流行性乙型腦炎(以下簡稱乙腦)的病原體1934年在日本發(fā)現，故名日本乙型腦炎，1939年我國也分離到乙腦病毒，解放后進行了大量調查研究工作，改名為流行性乙型腦炎。本病主要分布在亞洲遠東和東南亞地區(qū)，經蚊傳播，多見于夏秋季，臨床上急起發(fā)病，有高熱、意識障礙、驚厥、強直性痙攣和腦膜刺激征等，重型患者病后往往留有后遺癥。

流行性乙型腦炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

乙腦病毒屬于黃病毒科(Flaviviridae)病毒直徑40nm，核心30nm，成20面體結構，呈球形，電鏡下見此病毒含有正鏈單股RNA大約由10.9kb組成， RNA包裝于單股多肽的核殼C中，包膜中有糖基化蛋白E和非糖基化蛋白M。E蛋白是主要抗原成分，它具有特異性的中和及血凝抑制抗原決定簇，M和C蛋白雖然也有抗原性，但在致病機制方面不起重要作用。病毒分子量為4.2×106。用聚丙酰胺電泳分析乙腦病毒顆粒，發(fā)現至少有三種結構蛋白——V1、V2和V3，其分子量分別為9.6×10^3、10.6×10^3和58×10^3。V3為主要結構蛋白，至少含有六個抗原決定簇。乙腦病毒為嗜神經病毒，在胞質內繁殖，對溫度、乙醚、氯仿、蛋白酶、膽汁及酸類均敏感，高溫100℃ 2 min或56℃ 30min即可滅活，對低溫和干燥的抵抗力大，用冰凍干燥法在4℃冰箱中可保存數年，病毒可在小白鼠腦內傳代，在雞胚、猴腎及Hela細胞中生長及繁殖，在蚊體內繁殖的適宜溫度是25～30℃，已知自然界中存在著不同毒力的乙腦病毒，而且毒力受到外界多種因素的影響可發(fā)生變化。

乙腦病毒的抗原性比較穩(wěn)定，除株特異性抗原外，還具有一個以上的交叉抗原，在補體結合試驗或血凝抑制試驗中與其他B組蟲媒病毒出現交叉反應。中和試驗具有較高的特異性，常用于組內各病毒以及乙腦病毒各株的鑒別。

另外，根據本病的發(fā)病季節(jié)和臨床特點，中醫(yī)學認為本病的主要原因是外感暑熱疫癘之邪侵襲人體所致，由于受邪的淺深和個體抗病能力的差異，因而臨床反映的病情有輕、重及險惡的區(qū)別。暑邪雖屬溫病范圍，但與一般溫病的傳變規(guī)律有所不同。乙腦的發(fā)病，尤其是重型病例，來勢急劇，有“小兒暑溫一經發(fā)熱，即見猝然驚厥”的特點，因而衛(wèi)、氣、營、血各階段之間的傳變界限有時很難分辨。暑為陽邪，易化火動風(高熱抽風)，風動生痰(抽風昏迷及痰堵咽喉)。痰盛生驚(痰堵氣道，促使抽風)，故“熱”、“痰”、“風”三者是互相聯系，互為因果的病理轉歸，臨床即出現高熱、抽風、昏迷等一系列癥狀，甚則可致正氣內損，正不勝邪，而發(fā)生“內閉外脫”的危象。暑多夾濕，故早期階段的某些病例中，由于暑濕郁阻，而見頭痛如裹，身熱不揚，胸悶嘔惡，神萎嗜睡等濕伏熱郁的證候。在疾病后期，由于暑邪傷氣、傷阻，筋脈失養(yǎng)，或因余熱未清，風、痰留阻絡道而產生不規(guī)則發(fā)熱、震顫、失語、癡呆、吞咽困難、四肢痙攣性癱瘓等癥狀。少數重癥病例，因在病程中氣、陰耗損，臟腑、經絡功能未能及時恢復，可留下后遺癥。

(二)發(fā)病機制

當人體被帶乙腦病毒的蚊蟲叮咬后，病毒經皮膚毛細血管或淋巴管至單核巨噬細胞系統(tǒng)進行繁殖，達到一定程度后即侵入血循環(huán)，造成病毒血癥，并侵入血管內膜及各靶器官，如中樞神經系統(tǒng)、肝、心、肺、腎等，引起全身性病變。發(fā)病與否主要取決于人體的免疫力及其他防御功能，如血腦屏障是否健全等。若腦部患有囊蟲病時可以促進腦炎的發(fā)生，病毒的數量及毒力對發(fā)病也能起一定作用，且對易感者臨床癥狀的輕重有密切關系。機體免疫力強時，只形成短暫的病毒血癥，病毒很快被中和及消滅，不進入中樞神經系統(tǒng)，表現為隱性感染或輕型病例，但可獲得終身免疫力;如受感染者免疫力低，感染的病毒量大及毒力強，則病毒可經血循環(huán)通過血腦屏障侵入中樞神經系統(tǒng)，利用神經細胞中的營養(yǎng)物質和酶在神經細胞內繁殖，引起腦實質變化。若中樞神經受損不重，則表現為一過性發(fā)熱;若受損嚴重，神經系統(tǒng)癥狀突出，病情亦重。

免疫反應參與發(fā)病機制的問題，有人認為在臨床上盡管腦炎患者有神經細胞破壞，但大多數患者能很快地幾乎完全恢復，以及在病理上表現具有特征性的血管套(vascular cuff)等，提示免疫病理是本病主要發(fā)病機制之一，有人在動物實驗上已證明這種血管周圍細胞浸潤是一種遲發(fā)性變態(tài)反應。亦有人報道，乙腦急性期循環(huán)免疫復合物(CIC)陽性率為64.64%，IgG含量升高，恢復期CIC為42.62%，IgG下降。CIC陽性患者并伴有C3消耗，說明乙腦的發(fā)病機制有免疫復合物參與。有尸解報道可在腦組織內檢出IgM、C3、C4，同時在血管套及腦實質炎性病灶中可見CD3、CD4、CD9標記細胞，提出可能有細胞介導免疫和部分體液免疫參與發(fā)病機制。

