支氣管哮喘(簡稱哮喘)是一種以嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞反應(yīng)為主的氣道慢性炎癥。對易感者此類炎癥可引起不同程度的廣泛的可逆性氣道阻塞癥狀。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽?？山?jīng)治療或自行恢復(fù)，其氣道具有對刺激物的高反應(yīng)性。以上對哮喘的定義是基于近年對年輕人哮喘病理生理學(xué)研究的結(jié)論，至于老年人哮喘的發(fā)生機(jī)制，尤其是氣道炎癥是否和年輕人哮喘一樣則尚缺乏資料證明。

老年人支氣管哮喘是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

目前哮喘的病因還不十分清楚，大多數(shù)認(rèn)為與多基因遺傳有關(guān)，受遺傳因素和環(huán)境因素的綜合作用。

許多調(diào)查資料表明，哮喘患者親屬患病率高于群體患病率，并且親緣關(guān)系越近，患病率越高;患者病情越嚴(yán)重，其親屬患病率也越高。哮喘患者的雙親大多存在不同程度的氣道高反應(yīng)性。目前哮喘的相關(guān)基因尚未完全明確，有研究表明存在有與氣道高反應(yīng)性、IgE調(diào)節(jié)和特應(yīng)性反應(yīng)等相關(guān)基因，這些基因在哮喘的發(fā)病中起著重要作用。

病毒性呼吸道感染(如鼻病毒、流感病毒)為老年哮喘發(fā)作的常見誘因。而老年人全身和局部免疫功能降低，易反復(fù)發(fā)生呼吸道感染。反復(fù)的呼吸道感染可損傷氣道上皮，導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性(BHR)。有報(bào)道84.4%晚發(fā)老年哮喘由急性上呼吸道感染誘發(fā)。老年人患心血管疾病者多，應(yīng)用β受體阻滯劑，如普萘洛爾、吲哚洛爾、噻肟心安、美托洛爾、醋丁酰胺等的機(jī)會增加。長期使用β受體阻滯劑，受體功能減退，可阻斷支氣管平滑肌β2受體而誘發(fā)或加重哮喘，老年人應(yīng)用阿司匹林防治缺血性心臟病，腦血管血栓等機(jī)會較多。應(yīng)用布洛芬、吲哚美辛等非皮質(zhì)激素類抗炎藥物的機(jī)會多，此類藥物可抑制花生四烯酸的代謝過程使白三烯合成增加而導(dǎo)致哮喘。因此有些老年患者的哮喘誘發(fā)和加重可能是應(yīng)用阿司匹林或非皮質(zhì)激素類解熱鎮(zhèn)痛劑的結(jié)果，也有些老年哮喘或與鼻竇炎、多發(fā)性息肉病相關(guān)，老年哮喘的自發(fā)緩解率較低，Bronnimann等對一組老年哮喘追隨觀察數(shù)年，消退率僅19%，而兒童哮喘的消退率達(dá)50%。57%老年人易發(fā)生胃-食管反流，而微量誤吸可致迷走神經(jīng)反射引起支氣管收縮和痙攣。

(二)發(fā)病機(jī)制

氣道的基本病理改變?yōu)榉蚀蠹?xì)胞、肺巨噬細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤。氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加，支氣管內(nèi)分泌物潴留，支氣管平滑肌痙攣，纖毛上皮剝離，基底膜露出，杯狀細(xì)胞增殖及支氣管分泌物增加等病理改變，稱之為慢性剝脫性嗜酸細(xì)胞性支氣管炎。上述的改變可隨氣道炎癥的程度而發(fā)生變化。若哮喘長期反復(fù)發(fā)作，則可進(jìn)入氣道不可逆性狹窄階段，主要表現(xiàn)為支氣管平滑肌的肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下的纖維化等的致氣道重建，及周圍肺組織對氣道的支持作用消失。在發(fā)病早期，因病理的可逆性，解剖學(xué)上很少發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性改變。隨著疾病發(fā)展，病理學(xué)變化逐漸明顯。肉眼可見肺膨脹及肺氣腫較為突出，肺柔軟疏松有彈性，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有黏稠痰液及黏液栓。支氣管壁增厚、黏膜充血腫脹形成皺褶，黏液栓塞局部可發(fā)現(xiàn)肺不張。

老年人支氣管哮喘有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.癥狀 典型的支氣管哮喘，發(fā)作前有先兆癥狀如打噴嚏、流涕、咳嗽、胸悶等，如不及時處理，可因支氣管阻塞加重而出現(xiàn)哮喘，嚴(yán)重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)紺等。但一般可自行或用平喘藥物等治療后緩解。某些患者在緩解數(shù)小時后可再次發(fā)作，甚至導(dǎo)致哮喘持續(xù)狀態(tài)。此外，在臨床上還存在非典型表現(xiàn)的哮喘。如咳嗽變異性哮喘，患者無明顯誘因咳嗽2個月以上，夜間及凌晨常發(fā)作，運(yùn)動、冷空氣等誘發(fā)加重，氣道反應(yīng)性測定存在有高反應(yīng)性，抗生素或鎮(zhèn)咳、祛痰藥治療無效，使用支氣管解痙劑或皮質(zhì)激素有效，但需排除引起咳嗽的其他疾病。

