奈動(dòng)脈瘤(popliteal aneurysm)是周圍血管動(dòng)脈瘤中比較常見的動(dòng)脈瘤之一，多為動(dòng)脈硬化瘤，其次為損傷性動(dòng)脈瘤。奈動(dòng)脈瘤的處理在血管外科學(xué)的歷史中，占有特殊地位。早在4世紀(jì)，Antyllus即做了第1例奈動(dòng)脈瘤手術(shù)。以后在若干年內(nèi)，該手術(shù)僅限于動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。隨著血管外科技術(shù)、設(shè)備和材料的進(jìn)步，才使本病的處理方式逐步過渡到以重建手術(shù)為主。1916年，Berheim報(bào)道用大隱靜脈間置移植來重建奈動(dòng)脈瘤切除，1958年，Crawford發(fā)表用人造血管于奈動(dòng)脈瘤手術(shù)的結(jié)果。手術(shù)方式日臻合理和有效。

奈動(dòng)脈瘤是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.創(chuàng)傷 創(chuàng)傷性奈動(dòng)脈瘤多為假性動(dòng)脈瘤，可因膝關(guān)節(jié)附近骨折或彈片等貫穿傷引起或膝關(guān)節(jié)受外力作用造成奈動(dòng)脈鈍性損傷所致。此外，醫(yī)源性創(chuàng)傷亦逐漸增多，如有應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行半月板切除術(shù)造成奈動(dòng)脈瘤的報(bào)道，這些因素均造成奈動(dòng)脈管壁損傷、薄弱而形成動(dòng)脈瘤。創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤多為年輕患者。

2.運(yùn)動(dòng) 膝關(guān)節(jié)的不斷屈伸運(yùn)動(dòng)，也易使血管擴(kuò)張而形成動(dòng)脈瘤。有學(xué)者觀察到，奈動(dòng)脈穿行于股中下部的內(nèi)收肌管及膝后部奈窩韌帶間，可以造成奈動(dòng)脈局部外壓性狹窄，其狹窄部的遠(yuǎn)端可形成動(dòng)脈瘤，這證實(shí)奈動(dòng)脈狹窄后的擴(kuò)張可以逐步發(fā)展成奈動(dòng)脈瘤(圖1)。

3.感染 包括內(nèi)源性感染，如感染栓子、敗血癥或感染灶的直接波及等原因和外源性感染，外傷、醫(yī)源性損傷等可造成動(dòng)脈壁的薄弱和壞死，最終形成動(dòng)脈瘤。

4.奈動(dòng)脈壓迫綜合征(Popliteal Artery Entrapment Syndrome，PAES) 多發(fā)生于青年人，由于奈窩的異常肌肉、纖維束帶等壓迫奈動(dòng)脈而引起，因反復(fù)慢性損傷奈動(dòng)脈，可造成奈動(dòng)脈退行性變性，并在壓迫部位引起動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展和動(dòng)脈狹窄、血栓形成或內(nèi)膜增生，而使近端奈動(dòng)脈壓力增高，導(dǎo)致狹窄后動(dòng)脈擴(kuò)張成瘤。

5.其他原因 其他如動(dòng)脈中膜退行性變性、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、血管Behcet病等均可引起奈動(dòng)脈瘤，但較少見。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.發(fā)病機(jī)制 奈動(dòng)脈周圍無肌肉保護(hù)且隨膝關(guān)節(jié)活動(dòng)常處于牽張狀態(tài)，因而易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，在年齡增長、脂質(zhì)代謝紊亂、吸煙、高血壓等因素作用下，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展造成管壁變性、局部萎縮、脆弱等可形成動(dòng)脈瘤。此類奈動(dòng)脈瘤患者常超過50歲，且常伴有冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病。此外，源于動(dòng)脈硬化的奈動(dòng)脈瘤常為雙側(cè)性，通常伴有其他部位的動(dòng)脈瘤，據(jù)統(tǒng)計(jì)奈動(dòng)脈瘤患者78%有第2個(gè)動(dòng)脈瘤，64%有主髂動(dòng)脈瘤，47%具有雙側(cè)奈動(dòng)脈瘤，29.7%同時(shí)合并有股動(dòng)脈瘤，某男性患者繼雙側(cè)奈動(dòng)脈瘤手術(shù)后又相繼發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤和右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈瘤。

外傷或醫(yī)源性創(chuàng)傷等可造成奈動(dòng)脈管壁損傷、薄弱或造成奈動(dòng)脈慢性退行性變性，使管腔狹窄，在奈動(dòng)脈近端壓力增高時(shí)，致狹窄的管腔擴(kuò)張成瘤。

2.病理 奈動(dòng)脈瘤多為真性動(dòng)脈瘤。形態(tài)上總是為細(xì)長紡錘形，瘤體連同鄰近血管常呈扭曲狀。奈動(dòng)脈較股動(dòng)脈管徑細(xì)，容易導(dǎo)致管腔狹窄和閉塞，而出現(xiàn)肢體缺血癥狀;奈窩部組織緊密，而更容易出現(xiàn)靜脈回流障礙和神經(jīng)卡壓等局部壓迫癥狀。

3.病理類型 根據(jù)奈動(dòng)脈瘤累及的部位可分為3類型：

(1)近端型：常位于奈窩的后內(nèi)上方，通常瘤體較大，可呈多腔狀，瘤內(nèi)大多有血栓，可繼發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

(2)中段型：以膝關(guān)節(jié)為中心向近、遠(yuǎn)端延伸，常呈梭狀。

(3)遠(yuǎn)端型：位于奈動(dòng)脈最遠(yuǎn)端，動(dòng)脈瘤體小、不易被發(fā)現(xiàn)。直至血栓形成，急性動(dòng)脈栓塞，肢體嚴(yán)重缺血或壞疽時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。

