，多數(shù)從基底膜開始測(cè)量，也有從癌表面以垂直方向測(cè)量至癌的浸潤(rùn)尖端(柯應(yīng)夔，1992)。關(guān)于間質(zhì)浸潤(rùn)深度，最初Mestwavdt以≤5mm作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，以后不少作者沿用此標(biāo)準(zhǔn)，但發(fā)現(xiàn)MICA的淋巴轉(zhuǎn)移率(1.2%)和死亡率很低(Hasumi等，1986)。部分國(guó)內(nèi)外學(xué)者主張浸潤(rùn)深度應(yīng)以≤3mm為界，因發(fā)現(xiàn)Ⅰa期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大多發(fā)生在浸潤(rùn)深度3.1～5.0mm間。也有認(rèn)為≤1mm為好，以體現(xiàn)既有間質(zhì)浸潤(rùn)而又無轉(zhuǎn)移。

2.腫瘤面積和體積 Burghardt和Holzer曾提出體積是決定預(yù)后的一個(gè)重要因素，一般以500mm3為界，早已被歐洲的病理學(xué)家所接受，F(xiàn)IGO于1985年采用腫瘤浸潤(rùn)深度及寬度兩個(gè)參數(shù)作為區(qū)別Ⅰa1及Ⅰa2及鑒別Ⅰb期的標(biāo)準(zhǔn)，由于鏡下測(cè)量技術(shù)、體積測(cè)量的復(fù)雜性及主觀因素等，有學(xué)者持反對(duì)意見。目前FIGO關(guān)于水平浸潤(rùn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)已被多數(shù)作者接受。

3.脈管(淋巴管和血管)浸潤(rùn) 作為一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)意見不一，多數(shù)認(rèn)為脈管與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)有關(guān)(Boyce等，1981;Van Nagell等，1983)，因此，主張脈管內(nèi)有瘤栓不應(yīng)再診為MICA，但也有一些學(xué)者持否定態(tài)度(Simon等，1986)。Hasumi等(1980)報(bào)告135例MICA，在6例脈管浸潤(rùn)中無1例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Coppleson(1992)收集幾組報(bào)告證明脈管與浸潤(rùn)深度的關(guān)系：浸潤(rùn)<1mm，脈管受侵為0%～8%，3～5mm時(shí)則為12%～43%，說明脈管受侵是與浸潤(rùn)深度有關(guān)的一個(gè)因素。

4.浸潤(rùn)間質(zhì)的病變形態(tài)(病灶融合) Fidler等(1959)首先提出病灶融合是與轉(zhuǎn)移相關(guān)的一個(gè)參數(shù)，相反有認(rèn)為浸潤(rùn)較深時(shí)融合病變常見，但與發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移似無明顯關(guān)系。Simon等(1986)認(rèn)為病灶融合的概念含糊不清，且?guī)в休^多的主觀性。

宮頸微小型浸潤(rùn)癌應(yīng)該做哪些檢查？

1.細(xì)胞學(xué)檢查 細(xì)胞學(xué)診斷的準(zhǔn)確性與病變程度有關(guān)，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院在宮頸癌高發(fā)區(qū)的普查資料顯示，在早期宮頸癌(包括原位癌和早期浸潤(rùn)癌)和宮頸非典型增生中，細(xì)胞學(xué)異常的出現(xiàn)率明顯不同，分別為巴氏Ⅱa 3.1%和31.6%、Ⅱb 21.5%和32.9%、Ⅲ18.5%和15.2%、Ⅳ35.4%和7.6%及Ⅴ18.5%和10.1%。在二者中的細(xì)胞學(xué)陽性率(Ⅳ+Ⅴ級(jí))有顯著差異，分別為53.8%和17.7%，說明細(xì)胞學(xué)在初篩早期宮頸癌中的重要意義(章文華等，1994)，見表1。Frable等(1998)報(bào)告?zhèn)鹘y(tǒng)細(xì)胞學(xué)檢查的陽性預(yù)測(cè)值為80%，有10%～15%的假陰性。最近，細(xì)胞學(xué)新檢查技術(shù)薄層液基細(xì)胞學(xué)(TCT)的應(yīng)用提高了檢出率。HSIL和癌的陽性率分別為92.9%和100%，常規(guī)涂片則為77.8%和90.9%(Martha等，1999)。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院在中美協(xié)作項(xiàng)目中首次在國(guó)內(nèi)使用TCT，1997例中HSIL和鱗癌的陽性檢出率分別為93.2%和100%。

