年齡相關(guān)性白內(nèi)障是指中老年開始發(fā)生的晶狀體混濁，隨著年齡增加，患病率明顯增高。由于它主要發(fā)生于老年人，以往習(xí)慣稱之為老年性白內(nèi)障。它的發(fā)生與環(huán)境、營養(yǎng)、代謝和遺傳等多種因素有關(guān)。

年齡相關(guān)性白內(nèi)障是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

不同類型的白內(nèi)障，其致病危險因素及發(fā)病機制亦不同。詳細的病因?qū)W研究可以區(qū)別不同危險因素在白內(nèi)障形成過程中的作用，仍然是一個復(fù)雜而困難的課題。以某種危險因素作為某種類型白內(nèi)障形成原因，建立不同類型白內(nèi)障動物模型，對于總結(jié)眾多危險因素在白內(nèi)障病因?qū)W中的作用是一種非常有價值的研究方法。雖然這種模型有一定的局限性，比如它往往忽略了白內(nèi)障形成過程中時間的影響和不同的危險因素致白內(nèi)障的復(fù)雜性，但在揭示白內(nèi)障形成和發(fā)生發(fā)展過程中的規(guī)律性的作用卻不容懷疑。

白內(nèi)障的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果，比如放射和自由基損傷;營養(yǎng)物質(zhì)、化學(xué)物質(zhì)缺乏和抗生素的使用;葡萄糖、半乳糖等代謝障礙;脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物損傷等。此外，其他因素如衰老、遺傳基因等因素也是一個重要方面。其中最具有普遍意義的環(huán)節(jié)便是氧化損傷。

(二)發(fā)病機制

1.抗氧化系統(tǒng) 氧自由基損傷是老年性白內(nèi)障首位的危險因素。許多實驗都證明晶狀體的氧化損傷發(fā)生在晶狀體混濁之前。各種理化因素均可通過不同途徑導(dǎo)致晶狀體自由基產(chǎn)生，如自由基產(chǎn)生過多或清除障礙，均可導(dǎo)致自由基聚積。自由基最先損害的靶目標(biāo)是晶狀體上皮細胞，其次是晶狀體纖維。致使蛋白質(zhì)和脂質(zhì)過氧化，發(fā)生交聯(lián)、變性，并聚積成大分子。

晶狀體上皮細胞是抗氧化損傷的活性中心，通過兩個途徑發(fā)揮抗氧化作用。第一個途徑是以還原型谷胱甘肽(GSH)、維生素C和維生素E等抗氧化劑為代表的清除自由基機制。晶狀體的氧化損傷最早表現(xiàn)在GSH含量大幅度下降，氧化型谷胱甘肽(GSSG)增加，GSH/GSSG比值降低。維生素C作為自由基清除劑，可以很快與O-、OH-和O2反應(yīng)，生成維生素C自由基。維生素C自由基不活潑，但易于發(fā)生歧化反應(yīng)，生成一分子維生素C和一分子脫氫維生素C。維生素E是一族異構(gòu)體，其中α-煙酸維生素E活性最高，可直接與O-、OH-和O2作用，從而阻斷脂質(zhì)過氧化?？寡趸赶到y(tǒng)是晶狀體另一個抗氧化屏障，主要是谷胱甘肽過氧化物酶(GSHpx-1)、過氧化氫酶(CAT)和超氧化物歧化酶(SOD)。老年性白內(nèi)障患者晶狀體和血清中SOD水平明顯低于老年非白內(nèi)障患者，而且兩者活力下降同步。CAT、GSHpx活力也明顯下降，脂質(zhì)過氧化物(LPO)、丙二醛(MDA)生成增加。

利用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶(GSTμ)基因發(fā)現(xiàn)，老年性白內(nèi)障患者GSTμ基因缺失率達6.95%，明顯高于對照組。認為老年性白內(nèi)障發(fā)病與GSTμ基因缺失密切相關(guān)，該基因缺失可能是個體易患白內(nèi)障的遺傳因素之一。

