肺膿腫(lung abscess)是由于多種病因所引起的肺組織化膿性病變。早期為化膿性炎癥，繼而壞死形成膿腫。多發(fā)生于壯年，男多于女。根據(jù)發(fā)病原因有經(jīng)氣管感染型、血源性感染型和多發(fā)膿腫及肺癌等堵塞所致的感染型3種。肺膿腫也可以根據(jù)相關的病原進行歸類，如葡萄球菌性、厭氧菌性或曲霉菌性肺膿腫。自抗生素廣泛應用以來，肺膿腫的發(fā)生率已大為減少。

肺膿腫是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

肺膿腫發(fā)生的因素為細菌感染、支氣管堵塞，加上全身抵抗力降低。原發(fā)性膿腫是因為吸入致病菌或肺炎引起，繼發(fā)性膿腫是在已有病變(如梗阻)的基礎上，由肺外播散、支氣管擴張和(或)免疫抑制狀態(tài)引起。常見致病因素：

1.吸入口咽部細菌

(1)牙、牙周感染：神志不清、濫用乙醇或鎮(zhèn)靜藥、癲癇、頭部外傷、腦血管意外、糖尿病昏迷以及其他疾病所致的衰竭導致咳嗽反射消失誤吸。

(2)吞咽紊亂：食管良性或惡性狹窄、延髓麻痹、賁門失弛緩癥、咽囊存在導致誤吸。

2.各種細菌混合感染 引起壞死性肺炎。

3.遠處血行播散 如尿道感染、腹部盆腔膿腫、左心心內膜炎、身上各種插管所致感染、感染性血栓性脈管炎。

4.原有的肺病變 如支氣管擴張、支氣管堵塞(腫瘤、異物、先天異常)。

5.原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷 能引起肺膿腫的細菌很多，且多為混合感染，一般與上呼吸道、口腔常存細菌一致，包括需氧、兼性厭氧和厭氧細菌：如肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、變形桿菌、克雷白桿菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌等;厭氧菌有胨鏈球菌、胨球菌、核粒梭形桿菌等。近年來由于培養(yǎng)技術的進步，發(fā)現(xiàn)吸入性厭氧菌感染率可高達90%。

肺膿腫的發(fā)生和發(fā)展，常有以下三個因素：①細菌感染;②支氣管阻塞;③全身抵抗力減低。臨床常見的病因有兩大類：血源感染和氣管感染。血源感染，主要由敗血癥及膿毒血癥引起，病變廣泛常為多發(fā)，主要采用藥物治療。氣管感染主要來自呼吸道或上消化道帶有細菌的分泌物，在睡眠、昏迷、酒醉、麻醉或癲癇發(fā)作、腦血管意外之后，被吸入氣管和肺內，造成小支氣管阻塞，在人體抵抗力減低的情況下，就會誘發(fā)肺膿腫。

支氣管阻塞遠側端的肺段發(fā)生肺不張及炎變，繼而引起肺段血管栓塞產(chǎn)生肺組織壞死及液化，周圍的胸膜肺組織發(fā)生炎性反應，終于形成一個有一定范圍的膿腫。膿腫形成后，經(jīng)過急性和亞急性階段，如支氣管引流不通暢，感染控制不徹底，則逐步轉入慢性階段。在感染的反復發(fā)作，交錯衍變的過程中，受累肺及支氣管既有破壞，又有組織修復;既有肺組織的病變，又有支氣管胸膜的病變;既有急性炎癥;又有慢性炎癥;主要表現(xiàn)為肺組織內的一個膿腔，周圍有肺間質炎及不同程度的纖維化，相關的支氣管產(chǎn)生不同程度的梗阻和擴張。

慢性肺膿腫有以下三個特征：①膿腫部位開始時多居有關肺段或肺葉的表淺部;②膿腔總是與一個或一個以上的小支氣管相通;③膿腫向外蔓延擴展，到晚期則不受肺段、肺葉界限的限制，而可跨段、跨葉、形成相互溝通的多房腔的破壞性病灶。

(二)發(fā)病機制

肺膿腫可根據(jù)發(fā)病時間和致病菌進行分類。急性肺膿腫不超過4～6周，慢性膿腫時間更長。

由口鼻腔吸入含菌污染物至肺內后堵塞住一段或小段支氣管，使遠端肺不張、局部細菌迅速繁殖生長，產(chǎn)生炎癥，小血管栓塞，肺組織很快壞死，約1周后液化成膿腫。膿腔擴大，破壞周圍小支氣管，膿液可從大氣管排出，形成一膿腔，體積大小不等，單個或多發(fā)，可發(fā)生于肺內任何部位。多發(fā)性小膿腫(

