結(jié)腸黑變病(melanosis coli，MC)是以結(jié)腸黏膜黑色素沉著為特征的非炎癥性腸病，其本質(zhì)是結(jié)腸黏膜固有層內(nèi)巨噬細胞含有大量脂褐素，以往國外報道較多，國內(nèi)報道較少，近年結(jié)腸黑變病在我國呈現(xiàn)明顯的上升趨勢。

結(jié)腸黑變病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

結(jié)腸黑變病無種族遺傳性，常見于老年人，至今確切病因尚不清楚。早在1928年Banle提出了MC與蒽醌類瀉藥(73%)的關(guān)系，長期口服瀉藥被多數(shù)學(xué)者公認是引起MC的主要原因，其中尤以蒽醌類藥物(美鼠李皮、番瀉葉、大黃蘇打等)為主。口服以牛黃解毒片、麻仁潤腸丸、蘆薈、果導(dǎo)等提取物制成的瀉藥和二苯甲烷類瀉藥(如比沙可啶)，亦可引起MC。并且服藥的時間和方法也影響著MC的發(fā)生。有報告服用瀉藥者出現(xiàn)結(jié)腸黑變病的最短時間國外為4個月，國內(nèi)為1個月，小于4個月者為23.0%。另一組材料顯示，間斷服藥小于1年的患者，結(jié)腸黑變病的發(fā)生率為9.52%;間斷服藥超過1年者為11.25%，連續(xù)服藥小于1年，MC的發(fā)生率為77.78%;連續(xù)服藥超過1年者，發(fā)病率高達81.06%。然而，并非所有的MC都與瀉藥有關(guān)，有約1/4病人長期服用蒽醌類瀉藥無黑變。而另有l(wèi)/4的黑變患者無長期用藥史，有患者隨著便秘的減輕，MC減輕或消失，認為便秘可能是原因之一。近年來隨著人們飲食習(xí)慣的改變即脂肪及蛋白質(zhì)攝入增加、纖維素攝入減少，便秘、直腸前突、肛直腸反射失調(diào)等排便困難患者的增多，結(jié)腸黑變病患者明顯增加。潰瘍性結(jié)腸炎也可能是導(dǎo)致MC的另一個因素，其中有患者未用過瀉藥而內(nèi)鏡卻同時發(fā)現(xiàn)潰瘍性結(jié)腸炎和黑變病。還有慢性腹瀉的部分患者同時發(fā)生MC，推斷慢性腹瀉也是MC的病因之一。有人報道因腹部槍傷后，輸尿管與結(jié)腸吻合者，吻合口以下也發(fā)生黑變。此外有人認為年老體弱，胃腸運動功能減退，糞便在腸道停留時間過長也可能與MC有關(guān)。還有人提出年齡亦影響MC的發(fā)生，其中>60歲的發(fā)病率顯著高于其他年齡組(P<0.01)，發(fā)病率甚至高達88%。至于MC與結(jié)直腸癌和腺瘤、息肉的關(guān)系各家文獻報道并不一致。國內(nèi)外報道結(jié)腸癌伴發(fā)率分別為5.4%和5.9%，結(jié)腸息肉伴發(fā)率分別為55%和19.2%。Siegers的前瞻性研究表明，有MC則患結(jié)直腸癌危險性增大，Tanaka等應(yīng)用1-羥基蒽醌成功地建立了大腸腫瘤的動物模型。國內(nèi)的一組資料提示MC患者中結(jié)腸息肉的發(fā)病率為36%。一份對14篇回顧性研究的總結(jié)指出，服用蒽醌類及其他瀉藥與結(jié)直腸癌之間的關(guān)系有統(tǒng)計學(xué)意義。但Nusko等的一項病例對照研究卻顯示服用蒽醌類瀉劑，結(jié)腸黑變病不會增加結(jié)腸腺瘤和結(jié)腸癌發(fā)生的危險性。由于結(jié)腸息肉是明確的癌前病變，雖然目前對于結(jié)腸腫瘤與MC是伴發(fā)還是因果關(guān)系還不能確定，但警惕患MC后有可能發(fā)生結(jié)腸癌是必要的。總之，MC是一種與長期便秘及服用瀉藥有關(guān)的色素沉著性疾病，其色素來源尚不清楚，結(jié)腸黑變病現(xiàn)象是便秘本身所致，還是長期服用刺激性瀉藥的作用所為，或兩者因素共同作用的結(jié)果，以及與結(jié)腸癌、結(jié)腸(絨毛狀)腺瘤和潰瘍性結(jié)腸炎的明確關(guān)系尚待進一步前瞻性研究。