晶狀體內(nèi)含有多種可被光分解的色素成分，例如N-甲酰犬尿氨酸(NFK)、3-羥基-犬尿酸(3-OH-FK)β-卟啉、維生素B2、黃素腺嘌呤單核苷酸(FMN)、黃素腺嘌呤二核苷酸(FAD)等。這些成分均具有光敏劑性質(zhì)，反復(fù)吸收光量子呈激發(fā)態(tài)，能量可被轉(zhuǎn)移給鄰近的氧分子生成O-，而光敏劑又恢復(fù)到基態(tài)，以此往復(fù)。晶狀體內(nèi)自由基主要是O-、OH-、H2O2，其中以O(shè)H-損害最嚴(yán)重，但O-、OH-半壽期短，H2O2相對較穩(wěn)定，且可以從一處轉(zhuǎn)移到另一處，在超氧化物歧化酶(SOD)、過渡金屬(Fe2 、Cu2 )存在下發(fā)生歧化。

晶狀體內(nèi)富含色氨酸(Trp)、酪氨酸(Tyr)等成分，當(dāng)波長300nm的紫外線被晶狀體吸收時，色氨酸被激活，生成N-甲酰犬尿氨酸及其他光化學(xué)產(chǎn)物，N-甲酰犬尿氨酸可經(jīng)過多個途徑產(chǎn)生活性氧自由基，同時產(chǎn)生的光敏劑使晶狀體產(chǎn)生非色氨酸的藍色熒光和色素，改變晶狀體顏色，這可能是構(gòu)成棕色或褐色核性白內(nèi)障的基礎(chǔ)。

晶狀體纖維內(nèi)晶狀體蛋白含量豐富，這些蛋白質(zhì)由富含巰基的氨基酸組成，容易被氧化而受損。氧化受損的纖維細胞，逐漸被擠壓到中心，蛋白質(zhì)光化學(xué)產(chǎn)物逐漸難積。光化學(xué)產(chǎn)物的堆積，進一步加重了對近于UV譜段光的吸收，導(dǎo)致光化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生更多的氧自由基，蛋白質(zhì)損害最終導(dǎo)致色素沉積和透光性喪失。處于核心部的晶狀體纖維，是晶狀體內(nèi)最老化的纖維，蛋白質(zhì)合成能力幾乎喪失。經(jīng)過消旋作用、糖基化、羧基末端降解、脫氨和非共價鍵聚集等轉(zhuǎn)錄后修飾，蛋白質(zhì)構(gòu)象發(fā)生顯著改變。此外，處于核心部位的年老纖維內(nèi)晶狀體蛋白基因表達，和外層年輕部位纖維的表達量不同，晶狀體蛋白組成也會發(fā)生顯著改變。加之與衰老有關(guān)的保護晶狀體中活性代謝成分活力下降，因此，核心部位年老的晶狀體纖維最易受到氧化損傷，發(fā)生混濁。

2.白內(nèi)障中蛋白質(zhì)等成分改變 晶狀體透光性和屈光度，與水溶性晶狀體結(jié)構(gòu)蛋白含量有關(guān)，大多數(shù)細胞骨架蛋白主要參與纖維細胞的伸長及成熟過程，而與晶狀體透明性無關(guān)。隨著年齡增長和溫度降低，α-晶狀體蛋白易于發(fā)生凝集，這種蛋白結(jié)構(gòu)上的改變可以導(dǎo)致光的散射，從而影響晶狀體的透明性。

隨年齡增長，晶狀體中水溶性蛋白(WSP)含量降低，不溶性蛋白(WIP)含量升高，膜主要內(nèi)在多肽(main intrinsic polypeptide，MIP)減少。在WSP中α-晶狀體蛋白含量相對升高，β-、γ-晶狀體蛋白含量下降。進一步分析發(fā)現(xiàn)β1、β2、β3晶狀體蛋白中，β1-晶狀體蛋白含量降低表現(xiàn)最為明顯。由于晶狀體蛋白含較多半胱氨酸(Cys)，受到H2O2損傷后易于形成高分子量(HM)蛋白，高分子量蛋白又轉(zhuǎn)變成不溶性尿素溶蛋白(USP)。對兒童和成人晶狀體中WSP電泳圖譜分析發(fā)現(xiàn)，在纖維細胞老化過程中部分細胞骨架蛋白，如肌動蛋白、波形蛋白(vimentin)等發(fā)生降解，這些變化與纖維細胞內(nèi)蛋白水解酶被過度激活有關(guān)。