奈動(dòng)脈瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

較小又無并發(fā)癥的奈動(dòng)脈瘤多無癥狀，但遲早會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥和癥狀。Szilagyi等保守觀察的病例中，在5年內(nèi)有68%出現(xiàn)并發(fā)癥。Vermilion等隨訪26例奈動(dòng)脈瘤，平均隨訪時(shí)間3年，31%出現(xiàn)肢體威脅性并發(fā)癥。常見的臨床表現(xiàn)如下：

1.奈窩部搏動(dòng)性腫塊 48%的病人能察覺腫塊并提供主訴。不能主訴有腫塊存在的，多為肥胖、關(guān)節(jié)強(qiáng)硬和老年病人。檢查時(shí)在屈膝位較易捫及腫塊。腫塊可呈搏動(dòng)性，也可因瘤內(nèi)充滿血栓而無搏動(dòng)。

2.足部及小腿缺血 是奈動(dòng)脈瘤最常見的癥狀。可有間歇性跛行、靜息痛、潰瘍形成以至壞疽(前者45%，后三者共38%)。肢體缺血的原因是瘤體內(nèi)有血栓形成。附壁血栓不斷增厚，可使瘤體完全阻塞;奈動(dòng)脈的遠(yuǎn)側(cè)分支內(nèi)還可有繼發(fā)性血栓形成;由于膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，使附壁血栓脫落，引起動(dòng)脈遠(yuǎn)段反復(fù)發(fā)作的栓塞。

3.壓迫鄰近組織 奈動(dòng)脈原與奈靜脈及脛神經(jīng)緊密相鄰，當(dāng)動(dòng)脈瘤增大后，首先壓迫奈靜脈，引起回流障礙，小腿水腫，甚至在靜脈內(nèi)產(chǎn)生血栓(13%，Wychulis)。瘤體進(jìn)一步增大后，可壓迫脛神經(jīng)(6.4%)，引起疼痛和運(yùn)動(dòng)功能障礙。

4.破裂出血 很少見。Evans報(bào)道在187個(gè)奈動(dòng)脈瘤中，僅有4個(gè)瘤體破裂，占2.2%。Makhoul于1997年統(tǒng)計(jì)7家報(bào)道，奈動(dòng)脈瘤破裂率低于5%。

查體可見奈窩部膨脹性、搏動(dòng)性腫物與心臟搏動(dòng)一致，近端型可在大腿下1/3內(nèi)側(cè)面及后面捫到，而中央型和遠(yuǎn)端型只能在奈窩后面捫到。

根據(jù)肢體缺血表現(xiàn)和壓迫癥狀，結(jié)合肢體發(fā)涼、麻木、脈搏減弱或消失、奈窩部搏動(dòng)性腫物等體征，以及X線平片上的蛋殼狀鈣化陰影、B超、CT、動(dòng)脈造影等檢查所見診斷不難確立。

如發(fā)生肢體缺血可有皮膚蒼白、肢端潰瘍或壞疽、奈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、肢體發(fā)涼等體征。如疑診為奈動(dòng)脈瘤，亦應(yīng)檢查對側(cè)肢體等部位，確認(rèn)有否合并其他部位的動(dòng)脈瘤。

奈動(dòng)脈瘤應(yīng)該做哪些檢查？

1.X線檢查

(1)膝部平片：正側(cè)位片可顯示奈窩部軟組織影，可有蛋殼狀鈣化影。

(2)下肢動(dòng)脈造影：可顯示奈動(dòng)脈瘤的大小、范圍等情況，最重要是了解動(dòng)脈瘤近、遠(yuǎn)端的流入道和流出道的情況，這在確定治療方案上非常重要。

2.超聲多普勒 可用于診斷奈動(dòng)脈瘤，并可了解附壁血栓及瘤腔內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)情況，并與動(dòng)脈硬化閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎、奈窩部實(shí)質(zhì)腫瘤相鑒別。

3.CT掃描 可顯示奈動(dòng)脈瘤的大小、范圍、瘤壁的鈣化情況，并可顯示奈動(dòng)脈瘤與周圍組織的關(guān)系。

奈動(dòng)脈瘤容易與哪些疾病混淆？

當(dāng)瘤體內(nèi)血栓形成或阻塞瘤腔后，觸診時(shí)僅能觸及實(shí)質(zhì)性、無搏動(dòng)性腫塊，需與奈窩部脂肪瘤、纖維瘤、奈窩部囊腫相鑒別。彩色多普勒超聲可鑒別腫塊性質(zhì)。

奈動(dòng)脈瘤可以并發(fā)哪些疾?。?

奈動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端栓塞和發(fā)生破裂出血是本病的主要并發(fā)癥。其中因動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓閉塞或因瘤腔內(nèi)層狀血栓脫落栓塞脛、腓動(dòng)脈引起下肢缺血最為常見，可出現(xiàn)跛行、靜息疼痛，也可因急性完全閉塞引起皮膚壞死和下肢壞疽。

奈動(dòng)脈瘤應(yīng)該如何預(yù)防？

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奈動(dòng)脈瘤治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

因?yàn)槟蝿?dòng)脈瘤可發(fā)生危及肢體的缺血和破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，因而大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為所有奈動(dòng)脈瘤患者，只要無手術(shù)禁忌證，均應(yīng)積極手術(shù)治療，手術(shù)原則上行奈動(dòng)脈瘤切除、奈動(dòng)脈血管重建術(shù)，但也有人認(rèn)為直徑