晚近報道，黃病毒包含有 RNA 正鏈基因組，乙腦病毒在受感染的胞質內復制，并能迅速激活核因子口腔上皮癌細胞NF- KB(口腔上皮癌細胞)，而水楊酸鹽能抑制NF- KB 的活化，并發(fā)現水楊酸鹽能抑制黃病毒復制及抑制病毒誘導的凋亡，而且這種抑制效應是劑量依賴性的。但是應用特異性NF-KB抑制劑 SN50，病毒的復制和細胞凋亡均不受影響，說明NF-KB 并不是病毒的復制與凋亡所必須的。水楊酸鹽抑制黃病毒的效應可被特異性 P38 絲裂原活化蛋白激酶抑制物 SB203580 所部分對抗，這說明，水楊酸鹽抑制黃病毒的效應可能與絲裂原活化蛋白激酶活性有關，而與NF-KB 途徑無關。

病理解剖：本病為全身性感染，但主要病變在中樞神經系統(tǒng)，腦組織的病理改變是由于免疫損傷所致，臨床表現類型與病理改變程度密切相關。

本病病變范圍較廣，從大腦到脊髓均可出現病理改變，其中以大腦、中腦、丘腦的病變最重，小腦、延腦、腦橋次之，大腦頂葉、額葉、海馬回受侵顯著，脊髓的病變最輕。

1.肉眼觀察 肉眼可見軟腦膜充血水腫、腦溝變淺、腦回變粗，可見粟粒大小半透明的軟化灶，或單個散在，或聚集成群，甚至可融合成較大的軟化灶，以頂葉和丘腦最為顯著。

2.顯微鏡觀察

(1)細胞浸潤和膠質細胞增生：腦實質中有淋巴細胞及大單核細胞浸潤，這些細胞常聚集在血管周圍，形成血管套，膠質細胞呈彌漫性增生，在炎癥的腦實質中游走，起到吞噬及修復作用，有時聚集在壞死的神經細胞周圍形成結節(jié)。

(2)血管病變：腦實質及腦膜血管擴張、充血，有大量漿液性滲出至血管周圍的腦組織中，形成腦水腫，血管內皮細胞腫脹、壞死、脫落，可形成栓塞，血循環(huán)受阻，局部有淤血和出血，微動脈痙攣，使腦組織微動脈供血障礙，引起神經細胞死亡。

(3)神經細胞病變：神經細胞變性、腫脹及壞死，尼氏小體消失，核可溶解，胞質內出現空泡，嚴重者在腦實質形成大小不等的壞死軟化灶，逐漸形成空腔或有鈣質沉著，壞死軟化灶可散在腦實質各部位，少數融合成塊狀，神經細胞病變嚴重者常不能修復而引起后遺癥。

本病嚴重病例常累及其他組織及器官，如肝、腎、肺間質及心肌，病變的輕重程度不一。

流行性乙型腦炎有哪些表現及如何診斷？

【臨床表現】

潛伏期一般為10～15天，可短至4天，長至21天。感染乙腦病毒后，癥狀相差懸殊，大多無癥狀或癥狀較輕，僅少數患者出現中樞神經系統(tǒng)癥狀，表現為高熱、意識變化、驚厥等。

1.病程 典型的病程可分為下列4期。

(1)初期：病初3天即病毒血癥期，起病急，一般無明顯前驅癥狀，可有發(fā)熱、神萎、食欲不振、輕度嗜睡，大兒童可訴有頭痛，嬰幼兒可出現腹瀉，體溫在39℃ 左右，持續(xù)不退，此時神經系統(tǒng)癥狀及體征常不明顯而誤為上感，少數患者出現神志淡漠，激惹或頸項輕度抵抗感。

(2)極期：病程3～10天，此期患者除全身毒血癥狀加重外，突出表現為腦損害癥狀明顯。

①高熱：體溫持續(xù)升高達40℃以上并持續(xù)不退直至極期結束，高熱持續(xù)7～10天，輕者短至3～5天，重者可3～4周以上，一般發(fā)熱越高，熱程越長，臨床癥狀越重。

②意識障礙：患者全身癥狀加重，且出現明顯的神經系統(tǒng)癥狀和體征，患者意識障礙加重，由嗜睡轉入昏迷，發(fā)生率50%～94%，昏迷愈早、愈深、愈長，病情愈重，持續(xù)時間大多1周左右，重癥者可達1個月以上。

③驚厥：發(fā)生率40%～60%，是病情嚴重的表現，重者驚厥反復發(fā)作，甚至肢體強直性痙攣，昏迷程度加深，也可出現錐體束癥狀及四肢不自主運動。

④神經系統(tǒng)癥狀和體征：乙腦的神經系統(tǒng)癥狀多在病程10天內出現，第2周后就少出現新的神經癥狀，常有淺反射消失或減弱，深反射先亢進后消失，病理性錐體束征如巴賓斯基征等可呈陽性，常出現腦膜刺激征。由于病毒毒素侵襲腦血管內皮、脈絡叢上皮細胞、蛛網膜和神經束膜的上皮細胞，產生炎癥和變性，乃出現不同程度的腦膜刺激征，如頸強、凱爾尼格征與布魯津斯基征陽性，重癥者有角弓反張。嬰幼兒多無腦膜刺激征，但常有前囟隆起。深昏迷者可有膀胱和直腸麻痹(大小便失禁或尿潴留)與自主神經受累有關，昏迷時，除淺反射消失外，尚可有肢體強直性癱瘓，偏癱較單癱多見，或全癱，伴肌張力增高，膝、跟腱反射先亢進，后消失。

⑤腦水腫及顱內壓增高：重癥患者可有不同程度的腦水腫，引起顱內壓增高，發(fā)生率25%～63%，輕度顱內壓增高的表現為面色蒼白，劇烈頭痛，頻繁嘔吐，驚厥，血壓升高，脈搏先加速后減慢，早期神志清楚但表情淡漠，并迅速轉入嗜睡、恍惚、煩躁或譫妄，呼吸輕度加深加快。重度腦水腫的表現為面色蒼白，反復或持續(xù)驚厥，肌張力增高，脈搏轉慢，體溫升高，意識障礙迅速加深，呈淺昏迷或深昏迷，瞳孔忽大忽小，對光反應遲鈍，眼球可下沉，出現各種異常呼吸，可進展至中樞性呼吸衰竭，甚至發(fā)生腦疝，包括小腦幕裂孔疝(又稱顳葉鉤回疝)及枕骨大孔疝(又稱小腦扁桃體疝)。前者表現為意識障礙，逐漸發(fā)展至深昏迷，病側瞳孔散大，上眼瞼下垂，對側肢體癱瘓和錐體束征陽性;枕骨大孔疝表現為極度躁動，眼球固定，瞳孔散大或對光反射消失，脈搏緩慢，呼吸微弱或不規(guī)則，但患者常突然發(fā)生呼吸停止。