肺膿腫有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

急性吸入性肺膿腫起病急驟，患者畏寒、發(fā)熱，體溫可高達39～40℃。伴咳嗽、咳粘液痰或粘液膿痰。炎癥波及局部胸膜可引起胸痛。病變范圍較大，可出現(xiàn)氣急。此外，還有精神不振、乏力、胃納差。約7～10天后，咳嗽加劇，膿腫破潰于支氣管，咳出大量膿臭痰，每日可達300～500ml，因有厭氧菌感染，痰有臭味，靜置后分為3層，由上而下為泡沫、黏液及膿渣，膿排出后，全身癥狀好轉，體溫下降，如能及時應用有效抗生素，則病變可在數(shù)周內漸好轉，體溫趨于正常，痰量減少，一般情況恢復正常。有時痰中帶血或中等量咯血。如治療不及時不徹底，用藥不合適、不充分，身體抵抗力低，病變可漸轉為慢性。有的破向胸腔形成膿氣胸或支氣管胸膜瘺。此時癥狀時輕時重，主要是咳嗽、咳膿痰，不少有咯血，從痰帶血至大咯血，間斷發(fā)熱及胸痛等。

慢性肺膿腫患者有慢性咳嗽、咳膿痰、反復咯血、繼發(fā)感染和不規(guī)則發(fā)熱等，常呈貧血、消瘦慢性消耗病態(tài)。

血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的癥狀。經(jīng)數(shù)日至兩周才出現(xiàn)肺部癥狀，如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多，極少咯血。

體征：與肺膿腫的大小和部位有關。病變較小或位于肺臟的深部，可無異常體征。病變較大，膿腫周圍有大量炎癥，叩診呈濁音或實音，聽診呼吸音減低，有時可聞濕羅音。血源性肺膿腫體征大多陰性。慢性肺膿腫患者患側胸廓略塌陷，叩診濁音，呼吸音減低?？捎需茽钪?趾)。胸廓也有塌陷畸形，活動差。有膿氣胸、支氣管胸膜瘺者檢查可見有相應的體征。

診斷

依據(jù)口腔手術、昏迷嘔吐、異物吸入，急性發(fā)作的畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等病史，結合白細胞總數(shù)和中性粒細胞顯著增高，肺野大片濃密炎性陰影中有膿腔及液平面的X線征象，可作出診斷。血、痰培養(yǎng)，包括厭氧菌培養(yǎng)，分離細菌，有助于作出病原診斷。有皮膚創(chuàng)傷感染，癤、癰等化膿性病灶，發(fā)熱不退并有咳嗽、咳痰等癥狀，胸部X線檢查示有兩肺多發(fā)性小膿腫，可診斷為血源性肺膿腫。

(一)周圍血象血液白細胞計數(shù)及中性粒細胞均顯著增加，總數(shù)可達2萬～3萬/mm3，中性粒細胞在80%～90%以上。慢性肺膿腫患者的白細胞無明顯改變，但可有輕度貧血。

(二)痰和血的病原體檢查痰液涂片革蘭氏染色檢查、痰液培養(yǎng)、包括厭氧菌培養(yǎng)和細菌藥物敏感試驗，有助于確定病原體和選擇有效的抗生素治療。血源性肺膿腫患者的血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。

肺膿腫應該做哪些檢查？

1.血液檢查 繼發(fā)感染時可有白細腦計數(shù)增高，核左移。病程長或咯血嚴重者可有貧血、血沉增快等。

2.痰液檢查 痰液涂片可發(fā)現(xiàn)革蘭陽性及陰性細菌，培養(yǎng)可檢出致病菌，痰培養(yǎng)有助于敏感抗生索的選擇。

1.胸部X線檢查 是肺膿腫的主要診斷方法。由于膿腫有向不同葉蔓延的特點，可波及多葉甚至全肺。但如一開始就發(fā)生在上述以外的部位，要懷疑有特殊的病因，如腫瘤堵塞性膿腫或肺囊腫感染等。肺膿腫在各不同階段病理改變很大，X線也有很大不同。急性期(在1周內)為大片致密模糊陰影，按葉段分布呈楔形，尖向肺門，外側緊貼胸廓，縱隔或葉間胸膜面;在治療下，陰影改變較快。

當膿腫與支氣管相通時，即出現(xiàn)空腔，由于引流支氣管多不通暢，加上體位因素，膿液不能完全排出，片上常見液平面。因壁厚，加上周圍仍有炎癥，腔外有厚層，云霧狀炎癥浸潤影，慢性的周圍還有纖維化?？涨淮笮　⑿螒B(tài)不一，可呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，不少是多房的。經(jīng)治療后如好轉，則空腔漸縮小、消失，留下纖維條索狀陰影及胸膜肥厚影。