晶狀體中有豐富的游離氨基酸，其中包括天門冬氨基酸、蘇氨酸、絲氨酸、谷氨酸、丙氨酸、胱氨酸、纈氨酸、蛋氨酸、異亮氨酸、亮氨酸和組氨酸等。它們的濃度均比房水中的濃度要高，其中谷氨酸及谷胱甘肽含量更高。谷胱甘肽是含有甘氨酸、胱氨酸和谷氨酸的三肽，在晶狀體內(nèi)合成活躍，以保持晶狀體囊膜的穩(wěn)定性。當(dāng)老年性白內(nèi)障發(fā)生時，晶狀體中游離氨基酸含量隨白內(nèi)障發(fā)展而逐漸降低，尤以谷氨酸降低為顯著，進一步影響谷胱甘肽的合成。當(dāng)?shù)鞍着浠被嵝罘e到一定程度，使細胞膜孔開大或細胞膜破裂，致氨基酸及可溶性成分通過晶狀體囊膜漏出。蛋白丟失和水分的蓄積，使晶狀體纖維發(fā)生水腫、變性，晶狀體透明度下降，最終導(dǎo)致白內(nèi)障形成。

白內(nèi)障形成過程的早期，晶狀體纖維將經(jīng)歷水腫等一系列形態(tài)學(xué)變化，但并非代表晶狀體蛋白變性，這種病理過程是可逆的。此時如應(yīng)用抗氧化藥物，有可以逆轉(zhuǎn)晶狀體水腫狀況，從而發(fā)揮治療白內(nèi)障作用。如果病情得不到控制，一旦晶狀體蛋白發(fā)生交聯(lián)、變性，則病變將變?yōu)椴豢赡?，此時再應(yīng)用抗氧化藥物則難以達到治療效果。

老年性白內(nèi)障中脂質(zhì)的改變也可能與氧化損傷有關(guān)。氧自由基導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化物如共軛雙烯、三烯、MDA生成。MDA可通過與氨基化合物交聯(lián)作用生成脂溶性、水溶性2類熒光物質(zhì)，測定血清和晶狀體中水溶性熒光物質(zhì)(WSFS)可以代表脂質(zhì)過氧化水平。老年性白內(nèi)障患者晶狀體中WSFS含量隨年齡增長而增加。同時脂質(zhì)膜上Na -K 泵功能受損，晶狀體泵平衡破壞，水、鈉潴留，上皮細胞腫脹，最終導(dǎo)致白內(nèi)障的發(fā)生。

實驗結(jié)果還證實老年性白內(nèi)障中鈣-鈣調(diào)蛋白(Ca-CaM)異常。正常情況下，晶狀體內(nèi)鈣含量比前房液低100～10000倍。晶狀體上皮細胞內(nèi)Ca2 ATP酶和Na -K -ATP酶同樣是含巰基的酶，對氧化損傷非常敏感，白內(nèi)障晶狀體中Ca2 、CaM活性亢進。環(huán)磷酸腺苷(cAMP)性磷脂酶(PDE)為Ca2 、CaM依賴性，環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)性PDE為Ca2 依賴性，Ca2 -CaM對cAMP、cGMP進行雙向調(diào)節(jié)，兩系統(tǒng)相互影響，相互協(xié)調(diào)。在老年性白內(nèi)障中cAMP含量普遍下降，cGMP普遍升高，cAMP/cGMP比值下降。已知羥自由基具有激活鳥苷酸環(huán)化酶的作用，cGMP含量上升與氧自由基過剩有關(guān)。cAMP含量下降則與氧自由基攻擊膜上的腺苷酸環(huán)化酶(AC)有關(guān)，AC酶活性下降導(dǎo)致cAMP合成減少，Ca2 -ATP酶上有CaM和cAMP調(diào)節(jié)區(qū)兩部分，cAMP下降Ca2 -ATP酶調(diào)節(jié)失控，Ca2 升高，高鈣激活晶狀體細胞Calpain Ⅰ、Ⅱ引起晶狀體蛋白異常水解。Ca2 可以使α-晶狀體蛋白兩條完整的多肽鏈或它的亞單位之間發(fā)生交聯(lián);β-晶狀體蛋白也可由于谷氨酰胺酶被Ca2 激活，通過二硫鍵交聯(lián)?？傊铙wCa 2 升高是許多因素作用的結(jié)果，也是多種病因?qū)е掳變?nèi)障發(fā)生、發(fā)展的啟動因子，已有人使用鈣通道阻斷劑Verapamil(維拉帕米)預(yù)防白內(nèi)障的發(fā)生。

