共同性斜視(comitant strabismus)是指眼球運(yùn)動無障礙，斜視角度不隨注視眼別不同和注視方向不同而改變的斜視，又稱為共轉(zhuǎn)性斜視。共同性斜視多在幼兒期發(fā)病，此時正是視覺發(fā)育的關(guān)鍵期。斜視的發(fā)生，不僅有礙于外觀，更重要的是嚴(yán)重影響幼兒的視覺發(fā)育。這些視功能障礙不僅給患者帶來生活、工作上的不便，而且在心靈上也可造成嚴(yán)重創(chuàng)傷。因此，應(yīng)當(dāng)早日發(fā)現(xiàn)，及時治療。有人認(rèn)為斜視無大的妨礙，長大后再治，或者認(rèn)為隨著兒童年齡逐漸長大，斜視能自愈的看法和觀點(diǎn)是錯誤的。

共同性斜視是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

共同性斜視的病因目前還未能徹底了解，形成共同性斜視的因素是多方面的，就某一斜視病人而言，也可能是幾種因素共同作用的結(jié)果。

病因?qū)W說不一，雖然各有一定的理論根據(jù)，但尚無一種學(xué)說能夠解釋所有的共同性斜視問題。

1、調(diào)節(jié)學(xué)說：眼的調(diào)節(jié)作用與眼的集合作用是互相聯(lián)系的，一定的調(diào)節(jié)帶來相應(yīng)的集合。常常由于調(diào)節(jié)—集合反射過強(qiáng)，其內(nèi)直肌的作用有超出外直肌的趨向，而形成共同性內(nèi)斜視。近視眼看近目標(biāo)時少用或不用調(diào)節(jié)，集合力同時減弱，因此其內(nèi)直肌的張力減低，有時就形成了共同性外斜視。近年來很多事實(shí)證明AC/A(調(diào)節(jié) 性集合/調(diào)節(jié)，即每一屈光度調(diào)節(jié)所引起集合的三棱鏡屈光度的數(shù)量-三棱鏡度/屈光度)比值，與眼位偏斜有密切關(guān)系。

2、雙眼反射學(xué)說：雙眼單視是一個條件反射，是依靠融合功能來完成，是后天獲得的。如果在這個條件反射形成的過程中兩眼視力不同，一眼視力受到明顯的感覺或運(yùn)動障礙(如單眼高度屈光不正，單眼屈光間質(zhì)、眼底或視神經(jīng)的病變等)妨礙了雙眼單視的功能，就會產(chǎn)生一種眼位分離狀態(tài)即斜視。

3、解剖學(xué)說：某一眼外肌發(fā)育過度或發(fā)育不全、眼外肌附著點(diǎn)異常，眼眶的發(fā)育、眶內(nèi)筋膜結(jié)構(gòu)的異常等，均可導(dǎo)致肌力不平衡而產(chǎn)生斜視。譬如內(nèi)斜可能由于內(nèi)直肌發(fā)育過強(qiáng)或外直肌發(fā)育不良或兩者同時存在而引起。

4、遺傳學(xué)說：臨床上常見在同一家族中有許多人患有共同性斜視。文獻(xiàn)上統(tǒng)計(jì)數(shù)字不盡相同。有的報(bào)導(dǎo)多達(dá)50%的患者有家族性的傾向，也有報(bào)導(dǎo)僅10%上下者，這些事實(shí)使人們考慮斜視可能與遺傳因素有關(guān)。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.解剖因素 眼外肌先天發(fā)育異常、眼外肌附著位置異常、肌肉鞘膜異常、眼球筋膜與眼眶發(fā)育異常等因素，均可能引起眼外肌力量不均衡，繼而導(dǎo)致眼位的異常。由于這種異常是很輕微的，肌肉間日久產(chǎn)生調(diào)整和代償性變化，逐漸表現(xiàn)為共同性斜視。國內(nèi)有人測量共同性斜視病人的眼外肌附著位置時發(fā)現(xiàn)，內(nèi)斜視病人的內(nèi)直肌比外斜視病人的內(nèi)直肌的附著位置更靠近角膜緣。而外直肌的附著位置更遠(yuǎn)離角膜緣，內(nèi)斜度數(shù)越大，內(nèi)直肌的附著位置距角膜緣越近。外斜視病人的內(nèi)直肌的附著位置距角膜緣遠(yuǎn)，且外斜角度越大，內(nèi)直肌附著位置距角膜緣越遠(yuǎn)。說明內(nèi)、外直肌附著位置與內(nèi)、外斜視的發(fā)生有著密切關(guān)系。Scobee對水平肌發(fā)育異常的研究發(fā)現(xiàn)6歲以前發(fā)生的斜視中90%可有解剖異常。

2.調(diào)節(jié)因素 視近物時，晶狀體增加彎曲度，從而增強(qiáng)眼的屈光力，這種為看清近距離目標(biāo)而改變雙眼屈光力的功能稱調(diào)節(jié)。在調(diào)節(jié)產(chǎn)生的同時，雙眼內(nèi)轉(zhuǎn)，以保證物體成像于雙眼黃斑中心凹，這種現(xiàn)象稱為輻輳。調(diào)節(jié)與輻輳存在協(xié)同關(guān)系，調(diào)節(jié)越大，輻輳越大。但在屈光不正的病人，調(diào)節(jié)與輻輳間失去了正常的相互平衡的協(xié)調(diào)關(guān)系，而且屈光不正越嚴(yán)重，二者愈不平衡。遠(yuǎn)視眼的病人(特別是中度遠(yuǎn)視)，長期從事近距離工作的人以及初期老視眼的人，因?yàn)樾枰訌?qiáng)調(diào)節(jié)，相應(yīng)就產(chǎn)生過量的輻輳，過量的輻輳就可能導(dǎo)致內(nèi)斜視。近視眼的人，由于不需要或很少需要調(diào)節(jié)，就會產(chǎn)生輻輳不足，從而可能導(dǎo)致外斜視。Parks發(fā)現(xiàn)，后天性內(nèi)斜57%有調(diào)節(jié)與輻輳的比例失調(diào)，外斜59%有調(diào)節(jié)與輻輳的比例失調(diào)。

3.融合功能異常 融合功能是視中樞將兩眼視網(wǎng)膜上的物像綜合為1個物像的能力，包括知覺性融合與運(yùn)動性融合兩個部分。知覺性融合是將兩眼視網(wǎng)膜對應(yīng)點(diǎn)上的物像合二為一，運(yùn)動性融合則是將兩眼非對應(yīng)點(diǎn)上的同一物體的兩個物像重新調(diào)整到對應(yīng)點(diǎn)上，從而使兩眼的兩個物像融合為1個物像有了可能。當(dāng)兩眼視網(wǎng)膜上的物像向顳側(cè)分離時，則引起輻輳運(yùn)動;物像向鼻側(cè)分離時，則引起分開運(yùn)動。只有在一定范圍內(nèi)的物像分離才能引起融合，超出這個范圍，融合就不能產(chǎn)生，也就是說，融合是有限度的。通常輻輳性融合范圍為25°～35°，分開范圍4°左右。融合功能是高級視中樞的功能，人類在剛出生時，并不具備這種功能，只有在出生之后，在正常的視覺環(huán)境中，經(jīng)過無數(shù)次反復(fù)的應(yīng)用，才逐漸產(chǎn)生、發(fā)展和鞏固。融合反射約在生后6個月出現(xiàn)，5歲左右日趨完善和精確。融合功能是維持眼位正常的重要因素。如果融合功能發(fā)育完善，融合范圍較大，即便是眼位有輕度偏斜，也可被融合功能控制而不表現(xiàn)出斜視，反之，如果融合功能發(fā)育不健全，輕度的眼位偏斜也會顯現(xiàn)出來。嬰幼兒時期，融合功能非常脆弱，任何不利的視覺環(huán)境，如屈光不正、屈光參差、較長時間的遮蓋單眼、外傷、發(fā)熱、驚嚇及遺傳性融合功能缺陷等，都有可能導(dǎo)致融合功能的紊亂或喪失而引起斜視。先天性斜視常被認(rèn)為是融合功能缺陷所致。

4.神經(jīng)支配因素 人類在深睡或昏迷時，其眼位接近解剖眼位，是外斜狀態(tài)，而在清醒時，只要注視物體，其眼位就要受到神經(jīng)系統(tǒng)的控制。如看近時需要集合與調(diào)節(jié)，看遠(yuǎn)時需要分開等。只有神經(jīng)功能正常才能使雙眼在任何注視方向保持雙眼視軸平行一致，形成雙眼單視。

5.感覺障礙 由于先天和后天的某些原因，如角膜混濁、先天性白內(nèi)障、玻璃體混濁、黃斑發(fā)育異常、屈光參差過大等，造成視網(wǎng)膜成像不清，視力低下，雙眼無法建立融合反射以保持眼位平行，從而導(dǎo)致斜視。出生時或生后早期視力低下者，由于此時調(diào)節(jié)、輻輳和融合等功能尚未發(fā)育，多造成外斜;幼兒時期失明者，由于此時調(diào)節(jié)、輻輳、融合功能發(fā)育處于旺盛階段，易發(fā)生內(nèi)斜;成人失明者，由于調(diào)節(jié)輻輳功能減退，多導(dǎo)致外斜。

6.遺傳因素 共同性斜視有一定的家族性，天津眼科醫(yī)院統(tǒng)計(jì)有家族史者占6.3%。由于同一家族在眼的解剖生理上具有相似的特征，所以解剖異常導(dǎo)致的斜視可能以多基因遺傳的方式傳給子代。Weardenbury報(bào)道單卵雙胞胎如其中一人患斜視時，另一人發(fā)生斜視的比率為81.2%，雙卵雙胞胎為8.9%，在臨床上也常見到單卵雙胞胎患者在斜視性質(zhì)及屈光異常的特征上有許多類似之處。

7.誘發(fā)因素 雙眼視覺是在先天性非條件反射的基礎(chǔ)上，通過眼的組織結(jié)構(gòu)的正常發(fā)育，在日常不斷地使用中，逐步建立起的一系列條件反射活動，這些反射要經(jīng)過5年左右的時間才能鞏固，如果在視覺發(fā)育過程中，幼兒受到驚嚇、高熱、腦外傷、營養(yǎng)不良等因素的干擾，就可能影響這些高級條件反射的建立而導(dǎo)致斜視。

共同性斜視有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.眼位偏斜 眼位偏斜(deviation of eye position)即兩眼不能同時注視同一目標(biāo)，雙眼視軸呈分離狀態(tài)，其中一眼注視目標(biāo)，另一眼就偏離目標(biāo)。

共同性斜視的眼位偏斜方向以水平偏斜多見，單純的垂直偏斜者少見，有的可合并垂直偏斜。如有的內(nèi)斜病人當(dāng)眼球內(nèi)轉(zhuǎn)時出現(xiàn)上斜，此種垂直偏斜并非完全是由于眼外肌麻痹所致，而往往是由于下斜肌較上斜肌肥厚并力量過強(qiáng)，當(dāng)眼球內(nèi)轉(zhuǎn)時，下斜肌力量強(qiáng)于上斜肌而導(dǎo)致眼球上轉(zhuǎn)所致。

共同性斜視的眼位偏斜可以是單眼性的，即眼位偏斜經(jīng)常固定在一眼上。也可以是雙眼交替性的，即有時右眼偏斜，左眼注視;有時左眼偏斜，右眼注視。但雙眼不能同時注視同一目標(biāo)。

通常把健眼注視目標(biāo)時斜眼的偏斜角稱為第一斜視角;而斜眼注視目標(biāo)時，健眼的偏斜角稱為第二斜視角。共同性斜視的第一斜視角等于第二斜視角，這一點(diǎn)與非共同性斜視不同。

由于共同性斜視時眼外肌與支配眼球運(yùn)動的神經(jīng)無明顯損傷，因而眼球運(yùn)動一般無明顯障礙。眼球向各方位注視時，眼位偏斜度大致相同，而且用任何一眼作注視眼時，另一眼的偏斜度都大致相同。但在A-V型斜視患者及繼發(fā)性共同性斜視患者，可表現(xiàn)出某一眼外肌輕度的力量增強(qiáng)或減弱。如內(nèi)斜病人可表現(xiàn)出輕度外轉(zhuǎn)不足與內(nèi)轉(zhuǎn)增強(qiáng)的現(xiàn)象。A-V型斜視向上注視與向下注視時水平偏斜度出現(xiàn)較明顯差異，其主要是由于水平或垂直肌肉力量過強(qiáng)或不足所致。

一眼注視目標(biāo)，另眼偏斜。就是說用用左眼注視時，斜度就集中在右眼上;右眼注視時，斜度就集中在左眼上，并且斜度都是相同的。即用健眼注視目標(biāo)，斜視眼的偏斜角(第一斜視角)與用斜視眼注視目標(biāo)，健眼的偏斜角(第二斜視角)相等。

眼球運(yùn)動無障礙，兩眼向各個方向轉(zhuǎn)動時偏斜的程度保持不變。但在某些高級神經(jīng)活動的影響下，如在沉睡、麻醉或使用調(diào)節(jié) 集合等不同情況時，其斜度可能有所不同?；颊叨酂o自覺癥狀，常因容貌關(guān)系而就醫(yī)。

分類：

(1)按偏斜的性質(zhì)可分為：

單眼性斜視：經(jīng)常固定用一眼注視目標(biāo)而另一眼偏斜。偏斜眼視力顯著減退。

交替性斜視：兩眼可輪換注視或偏斜，如以左眼注視則右眼偏斜，右眼注視則左眼偏斜。兩眼視力常接近。

(2)按偏斜的方向可分為：

內(nèi)斜視(esotropia)眼球偏向內(nèi);