2.體征 被動體位，喜坐位，可伴大汗，呼吸頻率增加，可>30次/min，動用輔助呼吸肌，三凹征，肺部聽診可聞及喘鳴音，常見于呼氣末期。出現(xiàn)奇脈，心率增快，胸腹反?；顒雍桶l(fā)紺均見于重癥哮喘患者。無論何種哮喘，輕癥可以自行緩解，緩解期無任何癥狀及異常體征。

對典型病例，根據(jù)病史，癥狀、體征和對平喘藥的反應(yīng)可作出臨床診斷。然而，老年哮喘的臨床表現(xiàn)多不典型，且與其他疾病混合存在。應(yīng)提高診斷的警惕性。對于有類似COPD癥狀的患者，當(dāng)存在下列臨床特征時，要注意哮喘的存在：

1.癥狀波動性較大，有明顯加重或顯著的緩解期。

2.癥狀與季節(jié)或氣候變化關(guān)系明顯。

3.有明顯的時間節(jié)律性，多于夜間或清晨癥狀加重。

4.肺功能下降較快。

5.平喘藥物能明顯緩解癥狀。

詳細(xì)的病史，動態(tài)觀察(包括對藥物的反應(yīng))有助于診斷和鑒別。肺功能的檢查可提供較有力的診斷依據(jù)。

老年人支氣管哮喘應(yīng)該做哪些檢查？

1.血常規(guī)檢查 發(fā)作時可有嗜酸粒細(xì)胞增多。如并發(fā)感染時可有白細(xì)胞總數(shù)增高，分類中性粒細(xì)胞比例增高。

2.痰液檢查 涂片在顯微鏡下可見較多嗜酸粒細(xì)胞，尖棱結(jié)晶(Charcort-Leyden結(jié)晶體)，黏液栓(Curschmann螺旋體)和透明的哮喘珠(Laennec珠)。如合并呼吸道細(xì)菌感染，痰涂片革蘭染色，細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)有助于病原菌診斷及指導(dǎo)治療。

3.血?dú)夥治?哮喘發(fā)作時如有缺氧，可有PaO2降低，由于過度換氣可使PaCO2下降，pH值上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。如重度哮喘，氣道阻塞嚴(yán)重，可使CO2儲留，PaCO2上升，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。

4.呼吸功能檢查 在諸多肺功能檢測指標(biāo)中，呼氣峰值流速(PEFR)和第一秒用力呼氣量(FEV1)是哮喘病人中最常用的兩項(xiàng)通氣功能指標(biāo)。

美國國家心、肺、血液中心的全國哮喘教育計(jì)劃推薦將呼氣峰值流速(PEFR)作為評價氣流受阻和進(jìn)行治療的客觀指標(biāo)。在病人能進(jìn)行的所有檢查中，PEFR與常用肺功能檢查中測定的FEV1，具有良好的相關(guān)性。下表為正常成年男女PEFR的預(yù)計(jì)平均值(表1)。

即便是很有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，根據(jù)臨床情況估計(jì)PEFR也是不可靠的，患者根據(jù)自己對氣流阻塞的感受來估計(jì)PEFR同樣也不可靠。因此，必須反復(fù)測量PEFR值，以評價治療的效果和恢復(fù)的情況。PEFR對于門診的患者也非常重要。每名患者都應(yīng)該在哮喘得到良好控制的時候確立個人的最佳PEFR，與上述PEFR值偏離明顯，表明病情惡化，此時病人就應(yīng)立即請教醫(yī)生，以便對用藥作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。PEFR測定值占預(yù)計(jì)值的百分率可作為判斷哮喘病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。輕度哮喘：實(shí)測PEFR值預(yù)計(jì)值的80%;中度哮喘：實(shí)測PEFR占預(yù)計(jì)PEFR值的60%～80%;中度哮喘：實(shí)測PEFR值預(yù)計(jì)PEFR值的60%。PEFR的臨床價值可作為測定氣道反應(yīng)性的肺功能指標(biāo);判斷哮喘嚴(yán)重程度的指標(biāo);評價支氣管舒張劑的療效;在家中或工作單位中發(fā)現(xiàn)無臨床癥狀的肺功能惡化，預(yù)測可能發(fā)生的“哮喘性猝死”的患者;發(fā)現(xiàn)和確定哮喘誘因。