老年性白內(nèi)障晶狀體中Cu2 、Zn2 含量降低，這與含Cu2 、Zn2 的SOD活力下降有關(guān)，可能是老年性白內(nèi)障機體抗氧化能力下降引發(fā)的白內(nèi)障原因之一。研究表明，硒(Se)與白內(nèi)障關(guān)系最密切，血清Se過高或過低與白內(nèi)障發(fā)生均有關(guān)。后囊膜下皮質(zhì)混濁型、核型老年性白內(nèi)障血清硒含量增高，而皮質(zhì)型老年性白內(nèi)障血清Se含量下降。動物實驗發(fā)現(xiàn)缺硒大鼠體內(nèi)的谷胱甘肽過氧化物酶(GSHpx)活力下降，晶狀體內(nèi)GSHpx活力與紅細胞硒水平呈正相關(guān)，而晶狀體自由基含量與紅細胞硒水平呈負相關(guān)，缺硒大鼠自由基水平明顯高于對照組。

3.年齡相關(guān)性白內(nèi)障的危險因素

(1)晶狀體混濁與長期暴露于紫外線，尤其是長波紫外線有關(guān)。295nm以上波長的紫外光容易穿透角膜被晶狀體有效吸收。在動物實驗中，短期大劑量或長期紫外線輻射，可以引起晶狀體透明度的變化已得到證明。流行病學(xué)研究提示，長期暴露于太陽光下可明顯增加人類患白內(nèi)障的危險性。這些研究可分為兩種類型，一種是基于生態(tài)學(xué)特點的人群患病率研究，另一種則是探討個體照射劑量與發(fā)病關(guān)系或病例對照研究。盡管這些研究受各種實驗條件限制和影響，但實驗結(jié)果仍有普遍意義。嚴(yán)格控制紫外線照射累積劑量的實驗發(fā)現(xiàn)，發(fā)生皮質(zhì)性和后囊膜下混濁的危險性同累積劑量呈正相關(guān)。也有人提出臭氧層空洞導(dǎo)致了紫外線輻射增加，因而白內(nèi)障發(fā)病可能會增多，但這一推測尚缺乏足夠的證據(jù)。

(2)糖尿病研究結(jié)果顯示，糖尿病人群白內(nèi)障發(fā)病率較正常人群明顯為高。隨著血糖水平的增高，白內(nèi)障的發(fā)病率也有增高趨勢。另外的研究報道顯示糖尿病患者發(fā)生老年性白內(nèi)障明顯提前。對患有糖尿病和半乳糖血癥的白內(nèi)障晶狀體的生化研究顯示晶狀體內(nèi)電解質(zhì)、谷胱甘肽、葡萄糖或半乳糖含量均不正常。葡萄糖或半乳糖在醛糖還原酶的作用下可生成糖醇，使晶狀體呈高滲狀態(tài)，從而導(dǎo)致晶狀體纖維的腫脹，液泡形成，最終導(dǎo)致混濁。對年輕的糖尿病患者，最重要的因素是糖尿病的持續(xù)時間;對成年人的糖尿病患者來說，最重要的因素則是調(diào)查時的年齡。不同流行病學(xué)研究結(jié)果的高度一致性提示我們應(yīng)對糖尿病患者的晶狀體進行定期檢查。