外斜視(exotropia)眼球偏向外;

上斜視(hypersropia)眼球偏向上;

下斜視(hypotropia)眼球偏向下。

2.復(fù)視與混淆 復(fù)視(diplopia)是兩眼將外界同一物體視為兩個物體的現(xiàn)象。由于眼位偏斜以后，雙眼視網(wǎng)膜間的對應(yīng)關(guān)系發(fā)生了變化，即原來健眼黃斑與斜眼黃斑相對應(yīng)的關(guān)系，變成健眼黃斑與斜眼黃斑外的視網(wǎng)膜成分相對應(yīng)，外界同一物像落在雙眼視網(wǎng)膜非對應(yīng)點(diǎn)上，則被視中樞感知為兩個物像。健眼為黃斑注視，產(chǎn)生的物像清晰，位于正前方，被稱為實(shí)像;斜眼用黃斑外的一點(diǎn)注視，產(chǎn)生的物像模糊，被稱為虛像。

共同性斜視的斜視方向以水平多見，故復(fù)視也以水平復(fù)視最多。內(nèi)斜時，外界物像落在健眼黃斑與斜眼黃斑鼻側(cè)的視網(wǎng)膜上，健眼黃斑的視覺方向仍投射于正前方，而斜眼黃斑鼻側(cè)的視網(wǎng)膜成分的視覺方向則投向顳側(cè)，故內(nèi)斜產(chǎn)生同側(cè)復(fù)視。外斜時，外界物像落在健眼黃斑及斜眼黃斑顳側(cè)視網(wǎng)膜上，黃斑顳側(cè)視網(wǎng)膜成分向鼻側(cè)投射，故外斜產(chǎn)生交叉復(fù)視。

混淆(confusion)是外界不同物體的影像落在兩眼視網(wǎng)膜對應(yīng)點(diǎn)上的結(jié)果。由于眼位偏斜以后，雙眼黃斑這一對主要對應(yīng)點(diǎn)的視覺方向，各自分離，不再投向一處或同一方向，然而視中樞尚未來得及適應(yīng)和處理這種變化，健眼黃斑仍接受或感知正前方的物像，而斜眼黃斑則接受或感知另一方位的物像，兩個不同目標(biāo)的影像重合在一起，則產(chǎn)生視覺混淆。

復(fù)視和混淆發(fā)生在斜視初期。但由于共同性斜視發(fā)病較早，常在幼兒時期發(fā)病，此時，視覺正處在發(fā)育階段，雙眼視覺尚未牢固建立，復(fù)視和混淆這些視覺紊亂很快就被整個視覺系統(tǒng)的一系列調(diào)整和代償所消除。而且幼兒尚不能用語言來表達(dá)這些視覺紊亂的自覺癥狀，故常常沒有復(fù)視的訴說，只有在雙眼視覺已經(jīng)比較牢固建立的年齡較大的兒童，突然發(fā)生急性共同性斜視的時候，才會主訴復(fù)視。但共同性斜視的復(fù)視與非共同性斜視的不同，共同性斜視的復(fù)視距離不隨注視方向的改變及注視眼別的改變而改變。也就是說，無論向任何方向注視，或者用任一眼注視，共同性斜視的復(fù)像距離都是大致相等的，復(fù)像的關(guān)系都是一致的，其復(fù)像距離僅與注視目標(biāo)的距離遠(yuǎn)近有關(guān)。

3.斜眼抑制 斜眼抑制(inhibition of deviating eye)是眼位偏斜以后，產(chǎn)生復(fù)視與混淆，為避免這些視覺紊亂的干擾，視中樞就主動抑制產(chǎn)生斜視眼物像的反應(yīng)。抑制的方式有3種，即固定性抑制、機(jī)動性抑制和非中心注視。固定性抑制是抑制固定發(fā)生在斜視眼。抑制不僅在斜視眼偏斜時存在，而且在斜眼處于注視眼位時也存在。長時間一眼固定性抑制的結(jié)果是必然導(dǎo)致該眼黃斑功能下降，即產(chǎn)生所謂的抑制性弱視。斜視發(fā)病越早，持續(xù)時間越長，抑制就越深，弱視也就越嚴(yán)重，這種抑制多發(fā)生在恒定性單眼斜視的病人。

機(jī)動性抑制是指抑制僅發(fā)生在眼位偏斜的時候，當(dāng)斜視眼轉(zhuǎn)為注視眼時，抑制則消失，兩眼交替偏斜、交替注視。由于兩眼能交替使用，故多不發(fā)生抑制性弱視，每個眼可保持正常的中心視力，但雙眼不能同時注視同一目標(biāo)，故多無雙眼視覺或無正常的雙眼視覺，此種抑制形式常出現(xiàn)在交替斜視的病人。

非中心注視又稱為旁中心注視(eccentric fixation)。非中心注視形成的機(jī)制是由于單眼抑制加深，黃斑中心凹的功能極度低下，甚至低于黃斑周圍，而將注視中心移至黃斑周圍區(qū)，此時表現(xiàn)出雙眼同時視物時，斜眼不能用黃斑中心凹注視，當(dāng)遮蓋健眼，強(qiáng)迫斜視眼注視時，斜眼亦不能以黃斑中心凹注視，而是用黃斑中心凹以外的部位注視，即非中心注視，此種抑制的結(jié)果常形成重度弱視。

4.單眼視 單眼視(monoocular fixation)即眼位偏斜后，斜視眼的視覺功能被抑制，患者總是以一眼視物，雙眼不能同時注視物體，沒有相互配合和協(xié)調(diào)的機(jī)會，如發(fā)病較早，就必然影響雙眼視的發(fā)育。有的病人可完全沒有雙眼視覺，如果用同視機(jī)檢查時，僅能看到一側(cè)鏡筒的畫片，不能同時看到兩側(cè)鏡筒的畫片，即便能同時看到兩個畫片，但不能把兩個畫片重疊在一起。有的病人可有同時視功能或融合功能，甚至可有一定的立體視覺，但這些雙眼視不可能是正常的雙眼視，如果用同視機(jī)檢查時，其重合點(diǎn)的位置不在正常范圍，內(nèi)斜者往往在過度集合的范圍內(nèi)重合;外斜者則往往在過度分開的范圍內(nèi)重合。融合范圍往往縮小，立體視銳度常偏大(≥400秒角)。有作者報(bào)道在238例弱視患者中，無雙眼視者95例，其中斜視性弱視無雙眼視者占78例，經(jīng)過治療，58.9%的弱視病人建立了立體視，而未獲得立體視的49例，全部為斜視性弱視患者。又有作者報(bào)道在19例雙眼視力正常的斜視患者中，立體視弱(立體視銳度≥400秒角)者1人，立體盲者13人，占68.4%?？梢娦币晫﹄p眼視的建立和發(fā)育危害極大，而且斜視發(fā)病年齡越小，持續(xù)時間越長，對立體視的建立影響就越大，特別是2歲前發(fā)病者，預(yù)后更差，因而應(yīng)盡早矯正斜視，創(chuàng)造雙眼同時使用的機(jī)會，促進(jìn)雙眼視的建立和鞏固。

5.交叉注視 有明顯內(nèi)斜的幼兒，尤其是先天性內(nèi)斜視患兒，向正前方注視時，兩眼可交替注視，而向側(cè)方注視時，則用右眼注視左側(cè)視野的目標(biāo)，用左眼注視右側(cè)視野的目標(biāo)，這種現(xiàn)象稱之為交叉注視(cross fixation)。由于向側(cè)方注視時，眼球不需要外轉(zhuǎn)，日久外轉(zhuǎn)功能被抑制，外觀上好似外直肌麻痹一樣，其實(shí)并非真正的外直肌麻痹，如果遮蓋一眼數(shù)小時，外轉(zhuǎn)功能則恢復(fù)正常?；蛘邔⒒純侯^部突然快速向?qū)?cè)轉(zhuǎn)動，即可看到眼球正常的外轉(zhuǎn)運(yùn)動(doll headphenomenon)。

6.雙眼注視野改變 視野就是當(dāng)眼球向正前方注視不動時所見的空間范圍。雙眼視野相互重疊的部分稱為雙眼視野。這是雙眼視功能形成的基礎(chǔ)。雙眼視野不相重疊的部分在顳側(cè)，稱為顳側(cè)新月，顳側(cè)新月僅能被同側(cè)眼注視到(圖1)。

眼位偏斜以后，雙眼視野則發(fā)生改變，內(nèi)斜時，斜眼視野向鼻側(cè)移位使雙眼相互重疊視野范圍擴(kuò)大，顳側(cè)視野范圍縮小，總的視野范圍縮小。外斜時，斜眼注視范圍向顳側(cè)移位，斜眼顳側(cè)視野范圍增加，使雙眼總的視野范圍擴(kuò)大，但雙眼相互重疊的視野范圍縮小。

內(nèi)斜視時，可出現(xiàn)交叉注視;外斜視時，可出現(xiàn)同側(cè)注視。外斜視行矯正手術(shù)時，多行外直肌減弱術(shù)，術(shù)后眼位矯正，顳側(cè)視野范圍可縮小。

7.同側(cè)注視。

根據(jù)患者的典型臨床表現(xiàn)診斷并不困難。共同性斜視治療方法的選擇、治療效果好壞與詳細(xì)的眼部檢查密切相關(guān)，特別是對不會陳述病史的、不能配合檢查的嬰幼兒，更應(yīng)該耐心、細(xì)致地、反復(fù)多次地進(jìn)行檢查，以求掌握與斜視有關(guān)的各種資料，正確制定治療方案，檢查內(nèi)容主要包括下列各項(xiàng)。

1.患兒出生時的情況 是否為足月順產(chǎn)，有無吸氧及助產(chǎn)史。因?yàn)橹a(chǎn)及吸氧可致眼底出血及玻璃體病變，致知覺性斜視。

2.平時視物時有無異常表現(xiàn) 如視物距離過近，視物歪頭、瞇眼、強(qiáng)光下閉一只眼睛等。

3.斜視發(fā)生的時間 發(fā)病年齡與預(yù)后密切相關(guān)，斜視發(fā)生越早，治療效果越差，半歲前發(fā)生的先天性斜視，很難獲得功能治愈。部分患者的發(fā)病時間很難肯定，有些家長以為孩子眼斜，實(shí)際也不一定是真正的斜視;有些斜視是被別人發(fā)現(xiàn)的，如鄰居、親戚、老師等，家長并不知道。應(yīng)參閱小時候的照片，以助診斷。

4.發(fā)病經(jīng)過 發(fā)病時眼位偏斜是間歇性或者是恒定性。如為間歇性，多在何種情況下發(fā)生，有無明顯規(guī)律，何時轉(zhuǎn)為恒定性斜視。

5.斜視性質(zhì)與偏斜方向 即為隱斜或顯斜、內(nèi)斜或外斜、垂直性斜視或交替性上斜視。

6.眼別 是一眼恒定性斜視或雙眼交替性斜視，一眼恒定性斜視易發(fā)生重度弱視。

7.發(fā)病急緩 生后逐漸發(fā)生或突然發(fā)生。

8.伴隨癥狀 有無復(fù)視，復(fù)視的性質(zhì)與特征，有無眼球震顫與隱性眼球震顫，是否合并垂直偏斜。

9.誘因 有無驚嚇、高燒、外傷等誘發(fā)因素。

10.治療經(jīng)過 是否進(jìn)行屈光矯正、弱視訓(xùn)練、手術(shù)治療及手術(shù)的時間、眼別、術(shù)式。

11.家族史 家族成員中，祖代或同代有無相同疾患。

共同性斜視應(yīng)該做哪些檢查？

無特殊實(shí)驗(yàn)室檢查手段。

1.眼部一般檢查 包括遠(yuǎn)、近視力和矯正視力的檢查以及眼外、屈光間質(zhì)和眼底的檢查。以便了解有無弱視、有無明顯的屈光異常，有無其他眼病造成斜視，有無假性斜視等。

(1)視力檢查：應(yīng)檢查遠(yuǎn)、近視力以及矯正視力。兒童的視力檢查受許多因素影響，如兒童的年齡、智力、理解能力、表達(dá)能力、心理狀態(tài)以及環(huán)境條件等等。特別是嬰幼兒不能很好地配合，視力的檢查是相當(dāng)困難的，目前又無簡便易行、準(zhǔn)確可靠的檢查方法，因而應(yīng)當(dāng)耐心細(xì)致地反復(fù)進(jìn)行檢查。態(tài)度和藹可親，方法靈活多樣，盡量爭取患兒合作。為避免嬰幼兒恐懼哭鬧，檢查不一定在診斷室內(nèi)，可將患兒安置在候診室內(nèi)。讓他隨意玩玩具，看畫書，觀察其注視物體時的表現(xiàn)有無異常，或用玩具及可變亮度的燈光做注視目標(biāo)進(jìn)行檢查，以引起患兒的興趣，爭取患兒的配合。

檢查方法：通常3歲以上的幼兒可用“E”字形視力表或其他字母視力表檢查。檢查時應(yīng)先進(jìn)行培訓(xùn)，爭取患兒合作，將幾次檢查結(jié)果綜合分析。不能根據(jù)1次結(jié)果定論，3歲以下的嬰幼兒視力檢查多采用以下方法。