(二)發(fā)病機制

瀉藥中所含的各種色素是致病的根本原因。Isek報道1例口服7年竹葉提取物的患者發(fā)生了MC，也證明了這一點。

各種瀉藥進入大腸后，可致短暫的、劑量相關(guān)的結(jié)腸黏膜上皮細胞的凋亡，產(chǎn)生的凋亡小體被單核巨噬細胞所吞噬，并通過基底膜小孔移行至黏膜的固有層。在巨噬細胞的溶酶體內(nèi)，凋亡小體轉(zhuǎn)化為典型的脂褐素或其他色素，隨著瀉藥的長期應(yīng)用，這些含有色素的巨噬細胞不斷聚集，最終發(fā)展為典型的MC改變。由于巨噬細胞內(nèi)的脂褐素顆粒大量堆積，嚴重者導(dǎo)致細胞崩解，脂褐素顆粒逐漸擴散到周圍結(jié)締組織間質(zhì)中，電鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象。這是目前被大多數(shù)學(xué)者認可的MC的發(fā)病機制。組織化學(xué)研究表明，MC色素含有糖脂和糖蛋白成分，支持來源于凋亡上皮細胞或其代謝產(chǎn)物，而非瀉劑本身，且凋亡上皮細胞數(shù)量與MC程度呈正相關(guān)。當(dāng)然，還有人提出凋亡未必是MC發(fā)生的主要機制。

在結(jié)腸的正常黏膜上有不同程度的色素沉著，呈棕色、褐色、黑色條紋狀或虎皮狀局限性或彌漫性分布，合并有息肉者呈粉紅色或白色，黏膜下血管網(wǎng)不清楚。光鏡下結(jié)腸黏膜上皮細胞大致正常，黏膜下層增厚水腫，固有層內(nèi)有大量密集或散在分布的巨噬細胞，形態(tài)不規(guī)則，胞質(zhì)內(nèi)充滿色素顆粒，細胞核被遮蓋。有時巨噬細胞外也可見到色素顆粒，嚴重的結(jié)腸黑變病的患者，在黏膜下或腸系膜淋巴結(jié)中也可看到含色素顆粒的巨噬細胞及色素顆粒，這時黑色素染色(Fontana銀染色)陽性，鐵染色陰性。電鏡觀察下黏膜固有層內(nèi)可見巨噬細胞的數(shù)量和體積明顯增加。其胞質(zhì)及周圍的結(jié)締組織中有大量脂褐素沉著。在腸壁神經(jīng)叢的無髓神經(jīng)纖維附近也可見到含有脂褐素顆粒的巨噬細胞，同時見到成纖維細胞的吞噬現(xiàn)象。

結(jié)腸黑變病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

結(jié)、直腸黑變病無特異性癥狀和體征，主要有腹脹、便秘及排便困難，少數(shù)患者有下腹部隱痛及食欲欠佳等，可能與黑變病侵犯結(jié)腸神經(jīng)叢，使黏膜內(nèi)神經(jīng)叢產(chǎn)生退行性改變，導(dǎo)致腸功能失調(diào)及電解質(zhì)紊亂有關(guān)。少數(shù)患者有低血鉀、低血鈉、低血鈣。偶見水腫性結(jié)腸狹窄。有人報告本病較多伴發(fā)結(jié)腸癌、腺瘤和息肉。

主要根據(jù)腸鏡下腸黏膜有不同程度的色素沉著，病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)黏膜固有層內(nèi)有大量含有色素顆粒的巨噬細胞，黑色素染色陽性，而鐵染色陰性。臨床表現(xiàn)不能作為診斷依據(jù)。

