盡管目前許多強(qiáng)有力的抗生素在臨床應(yīng)用，肺炎仍然是最常見的疾病之一。在美國(guó)，肺炎伴胸腔積液位居胸腔積液病因的第2位，滲出性胸腔積液病因的第1位。大多數(shù)類肺炎性胸腔積液通過有效的抗生素治療而積液可以自行吸收。但是，約10%的胸腔積液需要手術(shù)干預(yù)。

類肺炎性胸腔積液是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

類肺炎性胸腔積液常由于細(xì)菌性肺炎累及胸膜所致，尤其是年老體弱、未及時(shí)治療、免疫功能低下或接受免疫抑制劑治療者發(fā)生率更高。此外也可見于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張或肺癌合并感染等。

任何可引起肺部感染的細(xì)菌均可產(chǎn)生胸腔積液。以往的類肺炎性胸腔積液以肺炎球菌或溶血性鏈球菌最常見，在抗生素普遍應(yīng)用以后，則以金黃色葡萄球菌為主。近年來厭氧菌和革蘭陰性桿菌感染呈上升趨勢(shì)。根據(jù)1974～1993年的一些文獻(xiàn)報(bào)道，類肺炎性胸腔積液的病原體有如下特點(diǎn)：①需氧性細(xì)菌比厭氧性細(xì)菌稍多。②金黃色葡萄球菌和肺炎球菌占革蘭陽(yáng)性細(xì)菌感染的70%。③如胸液為單一的革蘭陽(yáng)性細(xì)菌感染，主要的致病菌依次為金黃色葡萄球菌、肺炎球菌和化膿性鏈球菌。④革蘭陽(yáng)性菌的感染機(jī)會(huì)是革蘭陰性菌的2倍。⑤大腸埃希菌是最常見的革蘭陰性桿菌，但罕見單獨(dú)引起膿胸。⑥除大腸埃希菌外，克雷伯桿菌、假單胞菌和流感嗜血桿菌是最常見的革蘭陰性桿菌，上述3種細(xì)菌約占革蘭陰性細(xì)菌性膿胸的75%。⑦擬桿菌屬和胨鏈球菌(peptostreptococcus)是感染性胸腔積液的最常見的2種厭氧菌。⑧單一的厭氧菌感染一般不引起膿胸。

(二)發(fā)病機(jī)制

類肺炎性胸腔積液可分成3個(gè)階段，這3個(gè)階段并不十分明確，可逐漸出現(xiàn)：

1.滲出階段(exudative stage) 此階段的特征是無菌性胸液迅速地滲出到胸膜腔。胸液的來源仍未明確，可能來自肺的間質(zhì)。胸液的特征是白細(xì)胞低，乳酸脫氫酶低，葡萄糖水平和酸堿度正常。如果在此階段適當(dāng)應(yīng)用抗生素，胸腔積液不會(huì)進(jìn)行性增多，也不用胸腔內(nèi)插管引流。

2.纖維膿性階段(fibropurulent stage) 如果沒有進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?，在某些情況下細(xì)菌可以從鄰近的肺炎入侵到胸液。這一階段是以大量的胸液為特征，胸液中有許多多形核細(xì)胞、細(xì)菌和細(xì)胞碎屑。纖維蛋白沉積在被累及的臟層和壁層胸膜。當(dāng)此階段發(fā)展時(shí)，積液傾向于形成包裹和形成限制膜。包裹預(yù)防了膿胸的擴(kuò)展，但增加了胸膜腔胸腔導(dǎo)管引流的困難。當(dāng)發(fā)展到這一階段時(shí)，胸液pH和葡萄糖水平進(jìn)行性下降，LDH水平進(jìn)行性增高。

3.機(jī)化階段(organization stage) 成纖維細(xì)胞從臟層和壁層胸膜表面向積液處生長(zhǎng)，產(chǎn)生一無彈性的膜稱胸膜皮(pleural peel)，影響肺的膨脹。胸液濃稠，如未及時(shí)治療，膿液可突破胸壁或肺，形成胸壁膿性竇道或支氣管胸膜瘺。

類肺炎性胸腔積液有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

類肺炎性胸腔積液的臨床表現(xiàn)主要決定于患者是需氧菌或厭氧菌感染。

需氧菌肺炎伴有胸腔積液和無胸腔積液的肺炎的臨床表現(xiàn)基本相同。患者表現(xiàn)為急性起病，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、咳痰和血白細(xì)胞增高，有肺部炎癥和積液的體征。無胸腔積液的肺部感染患者胸膜炎性胸痛發(fā)生率為59%，伴胸腔積液者為64%。無胸腔積液肺炎患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)為17.1×109/L，而積液者為17.8×109/L，兩者無明顯不同。如患者未及時(shí)治療的時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生胸腔積液的可能性越大。如抗生素治療48h以上仍發(fā)熱，提示為復(fù)雜性類肺炎性胸腔積液?；颊呷缦缺憩F(xiàn)為肺炎爾后出現(xiàn)胸腔積液則診斷為類肺炎性胸腔積液較易。年老體弱和(或)接受糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的患者，可無上述急性癥狀而發(fā)病。