FEV1是評價氣道阻塞程度的肺功能指標(biāo)。第一秒用力呼量占用力肺活量比值(FEV1/FCV%)是判斷氣道有無阻塞的早期，敏感的指標(biāo)，并能鑒別是限制性通氣功能障礙或阻塞性通氣功能障礙。在哮喘急性期，F(xiàn)EV1對于預(yù)測病情發(fā)展的價值并不比PEFR好。

一氧化碳彌散量(DLCO)和體積描記法作為肺功能檢查的一部分，用于所有哮喘患者，有助于排除同時存在的肺氣腫和肺間質(zhì)疾病。

氣道高反應(yīng)性是有癥狀哮喘的重要病理生理學(xué)基礎(chǔ)，但在無癥狀哮喘病人和一些非哮喘病人中也存在氣道高反應(yīng)性。當(dāng)肺活量正常時，氣道高反應(yīng)性的測定有助于哮喘的診斷。但因其不能準(zhǔn)確的反映哮喘的嚴(yán)重程度，且測定較為復(fù)雜，不適宜指導(dǎo)哮喘的臨床治療，主要用于臨床研究工作。

在哮喘發(fā)作時有關(guān)呼氣流速的全部指標(biāo)均下降，第一秒用力呼氣量(FEV1)，第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)，最大呼氣中期流速(MMFR)，25%與50%肺活量時的最大呼氣流量(MEF25%與MEF50%)以及呼氣峰值流速(PEFR)均減少。緩解期可逐漸恢復(fù)。有效的支氣管舒張劑可使上述指標(biāo)好轉(zhuǎn)。

5.皮膚敏感試驗(yàn) 在哮喘緩解期用可疑的過敏原做皮膚劃痕或皮內(nèi)試驗(yàn)，有條件的作吸入激發(fā)試驗(yàn)，可作出過敏原判斷。

1.影像室檢查 胸部X線檢查：早期哮喘發(fā)作時可見兩肺透亮度增加，如呈過度充氣狀態(tài)，在緩解期多無明顯異常。如并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎癥浸潤影。同時要注意肺不張，氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。在Fjndie的研究中，90例哮喘急性發(fā)作時僅有1%出現(xiàn)了新的浸潤影，55%正常，33%過度通氣，7%呈現(xiàn)輕度肺間質(zhì)異常。這項(xiàng)研究證實(shí)，胸部X線檢查對于不復(fù)雜的哮喘發(fā)作的處理參考價值不大。而X線檢查對于新發(fā)喘息患者的診斷有一定價值，可通過此檢查排除潛在的心肺疾患，如充血性心力衰竭、肺炎等。

2.核素檢查 特異性過敏原的補(bǔ)體試驗(yàn)：可用放射性的過敏原吸附試驗(yàn)(RAST)測定特異性IgE，過敏性哮喘患者血清IgE可較正常人高2～6倍。在緩解期檢查可判斷過敏原，但應(yīng)防止發(fā)生過敏性反應(yīng)。或用嗜堿粒細(xì)胞組胺釋放試驗(yàn)計(jì)算組胺釋放率，>15%為陽性。也可測定血液及呼吸道分泌物中IgE、IgA、IgM等免疫球蛋白。

老年人支氣管哮喘容易與哪些疾病混淆？

老年哮喘通常以氣促和喘息為主要癥狀，亦有一些患者沒有喘息，而只有咳嗽或氣促，所以要注意與COPD、心源性哮喘、泛細(xì)支氣管炎、上氣道阻塞性疾患(如氣管腫瘤可狹窄等)、自發(fā)性氣胸等疾病鑒別。通過詳細(xì)的病史、體檢、胸部X線、肺功能和對藥物的反應(yīng)等，通常鑒別不難。

老年人支氣管哮喘可以并發(fā)哪些疾?。?

發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張;長期反復(fù)發(fā)作者可合并呼吸道感染或合并慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張。

老年人支氣管哮喘應(yīng)該如何預(yù)防？

哮喘的預(yù)防分三級：

一級預(yù)防，旨在通過祛除危險因素而預(yù)防哮喘。

二級預(yù)防，是在無癥狀時進(jìn)行早期診斷和治療，防止哮喘病情發(fā)展。

三級預(yù)防，為積極的控制哮喘癥狀，防止病情惡化，減少并發(fā)癥。

危險因素及干預(yù)措施：

1.哮喘是一種多基因遺傳病，其遺傳度70%～80%，因此遺傳是重要的危險因素，擇偶時應(yīng)作遺傳咨詢。如父母雙方均為易患性者，其子女也是易患性者的可能性遠(yuǎn)大于父母僅一方者，因此，應(yīng)避免選擇易患性者為配偶。血型與哮喘發(fā)病也有一定相關(guān)性。A型血的人易患哮喘和過敏性鼻炎，而O型血者患這類病的可能性比A型血者少得多。