①眼與頭的跟隨運(yùn)動：觀察嬰兒固視和追隨目標(biāo)的能力，是判斷嬰兒視功能的主要方法。若使用適當(dāng)視標(biāo)，可證實(shí)大多數(shù)新生兒有無固視能力，最理想的視標(biāo)是人臉，特別是嬰兒母親的臉。檢查時將嬰兒直立抱起，檢查者緩緩移動自己的臉，觀察嬰兒是否隨之運(yùn)動。嬰兒追隨目標(biāo)的運(yùn)動是粗糙的，檢查時不要轉(zhuǎn)動?jì)雰?，因?yàn)檫@樣可以引起前庭-眼反射，不表明有視覺功能。3個月的嬰兒可在眼前視野內(nèi)置一紅色球形視標(biāo)，視標(biāo)大小不一，觀察視標(biāo)在視野范圍內(nèi)做水平、垂直運(yùn)動時，嬰兒對視標(biāo)的跟隨情況，估計(jì)嬰兒視力。

②嫌惡反射試驗(yàn)：用此試驗(yàn)判斷大月齡嬰幼兒有無弱視或雙眼不同視。檢查時令患兒坐在母親腿上，用燈光照射角膜，反復(fù)交替遮蓋雙眼，觀察頭部晃動，哭泣、顏面變化情況。如遮蓋一眼時，出現(xiàn)上述情況，則說明遮蓋眼視力好，未遮蓋眼視力低下，看不清視標(biāo)。

③斜視眼注視能力檢查：用燈光照射角膜，如雙眼能穩(wěn)定注視，且反光點(diǎn)在角膜中央，則表示雙眼多為中心注視，且視功能良好。如果不能穩(wěn)定地注視燈光或目標(biāo)，甚至出現(xiàn)眼球震顫，說明視功能低下。

④視動性眼球震顫(optokinetic nystagmus，OKN)：檢查時，將一個畫有黑白相間豎條紋的試鼓(條紋鼓，striped drum)放在嬰兒眼前轉(zhuǎn)動，起初嬰兒的眼球跟隨運(yùn)動，以后即產(chǎn)生急驟的矯正性逆向運(yùn)動，這種重復(fù)的交替的順向及逆向性眼球運(yùn)動，形成視動性眼震。逐漸將試鼓的條紋變窄，能產(chǎn)生視動性眼震的最窄的條紋即該嬰兒的視力。以此法測得的新生兒視力為20/400，5個月的嬰兒視力為20/100，目前有些國家已把視動性眼震檢查方法作為檢測兒童視力的常規(guī)方法。

⑤強(qiáng)迫性選擇性觀看法(preferential looking，PL)：由于嬰兒固視一個圖形刺激比固視一個均勻一致的灰色視標(biāo)刺激更有趣，因此令嬰兒注視兩個視標(biāo)，一個畫有黑白條紋，一個是均勻的灰色視標(biāo)，嬰兒就選擇地注視黑白條紋，當(dāng)兩個視標(biāo)同時出現(xiàn)在嬰兒眼前時，檢查者注意觀察嬰兒愿意觀看的視標(biāo)，更換條紋寬窄，直至嬰兒不愿繼續(xù)觀察時為止，條紋的寬度即代表嬰兒的PL視力。也可以換算成一定的Snellen視力值。

⑥視覺誘發(fā)電位(visual evoked potential，VEP)：眼受到光線或圖形刺激以后，在視皮質(zhì)可以產(chǎn)生腦電變化，把這種變化經(jīng)過處理描記下來，則為視覺誘發(fā)電位。VEP代表從視網(wǎng)膜第3神經(jīng)元，即節(jié)細(xì)胞以上視信息傳遞情況。不同大小的視標(biāo)誘發(fā)不同的電位反應(yīng)，隨著方格的縮小和條柵的變窄產(chǎn)生的VEP也逐漸改變，連續(xù)地降低視標(biāo)大小，直到VEP不再發(fā)生改變?yōu)橹?，根?jù)這個能夠引起改變的方格或條柵的寬度來計(jì)算出受檢者的最高視力。VEP的檢查較其他方法對不會講話的幼兒更為優(yōu)越。在刺激條件穩(wěn)定的情況下，是一種比較客觀的準(zhǔn)確的檢查方法。但設(shè)備昂貴，不易掌握。用VEP測定嬰兒視力，發(fā)現(xiàn)在生后頭8周進(jìn)步很快，6～12個月已達(dá)成人視力20/20。

⑦點(diǎn)狀視力表：此視力表是將9個大小不等的黑色小點(diǎn)排列在乳白色的圓盤上，讓幼兒指認(rèn)，視力表距眼25cm，直至幼兒不能分辨為止。用于檢查幼兒近視力，檢查結(jié)果可換算為國際近視力表如表1所示。

⑧兒童形象視力表：以兒童熟悉的各種圖形，按視角設(shè)計(jì)成表，以引起兒童興趣，也易于表達(dá)。

⑨E字視力表：3歲以上幼兒可用之取多次檢查結(jié)果來評估幼兒視功能。

總之，兒童視功能的發(fā)育，在出生以后要經(jīng)過一段時間才能日漸成熟，其視敏度隨年齡不同而不同，同一年齡組，視力也不盡相同。一般來講，隨年齡的增加其視敏度逐漸提高。有人報(bào)道2.5歲視力為0.5～0.6者占95%，3歲裸眼視力達(dá)1.0者為61.3%，4歲為73.6%，5歲為80.4%，6歲為95.6%。另有作者測得嬰幼兒視力如表2所示。

國內(nèi)有作者用視動性眼震法測定43例4～28周正常嬰兒的視力，結(jié)果如下：4～8周約為0.012，9～12周約為0.025，13～16周約為0.033，17～20周約為0.05，21～24周約為0.1。國外有人測定1～5歲幼兒視力，結(jié)果為：1歲視力為20/200，2歲時為20/40，3歲時為20/30，4歲時為20/25，5歲時為20/20。

(2)眼底及屈光間質(zhì)的檢查：排除眼底疾病及屈光間質(zhì)混濁，如視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、晶體后纖維增殖病、Coats病等所致視力不良造成的繼發(fā)性斜視。臨床上不少患兒出現(xiàn)斜視到醫(yī)院就診，詳細(xì)檢查后發(fā)現(xiàn)，眼后段有明顯異常改變。對此類斜視患者，首先應(yīng)明確診斷，進(jìn)行原發(fā)病的治療，病情穩(wěn)定后再考慮是否進(jìn)行斜視手術(shù)。

2.斜視性質(zhì)與斜視方向的檢查 常用遮蓋法進(jìn)行檢查。遮蓋檢查法是一種操作簡便，結(jié)果準(zhǔn)確可靠的方法，可以很快地確定眼位偏斜的性質(zhì)及方向，測定不同注視眼位時眼球偏斜的特征，判斷斜視眼的固視狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)眼球運(yùn)動有無異常，確定復(fù)視的類型與特征。若加上三棱鏡，尚能確定斜視的準(zhǔn)確度數(shù)。遮蓋檢查有雙眼交替遮蓋及單眼遮蓋、除遮蓋檢查。

(1)交替遮蓋法：該法是檢查有無隱斜及間歇性斜視的方法，檢查時病人與檢查者對坐，兩人眼位同高，讓病人注視33cm或5m處燈光或小視標(biāo)，用寬5cm，長10～15cm的不透明硬板作遮眼板，交替遮蓋雙眼，觀察去掉遮蓋時眼球有無轉(zhuǎn)動及轉(zhuǎn)動方向。如果眼球不發(fā)生轉(zhuǎn)動，說明雙眼在遮蓋與不遮蓋的情況下均能協(xié)調(diào)注視，眼位無偏斜。若眼球轉(zhuǎn)動，說明遮蓋眼偏離了正常的注視眼位，不再注視目標(biāo)，除去遮蓋時融合功能恢復(fù)，該眼才又回到注視眼位。眼球向內(nèi)轉(zhuǎn)動為外隱斜，向外轉(zhuǎn)動為內(nèi)隱斜，向下轉(zhuǎn)動為上隱斜，向上轉(zhuǎn)動為下隱斜。若未遮蓋時，雙眼均在注視眼位，遮蓋一眼時眼位偏斜，去掉遮蓋時不能恢復(fù)正位，令患者注視近距離目標(biāo)，雙眼融合功能恢復(fù)，使斜眼轉(zhuǎn)為正位，說明為間歇性斜視。該方法的基本原理是用遮蓋的方法消除融合功能，使雙眼視變成單眼視。檢查時必須迅速轉(zhuǎn)換遮眼板，不讓雙眼有同時暴露的機(jī)會，遮蓋時間應(yīng)在2s以上，反復(fù)多次、徹底破壞融合，充分暴露眼位偏斜度數(shù)。

(2)單眼遮蓋與除遮蓋檢查法：該方法是遮蓋一眼，觀察未遮蓋眼的轉(zhuǎn)動情況，去掉遮蓋時，觀察雙眼運(yùn)動情況，判斷斜視的性質(zhì)與方向，結(jié)果如表3所示。

①在雙眼注視情況下，不論遮蓋任何一眼及移去遮蓋時，眼球不發(fā)生轉(zhuǎn)動，說明融合被破壞以后，仍能保持黃斑注視，保持雙眼視軸平行一致，無斜視。

②不論任何一眼被遮蓋，未蓋眼出現(xiàn)眼球轉(zhuǎn)動，說明裸眼原來有眼位偏斜，未能注視目標(biāo)。將注視眼遮蓋后，裸眼才被迫由斜位轉(zhuǎn)變至注視位。

③去掉遮蓋時，雙眼均不轉(zhuǎn)動，可能有2種情況存在，一是正位眼，二是交替性斜視，兩眼均有良好的視力，均有注視功能，在交替性斜視患者則兩眼不能同時注視，遮蓋一眼時，裸眼注視，去掉遮蓋時，裸眼仍在注視眼位，原被遮蓋眼仍處于斜位不動。

④去掉遮蓋時，如雙眼均發(fā)生轉(zhuǎn)動，說明裸眼為恒定性斜視眼，而被遮蓋眼為注視眼，因?yàn)楫?dāng)遮蓋注視眼時，裸眼，即恒定性斜視眼，被迫轉(zhuǎn)為正位而注視目標(biāo)，此時被遮蓋眼即注視眼則發(fā)生轉(zhuǎn)動，而成為斜眼。然而，當(dāng)去遮蓋時，由于該眼原為注視眼，故立即轉(zhuǎn)回正位，同時另一眼亦隨之轉(zhuǎn)動，而恢復(fù)原來的斜位。所以，在單眼恒定偏斜時，健眼遮蓋和去遮蓋時，兩眼均出現(xiàn)轉(zhuǎn)動。

⑤去遮蓋時，若原裸眼不動，而去遮蓋眼轉(zhuǎn)動，說明為隱斜，被遮蓋眼因遮蓋，融合被打破而出現(xiàn)偏斜，去遮蓋時融合恢復(fù)，被遮蓋眼又轉(zhuǎn)為注視眼位。

⑥遮蓋任何一眼，去遮蓋時眼球均從上向下轉(zhuǎn)動，同時伴有眼球旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，說明雙眼為交替性上斜，即所謂的垂直性眼位分離。

此外，臨床上利用遮蓋試驗(yàn)還能區(qū)別有交叉注視的內(nèi)斜視是共同性斜視或麻痹性斜視，判斷注視性質(zhì)，診斷間歇性斜視等。遮蓋注視眼數(shù)小時以后，若外展功能恢復(fù)，則為交叉注視的共同性內(nèi)斜或假性外轉(zhuǎn)麻痹。如果遮蓋注視眼，令斜視眼注視時，斜視眼仍不能轉(zhuǎn)正位，角膜反光點(diǎn)不在角膜中央，或出現(xiàn)眼球震顫，則說明斜視眼為旁中心注視。如果近距離檢查時眼位是正位，遮蓋一眼后，被遮蓋眼出現(xiàn)斜視，去遮蓋后仍斜視，則說明存在間歇性斜視。

3.眼球運(yùn)動檢查

通過對眼球運(yùn)動的檢查，了解肌肉力量的強(qiáng)弱，有無明顯的肌肉麻痹或肌肉力量過強(qiáng)，雙眼運(yùn)動是否協(xié)調(diào)一致。檢查眼球運(yùn)動時，應(yīng)分別進(jìn)行單眼運(yùn)動和雙眼運(yùn)動的檢查。

(1)單眼運(yùn)動：

①內(nèi)轉(zhuǎn)時瞳孔內(nèi)緣到達(dá)上、下淚點(diǎn)的連線處，超過此限度者為內(nèi)轉(zhuǎn)過強(qiáng)，不能到達(dá)者為功能不足。

②外轉(zhuǎn)時角膜外緣到達(dá)外眥角，超過此限度者為外轉(zhuǎn)過強(qiáng)，不能到達(dá)者為外轉(zhuǎn)不足。要注意區(qū)別是真正的外展麻痹或是假性外展麻痹，除用前述的遮蓋一眼數(shù)小時后再檢查外展功能的方法外，還可用“娃娃頭試驗(yàn)”(doll head test)，即手扶患兒頭部，使其頭部被迫突然向?qū)?cè)轉(zhuǎn)動，同時觀察眼球能否外轉(zhuǎn)，若能外轉(zhuǎn)到外眥角，則為假性外展麻痹，若不能轉(zhuǎn)動，則為真正的外展麻痹。