⑥呼吸衰竭：發(fā)生在極重型病例，發(fā)生率15%～40%，極重型乙腦因腦實質炎癥、缺氧、腦水腫、腦疝、低血鈉腦病等引起中樞性呼吸衰竭，其中以腦實質病變?yōu)橹饕?。延腦呼吸中樞發(fā)生病變時，可迅速出現中樞性呼吸衰竭，表現為呼吸節(jié)律不規(guī)則，雙吸氣，嘆息樣呼吸，中樞性換氣過度，呼吸暫停，潮氏呼吸及下頜呼吸等，最后呼吸停止，當發(fā)生中樞性呼吸衰竭呼吸停止后，再出現自主呼吸的可能性極小。此外，又可因并發(fā)肺炎或在脊髓受侵犯后，引起呼吸肌癱瘓而發(fā)生周圍性呼吸衰竭。

高熱、驚厥、呼吸衰竭是乙腦極期的嚴重癥狀，三者相互影響，尤為呼吸衰竭常為致死的主要原因。

⑦循環(huán)衰竭：少數乙腦患者可發(fā)生循環(huán)衰竭，表現血壓下降，脈搏細速，肢端冰涼并伴有嘔吐咖啡色液體。其產生原因多為內臟淤血，使有效循環(huán)血容量減少;胃腸道滲血、出血;乙腦極期因代謝紊亂，毒素吸收產生血管麻痹;心肌病變產生心功能不全;延腦血管舒縮中樞的損害等所致。消化道出血的患者?？晌＜吧?，應予重視。

大多數患者經3～10天極期病程后，體溫開始下降，病情逐漸好轉，進入恢復期。

(3)恢復期：此時患者體溫可在2～5天逐漸下降及恢復正常，意識障礙開始好轉，昏迷患者經過短期的精神呆滯或淡漠而漸轉清醒，神經系統(tǒng)病理體征逐漸改善而消失。部分患者恢復較慢，需達1～3個月以上。重癥患者因腦組織病變重，恢復期癥狀可表現為持續(xù)低熱、多汗、失眠、神志呆滯、反應遲鈍、精神及行為異常，失語或者特別多話，吞咽困難，肢體強直性癱瘓或不自主運動出現，癲癇樣發(fā)作等癥狀，經過積極治療大多在半年后能恢復。

(4)后遺癥期：后遺癥與乙腦病變輕重有密切關系。后遺癥主要有意識障礙、癡呆、失語及肢體癱瘓等，如予積極治療也可有不同程度的恢復?；杳院筮z癥患者長期臥床，可并發(fā)肺炎、褥瘡、尿道感染。癲癇樣發(fā)作后遺癥有時可持續(xù)終身。

2.嬰兒乙腦臨床特點 發(fā)病時可表現為輕瀉、流涕、輕咳、喘息、嗜睡、易驚或哭鬧，且驚厥發(fā)生率高。無腦膜刺激癥者比例高，但常有前囟隆起，腦脊液檢查正常者較多，并發(fā)癥少。

3.老年人乙腦臨床特點 60歲以上患者，發(fā)病急，均有高熱，病情嚴重，重型及極重型占86.1%及91.7%。出現昏迷時間早，且持續(xù)時間長，部分伴循環(huán)衰竭及腦疝，病死率高達66.6%。多并發(fā)肺內感染、尿路感染、消化道出血、心肌損害等。

4.臨床分型 臨床上根據病情輕重的不同，可分為以下4種類型。

(1)輕型：患者神志始終清醒，但有不同程度的嗜睡，一般無驚厥，體溫在38～39℃左右，頭痛及嘔吐不嚴重，可有輕度腦膜刺激癥狀。多數在1周左右恢復，一般無后遺癥。輕型中樞神經系統(tǒng)癥狀不明顯者臨床上常易漏診。

(2)普通型：體溫常在39～40℃之間，有意識障礙如昏睡或昏迷、頭痛、嘔吐，腦膜刺激癥狀明顯，腹壁反射和提睪反射消失，深反射亢進或消失，可有一次或數次短暫驚厥，伴輕度腦水腫癥狀，病程約7～14天，無或有輕度恢復期神經精神癥狀，無后遺癥。

(3)重型：體溫持續(xù)在40℃或更高，神志呈淺昏迷或昏迷，煩躁不安，常有反復或持續(xù)驚厥，瞳孔縮小，對光反射存在，可有定位癥狀或體征，如肢體癱瘓等。偶有吞咽反射減弱，可出現重度腦水腫癥狀。病程常在2周以上，昏迷時間長者腦組織病變恢復慢，部分患者留有不同程度后遺癥。

(4)極重型：此型患者于初熱期開始體溫迅速上升，可達40.5～41℃或更高，伴反復發(fā)作難以控制的持續(xù)驚厥，于1～2天內進展至深昏迷，常有肢體強直性癱瘓，臨床上有重度腦水腫的各種表現，進一步發(fā)展呈循環(huán)衰竭、呼吸衰竭甚至發(fā)生腦疝，病死率高，存活者常有嚴重后遺癥。

5.腦部病變定位

(1)腦干上位：病變累及大腦及間腦，未侵犯腦干，臨床上有昏睡或昏迷，壓眼眶時出現假自主運動，或去皮質強直，如顳葉損害可致聽覺障礙;若枕葉損害可有視力障礙，視物變形等。眼球運動存在，早期瞳孔偏小或正常，頸皮膚刺激試驗時瞳孔可散大，呼吸始終正常。若丘腦下部病變，該部位是自主神經的較高級中樞，又是體溫調節(jié)中樞，可出現出汗、面紅、心悸及心律不齊等自主神經功能紊亂，還可出現超高熱等體溫調節(jié)障礙。

(2)上腦干部位：病變在中腦水平，同時有第3對至第8對腦神經中的部分神經受影響，患者處于深昏迷，肌張力增高，眼球活動遲鈍，瞳孔略大。對光反射差或消失，呼吸異常。呈中樞性換氣過度，引起呼吸性堿中毒，頸皮膚刺激試驗可見瞳孔有反應性擴大現象，但反應遲鈍。若中樞雙側受損，致錐體束下行通路受損，可引起四肢癱瘓，稱去大腦強直，若單側中腦受損，則呈對側偏癱。