2. CT檢查 斷層(包括CT)可更好了解病變范圍、部位、空腔情況。少數(shù)膿腫內膿液未排出，表現(xiàn)為圓形塊影，但在可見內有小空洞，真正呈實塊的不多，易誤為腫瘤。纖維化明顯的肺體積縮小，支氣管完全閉塞可有肺不張。可見葉間胸膜增厚。膿腫破向胸腔形成膿胸或膿氣胸，片上有相應改變。

3.纖維支氣管鏡檢查 纖維支氣管鏡檢查最好在病人情況較穩(wěn)定時進行，不要在高熱及呼吸道炎癥嚴重時檢查。檢查目的：①除外支氣管內的異物及腫瘤，如有異物即可取出，疑有腫瘤的行活檢及刷片。②了解支氣管內情況，一般可見支氣管充血、水腫、炎性或瘢痕性狹窄，便于進一步?jīng)Q定治療方式，已有瘢痕狹窄的，遠端肺可能有支擴或不張，多需要手術。③了解膿來源，明確病變部位，同時吸膿，注入支氣管擴張劑及抗生素等。這種治療性的檢查每周可以進行1次。也可經(jīng)支氣管活檢孔放入細導管至膿腔內吸膿及注藥，效果更好。④細菌學診斷不清或結核不能除外的，可以從支氣管深部取分泌物查結核菌及一般菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗。

4.支氣管造影 肺膿腫的支氣管改變是相當明顯的，支氣管造影可了解病變部位及范圍，發(fā)現(xiàn)平片未見到或斷層上也不明確的病變，對確定治療原則及手術方式有幫助。造影能見到擴張的支氣管，充盈的膿腔，支氣管的扭曲變形、狹窄及支氣管胸膜瘺。肺膿腫的特點“三多”在造影中可以見到，即：①多房的膿腔，由不規(guī)則的竇道相通;②多支引流，即一膿腔有1支以上的支氣管引流;③多葉侵犯。

造影最好在不咯血、痰少時做，必要時通過纖支鏡把痰吸干凈后再注造影劑，充盈較好，攝片后還可以把造影劑吸出。由于造影有一定的痛苦及危險(如導致大咯血)，如準備行全肺切除的，可以不做。

5.肺功能檢查 主要表現(xiàn)為阻塞性通氣障礙。晚期可有動脈血氧分壓降低和動脈血氧飽和度下降。

肺膿腫容易與哪些疾病混淆？

須與肺炎、膿胸、肺癌、肺栓塞、結節(jié)病、結核、Wegener肉芽腫、肺大皰、肺血腫、空洞性塵肺、裂孔疝、肺寄生蟲病、放線菌病、肺梗死空洞、空洞性結節(jié)病等鑒別。

(1)慢件支氣管炎：多發(fā)生在40歲以上的患者，咳嗽、咳癌癥狀以冬、春季為土，痰為白色泡沫樣就痰，感染急性發(fā)作期可呈膿件，但痰量較少，且無反復咯血病史;肺部的下濕哆旨散在分布c借此可與支氣管擴張相鑒別。

(2)肺結核：可有慢性咳嗽、咳痰，但常有午后低熱、盜汗、消瘦等全身結核中毒癥狀，且痰量少。病變多位于上葉，典型體征為肺尖或鎖骨下區(qū)輕度濁音及細濕哆音。 x線檢查可發(fā)現(xiàn)病灶，鈣化常較明顯，痰內可查到結核桿菌o

(3)支氣管肺癌：干性支氣管擴張以咯血為主要表現(xiàn)，有時與肺癌較難鑒別：但是后備多見于40歲以上的男性、吸煙患者，常伴有不明原因的消瘦，部分患者還可出現(xiàn)異位內分泌等伴項綜合征表現(xiàn).進行胸部x線檢查、纖維支氣管鏡檢查、痰液細胞學檢查等，可作出鑒別。

肺膿腫可以并發(fā)哪些疾?。?