(3)經(jīng)常發(fā)生腹瀉可能與白內(nèi)障的發(fā)生有關(guān)，其中4個中間環(huán)節(jié)可以解釋腹瀉在白內(nèi)障發(fā)生中的作用：即對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收不良而導(dǎo)致的營養(yǎng)缺乏;使用碳酸氫鹽而致的相對堿中毒;脫水導(dǎo)致的晶狀體和房水間的滲透壓失調(diào);尿素和氰酸銨含量增加，導(dǎo)致晶狀體蛋白發(fā)生變性等。然而多數(shù)研究卻沒有發(fā)現(xiàn)兩者間有必然聯(lián)系，因而從公共衛(wèi)生方面的重要性和生物學(xué)角度出發(fā)，腹瀉與發(fā)生白內(nèi)障之間的關(guān)系還需進一步的深入研究。

(4)當(dāng)晶狀體內(nèi)的酶系統(tǒng)、蛋白質(zhì)和生物膜抵抗氧化侵襲的能力不足時，可以引起白內(nèi)障。諸如光、熱、電磁、微波輻射等損傷，可使活性氧如過氧化氫、超氧化物陰離子、單態(tài)氧和羥自由基參與氧化反應(yīng)，造成晶狀體損傷。因而晶狀體中含有足夠的抗氧化物質(zhì)，如過氧歧化酶、過氧化氫酶、谷胱甘肽過氧化物酶和維生素如胡蘿卜素、維生素B2、維生素C和E等，則可增強對這些損傷的抵抗作用。

(5)藥物：

①長期全身或局部應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素，可產(chǎn)生后囊膜下混濁，其形態(tài)與輻射性白內(nèi)障相似。白內(nèi)障的發(fā)生與用藥劑量和持續(xù)時間有關(guān)，用藥劑量越大，時間越長，白內(nèi)障發(fā)生率就越高。大劑量服用潑尼松1～4年，白內(nèi)障發(fā)生率可高達78%;一些早期的研究報道證實了在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、哮喘、天皰瘡、腎病、狼瘡以及腎移植后大量應(yīng)用免疫抑制劑的患者中，糖皮質(zhì)激素有致白內(nèi)障的作用。有研究報道提示長期(1年以上)大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(15mg/d潑尼松)可使后囊下白內(nèi)障的發(fā)生率增加。其他關(guān)于老年性白內(nèi)障流行病學(xué)的研究也證實了糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致后囊下白內(nèi)障的發(fā)生。

②白內(nèi)障患者的血漿色氨酸含量和晶狀體中醛糖還原酶活性增高。而阿司匹林或其活性成分(水楊酸鹽)可抑制醛糖還原酶，并可降低血漿色氨酸含量。因此推測阿司匹林可能有防治白內(nèi)障作用。水楊酸鹽與色氨酸競爭血漿蛋白中共同的結(jié)合位點，從而使結(jié)合態(tài)和總色氨酸水平下降。盡管少數(shù)研究報道顯示阿司匹林或其類似成分對白內(nèi)障有一定防治作用，但大多數(shù)臨床研究證據(jù)尚不充分。

③別 嘌呤醇是一種抗高尿酸制劑，廣泛用于治療痛風(fēng)。有些零星的報道提示長期口服別 嘌呤醇可能與后囊膜下白內(nèi)障形成有關(guān)。

④吩噻嗪可與黑色素結(jié)合，形成一種光敏物質(zhì)引起色素沉著。20世紀(jì)60年代即有文章報道大量使用吩噻嗪尤其是氯丙嗪的患者可出現(xiàn)眼球色素沉著和晶狀體混濁。晶狀體混濁可能非藥物直接作用，而是由于色素沉著增加光輻射吸收作用的結(jié)果。