(3)下腦干部位：病變相當于腦橋與延腦水平，伴Ⅸ～Ⅻ腦神經受影響，有深昏迷，壓眼眶無反應，角膜反射及瞳孔反應消失，頸皮膚刺激試驗無反應，瞳孔不擴大，吞咽困難，喉部分泌物積聚，迅速發(fā)生中樞性呼吸衰竭。

【診斷】

診斷依據：

1.有明顯的季節(jié)性，主要在7～9三個月內，患者多為兒童及青少年;

2.發(fā)病急驟，突然發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識障礙，且在2～3天后逐漸加重，重癥患者可迅速出現昏迷、抽搐、吞咽困難及呼吸衰竭等表現;

3.早期常無明顯體征，2～3天后常見腦膜刺激征、腹壁反射、提睪反射消失、巴賓斯基征陽性、四肢肌張力增高等即應考慮本病。

4.確診依賴血清學診斷，特異性IgM在病后第4天即可出現陽性，病后2～3周達到高峰。國內孫靜2000年研究證實，逆轉錄-聚合酶鏈反應(RT-PCR)，有助于臨床乙腦患者快速診斷，敏感性較高，特異性可靠，與RHPT方法的聯合應用將大大提高目前乙腦患者的診斷率。

常規(guī)血清學試驗(補體結合試驗、中和試驗)，有輔助診斷意義，可用于臨床回顧性診斷。

流行性乙型腦炎應該做哪些檢查？

1.血象 白細胞總數增高，一般在(10～20)×109/L左右，個別可達40×109/L，這與大多數病毒感染不同。白細胞分類中可見中性粒細胞高達80%以上，并有核左移，2～5天后淋巴細胞可占優(yōu)勢，部分患者血象始終正常。

2.血清學檢查

(1)特異性IgM抗體測定：

①免疫熒光技術：用間接免疫熒光法測乙腦特異性IgM抗體，陽性率高，可達97%，有快速敏感的特點。

②捕獲法ELISA(MAC-ELISA)：近年采用MAC-ELISA法檢測乙腦特異性IgM具有較強的敏感性與特異性，陽性率為74.4%，其中在病程第4天出現陽性者為93%，可用于早期診斷。

③ABC-ELISA：檢測乙腦特異性IgM抗體敏感，陽性率高，可達到75.3%，用于早期診斷。

(2)血凝抑制試驗：血凝抑制抗體于病程第5天出現，第2周達高峰，可維持1年以上，血凝抑制試驗的陽性率可達81.1%，高于補體結合試驗，但有時出現假陽性，是由于乙腦病毒的血凝素抗原與同屬病毒如登革熱及黃熱病病毒等有弱的交叉反應，故雙份血清效價呈4倍以上升高或單份效價達1∶80以上可作診斷依據，此法操作簡便，可應用于臨床診斷及流行病學檢查。

(3)補體結合試驗：敏感性和特異性較高，抗體出現時間較晚，病后2～3周才開始出現，5～6周達高峰，故不能作早期診斷，一般多用于回顧性診斷或流行病學調查。抗體維持時間約1～2年，抗體效價以雙份血清4倍以上增高為陽性，單份血清1∶2為可疑，1∶4或以上為陽性。

(4)中和試驗：中和抗體于發(fā)病后第2周出現，持續(xù)2～10年，特異性高，但方法很復雜，僅用于人群免疫水平的流行病學調查，不作臨床診斷用，近年來，中和試驗已為其他測定乙腦病毒抗體的方法所替代，很少采用。

(5)其他血清學方法：如特異性白細胞黏附抑制試驗(LAIT)，蝕斑減少中和試驗(PRNT)檢查急性患者血清，其陽性率都比較高。

(6)乙腦病毒抗原測定：用McAb的反向被動血凝法測急性期血清中乙腦病毒抗原陽性率71.5%，是目前較好的快速診斷方法。

3.腦脊液檢查

(1)腦脊液常規(guī)檢查：除壓力增高外，外觀無色透明，偶呈輕微混濁，白細胞計數多數輕度增加，多在(50～500)×106/L之間(約占80%)，少數可達1000×106/L以上，也有極少為正常者。白細胞計數的高低與預后無關，病初2～5天以中性粒細胞為主，以后則以淋巴細胞為主。蛋白輕度增高，糖正?；蚱撸加薪档?，氯化物正常。約有2%～4%的乙腦患者腦脊液常規(guī)和生化檢查正常。此外，在起病1～2天內腦脊液天冬氨酸轉氨酶(AST)活性常增高，對于判斷本病預后、腦組織損害有參考意義。腦脊液有變化者需10～14天才恢復正常，個別病例需1個月。

(2)乙腦抗原測定：采用反向間接血凝法(IRHT)測早期腦脊液中的抗原，陽性率為66.7%，本方法靈敏，簡便，快速，不需特殊設備。

(3)特異性抗體測定：用MAC-ELISA法測定患者腦脊液中乙腦病毒IgM及IgG抗體，并與血清中上述兩種抗體出現情況作比較，發(fā)現腦脊液中IgM抗體先于血清中出現，病程第2天就可測出，且持續(xù)時間較血清中抗體為久，可用于早期診斷。

4.病毒分離 乙腦病毒主要存在于腦組織中，疾病的初期取血液及腦脊液分離病毒，其陽性率很低，在病初早期死亡者的腦組織中可分離出乙腦病毒。

5.血氣分析 對重癥患者可作血氣分析，以便及早發(fā)現呼吸功能衰竭及酸堿代謝平衡紊亂等病理生理變化。近年來，國內對部分乙腦呼吸衰竭患者進行測定，發(fā)現多以呼吸性酸中毒為主，其次為呼吸性堿中毒。

乙腦的CT、MRI特征性表現為雙側丘腦對稱性分布的病變。CT上病灶呈低密度，低密度部位主要見于丘腦、中腦及基底節(jié)，還可見到腦水腫、伴有腦室擴大的腦萎縮等。部分患者急性早期CT可表現正常。顱腦MRI顯示全部病例均有雙側丘腦損害存在，T1加權像病灶多呈混合信號或低信號，T2加權像呈高信號或混合信號，最常見為不同寬度的低信號圍繞著高信號中心。質子密度加權像多呈高信號。除雙側丘腦受損外，大腦皮質、小腦、中腦、腦橋中央、雙側基底節(jié)、腦室周圍白質及頸髓至少還有一個部位有異常信號。