2.陰道鏡檢查 在診斷CIN和早期宮頸癌中，陰道鏡和細(xì)胞學(xué)是缺一不可的輔助診斷方法。早期浸潤(rùn)癌的陰道鏡圖像與CIN Ⅲ級(jí)相仿，但更顯異常，“三聯(lián)圖像”較常見，醋白上皮較厚、邊界清晰，表面稍隆起或不規(guī)則，點(diǎn)狀血管和(或)鑲嵌粗大而不規(guī)則，血管擴(kuò)張、間距增加，可見異型血管如螺旋狀、發(fā)夾或逗點(diǎn)狀等。有研究在普查中應(yīng)用陰道鏡檢查，按Coppleson(1986)的陰道鏡像分組標(biāo)準(zhǔn)，重度異常(即Ⅲ級(jí))在早期癌和非典型增生中的比例分別是87.1%和20.98%，在62例早期癌中除2例正?；蛄夹躁幍犁R所見外，異常圖像達(dá)96.7%見表2。陰道鏡與細(xì)胞學(xué)合用加頸管刮術(shù)無1例浸潤(rùn)癌漏診(章文華等，1994)，但陰道鏡檢查難以鑒別宮頸間質(zhì)有無浸潤(rùn)。

1.宮頸活檢及頸管刮術(shù) 宜在肉眼觀察(ⅥA)或陰道鏡指示下做宮頸多點(diǎn)活檢，在疑癌處深取活檢或大的楔形活檢，尤其臨床懷疑腺癌時(shí)切取活檢及頸管刮術(shù)更有必要(Teshima等，1985;章文華等，1993)。因多種原因，即使陰道鏡下多點(diǎn)活檢仍有可能遺漏早期浸潤(rùn)病變，導(dǎo)致術(shù)前診斷不足。

2.宮頸錐形切除術(shù) 仍是微灶型浸潤(rùn)癌最重要、最可靠的診斷方法。多數(shù)作者認(rèn)為只有錐切活檢才能對(duì)MI-CA做出準(zhǔn)確的診斷，但對(duì)取材、切片、制片及病理診斷等技術(shù)要求嚴(yán)格，否則易造成漏診或診斷過高。隨著早期聯(lián)合診斷方法的應(yīng)用，診斷性錐切率明顯下降。近年由于CIN和早期宮頸癌的年輕化趨勢(shì)明顯，宮頸錐切術(shù)的應(yīng)用增多。

(1)其指征修訂為：

①細(xì)胞學(xué)多次陽性，陰道鏡檢查陰性或不滿意或陰道鏡下活檢及頸管刮術(shù)均陰性者。

②細(xì)胞學(xué)檢查與陰道鏡定位活檢或頸管刮術(shù)結(jié)果不符。

③碘染、VIA或陰道鏡下活檢疑為早期浸潤(rùn)癌者。

④級(jí)別高的CIN病變超出陰道鏡檢查范圍，延伸至頸管內(nèi)。

⑤臨床懷疑早期腺癌，細(xì)胞學(xué)正常或異常，陰道鏡檢查未見明顯CIN或鱗狀細(xì)胞癌的異常圖像。

對(duì)細(xì)胞學(xué)和(或)陰道鏡僅提示SPI或CINⅠ級(jí)的年輕患者，應(yīng)盡量避免錐切，臨床或陰道鏡檢查可疑浸潤(rùn)癌者則為手術(shù)禁忌證。