(6)廣泛的社會及流行病學(xué)調(diào)查還發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障的發(fā)生與受教育程度、吸煙及飲酒史、血壓，甚至性別有關(guān)。盡管受教育程度低同白內(nèi)障發(fā)生之間無明顯的生物學(xué)聯(lián)系，但一致顯示出它與各類型老年性白內(nèi)障發(fā)病相關(guān)，當(dāng)然不排除群體社會地位、經(jīng)濟條件和職業(yè)差異所造成的影響。有關(guān)性別與白內(nèi)障之間關(guān)系的研究結(jié)果顯示女性發(fā)生白內(nèi)障的危險因素略大于男性;而女性在絕經(jīng)期后經(jīng)常服用雌激素能降低發(fā)生核性白內(nèi)障的危險性。多數(shù)研究結(jié)果表明，吸煙可以增加發(fā)生白內(nèi)障的危險性。導(dǎo)致發(fā)生白內(nèi)障的機制可能與煙霧中含有能損害抗氧化劑結(jié)構(gòu)，或直接損害晶狀體蛋白結(jié)構(gòu)的物質(zhì)有關(guān)。長期大量飲酒致白內(nèi)障已有文獻報道。飲酒導(dǎo)致白內(nèi)障的機制尚不清楚，可能與乙醇在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為乙醛而損傷晶狀體蛋白有關(guān)。老年性白內(nèi)障發(fā)生還與高血壓有關(guān)。收縮壓為160mmHg者發(fā)生后囊膜下混濁的危險比收縮壓為120mmHg者高2倍。白內(nèi)障發(fā)生是否與血壓直接相關(guān)尚無確切證據(jù)。有人認為白內(nèi)障發(fā)生與高血壓無關(guān)，可能與長期服用抗高血壓藥物如噻嗪類利尿藥有關(guān)，也可能與伴隨的其他因素如糖尿病有關(guān)。

　　根據(jù)混濁部位的不同，臨床上將年齡相關(guān)性白內(nèi)障分為3種類型，即皮質(zhì)性，核性和后囊膜下混濁性白內(nèi)障，事實上，各類型年齡相關(guān)性白內(nèi)障之間無嚴(yán)格區(qū)分，僅僅是代表混濁以何部位為主導(dǎo)的情況，皮質(zhì)性在年齡相關(guān)性白內(nèi)障最為常見，占65%～70%;其次為核性白內(nèi)障，占25%～35%;囊膜下混濁性白內(nèi)障相對比較少見，僅占5%。

　　1.皮質(zhì)性年齡相關(guān)性白內(nèi)障 皮質(zhì)性白內(nèi)障(cortical cataract)是年齡相關(guān)性白內(nèi)障中最常見的一種類型，其特點是混濁自周邊部淺皮質(zhì)開始，逐漸向中心部擴展，占據(jù)大部分皮質(zhì)區(qū)，根據(jù)其臨床發(fā)展過程及表現(xiàn)形式，皮質(zhì)性白內(nèi)障可分為4期：初發(fā)期，進展期，成熟期和過熟期。

　　(1)初發(fā)期：最早期的改變是在靠周邊部前后囊膜下，出現(xiàn)輻輪狀排列的透明水隙(water clefts)或水泡，水隙或水泡主要是由于晶狀體上皮細胞泵轉(zhuǎn)運系統(tǒng)失常導(dǎo)致液體在晶狀體內(nèi)積聚所致，液體積聚可使晶狀體纖維呈放射狀或板層分離，在前者，液體可沿晶狀體纖維方向擴展，形成典型的楔形(cuneiform)混濁，底邊位于晶狀體赤道部，尖端指向瞳孔區(qū)中央，散瞳檢查在后照或直接彌散照射下，呈典型的輻輪狀外觀，這種輻輪狀混濁最初可位于皮質(zhì)表淺部位，爾后向深部擴展，各層次間可互相重疊掩映，終于以晶狀體全面灰白色混濁取代輻輪狀混濁外觀，代表年齡相關(guān)性白內(nèi)障進入進展期階段。

　　(2)進展期：晶狀體纖維水腫和纖維間液體的不斷增加，使晶狀體發(fā)生膨脹，厚度增加，因此也被稱作膨脹期，一方面因以混濁為背景的囊膜張力增加而呈現(xiàn)絹絲樣反光;另一方面，由于膨脹的結(jié)果而使前房變淺，后者在一個有青光眼體質(zhì)的患者，很容易誘發(fā)青光眼的急性發(fā)作，但并非所有皮質(zhì)性白內(nèi)障患者都要經(jīng)歷膨脹期發(fā)展過程，即使有，其持續(xù)時間及嚴(yán)重程度個體間存在相當(dāng)大的差異，不一定都會誘發(fā)青光眼發(fā)作，這一階段患者主要癥狀為視力逐漸減退，有時伴有眩光感，偶有單眼復(fù)視者，由于尚有一部分皮質(zhì)是透明的，因此虹膜新月影投照試驗是陽性。