厭氧菌感染的肺炎伴胸腔積液多為亞急性起病，70%患者多于病后1周就診，就診時(shí)間越晚，越容易并發(fā)胸腔積液。許多患者口腔衛(wèi)生較差，且有飲酒、意識(shí)喪失或誤吸史。大多數(shù)患者白細(xì)胞明顯增多(中位數(shù)23.5×109/L)和輕度貧血。

1.確定肺部炎癥 根據(jù)臨床癥狀、體征和胸部X線檢查診斷并不困難，肺部炎癥包括細(xì)菌性肺炎，肺膿腫和支氣管擴(kuò)張感染。應(yīng)盡早行痰培養(yǎng)和藥敏，必要時(shí)行纖維支氣管鏡、環(huán)甲膜穿刺或經(jīng)皮穿刺吸取分泌物培養(yǎng)，盡可能查明病原體，以指導(dǎo)臨床治療。

2.確定有無胸腔積液 對(duì)每一例肺炎患者最初的檢查都要注意是否有類肺炎性胸腔積液的存在;確定是否有復(fù)雜性類肺炎性胸腔積液是非常重要的，因?yàn)樾厍粌?nèi)插管引流與否與其死亡率有關(guān)。

3.確定積液的性質(zhì) 一旦確診為類肺炎性胸腔積液，應(yīng)盡早作胸腔穿刺，檢查胸液常規(guī)、生化(如pH、蛋白質(zhì)、葡萄糖、淀粉酶和LDH等)、細(xì)菌革蘭染色和細(xì)菌培養(yǎng)。然后根據(jù)胸液檢查的情況，決定是否須胸腔插管引流。

類肺炎性胸腔積液應(yīng)該做哪些檢查？

胸腔積液早期可表現(xiàn)為無菌性漿液性滲出，pH>7.30，細(xì)胞分類以多形核細(xì)胞為主。隨病情的進(jìn)一步加重，發(fā)展為典型的類肺炎性胸腔積液，表現(xiàn)為膿性滲出，pH<7.10，以上，此時(shí)胸腔積液涂片革蘭染色或細(xì)菌培養(yǎng)可陽(yáng)性。

胸腔積液早期可表現(xiàn)為無菌性漿液性滲出，葡萄糖>3.3mmol/L，細(xì)胞分類以多形核細(xì)胞為主。隨病情的進(jìn)一步加重，發(fā)展為典型的類肺炎性胸腔積液，表現(xiàn)為膿性滲出，葡萄糖<2.2mmol/L，此時(shí)胸腔積液涂片革蘭染色或細(xì)菌培養(yǎng)可陽(yáng)性。

胸腔積液早期可表現(xiàn)為無菌性漿液性滲出，LDH<500U/L，細(xì)胞分類以多形核細(xì)胞為主。隨病情的進(jìn)一步加重，發(fā)展為典型的類肺炎性胸腔積液，表現(xiàn)為膿性滲出，LDH>1000U/L，此時(shí)胸腔積液涂片革蘭染色或細(xì)菌培養(yǎng)可陽(yáng)性。

胸腔積液早期可表現(xiàn)為無菌性漿液性滲出，細(xì)胞分類以多形核細(xì)胞為主。隨病情的進(jìn)一步加重，發(fā)展為典型的類肺炎性胸腔積液，表現(xiàn)為膿性滲出，中性粒細(xì)胞總數(shù)在10×109/L以上。

肺的物理檢查結(jié)合胸部的X線征象對(duì)中等量以上的積液確定較易，而少量胸腔積液則要通過細(xì)致的檢查才能確定。前后位或側(cè)位胸片肋膈角模糊或變鈍，或膈肌模糊者提示有胸腔積液，可改變體位透視或側(cè)臥位胸片確定，此時(shí)液體散開，肋膈角或膈肌變清晰。CT對(duì)胸腔積液診斷效率更高，還可鑒別肺和胸膜病變，了解肺實(shí)質(zhì)病變的位置和特征，有助于鑒別診斷和指導(dǎo)治療。此外，超聲波檢查也可確定有無胸腔積液存在和穿刺定位。

類肺炎性胸腔積液容易與哪些疾病混淆？

需與胸膜疾病、肺膿腫、肺癌合并感染相鑒別。

類肺炎性胸腔積液可以并發(fā)哪些疾??？

合并貧血。

類肺炎性胸腔積液應(yīng)該如何預(yù)防？

明確病因，治療原發(fā)病。

類肺炎性胸腔積液治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

肺炎伴胸腔積液的治療主要有兩方面，一是抗生素的選用，二是要否胸腔插管引流。Light根據(jù)炎癥性胸腔積液的發(fā)展過程把胸腔積液分成7類，對(duì)臨床處理具有較大的指導(dǎo)意義。