流行性乙型腦炎容易與哪些疾病混淆？

1.中毒性菌痢 因乙腦發(fā)生在夏秋季，且多見于10歲以下兒童，故需與該季節(jié)發(fā)病較多的中毒性菌痢鑒別。后者起病急驟，發(fā)展迅速，于發(fā)病24h內出現高熱、驚厥、昏迷、休克甚至呼吸衰竭，此時臨床上尚未出現腹瀉及膿血便等腸道癥狀，易與乙腦相混淆。但乙腦患者一般無上述迅猛發(fā)生的兇險癥狀，而中毒性菌痢一般不出現腦膜刺激征。必要時可用生理鹽水灌腸，如獲得膿血樣便可作鏡檢和細菌培養(yǎng)以確診，特殊情況下可進行腦脊液檢查，中毒性菌痢腦脊液多無變化。

2.化膿性腦膜炎 其中樞神經系統(tǒng)癥狀和體征與乙腦相似，但化膿性腦膜炎中的流行性腦脊髓膜炎患者多見于冬春季，大多有皮膚黏膜瘀點，腦脊液混濁，其中白細胞增多達數千至數萬，中性粒細胞多在90%以上，糖量減低，蛋白質含量明顯增高，腦脊液涂片及培養(yǎng)可獲得致病菌。乙腦有時尚需與其他早期化膿性腦膜炎及不徹底治療的化膿性腦膜炎鑒別，需參考發(fā)病季節(jié)、年齡、原發(fā)感染部位，并根據病情發(fā)展多次復查腦脊液，進行血及腦脊液培養(yǎng)，并結合臨床進行鑒別診斷。

3.結核性腦膜炎 無季節(jié)性，多有結核病史或結核病接觸史，嬰幼兒多無卡介苗接種史。起病緩慢，病程較長，腦膜刺激征較顯著，而腦癥狀如意識障礙等較輕，且出現較晚。腦脊液外觀毛玻璃樣，白細胞分類以淋巴細胞為主，糖及氯化物含量減低，蛋白質含量增加，薄膜涂片時?？烧业浇Y核分枝桿菌，必要時作X線胸片檢查，眼底檢查及結核菌素試驗以鑒別之。

4.其他病毒所致腦炎

(1)腸道病毒所致腦膜腦炎：目前發(fā)病率有增多之勢，夏秋乙腦流行季節(jié)中有20%～30%為其他病毒引起的腦炎。主要病原為柯薩奇及?？刹《荆@兩種腸道病毒引起的腦膜腦炎起病不如乙腦急，臨床表現較乙腦輕，中樞神經系統(tǒng)癥狀不明顯，不發(fā)生明顯腦水腫及呼吸衰竭，預后良好，恢復后大多無后遺癥。

(2)腦型脊髓灰質炎：為脊髓灰質炎中罕見的臨床類型，其臨床表現酷似乙腦。起病急，高熱、昏迷、驚厥、瞳孔縮小、反應遲鈍、四肢肌張力增高，并可出現四肢痙攣性或強直性抽搐，病程進展迅速，病死率很高，流行季節(jié)亦在夏秋季。因此，需作血清學或病毒學檢查進行鑒別。

(3)腮腺炎腦炎：在病毒性腦炎中較常見，多發(fā)生于冬春季，大多數有腮腺炎接觸史，腦炎往往在腮腺腫大后3～10天發(fā)生，少數在腮腺腫大前發(fā)生，亦可不發(fā)生腮腺腫大，血清淀粉酶測定及血清抗體檢測有助于鑒別診斷。

(4)單純皰疹病毒腦炎：病情重，發(fā)展迅速，常有額葉及顳葉受損的定位癥狀，腦電圖顯示局限性慢波，單純皰疹病毒性腦炎至今病死率仍在30%以上，存活者大多有不同程度后遺癥，腦脊液測定抗體有助于診斷。

5.腦型瘧疾 不規(guī)則發(fā)熱，肝脾多腫大，血中可找到惡性瘧原蟲，腦脊液檢查基本正常。

6.其他 乙腦患者還應與其他發(fā)熱及有中樞神經系統(tǒng)癥狀的疾病相鑒別，包括蛛網膜下腔出血、腦出血、腦血管栓塞、腦血管畸形等。

流行性乙型腦炎可以并發(fā)哪些疾?。?

1.支氣管肺炎 多見于重型患者，在咳嗽及吞咽反射減弱或消失及昏迷患者，易發(fā)生肺炎。呼吸道分泌物不能順利排出時可引起肺不張。

2.口腔感染 不注意口腔衛(wèi)生及不進行口腔護理的患者可發(fā)生口腔潰瘍。

3.其他感染 金黃色葡萄球菌所致敗血癥和腸炎，大腸桿菌所致泌尿系統(tǒng)感染等。

4.褥瘡 較長時間臥床的患者，如不注意經常變換體位，易在枕骨后及腰骶椎部位發(fā)生褥瘡。

流行性乙型腦炎應該如何預防？

預防乙腦的關鍵是抓好滅蚊、人群免疫及動物宿主的管理。

1.滅蚊 是預防乙腦和控制本病流行的一項根本措施。要消滅蚊蟲的滋生地，冬春季以滅越冬蚊為主，春季以清除滋生地與消滅早代幼蟲為主，夏秋季以滅成蚊為主，同時注意消滅幼蟲，滅蚊應貫徹“滅早、滅小、滅了”的原則，噴藥滅蚊能起到有效作用，可滅成蚊、孑孓及蟲卵。此外，應使用蚊帳、搽用防蚊劑及蚊香、滅蚊器等防蚊措施。

2.人群免疫 預防接種是保護易感人群的有效措施。目前大規(guī)模生產和使用的疫苗有三種：鼠腦滅活疫苗、細胞培養(yǎng)滅活疫苗和細胞培養(yǎng)減毒活疫苗。