　　(3)成熟期：這一階段以晶狀體全部混濁為其特點，裂隙燈檢查僅能看到前面有限深度的皮質(zhì)，呈無結(jié)構(gòu)的白色混濁狀態(tài)，此時虹膜新月影投照試驗轉(zhuǎn)為陰性，晶狀體纖維經(jīng)歷了水腫，變性，膜破裂等一系列病理過程，最終以晶狀體纖維崩潰，失去正常形態(tài)為結(jié)局，組織學(xué)上，代表纖維基質(zhì)變性的特征性改變，形成所謂Morgagnian小體，應(yīng)用組織化學(xué)技術(shù)及X線衍射方法，對糖尿病和年齡相關(guān)性白內(nèi)障晶狀體進行研究發(fā)現(xiàn)，球樣小體具有脂質(zhì)雙層膜，其內(nèi)含有γ-晶狀體蛋白，少量α-和β-晶狀體蛋白及肌纖維蛋白，證明其纖維基質(zhì)來源。

　　至成熟期階段，晶狀體囊膜尚能保持原有的韌性和張力，此后逐漸向變性發(fā)展，因此在白內(nèi)障成熟之前行囊外白內(nèi)障摘除，超聲乳化白內(nèi)障吸除及人工晶狀體植入術(shù)是恰當(dāng)?shù)摹?

　　(4)過熟期：由于基質(zhì)大部分液化，某種基本成分的喪失，使晶狀體內(nèi)容減少，前囊膜失去原有的張力而呈現(xiàn)松弛狀態(tài)，有時可看到尚未液化的核心沉到囊袋下方，隨眼球轉(zhuǎn)動而晃動，此時，可伴有虹膜震顫，在特殊情況下，因外傷或劇烈震動可使核心穿破囊膜而脫入前房或玻璃體腔，如伴有液化基質(zhì)流失，患者會出現(xiàn)豁然開朗的不治而愈的結(jié)果。

　　當(dāng)囊膜變性或因外傷形成微細裂痕時，蛋白成分可溢入前房，誘發(fā)自身免疫反應(yīng)，引起晶狀體成分過敏性眼內(nèi)炎(phaco-anaphylactic endophthalmitis)，與一般性虹膜睫狀體炎不同，本病發(fā)病急驟，突然出現(xiàn)眼瞼腫脹，角膜水腫，角膜后羊脂樣KP分布密集，廣泛虹膜后粘連，甚至形成瞳孔膜閉，而組織碎片可積聚于虹膜角膜角，阻塞小梁網(wǎng)，從而產(chǎn)生繼發(fā)性青光眼，即所謂晶狀體溶解性青光眼(phacolytic glaucoma)，大多數(shù)情況下，藥物治療無效，手術(shù)摘除晶狀體是惟一的手段。

　　2.核性年齡相關(guān)性白內(nèi)障 核性年齡相關(guān)性白內(nèi)障(nuclear cataract)遠不像皮質(zhì)性白內(nèi)障那樣具有復(fù)雜的形態(tài)學(xué)變化和發(fā)展階段，核性白內(nèi)障往往和核硬化并存，最初，混濁出現(xiàn)在胚胎核，爾后向外擴展直到老年核，這一過程可持續(xù)數(shù)月，數(shù)年或更長的時間，在晶狀體核混濁過程中可伴隨著顏色的變化，早期，少量棕色色素僅僅積聚在核區(qū)而不向皮質(zhì)區(qū)擴展，但有時皮質(zhì)區(qū)很薄，也可呈現(xiàn)整個晶狀體均呈棕色反光的外觀，當(dāng)色素積聚較少時，核心部呈淡黃色，對視力可不造成影響，眼底亦清晰可見，裂隙燈檢查可在光學(xué)切面上以密度差別勾畫出混濁的輪廓。