2.控制環(huán)境促發(fā)因素 主要是確定、控制并避免接觸各種變應(yīng)原，職業(yè)致敏物和其他非特異性刺激因素。引起過敏最常見的食物是魚類、蝦蟹、蛋類、牛奶等。職業(yè)致敏物如甲苯二異氰酸醋、鄰苯二甲酸鋅、乙二胺、青霉素、蛋白酶、淀粉酶、蠶絲、動物皮屑或排泄物等。此外，非特異性的尚有甲醛、甲酸等。另外，一些特異性和非特異性吸入物也可誘發(fā)哮喘。前者如塵蛹、花粉、真菌、動物毛屑等;非特異性吸入物如硫酸、二氧化硫、氯、氨等。當(dāng)氣溫、濕度、氣壓和(或)空氣中離子等改變時可誘發(fā)哮喘，故在寒冷季節(jié)或秋冬季節(jié)改變時較多發(fā)病。

3.精神因素 病人情緒激動、緊張不安、怨怒等，都會促使哮喘發(fā)作，一般認(rèn)為它是通過大腦皮質(zhì)和迷走神經(jīng)反射或過度換氣所致。因此應(yīng)對老年人進(jìn)行心理治療，加強(qiáng)自我管理、自我放松、自我調(diào)整。

4.避免呼吸道感染 哮喘的形成和發(fā)作與反復(fù)呼吸道感染有關(guān)。哮喘患者中，可存在有細(xì)菌、病毒、支原體等的特異性IgE，如果吸入相應(yīng)的抗原，則可誘發(fā)哮喘。病毒感染后可直接損害呼吸道上皮，致使呼吸道反應(yīng)性增高。有學(xué)者認(rèn)為病毒感染所產(chǎn)生的干擾素、IL-1使嗜堿粒細(xì)胞釋放的組胺增多。因此在日常生活中應(yīng)注意保持室內(nèi)空氣新鮮、流通。在易感期內(nèi)盡量避免出入公共場合。增強(qiáng)自身抵抗力，及時添加衣物，在寒冷季節(jié)戴口罩。

5.哮喘與藥物 有些藥物可引起哮喘發(fā)作，如普萘洛爾等因阻斷β-腎上腺素能受體而引起哮喘。2.3%～20%哮喘患者因服用阿司匹林類藥物而誘發(fā)哮喘，稱為阿司匹林哮喘。患者因伴有鼻息肉和對阿司匹林耐受低下，因而又將其稱為阿司匹林三聯(lián)癥?；颊邔ζ渌鉄徭?zhèn)痛藥和非甾體抗炎藥可能有交叉反應(yīng)。老年人為治療心腦血管病需服用阿司匹林、β2受體阻斷藥，為避免哮喘發(fā)作應(yīng)權(quán)衡利弊，選擇性用藥。

6.吸煙 老年哮喘患者中有吸煙史者占60%左右，多數(shù)患者在多年吸煙的基礎(chǔ)上才形成哮喘。正是由于常年吸煙導(dǎo)致了氣道高反應(yīng)性，老年人應(yīng)避免吸煙，盡早戒煙。

7.社區(qū)干預(yù) 鼓勵患者與醫(yī)護(hù)人員建立伙伴關(guān)系，通過規(guī)律的肺功能檢測客觀評價哮喘發(fā)作程度，避免和控制哮喘誘發(fā)因素，減少復(fù)發(fā)，制定哮喘長期管理用藥計(jì)劃，制定發(fā)作期處理方案，長期定期隨訪保健。

老年人支氣管哮喘治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

WHO推薦的綜合治療方案包括：①教育患者積極配合，參與哮喘的治療;②應(yīng)用肺功能等指標(biāo)，客觀的評估病情嚴(yán)重程度;③控制環(huán)境，避免接觸各種哮喘誘因;④為慢性哮喘患者制定長期治療方案;⑤制定哮喘急性發(fā)作期治療方案;⑥定期隨訪。

1.教育患者 支氣管哮喘是一種慢性病，病程中絕大部分時間是患者在家中自我治療的。病人或家屬對哮喘病的認(rèn)識及處理方法對本病的療效及預(yù)后至關(guān)重要。哮喘病人的教育內(nèi)容包括：何謂哮喘;哮喘的常見誘因以及預(yù)防;哮喘嚴(yán)重度的判斷;哮喘病的自我治療方法;平喘藥的正確使用方法;心理治療。通過教育使醫(yī)護(hù)人員、患者和家屬不斷的合作，讓患者對本病有較正確的認(rèn)識，增強(qiáng)信心，自覺與醫(yī)生配合、堅(jiān)持記錄病員日記，家庭監(jiān)測肺功能，定期來院隨訪，接受哮喘的診斷和最新的預(yù)防、治療方法。