③上轉(zhuǎn)時，角膜下緣到達(dá)內(nèi)、外眥連線。

④下轉(zhuǎn)時，角膜上緣到達(dá)內(nèi)、外眥連線。

(2)雙眼運(yùn)動檢查：雙眼運(yùn)動包括雙眼同向運(yùn)動及雙眼異向運(yùn)動。雙眼同向運(yùn)動正常情況下是協(xié)調(diào)一致的，如果有眼肌麻痹或存在痙攣時則雙眼運(yùn)動可表現(xiàn)出不同程度的異常，這種異?？赏ㄟ^比較終末眼位眼球運(yùn)動的幅度和向不同方向注視時眼球偏斜的程度來判斷。雙眼向某一方向同向運(yùn)動時，某眼達(dá)不到應(yīng)有的位置或出現(xiàn)震顫樣運(yùn)動(應(yīng)排除正常情況下眼向側(cè)方極度轉(zhuǎn)動時出現(xiàn)的生理性眼震)，則表示向該方向轉(zhuǎn)動的肌肉功能不足。如果運(yùn)動超出正常幅度，則表示該方向運(yùn)動的肌肉功能過強(qiáng)，如果向各方向運(yùn)動，眼球偏斜度相等，則為共同性斜視，否則為非共同性斜視。

雙眼運(yùn)動的協(xié)調(diào)狀態(tài)還可以用遮蓋法來檢查。用遮眼板分別遮蓋一眼視線，另一眼向各方向注視，患者僅能用一只眼注視目標(biāo)，檢查者可同時觀察兩眼的相對位置。例如，令患者向右上方注視時，遮眼板置于患者右顳側(cè)，此時患者僅能用左眼注視目標(biāo)，再將遮眼板置于兩眼中央，此時患者僅能用右眼注視目標(biāo)，如果患者有眼外肌功能異常，這時可明顯地表現(xiàn)出來。

雙眼同向運(yùn)動中，共軛的兩條主動肌稱為同向配偶肌，共有6組，即左眼內(nèi)直肌與右眼外直肌，左眼外直肌與右眼內(nèi)直肌，左眼上直肌與右眼下斜肌，左眼下直肌與右眼上斜肌，右眼上直肌與左眼下斜肌，右眼下直肌與左眼上斜肌，這6對同向配偶肌的同向配偶方位，即臨床上常用來檢查和比較配偶肌功能的眼球轉(zhuǎn)動位置，稱為診斷眼位，如圖2所示。

異向運(yùn)動包括水平異向運(yùn)動、垂直異向運(yùn)動和旋轉(zhuǎn)異向運(yùn)動3種。異向運(yùn)動的配偶肌為雙眼內(nèi)直肌進(jìn)行輻輳運(yùn)動，兩眼外直肌進(jìn)行分開運(yùn)動，兩眼上、下直肌進(jìn)行垂直運(yùn)動，兩眼上斜肌進(jìn)行內(nèi)旋運(yùn)動，兩眼下斜肌進(jìn)行外旋運(yùn)動。

人類在日常活動中，使用最多的異向運(yùn)動為水平異向運(yùn)動，其中又以輻輳運(yùn)動最為多用。所以，在眼外肌的臨床檢查中，對輻輳功能的檢查是頗為重要的。

輻輳是雙眼視覺不可缺少的一種異向運(yùn)動功能，可分為自主性輻輳與非自主性輻輳兩種，非自主性輻輳又分為張力性輻輳、融合性輻輳、調(diào)節(jié)性輻輳及近感性輻輳，其中調(diào)節(jié)性輻輳和融合性輻輳是主要的輻輳成分。和調(diào)節(jié)相似，輻輳也必須保持足夠的儲備，才能持久工作而不疲勞。為了能舒適地做近距離工作，只能經(jīng)常使用1/3的輻輳，而且應(yīng)為整個輻輳范圍的中間1/3，兩端的剩余部分應(yīng)當(dāng)對稱。例如在33cm，患者能耐受4△底向內(nèi)及8△底向外的三棱鏡，即相對輻輳為-4△～ 8△，而患者使用0△～ 4△輻輳，則感舒適。

輻輳功能的測定方法有以下3種：

①測定輻輳近點(diǎn)距離法：

簡便法：用一小燈泡作為視標(biāo)，令患者兩眼同時注視燈泡，燈泡要始終垂直從正前方投照于兩眼瞳孔連線的中點(diǎn)即鼻根部，并將燈泡由遠(yuǎn)移近，緩緩移向患者眼前，直至以最大的輻輳力量也不能保持兩眼同時注視而出現(xiàn)一眼分離時為止(主覺燈光變成兩個時為止)，燈泡距鼻根部的距離即輻輳近點(diǎn)距離。嚴(yán)格地講，輻輳近點(diǎn)距離應(yīng)該從兩眼旋轉(zhuǎn)中心連線算起，故上述距離應(yīng)該加上從鼻根部到角膜頂點(diǎn)及從角膜頂點(diǎn)到眼球旋轉(zhuǎn)中心的距離，這兩個數(shù)字一般為2.5cm，輻輳近點(diǎn)的正常值為6～8cm，大于10cm為輻輳不足，小于5cm為輻輳過強(qiáng)。

Livingston輻輳測定器檢查法：此法也是測定輻輳近點(diǎn)距離的方法，不過結(jié)果更為精確。

②米角測定法：米角(mA)是眼球旋轉(zhuǎn)中心到注視點(diǎn)的距離(m)除1m的值，即米角(mA)=1/注視距離。如果注視距離為1m，則輻輳值為1mA，如果為1/3 m，則輻輳值為3mA。1mA約等于3△(單眼)，因1△能使1m遠(yuǎn)處物像移位1cm，正常瞳孔距離為6cm，則每眼前用一塊3△底向外的三棱鏡，即產(chǎn)生視線集合6cm，故雙眼輻輳值為6△，而1/3m處雙眼輻輳值為18△。

③三棱鏡測定法：用三棱鏡改變視線角度，記錄其在指定距離所能對抗的最大底向外的三棱鏡而不產(chǎn)生復(fù)視的度數(shù)，即為該距離的輻輳力。

4.同視機(jī)檢查 同視機(jī)(synoptophore)又名大型弱視鏡(major amplyoscope)，是目前臨床上應(yīng)用廣泛的大型多功能光電儀器。它不僅用于檢查斜視患者的不同注視方位的斜視度，雙眼視功能狀態(tài)及主、客觀斜角，Kappa角等，還能用來進(jìn)行雙眼視功能的訓(xùn)練，弱視的治療及異常視網(wǎng)膜對應(yīng)的矯正等。同視機(jī)由4部分組成：左、右兩個鏡筒，中間連接部分及底座(圖3)。

每個鏡筒均包括目鏡、反射鏡和畫片盒3部分。鏡筒可以圍繞水平、垂直和矢狀軸進(jìn)行各種運(yùn)動。即圍繞眼球水平軸進(jìn)行上、下轉(zhuǎn)動，圍繞垂直軸進(jìn)行內(nèi)、外轉(zhuǎn)動，圍繞矢狀軸進(jìn)行內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。無論雙眼向任何方向注視，同視機(jī)都能通過其運(yùn)動部分進(jìn)行定量測量檢查該眼位的偏斜度。同視機(jī)的鏡筒呈90°彎曲，在彎曲處安置一平面反光鏡，與視線呈45°角，使畫片的光線經(jīng)過反光鏡后變成平行光線到達(dá)目鏡，使患者感到畫片來自前方無限遠(yuǎn)處。目鏡前安置一個7D的凸球鏡，使畫片置于球鏡的焦點(diǎn)上。兩鏡筒對準(zhǔn)左、右眼，將兩眼的視野分開，右眼注視右鏡筒的畫片，左眼注視左鏡筒的畫片，通過凸透鏡將物像投射于兩眼視網(wǎng)膜，再經(jīng)過視路至視中樞進(jìn)行加工處理、綜合。

同視機(jī)底座上有刻度盤，刻有圓周度和相應(yīng)的三棱鏡度。

同視機(jī)的照明部分有3種功能：改變照度明暗;產(chǎn)生閃爍性刺激，根據(jù)需要改變頻率，亦可自動亮滅;通過強(qiáng)光進(jìn)行后像治療及海丁刷治療弱視。

同視機(jī)的附件主要包括各種畫片及海丁刷。同視機(jī)的畫片有：①同時視畫片，中心畫片，對應(yīng)視角為1°，黃斑畫片3°～5°，旁黃斑畫片10°;②融合畫片，中心控制畫片約3°，黃斑控制畫片約5°，旁黃斑控制畫片約10°;③立體視畫片，用于定性及定量;④特殊畫片，十字畫片，Kappa角畫片。

同視機(jī)檢查時，首先應(yīng)調(diào)整好下頜托及額托位置，把所有刻度盤指針調(diào)整到0，調(diào)好瞳距，使患者雙眼靠近正好并對準(zhǔn)鏡筒的目鏡，頭位保持正直，尤其對有代償頭位的患者更應(yīng)注意其頭位是否放正。如有屈光不正，應(yīng)戴矯正眼鏡或在目鏡前加上相應(yīng)屈光度的鏡片。對幼小兒童要耐心、認(rèn)真、反復(fù)多次檢查以求準(zhǔn)確。

(1)自覺斜角的測定：應(yīng)用同時知覺畫片，此畫片是圖案完全不同的兩張畫片，如獅子和籠子、汽車和房子。畫片的大小分為檢查旁黃斑部同時知覺的10°畫片，黃斑部同時知覺的3°畫片及中心凹同時知覺的1°畫片。可以根據(jù)各種不同用途、患者的年齡、視力及智力的不同來選用。令患者用手推動斜視眼側(cè)鏡筒的手把，將兩畫片重疊在一起，此時鏡筒臂所指示的刻度即為患者的自覺斜角。如果患者反復(fù)推動鏡筒，始終不能將兩畫片重合在一起時，則說明無自覺斜角，表示視網(wǎng)膜對應(yīng)缺如。如果當(dāng)兩畫片逐漸接近時，突然又跳到對側(cè)者，表示其附近有抑制性暗點(diǎn)。

(2)他覺斜角的測定：檢查時將注視眼側(cè)鏡筒移至0處，斜視眼側(cè)鏡筒臂移至與斜視眼視線相一致處，交替點(diǎn)滅雙鏡筒光源，觀察雙眼運(yùn)動情況，調(diào)整鏡筒臂位置，至交替點(diǎn)滅燈時眼球不再轉(zhuǎn)動為止，此時鏡筒臂上所指示的度數(shù)即為他覺斜視角。

5.雙眼視功能檢查 通過雙眼視功能檢查，了解雙眼視功能是否存在及其級別，從而提供治療方案、估計(jì)治療效果及判斷預(yù)后等。雙眼視功能根據(jù)其復(fù)雜程度，將其分為3級，即同時視、融合和立體視。其檢查方法分述如下：

(1)同時知覺檢查：同時知覺是指兩眼對物體同時感知的能力，是初級雙眼視。檢查方法常用的有同視機(jī)檢查，Worth四點(diǎn)燈檢查及Bagolini線狀鏡檢查等檢查法。

①同視機(jī)檢查法：同測定自覺斜視角一樣，應(yīng)用同時知覺畫片，患者能同時感知兩畫片，并能將兩畫片重疊在一起，即有同時視功能。若僅能感知一畫片，另一畫片不能感知，則為單眼抑制，無同時視功能。雖然雙眼能同時感知兩畫片存在，但無論如何也不能將兩畫片重合在一起，也無同時視功能。

②Worth四點(diǎn)燈檢查法：該法是根據(jù)紅綠顏色互補(bǔ)的原理設(shè)計(jì)的。Worth四點(diǎn)燈是由兩邊各一綠燈，上方為一紅燈，下方為一白燈，4燈作菱形排列，如圖4所示，被檢查者戴紅綠互補(bǔ)眼鏡，如右眼戴紅鏡片，左眼戴綠鏡片，因?yàn)榧t綠互補(bǔ)，所以戴紅鏡片的眼只能看見紅燈和白燈，看不見綠燈，而戴綠鏡片的眼則只能看見綠燈和白燈，看不見紅燈。通過此種檢查可以出現(xiàn)下列情況：A.僅見2個紅燈者，為左眼抑制;B.僅見3個綠燈者，為右眼抑制;C.紅燈、綠燈交替出現(xiàn)但不能同時知覺者，為交替抑制。以上情況均無同時視功能;D.同時看到5個燈，即2個紅燈和3個綠燈，表示有隱斜或顯斜，但無抑制，紅燈在右，綠燈在左者，為內(nèi)斜，反之如紅燈在左，綠燈在右者，為外斜，有異常同時視(復(fù)視);E.如果能見到4個燈，上方為紅燈，兩側(cè)為綠燈，下方為紅燈(右眼為主導(dǎo)眼)或綠色燈(左眼為主導(dǎo)眼)，為正位眼且有同時視功能。

Worth四點(diǎn)燈結(jié)構(gòu)簡單，檢查方便，可迅速準(zhǔn)確地檢查出雙眼注視狀態(tài)，可行遠(yuǎn)、近距離檢查，遠(yuǎn)距離為5m，投射角為2°，檢查中心部融像功能，近距離檢查為33cm，投射角為6°，檢查周邊部融像功能。有屈光不正者，應(yīng)戴鏡檢查。

③Bagolini線狀鏡檢查法：此法是一種簡便而有價(jià)值的方法，尤其對判斷有無異常視網(wǎng)膜對應(yīng)、同時視、融合功能及旋轉(zhuǎn)斜視，非常方便。