結(jié)腸黑變病應(yīng)該做哪些檢查？

血常規(guī)檢查正常，少數(shù)患者可有低鈉、低鉀、低鈣。

腸鏡檢查：結(jié)腸黑變病的內(nèi)鏡下表現(xiàn)為，結(jié)腸黏膜光滑、完整，可見淺棕色、棕褐色或黑色的色素沉著，呈條紋狀、斑片狀、虎皮狀改變，可網(wǎng)絡(luò)狀間斷或連續(xù)分布，腸腔明顯變暗。可伴有白色或粉紅色息肉隆起，個別病例黏膜無明顯著色，而于乙狀結(jié)腸的息肉活檢意外證實為MC。根據(jù)腸黏膜色素沉著的程度，MC分為Ⅲ度：Ⅰ度，呈淺黑色，類似豹皮，黏膜血管紋理隱約可見，病變多較局限，與周圍正常黏膜分界不很清楚。Ⅱ度，暗黑褐色，在暗黑褐色黏膜間有線條狀的乳白色黏膜，多見于左半結(jié)腸或某一段結(jié)腸黏膜上，黏膜血管不清楚，與正常黏膜有明顯分界。Ⅲ度，深黑褐色，在深黑褐色黏膜間有細小乳白色線條狀或斑點狀黏膜，黏膜下血管看不見，此種表現(xiàn)多見于全結(jié)腸型。從病變發(fā)生的部位來看，如病變局限則多見于近段結(jié)腸，嚴重時可累及全結(jié)腸。國內(nèi)261例MC的統(tǒng)計中，左半結(jié)腸約占32.84%，右半結(jié)腸占11.94%，橫結(jié)腸占26.87%，而全結(jié)腸受累占28.36%，于肝曲、脾曲、降乙交界處及吻合口上方更明顯。

結(jié)腸黑變病容易與哪些疾病混淆？

本病應(yīng)與棕色腸道綜合征相鑒別。此病主要見于脂肪瀉的患者，本質(zhì)是脂褐素沉積于腸道平滑肌細胞核周圍，使結(jié)腸壁呈棕褐色，而結(jié)腸黏膜無色素沉著。結(jié)腸黑變病患者還應(yīng)與出血性結(jié)腸炎及腸黏膜下片狀出血鑒別，后兩種病變多較局限，且病變黏膜呈紫紅色或黏膜表面有血跡，而MC則是腸黏膜的褐色或黑色色素沉著。個別結(jié)腸癌患者同時有結(jié)腸黏膜色素沉著，如果患者無便秘和長期El服瀉藥的病史，而結(jié)腸黏膜有色素沉著時.應(yīng)高度警惕結(jié)腸癌。

結(jié)腸黑變病可以并發(fā)哪些疾病？

與腫瘤的關(guān)系：有結(jié)腸黑變病的患者大腸癌發(fā)病率較高。Morgenstern統(tǒng)計511例大腸癌切除標本，5.9%伴有黑變病。趙冬立等報道38例MC中，伴結(jié)腸癌2例，伴結(jié)腸腺瘤性息肉3例，有1例直腸息肉和2例結(jié)腸癌術(shù)后發(fā)現(xiàn)MC。結(jié)腸黑變病患者易患癌和息肉的原因可能與瀉藥和MC的色素沉著損害腸黏膜有關(guān)，有些研究已表明，天然的或合成的瀉藥中的某些活性成分具有潛在的基因毒素和致癌力。

結(jié)腸黑變病應(yīng)該如何預(yù)防？

目前尚無相關(guān)資料。

結(jié)腸黑變病治療前的注意事項

(一)治療

對MC目前尚無特效的藥物治療。多數(shù)學(xué)者認為，MC是一種良性可逆性的非炎癥性腸道黏膜病變，隨著便秘癥狀的改善和瀉藥的停用，大量脂褐素經(jīng)溶酶體消化、分解，MC的色素沉著可減輕甚至消失。因此，建議多食蔬菜、水果及纖維豐富的飲食，以及多喝水、多鍛煉，以減少便秘或排便困難，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，停用或不用含有色素的瀉藥而改用油性的緩瀉劑，必要時使用胃腸動力藥和微生態(tài)制劑等藥物治療緩解便秘，可減少MC的發(fā)病及逆轉(zhuǎn)已經(jīng)產(chǎn)生的病變。對直腸前突、直腸內(nèi)套疊等一些可能引起黑變病的原因應(yīng)給予治療，如行直腸前突修補、內(nèi)套固定術(shù)等。對于已經(jīng)確診為MC的患者，要定期隨訪腸鏡，及時發(fā)現(xiàn)伴發(fā)的結(jié)腸息肉、腺瘤及結(jié)腸癌，早期內(nèi)鏡下進行高頻電切或手術(shù)根除治療。但對無服用瀉藥史而有本病者，治療方法尚待進一步探討。

(二)預(yù)后

多數(shù)學(xué)者認為結(jié)腸黑變病是一種良性可逆性損害，可與結(jié)腸癌并存，定期隨訪腸鏡是十分必要的。