2.檢測肺功能，評估病情嚴(yán)重度(表2)：

3.控制環(huán)境促發(fā)因素 主要是確定、控制并避免接觸各種變應(yīng)原、職業(yè)致敏物及其他非特異性刺激因素。對于過敏原明確的哮喘患者，通過“避”、“忌”、“替”、“移”等環(huán)境控制措施可獲得良好控制，不藥而治。

4.慢性哮喘的藥物處理 哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，在緩解期仍存在氣道高反應(yīng)性。需要長期治療，治療的目的主要是抑制氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)性，達(dá)到控制癥狀，預(yù)防哮喘發(fā)作，維持正常肺功能，保障正?；顒?，PEFR的晝夜變異率低于20%。藥物治療不但要個體化，而且應(yīng)隨時調(diào)整，按病情程度做到階梯式治療。做到系統(tǒng)合理用藥，最終能不用或最少劑量地按需應(yīng)用β2-受體激動藥。近年來，隨著對支氣管哮喘的病因和發(fā)病機(jī)制的深入研究，認(rèn)識到哮喘是一種氣道慢性炎癥，并具有氣道高反應(yīng)性的臨床特征，所以在哮喘的防治方面又有了新的概念。認(rèn)為單獨(dú)使用支氣管舒張藥物進(jìn)行治療是不夠全面的。對于中、重度哮喘，僅僅靠規(guī)律地使用支氣管舒張劑(如β2-受體激動藥)甚至有害，因?yàn)棣?-受體激動藥無抗炎作用，單純對癥治療會掩蓋炎癥發(fā)展，使氣道高反應(yīng)性加重，因而必須聯(lián)合應(yīng)用抗炎藥物。從而確立了吸入糖皮質(zhì)激素在哮喘治療中的主導(dǎo)地位和作用。常用的逆轉(zhuǎn)和預(yù)防氣道阻塞的藥物有吸入途徑的糖皮質(zhì)激素、色甘酸和奈多羅米(Nedocromil Sodium)等抗炎藥物，以及β2-受體激動藥、甲基黃嘌呤和抗膽堿藥物等支氣管舒張劑。在給藥途徑方面以吸入療法優(yōu)于全身注射或口服治療，前者的優(yōu)點(diǎn)是氣道內(nèi)藥物濃度高、用量少，全身無或極少不良反應(yīng)。在吸入療法中現(xiàn)有定量型氣霧劑(MDI)、干粉劑和霧化溶液等給藥方法。霧化吸入多用于急性嚴(yán)重哮喘患者，也可用于5歲以下的兒童和某些發(fā)作較重的哮喘。若掌握定量型氣霧劑有困難的患者，則可配用儲霧器裝置，改善支氣管舒張劑的吸入，提高臨床療效，降低有可能發(fā)生的不良反應(yīng)。干粉劑配用有關(guān)吸入器后，則效果顯著，方法簡便，易于掌握。

(1)糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物。在治療哮喘中的確切作用機(jī)制還不完全清楚，其主要的作用可能有：抑制花生四烯酸的代謝，減少白三烯和前列腺素的合成，促使小血管收縮，增高其內(nèi)皮的緊密度，減少血管滲漏，抑制炎癥細(xì)胞的定向移動，活化并提高呼吸道平滑肌β-受體的反應(yīng)性，阻止細(xì)胞因子生成，抑制組胺酸脫羧酶，減少組胺的形成，增加PGE受體的數(shù)量，抑制支氣管腺體中酸性黏多糖的合成，減少血漿素原激活劑的釋放及彈性蛋白酶和膠原酶的分泌等。長期激素治療的指導(dǎo)思想是既控制患者的癥狀，也防止不可逆氣道阻塞，即氣道重塑的發(fā)生。長期治療的目標(biāo)是爭取盡可能的達(dá)到控制哮喘。由于認(rèn)為哮喘仍是一種“不可治愈”的疾病，所以治療的目標(biāo)只能是達(dá)到“控制哮喘”。GmA提出的“控制哮喘”的標(biāo)準(zhǔn)為：哮喘癥狀得到控制;防止哮喘發(fā)作;無急診就診;最低限度地需要使用β-受體激動藥;對身體活動包括運(yùn)動無影響;維持盡可能接近正常的肺功能;最小程度(或無)的藥物不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素可以全身給藥或經(jīng)氣道給藥。

靜脈注射給藥：用于哮喘急性發(fā)作，應(yīng)用足量支氣管舒張劑后療效仍不滿意者;中，重度哮喘發(fā)作;定期口服激素，哮喘癥狀仍惡化者。應(yīng)大劑量，短療程給藥。常用藥物有：氫化可的松，甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)。氫化可的松作用迅速，可每4～6小時靜脈注射100～200mg，或以200～400mg靜點(diǎn)維持，每天用量400～1500mg，連用3～5天。癥狀好轉(zhuǎn)后要逐漸減量，至口服維持量或吸入給藥。