線狀鏡上刻有許多極細(xì)的斜向平行線條，兩眼的線條方向是互相垂直的，如果右眼鏡片上的線條方向是45°，則左眼鏡片上的線條方向即為135°，通過鏡片注視燈光時，將燈光看成與鏡片上線條方向相垂直的線狀光，即右眼為135°方向的線狀光，左眼為45°方向的線狀光。檢查時令患者注視33cm或5m處燈光，根據(jù)患者所看到的結(jié)果，了解其雙眼視功能狀態(tài)：A.能看到2條線狀光，完整無缺，垂直交叉，相交叉處為點(diǎn)光源，則融合功能良好，如患者有顯斜存在，則為異常視網(wǎng)膜對應(yīng);B.若線狀光有缺損，表示黃斑中心凹有抑制性暗點(diǎn)，缺損越大，抑制范圍越大，但有周邊融合;C.僅見1條線狀光，表示單眼抑制，無同時視功能，兩條線狀光交替出現(xiàn)，為雙眼交替抑制，見于交替斜視;D.若2條線狀光垂直交叉，但點(diǎn)光源不在交叉處，則為斜視性復(fù)視，兩光點(diǎn)在交叉點(diǎn)之上方為外斜交叉性復(fù)視，兩光點(diǎn)在交叉點(diǎn)之下方為內(nèi)斜同側(cè)性復(fù)視，兩光點(diǎn)在交叉點(diǎn)之左側(cè)上、下方，為左眼上斜視復(fù)視，兩光點(diǎn)在交叉點(diǎn)之右側(cè)上、下方，為右眼上斜視復(fù)視，如兩條線狀光不垂直交叉，為旋轉(zhuǎn)復(fù)視。上、下對頂角為銳角時為內(nèi)旋斜復(fù)視，上、下對頂角呈鈍角，水平對頂角為銳角時為外旋斜復(fù)視，如圖5所示。

④障礙閱讀試驗(yàn)(bar reading test)：閱讀時將手指或筆置于眼與書本之間，保持頭、手指及書本位置不變，有雙眼視者能順利地進(jìn)行閱讀，如果發(fā)現(xiàn)書本上有文字被遮擋，不能順利閱讀下去，則表示為單眼視，雙眼無融合功能。如果被遮擋文字的位置交替地變動，則為交替注視。該法檢查起來方便易行，不需特殊設(shè)備。

⑤手掌生圈試驗(yàn)：將一長為25cm的厚紙，卷成直徑為2～3cm的筒狀，置于一眼前(如右眼前)，右眼通過該紙筒注視一目標(biāo)(五星)，左手掌伸平，緊靠紙筒中央放置，左眼注視手掌，有雙眼視者，可看到手掌中央有一圓圈，圓圈內(nèi)有右眼注視到的五星。如果為單眼視，則僅能看到圓圈或手掌。

(2)融合功能檢查法：融合功能是比同時視更高一級的視功能，對維持雙眼正位起著非常重要的作用。如果融合功能較強(qiáng)，即融合范圍較大，對于斜視的矯正和恢復(fù)雙眼單視都是極有利的，如果融合范圍極小，斜視矯正術(shù)后則容易產(chǎn)生融合無力性復(fù)視，這種復(fù)視極難消失。所以，若患者融合無力，則手術(shù)應(yīng)視為禁忌。融合功能的測定，常用的方法為同視機(jī)法及三棱鏡法。

①同視機(jī)檢查法：使用融合畫片進(jìn)行檢查。此種畫片為2張形象近似但又不完全相同的畫片，不相同的部分為控制點(diǎn)。融合畫片又分周邊部、黃斑部與中心凹融合3種。大的畫片易產(chǎn)生融合，檢查時將畫片插入同視機(jī)的兩側(cè)鏡筒，讓患者推動筒臂，直至兩側(cè)的圖案完全重合成一個完整的圖案，此時的角度即為融合點(diǎn)，然后再自融合點(diǎn)向外(以負(fù)號表示分開)和向內(nèi)(以正號表示輻輳)推動鏡筒，直至不能再融合為止，此幅度即為融合范圍。正常水平融合范圍為-4°～ 30°，垂直融合范圍為1°～2°。

②三棱鏡測定法：檢查時令患者注視33cm或5m處燈光，分別檢查遠(yuǎn)、近距離的融合能力。在一眼前加底向外的三棱鏡，逐漸增加三棱鏡度數(shù)，至所視燈光成雙影時的三棱鏡度數(shù)為其輻輳融合力。再于眼前加底向內(nèi)的三棱鏡，至所視燈光成雙影時的三棱鏡度數(shù)為其分開融合力。同樣于眼前加向上或向下的三棱鏡測定其垂直融合力。

(3)立體視覺的檢查：立體視覺是雙眼視的最高級表現(xiàn)。是雙眼識別空間物體的大小，前后距離、凸凹、遠(yuǎn)近的視功能。立體視覺又分為周邊立體視和中心立體視。立體視覺的形成是由于雙眼視差的存在，特別是雙眼視網(wǎng)膜影像間的水平視差的存在。人眼能辨別的最小視差稱為立體視銳度，立體視銳度可用視差角來表示(一般為秒弧)。正常人立體視銳度為5″～10″。但目前臨床上能檢查出的正常立體視銳度等于或小于60″。立體視覺常用的檢查方法有以下幾種：

①Howard-Dolman深覺計(jì)檢查：深覺計(jì)設(shè)置有兩個垂直的桿，兩桿水平相距64mm，一桿固定不動，一桿可通過繩索牽引，前后移動，將深覺計(jì)置于6m處，令患者通過窺視孔觀察兩桿位置，并牽拉繩索將兩桿擺平，檢查者觀察患者是否把兩桿真正擺平，記錄兩桿相差毫米數(shù)，連測3次，取其平均值，根據(jù)相差毫米數(shù)，計(jì)算出視差角。計(jì)算公式為：a=b·d/S2(a為視差角，b為瞳孔距離，正常為60 mm，d為兩桿相差的毫米數(shù)，正常應(yīng)小于30mm，S為檢查距離，一般為6000 mm)，由該公式計(jì)算所得結(jié)果為弧度。因?yàn)?弧度等于57.2958°，若將其化成秒應(yīng)為206265(即57.2958×60×60)，所得視差角a=60×30×206 265/60002=10.3133″，正常應(yīng)小于10.3″，即兩桿相差距離平均值應(yīng)小于30 mm。

②同視機(jī)檢查法：應(yīng)用立體視覺畫片進(jìn)行檢查，立體視覺畫片是一對非常相似的畫片，例如水桶畫片，兩畫片的外側(cè)圓是完全相同的，但兩個內(nèi)側(cè)圓的位置略有差異，一個畫片的內(nèi)側(cè)圓向右偏，一個畫片上的內(nèi)圓向左偏，偏斜的距離相等。將兩畫片置于同視機(jī)兩側(cè)鏡筒內(nèi)，當(dāng)外側(cè)圓重疊在一起時，內(nèi)側(cè)圓則被雙眼非對應(yīng)點(diǎn)所感知，而融合成一個具有立體感覺的水桶。如果使用隨機(jī)點(diǎn)立體圖畫片則可進(jìn)行立體視定量檢查(圖6)。

③Titmus立體視檢查圖：用于檢查近距離立體視覺。檢查距離為40cm，被檢查者戴偏振光眼鏡，使兩眼視線稍加分離，觀察檢查圖上的圖案，蒼蠅圖案用于定性檢查，其他用于定量檢查。有立體視者，視蒼蠅明顯浮起于參考面，無立體視者則無此感覺。測量立體視銳度時令患者注視各組圓圈圖案，每組4個圓圈，有一個圓圈與其余不同，有立體視者很容易識別出來，根據(jù)各組編號的圖案原設(shè)計(jì)的視差角度大小不同，即可測出其閾值，1號圖案視差為800″，號數(shù)越大，視差角越小。7，8，9號圖案的視差分別是60″，50″和40″，能識別出1～6號圖案時，表明有周邊立體視，能識別出7～9號圖案時，表明有中心立體視(圖7)。

④隨機(jī)點(diǎn)立體圖：該圖由我國顏少明與鄭竺英研制，也是根據(jù)視差的原理設(shè)計(jì)制成。將兩個形狀和大小與隨機(jī)點(diǎn)分布完全一樣匹配圖巧妙地隱藏在兩張質(zhì)地相同的部位中，只是一個圖形較另一個圖形在水平方向稍有錯開，使兩張圖形出現(xiàn)微小的雙眼視差。被檢查者戴紅綠眼鏡，有立體視者可以觀察到圖案對于參考平面有突出或凹陷的現(xiàn)象，無立體視者則看不出圖案，更無凸凹之感，由于每張圖設(shè)計(jì)時視差不同，可迅速測定其立體視銳度，使用方便，結(jié)果可靠。

⑤立體視覺檢查還有Frisby立體試驗(yàn)與TNO立體試驗(yàn)等，不再詳述。

6.注視性質(zhì)分類

確定斜視眼的注視性質(zhì)對設(shè)計(jì)斜視的治療方案及估計(jì)治療效果具有重要意義，注視性質(zhì)可分為中心注視及偏心注視二大類型。

(1)中心注視：以黃斑中心凹1°范圍以內(nèi)的部位注視。

①絕對中心注視：檢查時所用視鏡的黑星落在黃斑中心凹不動。

②相對中心注視：黑星落在中心凹，但有時有輕微移動，馬上又回到中心凹，活動范圍不超過1°。

(2)偏心注視以中心凹1°范圍以外的部位注視。

①中心凹旁注視：黑星落在中心凹1°～2°范圍。

②黃斑旁注視：黑星落在中心凹旁邊2°～4°范圍內(nèi)。

③周邊注視：黑星落在黃斑周邊以外，距中心凹大于5°。

④游走注視：黑星落在黃斑外，且位置不定。

7.注視性質(zhì)常用的檢查方法

(1)光反射法：主要用來檢查明顯的旁中心注視及不穩(wěn)定型注視狀態(tài)。檢查時令患者注視33cm處的燈光，觀察角膜反光點(diǎn)位置是否對稱。若不對稱，則遮蓋注視眼，觀察斜眼是否能移動至注視眼位，若不能移至注視眼位，使角膜反光點(diǎn)與原注視眼的角膜反光點(diǎn)對稱，或出現(xiàn)尋找目標(biāo)樣的搖擺不定的震顫，說明斜眼為偏心注視。

(2)觀測鏡(visuscope)檢查： 法該法能較準(zhǔn)確地測出弱視眼偏心注視的性質(zhì)及偏心注視的程度。觀測鏡實(shí)為一改良的直接檢眼鏡，在光路上設(shè)置一黑星，星的周圍有數(shù)個同心圓，每圓間距為1°或2°，可做主動檢查和被動檢查。

①主動檢查法：檢查時遮蓋健眼，令斜眼注視光亮中的黑星，檢查者自鏡孔觀察眼底，觀看黑星與黃斑中心凹關(guān)系，如果黑星正好落在中心凹反光點(diǎn)處，則為中心注視;否則，若黑星落在黃斑中心凹1°范圍以外的部位，則為偏心注視，同時可根據(jù)黑星偏離黃斑中心凹的距離，來測量偏心注視的程度(圖8)。

②被動檢查法：將星對準(zhǔn)黃斑中心凹，如患者能看到黑星影像，則為中心注視，若不能看到黑星，說明為偏心注視。

8.視網(wǎng)膜對應(yīng)的檢查 視網(wǎng)膜成分向空間投射有一定的方向性，黃斑中心凹向正前方投射，黃斑以外的視網(wǎng)膜成分向各自相反的方向投射，兩眼視網(wǎng)膜上向空間投射方向相同的點(diǎn)稱為對應(yīng)點(diǎn)，外界物體只有落在兩眼視網(wǎng)膜對應(yīng)點(diǎn)上才能被視中樞感知為1個物像。眼位偏斜以后，物像不能落在視網(wǎng)膜對應(yīng)點(diǎn)上，因而就不能被感知為1個物像而產(chǎn)生復(fù)視或混淆視，為克服復(fù)視與混淆視，中樞產(chǎn)生斜眼抑制或建立新的對應(yīng)關(guān)系，即健眼黃斑與斜眼黃斑外的一點(diǎn)建立起對應(yīng)關(guān)系，稱之為視網(wǎng)膜異常對應(yīng)(anomalous retinal correspondence，ARC)。視網(wǎng)膜對應(yīng)狀態(tài)的檢查方法，常用的有同視機(jī)法、后像法、后像轉(zhuǎn)移試驗(yàn)法等。

(1)同視機(jī)檢查法：應(yīng)用同時視畫片，測定出自覺斜角與他覺斜角，根據(jù)自覺斜角與他覺斜角的差異來判斷視網(wǎng)膜對應(yīng)的狀態(tài)。

①若自覺斜角等于他覺斜角時，為正常視網(wǎng)膜對應(yīng)，若自覺斜視角附近有抑制，兩像交叉不能重合時，為企圖正常視網(wǎng)膜對應(yīng)。

②自覺斜角(subjective angle)不等于他覺斜角(objective angle)，兩者相差5°以上者為異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，兩斜角之差為異常角(angle of anomaly)，異常視網(wǎng)膜對應(yīng)又分為以下3種。

一致性異常視網(wǎng)膜對應(yīng)：當(dāng)自覺斜角等于0，異常角等于他覺斜視角時為一致性異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，若自覺斜角處有抑制，即0處兩像交叉不能重合，則為企圖一致性視網(wǎng)膜異常對應(yīng)。

不一致性異常視網(wǎng)膜對應(yīng)：自覺斜視角不等于0，但小于他覺斜視角時為不一致性異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。若在自覺斜角處有抑制，兩像不能重合時，為企圖不一致性異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。