鼠腦滅活疫苗采用的是中山株或北京-1株，由于北京-1株可誘生較廣的中和抗體應答，而且接種北京株后鼠腦中抗原產量較高，目前北京株已取代了中山株，鼠腦滅活疫苗接種方法，國際上推薦兒童期初免為注射2針，間隔1～2周，初免的防病效率為95%以上，亞洲許多國家采用的方法是初免2針，間隔約4周，1年后加強，嗣后每隔3年加強1次的程序。但是連續(xù)加強后免疫力的持續(xù)時間尚未確定。由于此種疫苗價格較高，且有疫苗相關不良反應發(fā)生，很難大規(guī)模使用。

目前我國使用的細胞培養(yǎng)滅活疫苗是地鼠腎細胞組織培養(yǎng)的乙腦滅活疫苗，中國用北京P-3株制備的效果較好，保護率為60%～90%。初次免疫采用皮下注射2次，間隔7～10天，第2年加強1次，連續(xù)3次加強后不必再注射，可獲得持久免疫力。免疫所用劑量因年齡不同而異，1～6歲0.5ml/次，7～12歲1ml/次，成人2ml/次，皮下注射后可有局部腫痛及淋巴結腫大，偶可發(fā)生發(fā)熱、皮疹等全身反應。預防接種后獲得的免疫力通常在最后一次注射后的2～3周發(fā)生，一般能維持4～6個月，故預防注射應在流行季節(jié)前1個月完成。重點對象是10歲以下兒童和從非流行區(qū)進入流行區(qū)的人員，接種時應注意不能與傷寒三聯菌苗同時注射，有中樞神經系統(tǒng)疾患和慢性酒精中毒者禁用。

近年來，采用原代地鼠腎細胞培養(yǎng)制備的減毒活疫苗進行免疫，作1∶3和1∶5稀釋后皮下接種0.5ml，次年加強1次0.5ml，血清中和抗體陽轉率為100%，若1∶50稀釋則中和抗體陽轉率為83.3%，目前接種人數已超過5000萬人，通過對人體擴大觀察結果進一步證明減毒活疫苗接種是安全的，免疫反應也是滿意的，中和抗體陽轉率高，效果好，與日本乙腦減毒活疫苗S-株試驗結果相似。減毒活疫苗中，免疫原性14-2株最好，5-3株次之，滅活疫苗則較差。由于減毒活疫苗的應用費用較昂貴，急需要發(fā)展表達包膜蛋白的基因重組疫苗。

最近Konish報道，在豬身上試驗兩種乙腦DNA疫苗，以評價它們的免疫原性，兩種疫苗質粒均包括乙腦病毒的前膜蛋白(preM)的信號肽，前膜蛋白，以及外殼的編碼區(qū)域，僅載體質粒有所不同，分別命名為PCJEME和PNJEME，結果發(fā)現兩者免疫原性無顯著差別。豬應用100～450mg DNA疫苗二劑(相隔3周)l周后中和抗體和血凝抑制抗體達1∶40～1∶160。并且能維持245天以上，這說明，這兩種DNA疫苗能誘導病毒特異性記憶B細胞較長時間產生抗體存在。

最近Monath報道一種新的減毒活疫苗Chimeri Vax-JE，它是黃熱病毒17D的包膜蛋白基因為乙腦病毒包膜蛋白基因所取代，即將乙腦病毒SA-14-214疫苗株的preM基因插入黃熱病毒17D的cDNA中，已用于早期臨床實驗，單劑使用即能產生較好的免疫原性。Pan等將含有編碼乙腦病毒包膜蛋白的序列的重組質粒疫苗應用于小鼠，可誘導包膜蛋白特異性抗體的產生，從而產生保護性免疫。其他的疫苗研究，包括裸DNA疫苗、口服疫苗及重組亞單位疫苗尚在實驗階段。

3.動物宿主的管理 豬是乙腦傳播的主要中間宿主，在鄉(xiāng)村及飼養(yǎng)場要做好豬的環(huán)境衛(wèi)生工作，管好家禽，蚊季可用中草藥如青蒿、苦艾、辣蓼等在家禽居住場地煙熏驅蚊，每半月噴滅蚊藥1次，對母豬及家禽有條件者進行疫苗注射，能控制豬感染乙腦病毒，可有效地降低地區(qū)乙腦發(fā)病率。

流行性乙型腦炎治療前的注意事項

(一)治療

乙腦的治療沒有特殊方法，支持療法和對癥處理是必不可少的，特別是目前γ球蛋白，干擾素或皮質類固醇激素的治療是起決定性作用的，治療和適當的護理相結合認真把好三關(高熱、驚厥、呼吸衰竭)并及時搶救，可使病死率下降。乙腦患者病情發(fā)展迅速，應嚴密觀察病情發(fā)展，及時進行處理，尤其要抓好極期的搶救，堅持中西醫(yī)結合治療，加強護理工作，以提高治愈率和降低病死率。

1.急性期治療

(1)一般治療和護理：乙腦患者起病急，病情短期內迅速加重，所以應嚴密觀察病情，及時護理。

①病室隔離：患者應隔離于有防蚊設備的病室內，病室環(huán)境宜安靜、陰涼、通風，設法降低室內氣溫至30℃以下。室內應準備好急救藥品及搶救設備，如氧氣、氣管切開包、吸痰器、呼吸器等。

②飲食與營養(yǎng)：注意給患者足夠的營養(yǎng)及水量，根據各地條件給予清涼飲料和流質飲食，如西瓜汁、綠豆湯、牛奶、豆?jié){、菜湯等，昏迷者可用鼻飼，防止嘔吐物阻塞呼吸道。

③補液：高熱、驚厥患者易脫水，應注意補充液體，盡可能以口服為主。重癥患者除鼻飼外，需由靜脈輸入，同時注意調節(jié)電解質及酸堿平衡，靜脈補液不宜太多，以防腦水腫加重及腦疝的發(fā)生。成人1000～2000ml/d，小兒50～80ml/(kg·d)，但需根據高熱、出汗、嘔吐及進食情況而異，輸入液體以5%～10%葡萄糖注射液與生理鹽水(3∶1～5∶1)為主。

④注意測量體溫、呼吸、脈搏、血壓，并觀察患者精神、意識、瞳孔及四肢肌張力等變化。

⑤口腔護理：患者大多存在意識障礙，故口腔護理防止繼發(fā)感染極為重要，一般每日進行口腔護理兩次，有口腔炎者可用2%甲紫涂擦或用冰硼散、青黛散，患真菌性口腔炎者可用弱堿性含漱液如3%～5%碳酸氫鈉溶液或2%硼砂溶液漱口，也可以制霉菌素10萬U/ml涂擦。