口服給藥：用于中度哮喘急性發(fā)作;重度哮喘發(fā)作經(jīng)靜脈注射激素控制癥狀需鞏固治療者;激素依賴性哮喘長期維持治療;慢性哮喘單用吸入激素仍不能控制癥狀者。以半衰期短的潑尼松和潑尼松龍最常用?？诜娔崴?0～40mg/d，分3次服。逐漸減量，以維持量控制癥狀最好<10mg/d，可每天或隔天清晨頓服給藥。

吸入給藥：用于中，重度慢性哮喘;哮喘癥狀控制后減量維持用藥;并發(fā)糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍等疾病的激素依賴性哮喘;預(yù)防季節(jié)性或呼吸道病毒感染后哮喘發(fā)作。目前常用的吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)有倍氯米松(丙酸倍氯松)，每噴50μg，分2～4次吸入，400～800μg/d,，布地奈得(BUD)，400～800μg/d，分2次吸入。氟替卡松(Fluticasone propionate，F(xiàn)P)，吸入1500μg，2次/d。莫米松(糠酸莫米松，MF)，每天吸入1次，400μg即可，療效可靠，是目前惟一可以每天使用1次的糖皮質(zhì)激素(ICS)。多數(shù)患者吸入<800μg/d的倍氯米松(BDP)或相當(dāng)劑量的激素就可以較好的控制哮喘癥狀，但部分中度和重度哮喘患者需要吸入大劑量激素才能有效地控制癥狀。GINA推薦中度持續(xù)以上嚴(yán)重程度的哮喘患者吸入激素的劑量可達(dá)800～2000μg/d。大劑量(>800μg/d) 糖皮質(zhì)激素(ICS)雖可能會引起全身性的不良反應(yīng)，但這種影響仍低于口服激素，且治療帶來的益處仍大于不利的影響。糖皮質(zhì)激素(ICS)局部性的不良反應(yīng)主要有口腔真菌感染和聲音嘶啞等。通過用藥后漱口、改善患者的操作等措施可以明顯減少局部不良反應(yīng)的發(fā)生。

(2)β2受體激動藥：近年來認(rèn)識到哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾患，對于中，重哮喘單獨(dú)使用β2激動劑可能有害，因?yàn)棣?激動藥大多無抗炎作用，單純對癥治療會掩蓋炎癥發(fā)展，使β2受體敏感性增加，加重氣道高反應(yīng)性(BHR)。故應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。β2受體激動藥通過興奮β受體，激發(fā)腺苷酸環(huán)化酶，增加cAMP的合成，提高細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度，舒張支氣管平滑肌，穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜。常用的β2受體激動藥有沙丁胺醇(salbutamol)，口服每次2～6mg，3次/d;新劑型長效沙丁胺醇(喘樂寧)片，8mg，2次/d，口服;速克喘(氣霧劑)，急性發(fā)作1次吸入200～400μg，每隔4～6h 1次。特布他林(terbutaline)，片劑：開始1～2周內(nèi)每次1.25mg，3次/d，以后2.5mg，3次/d;氣霧劑：每噴0.5mg，3～4次/d。丙卡特羅(procaterol)，每次50μg口服，2次/d。近年來長效β2受體激動藥的問世，不引起B(yǎng)HR的加重，同時可抑制組胺的釋放，有一定的抗炎作用。吸入型長效β2受體激動藥的不良反應(yīng)明顯低與口服劑型，是優(yōu)先使用的劑型。常用的有沙美特羅(salmeterol)，100μg/次，2次/d吸入。福莫特羅(formoterol)，12μg/次，2次/d吸入。中等劑量的ICS聯(lián)合長效β2受體激動藥是解決因單純使用糖皮質(zhì)激素(ICS)治療而失敗者的較好的治療方案。近年國外同類的研究結(jié)果較多，均提示次大劑量的糖皮質(zhì)激素(ICS)聯(lián)合長效β2受體激動藥是治療中、重度哮喘較好的方案之一。聯(lián)合方案與單用糖皮質(zhì)激素(ICS)比較，可減少糖皮質(zhì)激素(ICS)的用量約50%，可避免由于使用大劑量糖皮質(zhì)激素(ICS)所可能帶來的不良反應(yīng)。由于糖皮質(zhì)激素(ICS)聯(lián)合β2受體激動藥治療中、重度(持續(xù))哮喘顯示出良好的療效，近年國外制藥公司還推出了FP-沙美特羅和BUD-富莫特羅等糖皮質(zhì)激素(ICS)和長效β2受體激動藥的復(fù)方制劑，使患者使用更為方便。