(2)錐切時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

①錐切前必須有細(xì)胞學(xué)涂片、陰道鏡檢查或碘試驗(yàn)。

②避免過多的陰道和宮頸準(zhǔn)備，以免損傷宮頸上皮。

③采用冷刀錐切。

④術(shù)前擴(kuò)張宮頸管并做頸管刮術(shù)。

⑤錐切范圍包括陰道鏡檢查的異常范圍、轉(zhuǎn)化區(qū)及頸管下段。

3.宮頸環(huán)狀電切術(shù)(LEEP)及大環(huán)狀轉(zhuǎn)化區(qū)切除術(shù)(LLETZ) 作為一種新的CIN和早期癌的診斷和治療方法，20世紀(jì)90年代以來不少作者有報(bào)道，Meesing等(1994)認(rèn)為L(zhǎng)LETZ錐切活檢的指征是：

(1)不滿意陰道鏡檢查。

(2)頸管刮術(shù)陽性。

(2)細(xì)胞學(xué)與宮頸活檢結(jié)果不一致(超過2個(gè)級(jí)別)。

(4)病變嚴(yán)重，如重度非典型增生或細(xì)胞學(xué)提示浸潤(rùn)性變化。

這種診斷方法具有熱損傷，是否適用于早期浸潤(rùn)癌的診斷，尚待進(jìn)一步研討。20世紀(jì)90年代后盡管LEEP治療作為診治方法已被較多的應(yīng)用，但對(duì)細(xì)胞學(xué)或陰道鏡下懷疑早期浸潤(rùn)癌者，仍主張用冷刀錐切(CKC)較為適宜。

宮頸微小型浸潤(rùn)癌容易與哪些疾病混淆？

由于微小浸潤(rùn)性腺癌(microinvasive adenocarcino-ma)無法像鱗狀上皮層有一目了然的基底細(xì)胞膜層，因此定義也無法明確地界定。此外，腺癌多半有好幾個(gè)病灶，能提供保守手術(shù)結(jié)果的數(shù)字不多，不能完全以鱗狀上皮微小浸潤(rùn)性癌作為處理的藍(lán)本，應(yīng)該在錐形切除后個(gè)別考慮。尤其在少見的腺癌，如透明細(xì)胞癌(clear cell carcinoma)和惡性腺瘤(adenoma malignum)，雖然它們的腺體與正常的子宮頸內(nèi)膜腺體酷似，但它的深度與正常的不一樣。腺鱗癌(adenosquamous carcinoma)的細(xì)胞分化甚差，預(yù)后也很壞。只有新近報(bào)告的絨毛腺癌(villoglandular cervical adenocarcinoma)，雖也好發(fā)在較年輕的年齡群，但預(yù)后甚佳。

宮頸微小型浸潤(rùn)癌可以并發(fā)哪些疾??？

感染及病變發(fā)展為宮頸浸潤(rùn)癌。

宮頸微小型浸潤(rùn)癌應(yīng)該如何預(yù)防？

浸潤(rùn)性宮頸癌往往在婦科檢查中被發(fā)現(xiàn)并通過病理活檢組織學(xué)檢查證實(shí)。部分宮頸癌無癥狀和肉眼異常所見，稱為臨床前浸潤(rùn)性宮頸癌。宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)病年齡跨度較大，20～90 歲之間均有發(fā)病。不規(guī)則陰道出血是宮頸癌患者的主要臨床癥狀，占80%～85%，尤其是絕經(jīng)后陰道出血更應(yīng)引起注意。疾病描述 子宮分子宮體和子宮頸兩部分。子宮頸位于子宮的最下面，約占整個(gè)子宮的1/3，長(zhǎng)2.5～3cm，分陰道上段和陰道段，即宮頸管和宮頸陰道部。發(fā)生在這個(gè)部位的上皮性惡性腫瘤稱為子宮頸癌

(一)治療 　　

宮頸微灶型浸潤(rùn)癌的治療以手術(shù)為主，但治療方式與范圍懸殊很大，可從錐切術(shù)到廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。