⑥皮膚護理：患者經常多汗，應注意擦洗，保持皮膚干燥，對骶尾部及其他骨隆起處用熱毛巾或30%乙醇涂擦及按摩，以促進局部血循環(huán)，并經常翻身防止褥瘡形成，對重癥患者應定時定向翻身、拍背，一般1次/2h，以防發(fā)生肺炎。

(2)對癥治療：高熱、驚厥及呼吸衰竭是危及患者生命的3種主要癥狀，且可互為因果，形成惡性循環(huán)。高熱增加耗氧量，加重腦水腫和神經細胞壞死，從而使驚厥加重，而驚厥又加重缺氧，致呼吸衰竭和加重腦部病變，體溫升高。必須及時進行處理。

①高熱的處理：乙腦患者的高熱呈稽留熱型，而且不易為一般藥物所降低或降后很快又回升，所以宜用綜合降溫措施，使體溫保持在38℃(小兒肛溫38.5℃)左右，室溫降至25℃以下，降溫方法有：A.物理降溫：為主要的降溫措施，高熱患者可用30%～50%乙醇擦浴，軀干體表可用冰袋，頭部用冰帽連續(xù)降溫，可用冷鹽水灌腸。B.藥物降溫：配合物理降溫可口服小量阿司匹林，或肌內注射安乃近，每4～6小時1次，小兒可用安乃近滴鼻。亦可用吲哚美辛1～2mg/kg體重，口服或鼻飼，1次/6h。C.亞冬眠療法：主要適用于持續(xù)性高熱反復抽搐的患者。優(yōu)點：冬眠藥物有降溫、鎮(zhèn)靜、止痙作用。減少人體代謝消耗的需要，特別是降低腦組織的新陳代謝和氧的需要量，從而提高神經細胞對缺氧的耐受性，減少腦細胞的損害。缺點：較大劑量的冬眠藥物能抑制呼吸中樞及咳嗽反射，呼吸道的分泌物排除困難，使支氣管分泌物積聚，導致氣管阻塞，加重缺氧，故在臨床應用時應權衡利弊或短期應用。方法：用氯丙嗪，成人25～50mg/次，兒童0.5～1mg/(kg·次)加等量異丙嗪，每4～6小時1次，肌內注射，將體溫控制在36～38℃之間。若降溫不理想，可采用靜脈滴注，劑量同上。一般可連續(xù)用3～5天。用藥之前應注意補充血容量，用藥過程應注意觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸，避免搬動。高熱而又四肢冰涼者，禁用冰水擦浴和醇浴等急劇降溫，以免引起寒戰(zhàn)反應及虛脫，可用溫水(比體溫低2℃)擦浴10min，然后用毛巾擦干。D.針刺降溫：可選用曲池、合谷穴或加大椎、風府穴。

②驚厥的處理：選用適當鎮(zhèn)靜解痙劑，如地西泮，成人10～20mg/次，小兒0.1～0.3mg/(kg·次)(每次不超過10mg)肌內注射或靜脈滴注;苯巴比妥(苯巴比妥鈉)，成人0.1～0.2g/次，小兒5～8mg/(kg·次)肌內注射;水合氯醛，成人1.5～2.0g/次，小兒60～80mg/(kg·次)(不超過1g)鼻飼或保留灌腸給藥。同時要分析驚厥的原因，如有腦水腫表現者應加脫水藥物，同時可用腎上腺皮質激素。高熱所致驚厥，則迅速降溫。因呼吸道分泌物堵塞有缺氧者，宜吸痰、插管，必要時氣管切開供氧，以改善腦細胞缺氧。

③顱內壓增高的處理：冰帽連續(xù)降溫，脫水療法一般應早期足量使用，對輕度顱內高壓患者，1次/d或2次/d;對顱內壓明顯增高患者應每隔4～6h定時脫水。對突然并發(fā)腦疝患者應立即使用，劑量加大。常用20%甘露醇或25%山梨醇注射液，劑量1～2 g/(kg·次)，重者2～4 g/(kg·次)或更大量。反復使用脫水劑者應注意補充液量及電解質平衡。還可應用呋塞米、腎上腺皮質激素等。

④呼吸衰竭：呼吸衰竭是本病死亡的主要原因，應分析呼吸衰竭的原因及時進行處理。呼吸衰竭分為中樞型和外周型兩種，中樞型包括干上型、腦干型、腦疝型、腦性低鈉型;外周型包括呼吸道痰液阻塞、喉痙攣、肺炎、肺不張及脊髓受損所致呼吸肌癱瘓等。

呼吸衰竭處理的原則是改善肺泡通氣，促進氣體交換，解除缺氧及二氧化碳貯留的病理狀態(tài)，去除腦水腫、腦疝等危急癥狀。

呼吸衰竭的處理：A.保證呼吸道通暢：可定時翻身、拍背、行體位引流，增加空氣濕度，可用超聲霧化，如分泌物黏稠者可用乙酰半胱氨酸、糜蛋白酶、氫化可的松等噴入咽喉，伴有支氣管痙攣者，可用0.25%～0.5%異丙腎上腺素霧化吸入，并適當用抗生素防止細菌感染等;由腦水腫所致者用脫水劑。如經上述處理無效時，應及早進行氣管插管或氣管切開，以利排痰，改善呼吸道通氣功能。B.預防缺氧：可吸氧，霧化吸氧或高壓氧艙治療，單人艙全艙給氧，壓力203～243kPa，1次/d，90min/次，治療3～10次。C.使用人工呼吸器：及早使用人工呼吸器是維持有效的呼吸功能，保證呼吸衰竭搶救存活，減少后遺癥的重要措施之一。D.中樞性呼吸衰竭：因延髓麻痹而自主呼吸停止者或自主呼吸微弱者，除應用人工呼吸器外，可聯合使用呼吸中樞興奮劑，如洛貝林，成人3～9mg/次，小兒0.15～0.2mg/(kg·次)，肌內注射或靜脈滴注;尼可剎米，成人0.375～0.75g/次，小兒每次5～10mg/(kg·次)，肌內注射或靜脈滴注;哌甲酯，成人10～20 mg/次，嚴重抑制時可用30～50mg/次，靜脈注射，或肌內注射，或靜脈滴注。小兒予洛貝林12mg+二甲弗林16mg+哌甲酯20mg 加入10%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注，稱之為呼吸三聯針。戊四氮，成人0.05～0.1g/次，兒童2～3mg/(kg·次)肌內注射或靜脈注射，二甲弗林，成人8～16mg/次，小兒0.15～0.3mg/(kg·次)靜脈滴注，交替使用。