(3)茶堿(黃嘌呤)類藥物：茶堿有一定抗炎活性，能較好的控制癥狀且價格低廉，一直是我國的主要平喘藥物。茶堿類藥物平喘的機(jī)制可能為抑制磷酸二酯酶，穩(wěn)定肥大細(xì)胞，抑制其釋放介質(zhì)，拮抗腺苷引起的支氣管痙攣，刺激內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放，增加膈肌收縮力。可增加β受體激動劑的活性。最佳治療血漿茶堿濃度為10～20mg/L，而>25mg/L即可產(chǎn)生毒性反應(yīng)，心、肝、腎功不全或合用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、喹諾酮類抗生素、西咪替丁時可延長茶堿半衰期，故提倡檢測血漿或唾液茶堿濃度，及時調(diào)整茶堿用量。氨茶堿臨床常用劑量，Guy建議起始劑量0.125g/次，4次/d，如無毒性反應(yīng)可逐漸增加劑量。0.25g加于10%葡萄糖20～40ml緩慢靜注，如過快或濃度過大可造成嚴(yán)重心律失常，甚至死亡。氨茶堿每天總量不超過1.2～1.5g。氨茶堿緩釋片，商品名：茶喘平，0.125g/次，2次/d，口服;茶堿(優(yōu)喘平)，400mg/次，1次/d，吞服。茶堿，商品名：舒弗美，每次1～2片，2次/d。長效茶堿每12小時服藥1次維持了理想的血藥濃度。二羥丙茶堿，又名喘定，肌注0.25g/次，作用維持3～4h。

(4)抗白三烯藥物：抗白三烯藥物90年代中期才開始上市的新一類抗哮喘藥物，可分為白三烯受體拮抗劑和合成抑制劑，前者有扎魯司特、孟魯司特及pranhkast，后者齊留通(zileuton)等?？拱兹┧幬锏膬?yōu)點(diǎn)是有較強(qiáng)的抗炎活性，能較好地控制哮喘癥狀，較為突出的是不良反應(yīng)較少，口服使用、較糖皮質(zhì)激素(ICS)更方便，患者使用的依從性更好?？勺鳛樘瞧べ|(zhì)激素(ICS)的替代治療，用于輕度哮喘的單藥治療。由于抗白三烯藥物的抗炎譜相對較窄，僅對白三烯起作用，所以尚不能完全替代激素的抗炎作用，還不能單獨(dú)用于治療中、重度哮喘患者。對吸入中等和大劑量糖皮質(zhì)激素(ICS)哮喘癥狀仍控制不滿意者，可與糖皮質(zhì)激素(ICS)聯(lián)合使用用于中、重度哮喘的治療。從經(jīng)濟(jì)-療效學(xué)角度看，用抗白三烯藥物治療的治療費(fèi)用遠(yuǎn)高于糖皮質(zhì)激素(ICS)，目前在我國抗白三烯藥物尚不能成為輕度哮喘患者主要的單獨(dú)用藥，其主要的治療價值在于與糖皮質(zhì)激素(ICS)聯(lián)合應(yīng)用治療中，重度哮喘。扎魯司特，商品名：安可來，每次20mg，2次/d服用。孟魯司特，每次10mg，2次/d。

(5)抗膽堿能類藥物：通過降低細(xì)胞內(nèi)cGMP濃度，減少肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，有利于支氣管平滑肌松弛。常用藥物有異丙托溴銨，吸入1次20～40ug，3～4次/d，維持4～6h。山莨宕堿(654-2)，吸入0.1%～0.5%，每次5～8ml，2～3次/d;或20～40mg加入25%葡萄糖20～60ml緩慢靜注1～2次，用于重癥哮喘。

(6)炎癥介質(zhì)阻釋藥：色甘酸(色甘酸二鈉)，穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，抑制其脫顆粒，釋放炎癥介質(zhì)，降低呼吸道末梢感受的興奮性或抑制迷走神經(jīng)反射弧的傳入支，降低氣道高反應(yīng)性，亦可穩(wěn)定堿性粒細(xì)胞膜。每次1個膠囊(含本品20mg)，用特制的吸入器吸入，3～4次/d。酮替芬，每次1mg，2次/d。可預(yù)防哮喘發(fā)作。酮替芬作用慢，為預(yù)防發(fā)作須提前7～14天服藥，每次1mg，2次/d。

(7)鈣通道阻滯藥：通過降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，抑制氣道平滑肌的收縮及變態(tài)反應(yīng)性介質(zhì)的釋放。硝苯地平(心痛定)口服，5～10mg，3次/d，也可舌下含服，用于急癥。維拉帕米(異搏定)每次20mg霧化吸入。

(8)H1受體拮抗藥：新一代H1受體拮抗藥對H1受體具有高度選擇性，抗過敏作用強(qiáng)，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)靜作用減輕，在治療輕度或季節(jié)性哮喘上有效果。阿司咪唑，1次/d1片空腹口服。西替利嗪，每次口服10～20mg，1次/d。