對應(yīng)缺如：兩像在任何位置都不能重合，也無交叉抑制點(diǎn)，或自覺斜視角大于他覺斜視角時為對應(yīng)缺如。

(2)后像檢查法：用一日光燈管，于其中央安裝一能轉(zhuǎn)動的軸，以便能作垂直和水平方向轉(zhuǎn)動。檢查時在暗室內(nèi)進(jìn)行，患者相距燈管1m處，兩眼分別注視垂直、水平燈管各10～20s，因知覺印象來自黃斑對黃斑的投射關(guān)系，所以正常對應(yīng)者后像與斜視無關(guān)，應(yīng)呈正“十”字交叉。凡不能成正“十”字交叉者，均為異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。內(nèi)斜者，斜眼后像在對側(cè);外斜者，斜眼后像在同側(cè);上斜者，斜眼后像偏上方;下斜者，斜眼后像偏下方，如圖9所示。

(3)后像轉(zhuǎn)移試驗(yàn)：將后像燈垂直置于一眼前，使其產(chǎn)生垂直后像以后遮蓋之，令另一眼注視同視機(jī)的Haidinger刷，此時后像轉(zhuǎn)移至該眼，若后像中心與Haidinger刷中心重合，則為正常視網(wǎng)膜對應(yīng)，否則為異常對應(yīng)或者將一眼產(chǎn)生的后像轉(zhuǎn)移至正切尺，如果后像之中心與正切尺的中心相對應(yīng)，則為正常視網(wǎng)膜對應(yīng)，若不相對應(yīng)，則為異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。

(4)雙眼一致試驗(yàn)：所用儀器為一木箱，中央放一發(fā)白光“十”字，“十”字能被兩眼注視到，“十”字正上端畫一紅線，正下端畫一綠線，二線分別被一眼注視到，當(dāng)患者雙眼一起注視白色“十”字時，必將看到“十”字上方有紅線，下方有綠線，如三者在一直線上，則為正常視網(wǎng)膜對應(yīng)，若一線向側(cè)方移位，則為異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，如圖10所示。

(5)其他檢查方法：凡是能測出自覺斜視角的檢查方法如Maddox桿加三棱鏡法、三棱鏡矯正復(fù)視法等，與三棱鏡加遮蓋法測出的他覺斜視角相比較，均能判定視網(wǎng)膜對應(yīng)狀態(tài)。但是，如果患者一眼為較深的弱視時，這些主覺檢查法將不易獲得結(jié)果。

9.屈光檢查 在共同性斜視中特別是調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，屈光不正是其主要的甚至是惟一的發(fā)病因素，故對于共同性斜視的病人，都應(yīng)做屈光檢查。對有比較明顯屈光不正的病人，應(yīng)配鏡矯正，定期觀察屈光矯正后眼位的變化，以制定正確的治療方案。屈光檢查分為主覺檢查與他覺檢查，對于嬰幼兒，不能進(jìn)行主覺檢查者，客觀檢查尤為重要。

(1)主覺驗(yàn)光法：此法是以病人的視力檢查結(jié)果為依據(jù)的，所以要求病人必須能很好地配合，否則將不能進(jìn)行。此法僅適于3歲以上的有表達(dá)能力的病人，是一種比較粗略的檢查方法。檢查前首先檢查病人的遠(yuǎn)、近視力及眼底，初步了解屈光不正的性質(zhì)并估計(jì)屈光不正的程度，然后于眼前加鏡片矯正視力，如果在眼前加正或負(fù)球鏡不能將視力矯正至正常范圍，則應(yīng)考慮有無散光，可用圓柱鏡、散光表加以測定，最終可將視力矯正至正常的鏡片度數(shù)為其屈光不正度數(shù)。

(2)他覺驗(yàn)光法：是使用儀器(檢影鏡、屈光儀等)來檢測屈光不正的性質(zhì)與程度的方法。凡是兒童患者均應(yīng)該采用充分麻痹調(diào)節(jié)后進(jìn)行檢影法驗(yàn)光，成人主覺驗(yàn)光不能將視力矯正至正常者，也應(yīng)采用麻痹調(diào)節(jié)后進(jìn)行檢影法驗(yàn)光。檢影之前對于40歲以下無青光眼指征者，應(yīng)用睫狀肌麻痹劑消除調(diào)節(jié)，使眼球處于調(diào)節(jié)靜態(tài)的屈光狀態(tài)，最理想的麻痹劑不僅要有較強(qiáng)的麻痹睫狀肌的作用，使剩余調(diào)節(jié)力減少至最低限度，而且要求持續(xù)時間越短越好。兒童常用的睫狀肌麻痹劑為1%阿托品眼膏或眼水，最好是眼膏，以減少藥物吸收中毒。點(diǎn)眼水時應(yīng)按壓淚囊部，避免藥液流入淚道。每天點(diǎn)眼2～3次，至于持續(xù)時間，有的學(xué)者認(rèn)為3天，有的認(rèn)為5～7天或7～10天，我們認(rèn)為點(diǎn)眼持續(xù)時間以5～7天為宜。成人則用托吡卡胺或后馬托品眼水點(diǎn)眼，每5分鐘1次，連續(xù)4次即可。對于長期堅(jiān)持戴眼鏡的兒童，在復(fù)查時亦可用之，阿托品點(diǎn)眼持續(xù)時間太長，給患兒帶來生活學(xué)習(xí)不便。檢影時醫(yī)生距患者0.5m(或1m)距離，人為地將患者變是遠(yuǎn)視、2D以下近視或正視。此時在眼前加正球鏡進(jìn)行中和，如加 2D影動變得不明顯時，患者為正視眼;若加 2D以下球鏡影動變得不明顯時，則所加正鏡片與-2D的代數(shù)和為其近視度數(shù);若加 2D以上球鏡，影動變得不明顯時，所加正鏡片與-2D的代數(shù)和為其遠(yuǎn)視度數(shù)。如果瞳孔區(qū)反光與檢影鏡移動方向相反，則患者為-2D以上近視，需用負(fù)球鏡進(jìn)行中和，所加鏡片度數(shù)與-2D的和為其近視度數(shù)。如果患眼的兩個相互垂直經(jīng)線上的屈光度不同，則說明有散光，可采用兩個軸向分別測定屈光度或者在一個方向用球鏡矯正滿意后，再用柱鏡來矯正另一軸向，直到兩軸向影動均消失為止。

他覺檢查法的另一種常用方法是屈光儀檢查。目前有各種類型的電腦驗(yàn)光儀，應(yīng)用起來快速、簡便。但在麻痹調(diào)節(jié)的情況下進(jìn)行檢查，才能做到比較準(zhǔn)確。

10.AC/A比率的檢查。

11.Kappa角測定法

(1)弧形視野計(jì)法：與用弧形視野計(jì)測定斜視角的方法相同，檢查時遮蓋健眼，并使被檢眼位于視野計(jì)弧臂中央并向遠(yuǎn)方注視，檢查者于視野計(jì)背面，用燈光映照角膜，觀察反光點(diǎn)位置是否位于瞳孔中央，若不在瞳孔中央，則移動燈光直到角膜反光點(diǎn)移至瞳孔中央為止，視野計(jì)弧臂上的度數(shù)則為Kappa角的度數(shù)。

(2)同視機(jī)法：用特殊的帶有字母或數(shù)字的畫片，每個字母或數(shù)字間隔距離相等。令患者注視畫片正中點(diǎn)，觀察角膜反光點(diǎn)位置是否在瞳孔中央，若不在瞳孔中央，則令患者依次注視中央旁的字母或數(shù)字，直到角膜反光點(diǎn)移至瞳孔中央為止，記錄其相應(yīng)的數(shù)字，則為Kappa角的度數(shù)。

(3)角膜反光點(diǎn)法：將點(diǎn)光源由正前方投照于角膜上，觀察角膜反光點(diǎn)的位置是否位于角膜中央，若不在角膜中央，反光點(diǎn)與角膜中心相差1mm為7.8°。

12.牽拉試驗(yàn) 牽拉試驗(yàn)用于成人或大齡兒童。檢查前用1%丁卡因進(jìn)行眼球表面麻醉。通過牽拉試驗(yàn)了解眼外肌運(yùn)動狀態(tài)，手術(shù)矯正斜視后有無復(fù)視及對復(fù)視的耐受情況。

(1)主動牽拉試驗(yàn)：眼球表面麻醉后，用固定鑷或齒鑷夾持眼球偏斜側(cè)近角膜緣處結(jié)膜，囑患者向?qū)?cè)轉(zhuǎn)動眼球，若眼球能轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，則眼外肌無明顯麻痹。如一內(nèi)斜視患者，用鑷子夾持鼻側(cè)結(jié)膜，囑患者向顳側(cè)轉(zhuǎn)動眼球，鑷子能被拉向顳側(cè)，則外直肌無明顯麻痹。

(2)被動牽拉試驗(yàn)：用鑷子夾持靠近3點(diǎn)鐘或9點(diǎn)鐘角膜緣的球結(jié)膜，將眼球向眼位偏斜之對側(cè)牽拉，若有阻力，眼球不能順利地被牽拉，則說明眼位偏斜是由于機(jī)械牽引或局部組織粘連或肌肉攣縮所致。

(3)復(fù)視耐受試驗(yàn)：通過牽拉試驗(yàn)來了解眼位矯正以后能否發(fā)生復(fù)視，判斷復(fù)視性質(zhì)及視網(wǎng)膜對應(yīng)狀況。方法為于眼球表面麻醉后，用有齒鑷鉗夾住靠近角膜緣處的結(jié)膜，將眼球牽拉正位，觀察患者有無復(fù)視產(chǎn)生，若無復(fù)視，則可能為正常視網(wǎng)膜對應(yīng)或單眼抑制。若有復(fù)視，則可能為視網(wǎng)膜對應(yīng)異常或融合無力。若為異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，當(dāng)斜視矯正后可能出現(xiàn)矛盾性復(fù)視。所謂矛盾性復(fù)視即復(fù)像與原來眼位偏斜方向應(yīng)該出現(xiàn)的復(fù)像相反。例如，內(nèi)斜術(shù)后出現(xiàn)交叉復(fù)視，外斜術(shù)后出現(xiàn)同側(cè)復(fù)視，矛盾性復(fù)視一般為暫時性的，術(shù)后數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月后，復(fù)視均可消失，其復(fù)視消失的途徑有三：一是建立正常的視網(wǎng)膜對應(yīng);二是建立新的異常視網(wǎng)膜對應(yīng);三是產(chǎn)生抑制而形成單眼視。融合無力性復(fù)視是患者雙眼融合力極低，融合范圍極窄，真假物像相距頗近，但又重合不到一起，互相干擾嚴(yán)重，甚至有的病人完全不能耐受。對于這種復(fù)視，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行增強(qiáng)融合力的訓(xùn)練，待融合范圍擴(kuò)大后，再考慮手術(shù)矯正眼位，如果訓(xùn)練無效，復(fù)視又不能耐受，則手術(shù)應(yīng)視為禁忌。

共同性斜視容易與哪些疾病混淆？

主要與假性斜視進(jìn)行鑒別。眼球的位置與多種因素有關(guān)。有時外觀上看起來似乎有斜視，其實(shí)眼位是正的。頭顱、眼眶的寬窄、顏面、眼瞼的位置、形狀，瞼裂的形狀和長短及瞳距的大小等，均可造成假斜的外觀，如不仔細(xì)檢查，常致誤診。

假性斜視(pseudostrabismus)以內(nèi)斜、外斜多見，假性上斜比較少見。

假性內(nèi)斜常見于內(nèi)眥贅皮、鼻根寬闊、眼眶間距狹窄、負(fù)Kappa角、瞳孔距離小、眼球凹陷、上瞼弧度最高點(diǎn)外移等情況。內(nèi)眥贅皮是鼻根兩旁的半月形皮褶，凹面向內(nèi)眥角，重者可完全遮蓋內(nèi)眥角和半月皺襞，表現(xiàn)為雙眼角膜向內(nèi)集聚而被誤診為內(nèi)斜。如果用手指將鼻梁的皮膚提起，內(nèi)斜的外觀即消失。正常情況下，我們注視正前方目標(biāo)時，上瞼弧度最高點(diǎn)的位置應(yīng)該與瞳孔中央相對應(yīng)，如果最高點(diǎn)外移，則可顯出內(nèi)斜外觀。但用角膜映光法檢查，雙眼角膜反光點(diǎn)是對稱的。交替遮蓋雙眼時，眼球無向外運(yùn)動現(xiàn)象。

Kappa角為光軸與瞳孔中心線所形成的夾角，如圖11所示。

通常Kappa角甚小，用角膜映光法檢查時，角膜反光點(diǎn)幾乎在瞳孔中央部位，但有部分人，此角較大，角膜反光點(diǎn)不在瞳孔中央，而是向瞳孔鼻側(cè)或顳側(cè)偏位，若反光點(diǎn)向瞳孔鼻側(cè)偏位，為正Kappa角，好像眼球向外偏斜了一樣，給人以外斜假象。若反光點(diǎn)偏向瞳孔顳側(cè)，為負(fù)Kappa角，好像眼球向內(nèi)偏斜了一樣，給人以內(nèi)斜假象。但雙眼角膜反光點(diǎn)對稱，進(jìn)行遮蓋試驗(yàn)時，眼球不出現(xiàn)運(yùn)動或出現(xiàn)與斜視外觀不一致的眼球運(yùn)動。

當(dāng)一個正Kappa角與內(nèi)斜共同存在時，或一個負(fù)Kappa角與外斜同時存在時，斜視度可以明顯變小。在矯正斜視進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)時應(yīng)考慮到此點(diǎn)。