改善微循環(huán)，減輕腦水腫可用血管擴張劑東莨菪堿、山莨菪堿或阿托品，有活躍微循環(huán)、解痙及興奮呼吸中樞作用，對搶救乙腦中樞性呼吸衰竭有效。用法：氫溴酸東莨菪堿，成人0.3～0.5mg/次，小兒0.02～0.03mg/(kg·次)或山莨菪堿，成人20mg/次，小兒0.5～1mg/kg體重加入葡萄糖注射液靜脈注射，1次/20～30min;阿托品首量0.5～1mg，以后0.5mg靜脈注射，每15～30 分鐘1次，以上各藥可與洛貝林交替使用。

⑤循環(huán)衰竭的處理：重型乙腦患者后期循環(huán)衰竭常與呼吸衰竭同時出現，可根據病情用強心劑，如去乙酰毛花苷C(西地蘭)或毒毛花苷K，補充血容量，升壓藥，注意酸堿及電解質平衡，如同時有腦水腫則宜脫水，如有高熱、失水宜補液。

(3)抗病毒治療：對乙腦目前尚缺乏有效的抗病毒藥物，近來有報道干擾素、利巴韋林具有抗乙腦病毒的作用，其確切療效有待進一步證實。最近有報道使用單克隆抗體JEV-MCAb治療乙腦，取得較好療效，可為本病開辟一條新的治療途徑。

(4)非甾體類抗炎藥(non-steroided anti-inflammatory drug，NSAID)：臨床上常用于止痛與抗炎，也用于人免疫缺陷病毒感染，除了能阻止前列腺素合成外，它的治療作用機制還不明確。近來有人應用阿司匹林、吲哚美辛和水楊酸鈉來研究其在日本乙腦病毒在體內播散中的作用，結果發(fā)現該類藥物能抑制病毒在神經細胞和非神經細胞中的播散。NSAID可通過阻斷環(huán)氧化酶活力降低前列腺素水平，但這似乎與抗病毒效應不相關。日本乙腦病毒感染可致細胞外信號調節(jié)激酶的磷酸化作用下降，而下降的磷酸化作用又可被水楊酸鹽所逆轉，當細胞預先被絲裂原活化的蛋白激酶抑制物PD98059和SB203580處理后，水楊酸鹽則失去了其抑制病毒播散的作用，因此認為絲裂原活化的蛋白激酶經典途徑在水楊酸抗病毒效應機制中起重要作用。

(5)腎上腺皮質激素治療：國內認為皮質激素類有減輕炎癥反應，降低毛細血管通透性，降低顱內壓及退熱等作用，但它可抑制細胞免疫，降低機體防御能力，增加繼發(fā)感染機會，因此主張早期短程用于重癥患者，達到抗炎退熱、減少腦水腫、保護腦血管屏障的作用。一般用地塞米松，成人10～20mg/d，兒童3歲以內為成人量的1/4、4～7歲1/3、8～12歲1/2，分次靜脈滴注或肌內注射，至體溫下降達38℃以下即減量停藥，療程以不超過5天為宜。有認為療效不顯著，又有降低免疫力的作用，故不主張用。

(6)有其他繼發(fā)感染時可按病情選用抗菌藥物。

(7)中醫(yī)中藥治療：急性期以清熱解毒為主，國內有報道用乙腦合劑(生石膏、知母、生地、赤芍、丹皮、鉤藤、僵蠶、全蝎、石菖蒲和大黃等)采用直腸點滴，對控制高熱、降溫止痙和鎮(zhèn)靜均優(yōu)于單用西藥。

針刺止痙可選用人中、合谷、百會、足三里、涌泉等穴位，對呼吸衰竭患者可用針刺輔助治療，選云門、中府、膻中、涌泉及耳針交感、肺等穴位。此外強刺會陰穴并留針可增加對呼吸中樞的興奮。

2.恢復期的治療 恢復期需要加強營養(yǎng)，精心護理，防止褥瘡，避免繼發(fā)感染。根據患者癥狀做智力、語言、吞咽、肢體功能的鍛煉，可采用針刺、理療、按摩、推拿、體療等，佐以中藥口服?；謴推谝责B(yǎng)陰清熱為主，佐以益氣養(yǎng)陰、通經活絡的方法，除一般針刺穴位外，有用耳針、頭皮針、埋線及穴位注射等均有輔助作用。震顫、多汗、肢體強直可用苯海索，成人2～4mg/次，小兒1～3mg/次，2次/d或3次/d口服，或其他鎮(zhèn)靜劑，發(fā)生癲癇者治療與原發(fā)性癲癇相同，如有并發(fā)癥應積極治療。

(二)預后

極重型患者及嬰幼兒和老年重型患者病死率較高，存活者易發(fā)生后遺癥。

一般流行早期重癥較多，病死率較高，晚期重癥較少，病死率較低;早期治療病死率低，有并發(fā)癥及嚴重后遺癥病死率高。后遺癥：發(fā)生率約在5%～20%之間，重型及極重型患者在恢復期末發(fā)生后遺癥，但嬰幼兒的重型可在恢復期近期不發(fā)生后遺癥，而經過一段時間發(fā)生遠期后遺癥，如癲癇、視神經萎縮等。

1.神經系統(tǒng)后遺癥 不同程度意識障礙、失語、言語遲鈍、肢體扭轉、攣縮畸形、癱瘓，吞咽困難、視神經萎縮、聽神經損害(耳聾)、癲癇等。部分乙腦患者損害可主要位于黑質，到恢復期后可能發(fā)生典型的帕金森病的特點，在數月至年余后可恢復正常。

2.精神方面后遺癥 記憶力及理解力減退、性格改變、精神狀態(tài)異常、癡呆。

3.自主神經系統(tǒng)后遺癥 多汗、流涎、中樞性發(fā)熱、高血壓、營養(yǎng)障礙等。

以上后遺癥多數可于數月或數年內恢復，亦有少數難恢復而遺留終身者，約占2%～3%。除此之外，15歲以上發(fā)病率低，但病死率高，老年患者病死率亦高。