5.哮喘急性發(fā)作期的治療 哮喘發(fā)作程度，可以是輕微的，也可是危及生命的。對哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重性估計(jì)不足或治療不及時，可使病情進(jìn)一步惡化，甚至造成死亡。哮喘急性發(fā)作期的治療目的：盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，盡可能迅速恢復(fù)肺功能，防止進(jìn)一步惡化或再發(fā)，防止并發(fā)癥。

輕度：吸入短效β2受體激動藥，如效果不佳可加用β2受體激動藥控釋片或小量茶堿控釋片(200mg/d)。夜間發(fā)作哮喘吸入長效β2受體激動工，每天定時吸入糖皮質(zhì)激素(200～600mg)或加用抗膽堿能藥物。

中度：規(guī)則吸入β2受體激動藥或長效β2受體激動藥，氨茶堿0.25加用5%葡萄糖40ml緩慢靜注，仍不緩解，吸入抗膽堿能藥物或口服抗白三烯藥物及加大糖皮質(zhì)激素吸入量(>600ug/d)。

重度至危重度：持續(xù)霧化吸入β2受體激動藥，靜點(diǎn)短效β2受體激動藥或氨茶堿，霧化吸入抗膽堿能藥物，口服抗白三烯藥物，靜點(diǎn)糖皮質(zhì)激素氫化可的松100～300mg/d，癥狀緩解后，逐漸減量至口服。同時氧療，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，如病情持續(xù)惡化，缺氧不緩解，可給予機(jī)械通氣。如并發(fā)氣胸、縱隔氣腫，在切開引流氣體下仍可機(jī)械通氣。同時應(yīng)預(yù)防感染。

6.擇優(yōu)方案

(1)哮喘間歇期或輕度發(fā)作：吸入或口服β2受體激動藥，吸入小劑量糖皮質(zhì)激素<200ug/d，在與已知抗原接觸之前吸入β2受體激動藥或吸入色甘酸(色甘酸二鈉)。

(2)中度哮喘發(fā)作：口服β2受體激動藥控釋片，加用抗白三烯藥物，每天定量吸入糖皮質(zhì)激素200～600mg/d。

(3)重度哮喘發(fā)作：按規(guī)律吸入β2受體激動藥，聯(lián)用茶堿控釋片，抗白三烯藥物，每天吸入糖皮質(zhì)激素>600μg。

(4)夜間哮喘發(fā)作：吸入長效β2受體激動藥，長效茶堿控釋片。

(5)哮喘合并慢支，慢阻肺，多痰者：維拉帕米(異博定)加用氨茶堿口服，異丙托溴胺霧化吸入，每天吸入糖皮質(zhì)激素200～600μg。

(6)哮喘合并冠心?。荷饔冒⑺酒チ帧ⅵ?受體激動藥，口服維拉帕米(異搏定)，糖皮質(zhì)激素霧化吸入。

(7)哮喘合并高血壓吸入長效β2受體激動藥，糖皮質(zhì)激素霧化吸入。

7.康復(fù)治療 疾病“三分治，七分養(yǎng)”。哮喘的康復(fù)治療對于控制療效，預(yù)防復(fù)發(fā)的作用不可忽視?？祻?fù)治療包括與患者健康建立定期聯(lián)系，進(jìn)行心理健康教育，指導(dǎo)病人自我治療。盡量避免接觸變應(yīng)原，職業(yè)致敏物及其他非特異性刺激物。注意空氣新鮮、流通，保持室內(nèi)溫度。有選擇忌口，避免進(jìn)食可誘發(fā)哮喘食物，飲食要清淡，易于消化，不食刺激性食物。注意藥物不良反應(yīng)?？尚忻庖哒{(diào)節(jié)療法，肌注胸腺素，1個月為1個療程。西藥防治，藥物有色甘酸(色甘酸二鈉)、酮替芬，吸入糖皮質(zhì)激素等。中藥防治，如桂龍咳喘寧、金水寶、注射用黃芪等。同時增強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，包括冷水浴面、鼻面部按摩、氣功、太極拳等，要量力而行，因人而異。

(二)預(yù)后

哮喘的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后因人而異，與正確的治療方案關(guān)系重大。哮喘通過積極而規(guī)范治療，臨床控制率可達(dá)95%。輕癥容易恢復(fù)，病情重，氣道反應(yīng)性增高明顯，或伴有其他過敏性疾病者不易控制。若伴發(fā)慢性支氣管炎易發(fā)展成COPD、肺源性心臟病，預(yù)后不良。及時而足夠療程的糖皮質(zhì)激素治療，對預(yù)防哮喘發(fā)展成不可逆性氣道阻塞有積極意義。