假性外斜多見于正Kappa角過大，眼眶距離過寬，臉面窄小，瞳孔間距過大，黃斑移位，眼球突出等情況。

假性上斜多見于兩側(cè)顏面不對稱，瞼裂不等大，下瞼緣較低，下瞼退縮等情況。

并且需要和麻痹性斜視、先天性胸鎖乳突肌纖維化鑒別。

共同性斜視可以并發(fā)哪些疾病？

最常見的并發(fā)癥是斜視性弱視(strabismic amblyopia)。斜視性弱視是指眼球無器質(zhì)性病變，由于眼位偏斜而產(chǎn)生的不能矯正的視功能低下。

眼位偏斜后，視覺中樞主動抑制斜眼視覺功能，抑制的結(jié)果造成黃斑部視功能發(fā)育停滯，形成弱視。有的雖不產(chǎn)生抑制，但是形成視網(wǎng)膜異常對應(yīng)(anomalous retinal correspondence，ARC)，即健眼黃斑與斜眼黃斑外的視網(wǎng)膜成分建立新的對應(yīng)關(guān)系，黃斑以外的視網(wǎng)膜成分的視功能是低下的，視網(wǎng)膜異常對應(yīng)的結(jié)果也形成弱視。特別是在嬰幼兒時期發(fā)生的斜視，由于視網(wǎng)膜及視中樞功能尚未充分發(fā)育，即產(chǎn)生了抑制和異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，更容易導(dǎo)致弱視的形成，即使這些斜視患兒有屈光不正，也不能通過配鏡來提高視力。弱視的嚴(yán)重程度與斜視的發(fā)病年齡、持續(xù)時間、治療早晚等因素密切相關(guān)。先天性斜視、單眼斜視、持續(xù)時間長又未正確治療的斜視，易形成重度弱視。臨床上見到的單眼重度弱視的患者，多是由于斜視或屈光參差所致。有些家長認(rèn)為斜視不影響孩子的全身發(fā)育，僅僅是影響外觀，甚至有些醫(yī)生也認(rèn)為斜視應(yīng)在成人后再進(jìn)行手術(shù)矯正。這些觀點(diǎn)都是錯誤的，其忽略了斜視能導(dǎo)致弱視這一后果，使患者錯過了弱視治療的大好時機(jī)。成人后弱視的治療即使有效，也是十分困難的，尤其是單眼重度弱視，遮蓋健眼后，患者就不能正常工作和學(xué)習(xí)，治療很難堅(jiān)持下去。因此應(yīng)不斷強(qiáng)調(diào)斜視性弱視的早期治療的重要性，防止弱視發(fā)生?？芍聫?fù)枧 、眼性眩暈 影響正常工作和生活。

共同性斜視應(yīng)該如何預(yù)防？

預(yù)防兒童斜視重在消除引起斜視的條件盡量使孩子不要注視近距離及同方向的物品如果發(fā)現(xiàn)孩子在個月時已有斜視可試用以下簡單方法調(diào)節(jié)：如是內(nèi)斜父母可在較遠(yuǎn)的位置與孩子說話或在稍遠(yuǎn)的正視范圍內(nèi)掛些色彩鮮艷的玩具并讓孩子多看些會動的東西

共同性斜視治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

共同性斜視治療的主要目的是提高視力，矯正眼位偏斜，建立和恢復(fù)雙眼視功能，而且最為主要的是建立雙眼視，只有雙眼視覺恢復(fù)無望時，才考慮美容治療。由于雙眼視覺在出生后1～2歲時已基本形成，5～6歲時日趨完善，因而共同性斜視的治療必須早期進(jìn)行。具體的治療方法應(yīng)根據(jù)患者發(fā)病年齡、視力、雙眼視狀況、斜視性質(zhì)、程度及就診年齡等情況決定。常用的治療方法有二大類，即非手術(shù)治療與手術(shù)治療。

1.非手術(shù)療法

(1)矯正屈光不正：由于屈光不正造成的斜視并非少見，特別是遠(yuǎn)視造成的調(diào)節(jié)性內(nèi)斜尤為多見，約占內(nèi)斜的1/4，因而對于斜視病人應(yīng)首先進(jìn)行麻痹調(diào)節(jié)驗(yàn)光，驗(yàn)光前用1%阿托品眼膏或眼水充分麻痹睫狀肌。2.5～3歲即可開始戴鏡，鏡片度數(shù)應(yīng)根據(jù)視力及眼位來確定。

①完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的配鏡原則及注意事項(xiàng)：完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的主要原因較多是遠(yuǎn)視。由于遠(yuǎn)視未及時給予矯正，過度使用調(diào)節(jié)導(dǎo)致過度集合而引起內(nèi)斜。因而在麻痹睫狀肌驗(yàn)光后，一旦肯定有遠(yuǎn)視，應(yīng)盡早將遠(yuǎn)視全部矯正，盡量減少調(diào)節(jié)性集合。有時為了矯正眼位偏斜，需要短期戴過矯眼鏡(2～3個月)觀察眼位變化，一般戴鏡3～6個月以后，完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜都能矯正。戴鏡后根據(jù)年齡增長，遠(yuǎn)視度數(shù)下降，及時調(diào)整眼鏡度數(shù)，不能長期戴過矯眼鏡，否則時間久了引起調(diào)節(jié)失用，導(dǎo)致繼發(fā)性集合不足性外斜視。一般3～5歲患兒半年復(fù)查驗(yàn)光1次，5歲以后可1年復(fù)查1次，根據(jù)驗(yàn)光后屈光不正度數(shù)，在同視機(jī)監(jiān)控下調(diào)整眼鏡。

部分患兒初戴眼鏡時，因調(diào)節(jié)不能松弛，視力暫不能提高，有的還不如不戴眼鏡的視力好，這時可在阿托品擴(kuò)瞳的情況下堅(jiān)持戴鏡，逐漸適應(yīng)后停止點(diǎn)阿托品眼膏，決不能因暫時不提高視力而放棄戴鏡，失去治療機(jī)會。臨床上我們常碰到這種情況。孩子開始不愿戴鏡，家長又不督促鼓勵孩子堅(jiān)持戴鏡，數(shù)年后，孩子長大弱視形成了，即使配鏡也不能提高視力。配鏡時一定要向家長講明戴鏡的重要性，爭取家長和患兒的配合。

完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視只有戴全矯眼鏡，內(nèi)斜才能消除，去掉眼鏡調(diào)節(jié)增加又出現(xiàn)內(nèi)斜。這時家長就認(rèn)為眼鏡對斜視無作用。部分家長要求手術(shù)治療斜視，遇此情況，應(yīng)向家長解釋清楚，不應(yīng)做斜視手術(shù)。因?yàn)榧词故中g(shù)矯正了內(nèi)斜，遠(yuǎn)視屈光狀態(tài)仍然存在，如果術(shù)后不配鏡矯正，還要發(fā)生內(nèi)斜視。堅(jiān)持戴鏡，既糾正了遠(yuǎn)視，提高了視力，又矯正了斜視，為雙眼視功能的形成創(chuàng)造了條件，是一舉兩得的治療辦法。

既然戴全矯眼鏡是治療完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的主要方法，那么眼鏡的質(zhì)量就應(yīng)倍受重視。尤其對于幼童更是如此。因?yàn)橛變簩ρ坨R不合適帶來的不適感不會訴說。這就要求醫(yī)生高度負(fù)責(zé)。檢查驗(yàn)光應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的驗(yàn)光師進(jìn)行，做到準(zhǔn)確無誤，鏡架要輕，鏡片質(zhì)量要好，鏡片中心應(yīng)與瞳孔中心對應(yīng)。有散光者更應(yīng)注意其軸向準(zhǔn)確。盡量避免由于眼鏡質(zhì)量不好所導(dǎo)致的不良后果。

調(diào)節(jié)性內(nèi)斜的矯正眼鏡度數(shù)要足，但對于度數(shù)大的患者，亦可先配戴能接受的度數(shù)，待適應(yīng)后(2～3個月)，再逐漸增加度數(shù)并配足為止。不能長期戴低矯眼鏡，否則調(diào)節(jié)增加，內(nèi)斜不能完全矯正，久之轉(zhuǎn)變?yōu)椴糠终{(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。中低度遠(yuǎn)視所致完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，成人以后有望摘掉眼鏡，高度遠(yuǎn)視所致內(nèi)斜視，往往終生需要配戴眼鏡。

②部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的配鏡原則：部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜是最常見的內(nèi)斜類型。內(nèi)斜度部分是由于遠(yuǎn)視屈光不正所致，部分是由于其他因素所致。充分麻痹睫狀肌后其內(nèi)斜度仍不能完全消失。戴足矯眼鏡3～6個月，其殘余內(nèi)斜度大部分能穩(wěn)定不變，但個別患兒內(nèi)斜度不穩(wěn)定，需較長時間觀察。尤其是幼兒，應(yīng)積極治療弱視，不急于手術(shù)矯正。待內(nèi)斜度完全穩(wěn)定不變時再考慮手術(shù)治療。

③非屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：即高AC/A比率調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。其視近斜度明顯，如有遠(yuǎn)視，于戴足矯眼鏡后，視遠(yuǎn)斜度消失，但視近時仍有內(nèi)斜者，應(yīng)戴雙光眼鏡，即在鏡片上半部分配遠(yuǎn)用鏡片，下半部分配近用鏡片。下半部分一般增加 2～ 3D以減少視近時的調(diào)節(jié)，消除斜視，獲得雙眼視。配戴時要注意把鏡片位置調(diào)整好，否則視近時用上半鏡片就起不到雙光鏡的作用了。為避免此種情況，亦可配兩副眼鏡，一副看近用，一副看遠(yuǎn)用。

④非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的配鏡原則：非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視配鏡目的主要是提高視力。如患者為遠(yuǎn)視，應(yīng)配足矯眼鏡，這樣使焦點(diǎn)正好聚在視網(wǎng)膜上，有利于視功能的發(fā)育。有些學(xué)者認(rèn)為，鏡片度數(shù)應(yīng)比驗(yàn)光度數(shù)減去1～2D配鏡，以防調(diào)節(jié)失用導(dǎo)致調(diào)節(jié)力發(fā)育不良。臨床上我們根據(jù)患者遠(yuǎn)視度、視力及患兒的適應(yīng)情況適當(dāng)調(diào)整鏡片度數(shù)，一般高度遠(yuǎn)視或重度弱視配鏡時盡量足矯，使視網(wǎng)膜得到正常的光刺激，促進(jìn)視網(wǎng)膜功能發(fā)育，縮短弱視治療時間。對中、輕度弱視或不能耐受全矯眼鏡者可減少1～2D配鏡。

如果內(nèi)斜患者為近視，應(yīng)盡量減少鏡片度數(shù)，盡量減少調(diào)節(jié)及調(diào)節(jié)性集合的產(chǎn)生。

⑤內(nèi)斜散光應(yīng)盡量矯正其散光度，以達(dá)到提高視力，然后矯正眼位，促進(jìn)雙眼視形成。

⑥近視致外斜者比較少見，這可能與近感性輻輳及融合性輻輳大于負(fù)融合力有關(guān)，故矯正屈光不正對外斜度的改善效果不明顯。若外斜合并近視屈光不正，應(yīng)全部矯正之，以增加調(diào)節(jié)及調(diào)節(jié)性輻輳，減少外斜度。臨床上對于小度數(shù)集合不足型外斜，可戴過矯凹透鏡矯正之，但也不能長期戴用。

⑦外斜合并遠(yuǎn)視應(yīng)低度矯正。

⑧外斜合并散光應(yīng)完全矯正，以提高視力。

⑨屈光參差大者應(yīng)將雙眼屈光度差減少到患者能夠耐受的程度，不必受2.5D的限制，因?yàn)閮和瘜η鈪⒉畹哪褪苄暂^強(qiáng)，有的可耐受5～6D的差異，必要時可配角膜接觸鏡。

(2)三棱鏡的作用和應(yīng)用：三棱鏡(Prism)是一透明的三棱柱體，它共有5個界面，兩個不平行的面相交所成的夾角為三棱鏡的尖或頂角，對著頂角的界面稱之為三棱鏡的底。進(jìn)入三棱鏡之前的光線方向與從三棱鏡出來之后的光線方向之間的夾角稱之為偏向角。

①三棱鏡的基本性質(zhì)：光線通過三棱鏡的2個互不平行的界面之后，向其基底方向屈折，平行光線經(jīng)過三棱鏡屈折后仍為平行光線。被三棱鏡折射后的光線投射到眼球，眼球認(rèn)為光線是來自于正前方，即通過三棱鏡觀察物體時，感到物體向三棱鏡的尖端移位。三棱鏡屈折力的大小，取決于三棱鏡頂角的大小及構(gòu)成三棱鏡的介質(zhì)的折射率。頂角越大，構(gòu)成三棱鏡的介質(zhì)的折射率越大，三棱鏡的屈折力越大。

三棱鏡的偏向角的值等于入射角和偏折角的總和減去三棱鏡的頂角，隨入射角的改變，其偏向角也發(fā)生改變。當(dāng)三棱鏡的頂角較小時，偏向角的大小，取決于三棱鏡的頂角及其折射率，而與入射角的大小無關(guān)。只要入射線與三棱鏡的第一界面幾乎垂直就行了。

②三棱鏡的單位：常用的有三棱鏡的屈光度，簡寫為“△”，該值為國際通用方法，也稱為Prentice法，即凡垂直地向三棱鏡第一界面入射的光線，經(jīng)三棱鏡第二界面折射后，在光線距三棱鏡1m遠(yuǎn)的地方，其偏折距離為1cm時，該三棱鏡的屈光力就是一三棱鏡度(1△)。屈光角計(jì)算法：(圓周度法)根據(jù)屈折角的圓周度來決定三棱鏡的度數(shù)，1°，2°，3°……。向心度單位：該方法也稱為Dennett法，簡寫為“?”，1?是三棱鏡能屈折光線1弧度(radian)的1%，1弧度等于57.295°，1?為57.295°/100=0.57295°。