并發(fā)癥有支氣管肺炎、肺纖維化、胸膜增厚、肺氣腫、膿胸、氣胸、及肺心病等。

肺膿腫應該如何預防？

應重視口腔、上呼吸道慢性感染的預防與治療，以杜絕污染分泌物誤吸入下呼吸道的機會。對口腔和胸腹手術病例，要認真細致做好術前準備，術中注意麻醉深度，及時清除口腔、呼吸道血塊和分泌物，加強術后口腔呼吸道護理，如慎用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛止咳藥物，重視呼吸道濕化、稀釋分泌物、鼓勵患者咳嗽，保持呼吸道的引流通暢，從而有效地防止呼吸道吸入性感染。積極治療皮膚癰癤或肺外化膿性病灶，不擠壓癰癤，可以防止血源性肺膿腫的發(fā)病。積極治療呼吸道感染如鼻竇炎、扁桃體炎等.尤其是高度重視幼年時期的麻疹、百口咳、支氣管肺炎、肺膿腫以及肺結核等的防治，對預防肺膿腫的發(fā)生具有重要意義。對肺膿腫患者退免吸入有毒濃煙、有害粉塵等，具有降低肺膿腫嚴重程度的作用

肺膿腫治療前的注意事項

(一)治療

治療肺膿腫病期在三個月以內者，應采用全身及藥物治療。包括抗生素全身應用及體位引流，局部滴藥、噴霧及氣管鏡吸痰等。經(jīng)上述治療無效則考慮外科手術治療。

1.內科治療

(1)急性期主要應用抗生素治療，根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗選擇藥物?？伸o脈注射或應用介入放射學的方法膿腔局部給藥。效果很好用藥劑量要夠大，療程在1～2個月，一定要持續(xù)到臨床癥狀完全消失，胸部X線檢查見膿腔及炎癥完全消失，僅留下少量纖維索條陰影。如好轉慢，要考慮耐藥菌的問題，反復痰培養(yǎng)及藥敏試驗，更換適當藥物。

(2)體位引流：及時把膿腔膿液排出，可明顯減輕中毒癥狀。根據(jù)膿的多少，每天體位排膿數(shù)次，每次15～30min，根據(jù)病變所在部位采取適當?shù)捏w位，也可進行纖支鏡檢查明確膿的來源。體位引流可與霧化吸入療法結合進行，大咯血者暫不宜體位引流，因有導致再咯血的危險。

(3)對癥及支持療法：應用支氣管解痙劑、祛痰劑等，增加營養(yǎng)，必要時輸血，特別在有明顯貧血及準備手術前。

經(jīng)過內科治療后大部分急性病人可以痊愈，2～3個月后不愈者轉為慢性后考慮手術治療。

2.外科治療 肺膿腫的外科治療是行肺切除。肺膿腫的肺切除術前需要精心準備，才能降低并發(fā)癥率及死亡率。①術前應用有效抗生素控制肺部炎癥，痰量最好能減少至50ml左右(實際上不少病人做不到)，由膿性變?yōu)橄“滋?。術前除急癥手術外，最好治至中毒癥狀消失，體溫、脈搏穩(wěn)定。②對貧血、血漿蛋白低的間斷輸血，給高蛋白、富維生素飲食。③體位排痰。④準備足夠的血源，一般需2000～3000ml。

手術適應證的選擇：①藥物治療2～3個月后仍痰多、咯血、反復急性感染。胸部X線檢查見有不可逆病變，如>2cm的厚壁空洞、大塊炎癥、纖維化、廣泛支氣管擴張、因支氣管狹窄所致的肺不張及張力性空洞等。②并發(fā)膿胸、支氣管胸膜瘺、食管瘺，或有反復氣胸。③不能除外肺癌。④大咯血或中毒癥狀無法控制，但對年老體弱或危險性大的病人，目前在藥物控制下，不一定要冒險手術。

術前準備：包括改善病人全身情況，加強營養(yǎng)，間斷輸血，全身用抗生素，體位排痰，局部噴霧，氣管內滴藥等。經(jīng)住院3～6周準備，痰量減少至每天50ml以下;痰由黃膿稠變?yōu)榘渍诚”?食欲、體重有所增加;血紅蛋白接近正常，體溫脈搏趨于平穩(wěn)，則可進行手術。

手術范圍：肺膿腫的手術難度大、出血多，病變往往跨葉，手術范圍不宜太保守，盡可能不做肺段或部分肺葉切除，而多數(shù)是超過肺葉范圍，甚至需要全肺切除。

手術并發(fā)癥：常見的有失血性休克，支氣管瘺及膿胸、吸入性肺炎、食管瘺等。

3.肺膿腫的肺切除特點

(1)肺切除范圍多為葉或全肺切除，一般很難行肺段切除。主要是肺膿腫為多葉侵犯，肺門各葉、段的動靜脈及支氣管相連很緊，肺裂間也多有粘連及病變診斷，無法分開。

(2)膿痰很多，術前控制排痰每天