Ⅰ類：無意義的胸腔積液(nonsignificant pleural effusion)。胸腔積液量少，側(cè)臥位X線胸片積液厚度<10mm，無須胸腔穿刺。

Ⅱ類：典型的類肺炎性胸腔積液(typical parapneumonic pleural effusion)。側(cè)臥位X線胸片積液厚度>10mm。積液中葡萄糖>2.2mmol/L，pH>7.20，胸腔積液革蘭染色或培養(yǎng)陰性。單用抗生素治療。

Ⅲ類：邊沿性復(fù)雜性類肺炎性胸腔積液(borderline complicated pleural effusion)。7.001000U/L和葡萄糖>2.2mmol/L。胸腔積液革蘭染色或培養(yǎng)陰性?？股?系列性胸腔穿刺。

Ⅳ類：?jiǎn)渭冃詮?fù)雜性胸腔積液(simple complicated pleural effusion)。pH<7.00和(或)葡萄糖<2.2mmol/L和(或)革蘭染色或培養(yǎng)陽(yáng)性。積液無包裹，肉眼非膿性。插管引流 抗生素。

Ⅴ類：復(fù)合性復(fù)雜性類肺炎性胸腔積液(complex complicated pleural effusion)。pH<7.00和(或)葡萄糖<2.2mmol/L和(或)革蘭染色或培養(yǎng)陽(yáng)性。多發(fā)性包裹性胸腔積液。胸腔插管引流 溶栓藥物胸腔內(nèi)注射(一般不需胸腔鏡或胸膜剝脫術(shù))。

Ⅵ類：?jiǎn)渭冃阅撔?simple empyema)。積液肉眼膿性。單一包裹或游離積液。胸腔插管引流 胸膜剝脫術(shù)。

Ⅶ類：復(fù)合性膿胸(complex empyema)。多發(fā)性包裹積液。胸腔插管引流 溶栓藥物胸腔內(nèi)注射。往往需要胸腔鏡治療或胸膜剝脫術(shù)。

抗生素選用的主要原則基于肺炎是社區(qū)獲得性抑或醫(yī)院獲得性。社區(qū)獲得性肺炎病情不重者，推薦的抗生素是第二或第三代頭孢菌素，或β-內(nèi)酰胺類抗生素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如替卡西林/克拉維酸鉀)加大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(如紅霉素和克拉霉素)。嚴(yán)重的社區(qū)獲得性肺炎可用大環(huán)內(nèi)酯類加上具有抗假單胞菌活性的第三代頭孢菌素(如頭孢他啶或頭孢哌酮)。

醫(yī)院獲得性肺炎大多由腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌或金黃色葡萄球菌和厭氧菌感染引起。金黃色葡萄球菌用萘夫西林和萬(wàn)古霉素;革蘭陰性桿菌感染用第三代頭孢菌素或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑加上氨基糖苷類藥物。如果系厭氧菌感染，可選用甲硝唑或克林霉素。由于胸液內(nèi)的抗生素水平和血清的水平相似，因此治療肺炎的抗生素劑量可為胸液提供足夠的抗生素濃度，并無必要由于胸液的存在而增加抗生素的劑量。

是否行胸腔引流主要依據(jù)胸腔積液的性質(zhì)。如胸腔積液pH≥7.30，葡萄糖>3.3 mmol/L，胸腔積液為滲出階段，可不作過多處理，只要全身給予相應(yīng)的抗生素，加強(qiáng)支持和對(duì)癥治療，即可治愈。但對(duì)中等量以上積液，仍需抽液，加快積液的吸收。若應(yīng)用抗生素后，臨床癥狀未改善，胸液量逐漸增多，或胸液黏稠膿性，涂片或培養(yǎng)有細(xì)菌，pH<7.0，葡萄糖<2.2mmol/L，應(yīng)盡早行胸腔插管引流。如不及時(shí)引流，胸液易變成包裹，造成引流的困難。如胸腔積液pH介于7.00～7.30之間，或LDH<1000U/L，動(dòng)態(tài)觀察積液的變化，根據(jù)情況可反復(fù)抽液，或必要時(shí)插管引流。

對(duì)胸腔插管引流效果不佳或發(fā)展成膿胸者，可行膿液的溶栓治療，胸腔內(nèi)注入鏈激酶(25kU/次，總量不超過250kU/人)或尿激酶(100kU/次，總量不超過400kU/人)。效果不佳者，可胸腔鏡行粘連松解、清創(chuàng)排膿、胸膜剝脫術(shù)等。

(二)預(yù)后

據(jù)統(tǒng)計(jì)，住院的細(xì)菌性肺炎的患者約有40%伴有胸腔積液，伴有胸腔積液的肺炎其病死率高于無胸腔積液的肺炎患者。