臨床上前2種單位常用，兩者的關(guān)系如圖12所示。

物體B經(jīng)三棱鏡屈折后向底部偏斜于S，從S處視物體B，則向尖端移位于B’，若B距三棱鏡距離為100 cm，移位距離BB’為Y，∠BOB為a，則tana=Y/100，Y=100×tana。若a為1°時，Y為1.75 cm，即1°=1.75△，換言之，1△=0.57°。

三棱鏡度與圓周度的關(guān)系是可變的，二者呈高度正相關(guān)，且隨斜視度數(shù)增大二者的差距逐漸增大。兩者的理論換算值為1°=1.76△～2.48△。內(nèi)斜視為1°=2.23△～2.63△，外斜視為1°=2.01△～2.48△，但在臨床上普遍采用1°=1.8△。

③三棱鏡的色散作用：三棱鏡由鉛玻璃、水晶或塑料制成。其分光性較大，白色光是由各種色光組成的，每種色光都有一定的波長和頻率。三棱鏡對短波長的光折射得強(qiáng)，對長波長的光折射得弱。各種色光雖然以相同的入射角進(jìn)入三棱鏡，但卻以不同的出射角出三棱鏡。因此，凡通過三棱鏡的白色光經(jīng)過折射后被分解成赤、橙、黃、綠、青、藍(lán)、紫的連續(xù)光譜現(xiàn)象稱為三棱鏡的色散。目前眼科用的三棱鏡多為無鉛玻璃制成。三棱鏡有不同的規(guī)格和類型，如塊狀三棱鏡、階梯狀三棱鏡、圓形三棱鏡，壓貼三棱鏡等，如圖13所示。

④三棱鏡的辨認(rèn)方法：臨床上通過三棱鏡觀察物體時，物體向尖端移位，根據(jù)物體移位的方向即可判斷三棱鏡的尖端方向。測量三棱鏡的度數(shù)可用中和法消解三棱鏡的屈光力。將已知三棱鏡度數(shù)的三棱鏡的底與被測的三棱鏡的尖重合，來觀察一條直線，如果直線無移位，則已知三棱鏡的度數(shù)即為被測的三棱鏡的度數(shù)。

⑤三棱鏡的臨床應(yīng)用及方法：臨床上三棱鏡用于斜視的檢查、診斷和治療。如檢查斜視程度，測定融合能力，診斷微小斜視，估計(jì)斜視術(shù)后復(fù)視性質(zhì)，矯正斜視復(fù)視、集合不足及先天性眼球震顫的代償頭位等。

應(yīng)用三棱鏡時，如果患者無屈光異常，可將三棱鏡制成眼鏡配戴，但度數(shù)不易過大，一般在15△以內(nèi)，否則會引起色散作用。壓貼三棱鏡雖然解決了鏡片厚、重及色散作用，但能引起視力下降，尚有待進(jìn)一步改進(jìn)。

如果患者有明顯的屈光不正，可借助鏡片中心移位方法來產(chǎn)生三棱鏡反應(yīng)，因?yàn)檎?、?fù)球鏡實(shí)際上就是無數(shù)三棱鏡的聯(lián)合。凸透鏡是對底的三棱鏡組合，凹透鏡是對尖的三棱鏡組合。鏡片中心移位產(chǎn)生的三棱鏡作用的大小與移位的距離、鏡片的屈光度有關(guān)，即：P△=LD×DC/10(P△為產(chǎn)生的三棱鏡度數(shù);LD為鏡片度數(shù);DC為鏡片中心移位的毫米數(shù))。

光學(xué)中心移位的距離越大，鏡片屈光力越大，則產(chǎn)生的三棱鏡效應(yīng)越明顯。例如， 10D球鏡中心內(nèi)移10 mm則產(chǎn)生10△底向內(nèi)的三棱鏡作用。 5D球鏡中心上移5 mm則產(chǎn)生2.5△底向上的三棱鏡作用。凸球鏡片中心移位，其三棱鏡基底方向與移位方向相同;凹球鏡片中心移位，其三棱鏡基底方向與移位方向相反。(圖14)

(3)共同性斜視的藥物治療：

①調(diào)節(jié)麻痹劑：常用藥物為1%阿托品眼水或眼膏，2%后馬托品及托吡卡胺等。根據(jù)其麻痹睫狀肌的作用，臨床主要用于以下4個方面。

驗(yàn)光前擴(kuò)瞳，即充分麻痹睫狀肌后顯現(xiàn)出全部屈光不正的度數(shù)。一般兒童首次驗(yàn)光用1%阿托品滴眼5～7天，最好用眼膏，亦可用眼水。滴眼時壓迫淚囊部，防止阿托品液流入鼻咽部吸收致中毒。阿托品過敏者，可用后馬托品眼水，目前用托吡卡胺較多，作用快且恢復(fù)也快，減少患者痛苦。

初戴高度凸透鏡不能適應(yīng)的患兒，在滴用阿托品眼膏情況下戴鏡，協(xié)助患兒逐漸適應(yīng)凸透鏡。

對弱視患兒，如果遮蓋治療不能配合，亦可將健眼擴(kuò)瞳，使其近視力下降(壓抑療法)，協(xié)助治療弱視。

治療調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，對于幼兒、調(diào)節(jié)痙攣、不能堅(jiān)持戴矯正眼鏡、或集合過強(qiáng)者，可短暫應(yīng)用阿托品，解除調(diào)節(jié)痙攣，矯正眼位，防止弱視發(fā)生。

②縮瞳藥：主要藥物為0.06%依可碘酯 (phospholine lodide)，0.025%(0.0125%)異氟磷，其作用機(jī)制是使睫狀肌緊張、縮小瞳孔、增加周圍調(diào)節(jié)深度，減少中樞調(diào)節(jié)，從而減少相應(yīng)的集合。臨床上主要用于集合過強(qiáng)型內(nèi)斜視，一般每天滴眼1次，持續(xù)2～3周，不能長期滴用，否則可能引起虹膜囊腫，睫狀肌痙攣，眼部充血，疼痛等，目前臨床較少應(yīng)用。

③肉毒桿菌毒素：肉毒桿菌毒素是由革蘭陽性肉毒梭狀芽孢桿菌在厭氧環(huán)境中產(chǎn)生的一種強(qiáng)烈外毒素。根據(jù)其抗原性不同分為A、B、C、D、E、F、G等型。由于A型毒素的菌株易保留原來的活性，被首先提純制成穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)結(jié)晶，應(yīng)用于實(shí)驗(yàn)領(lǐng)域和臨床。

結(jié)晶的A型肉毒桿菌毒素(BOTOX)是一種高分子質(zhì)量的蛋白質(zhì)，是一種毒力極強(qiáng)的神經(jīng)毒素，其對神經(jīng)、肌肉的詳細(xì)作用機(jī)制尚不十分明了。根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，肉毒桿菌毒素主要作用于膽堿能運(yùn)動神經(jīng)末梢。以某種方式拮抗鈣離子的作用，干擾乙酰膽堿從運(yùn)動神經(jīng)末梢釋放，從而導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)受阻，肌肉松弛麻痹(圖15)。此種作用持續(xù)數(shù)天，隨新的神經(jīng)末梢發(fā)芽或運(yùn)動終板功能聯(lián)結(jié)，神經(jīng)傳導(dǎo)和肌肉活動又得以逐漸恢復(fù)。

肉毒桿菌毒素應(yīng)用于眼科臨床首先由美國Scott提出，并進(jìn)行了動物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)驗(yàn)研究。將肉毒桿菌毒素注射于眼外肌治療斜視，開辟了非手術(shù)治療斜視的新途徑。我國蘭州生物制品研究所20世紀(jì)80年代開始研制并應(yīng)用于臨床，取得了良好的效果。于是肉毒桿菌毒素的應(yīng)用很快得以廣泛推廣，目前用肉毒桿菌毒素治療的疾病已達(dá)50余種，眼科主要應(yīng)用于斜視、眼球震顫及眼瞼痙攣的治療。

肉毒桿菌毒素治療斜視的適應(yīng)證包括：第Ⅲ、Ⅵ對腦神經(jīng)麻痹;小于40△的斜視;斜視術(shù)后低矯或過矯;具有潛在融合功能的小度數(shù)斜視;甲狀腺相關(guān)性免疫性疾病;視網(wǎng)膜脫離術(shù)后斜視;斜視術(shù)前診斷性試驗(yàn);分離性垂直偏斜;不適宜手術(shù)的斜視患者或不愿做手術(shù)者等。

對于麻痹性斜視的治療是一很棘手的問題，用三棱鏡往往不能充分矯正其斜度，手術(shù)時間的選擇常感困難，太晚擔(dān)心對抗肌攣縮，尤其多條眼外肌麻痹，常常涉及到多條肌肉手術(shù)，多條肌肉同時手術(shù)，又擔(dān)心引起眼前段缺血。而在眼外肌麻痹的早期，對麻痹肌的對抗肌行肉毒桿菌毒素注射，可使之松弛。使斜視矯正或斜度減小，并能獲得一定程度的雙眼單視功能，減輕復(fù)視帶來的不適，避免了對抗肌的攣縮。當(dāng)藥物作用消失以后，如麻痹肌功能恢復(fù)，就避免了手術(shù)之苦。如果肌肉力量不能恢復(fù)，需要手術(shù)矯正時，也因?qū)辜o攣縮而使手術(shù)變得容易進(jìn)行。因此肉毒桿菌毒素是治療麻痹性斜視的較為理想的方法，尤其是眼外肌麻痹發(fā)生的早期應(yīng)用，效果更佳。

對于水平斜視，注射肉毒桿菌毒素后，一般可獲得正位或殘余斜度ㄑ10△的滿意效果。Scott報(bào)道有64%的兒童和56%的成人獲得ㄑ10△殘余斜視。小于40△的斜視效果較好，大于40△的斜視效果較差，外斜視的效果不如內(nèi)斜視好。對于肉毒桿菌毒素治療兒童斜視尚存在爭議，Magoon對5個月至12歲兒童斜視進(jìn)行肉毒桿菌毒素注射治療，85%的患兒獲得了融合功能，平均斜視度由30△～35△下降至5△，注射引起的上瞼下垂并未引起視力下降，注射后低矯者可重復(fù)注射。定期觀察注射后平均12～24個月內(nèi)斜度可減少30△～40△，有47%患兒需重復(fù)注射，對部分低矯或伴垂直斜視及A-V現(xiàn)象者仍需手術(shù)矯正。

Johnson認(rèn)為，先天性內(nèi)斜手術(shù)成功率達(dá)80%，調(diào)整縫線技術(shù)可準(zhǔn)確調(diào)整眼位，使手術(shù)次數(shù)減少。肉毒桿菌毒素注射引起上瞼下垂的并發(fā)癥有導(dǎo)致弱視的危險(xiǎn)等，應(yīng)慎重對待。

A型肉毒桿菌毒素眼外肌內(nèi)注射所致的副作用是暫時的，很少引起不良后果。最常見的是上瞼下垂，發(fā)生率33.3%～35.6%不等，可能是提上瞼肌對肉毒桿菌毒素較為敏感，或注射藥量較大，彌散到提上瞼肌所致。嚴(yán)重的上瞼下垂可持續(xù)3個月左右，一般5～8周均能自行緩解。其次是垂直斜視，Scott報(bào)道17%患者發(fā)生，以內(nèi)直肌肌內(nèi)注射引起者多見，一般2～8周可完全恢復(fù)。極少數(shù)患者出現(xiàn)瞳孔散大，調(diào)節(jié)減弱，結(jié)膜下出血等，無全身副作用發(fā)生。

肉毒桿菌毒素的注射方法：

在眼外肌注射肉毒桿菌毒素需用肌電圖監(jiān)視，使用單針樣電極和肌放大器可將肌電信號轉(zhuǎn)變?yōu)橐繇懶盘枺笇?dǎo)注射位置，當(dāng)針樣電極到達(dá)肌肉中心時，可聽到高水平音響信號，到達(dá)神經(jīng)肌肉接頭處時可聽到爆裂聲，一般沿肌肉進(jìn)針，距肌肉附著點(diǎn)20～25mm，聽到信號后注射。注射前應(yīng)行表面麻醉，小兒需全身麻醉至催眠狀態(tài)。如無肌電圖設(shè)備，亦可打開結(jié)膜，直視下將肉毒桿菌毒素注射于肌肉與神經(jīng)接合部附近。

注射量為0.05～0.2mg(1.25～5U)，容量為每條肌肉0.1ml，較大容量易將藥物擴(kuò)散到鄰近肌肉，引起副作用。藥物維持時間與所用劑量及所選患者有關(guān)。一般注射后1～7天出現(xiàn)作用，7～14天達(dá)高峰，4～20周逐漸減弱，大部分病人需重復(fù)注射或手術(shù)，尤其是大度數(shù)斜視。

A型肉毒桿菌毒素肌內(nèi)注射操作簡便，可以在門診進(jìn)行，僅用局部麻醉(幼兒需全身麻醉)，無切口，無瘢痕，可重復(fù)注射，無全身副作用，因而對小角度斜視，麻痹性斜視早期，甲狀腺相關(guān)性眼病引起的復(fù)視，知覺性斜視及不能手術(shù)或不愿手術(shù)的患者，提供了非手術(shù)治療的途徑。通過重復(fù)注射，達(dá)到矯正眼位的目的。

(二)預(yù)后

發(fā)病早期經(jīng)治療后效果良好。