　　隨著白內(nèi)障程度加重，晶狀體核顏色亦逐漸加深，由淡黃色轉(zhuǎn)而變?yōu)樽睾稚蜱晟?，在長期得不到治療的所謂遷延性核性白內(nèi)障病例，特別是糖尿病患者，晶狀體核最終變?yōu)楹谏?，形成所謂的黑色白內(nèi)障，晶狀體核顏色與核硬度有一定的相關(guān)性，即顏色越深，核越硬，在擬行超聲乳化手術(shù)前進行病例選擇時尤應(yīng)注意，從手術(shù)角度出發(fā)，鑒別皮質(zhì)性和核性白內(nèi)障的意義在于，前者的晶狀體核一般較小并且比較軟，最適合于超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù);而后者在選擇病例時，特別要考慮核硬度因素，這一點對初學(xué)者來說尤其重要。

　　值得提出的是，隨著晶狀體核硬化，屈光指數(shù)逐漸增加，從而形成了近視進行性增加的特殊臨床現(xiàn)象，如果核硬化僅僅局限于胚胎核，而成年核不受影響，其結(jié)果將會產(chǎn)生一種更為特殊的雙屈光現(xiàn)象，即中心區(qū)為高度近視，而外周區(qū)為遠視，結(jié)果產(chǎn)生單眼復(fù)視。

　　3.囊膜下混濁性白內(nèi)障 囊膜下混濁性白內(nèi)障(subcapsular cataract)是指以囊膜下淺皮質(zhì)混濁為主要特點的白內(nèi)障類型，混濁多位于后囊膜下，呈棕色微細顆粒狀或淺杯形囊泡狀，有時前囊膜下也可出現(xiàn)類似改變，病變一般從后囊膜下視軸區(qū)開始，呈小片狀混濁，與后囊膜無明顯界限，在裂隙燈下檢查時，有時可以發(fā)現(xiàn)混濁區(qū)附近的囊膜受累，呈現(xiàn)黃，藍，綠等反射，形成所謂的多彩樣閃輝(polychromatic luster)現(xiàn)象，由于病變距節(jié)點更近，因此即使病程早期，或病變范圍很小很輕，也會引起嚴(yán)重的視力障礙，臨床上，常常發(fā)現(xiàn)視力同晶狀體混濁程度不相符合的情況，仔細檢查方可發(fā)現(xiàn)后囊膜混濁是其主要原因，當(dāng)前囊膜下出現(xiàn)類似改變時，囊膜下透明區(qū)消失，可演變成前囊膜下白內(nèi)障，這種類型的白內(nèi)障多發(fā)生在60～80歲年齡組，但在成熟期或過熟白內(nèi)障，以晶狀體全面陷入混濁為特點，其前囊膜下受累必然是一種并發(fā)現(xiàn)象，不應(yīng)與此相混淆。

　　囊膜下混濁性白內(nèi)障，除后囊膜下淺皮質(zhì)受累外，其他部分的皮質(zhì)和晶狀體核均透明，因此屬于軟核性白內(nèi)障類型，從這一點出發(fā)，囊膜下混濁性白內(nèi)障是超聲乳化手術(shù)的最好適應(yīng)證。

年齡相關(guān)性白內(nèi)障應(yīng)該做哪些檢查？

開展的多是與白內(nèi)障手術(shù)相關(guān)的一些必要的全身檢查，如血常規(guī)，血液生化檢查、尿常規(guī)等檢查。了解病人身體的基本狀態(tài)，并可以排除白內(nèi)障發(fā)病的其他危險因素。

可以預(yù)測手術(shù)中出現(xiàn)的異常情況以及術(shù)后視力。

1.眼壓檢查 排除高眼壓引起的視功能損害。

2.房角檢查 應(yīng)用房角鏡、超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)進行房角的檢查，以了解虹膜角膜角的寬窄和開放程度，主要是在伴有青光眼史的患者中，為手術(shù)方式的制定提供依據(jù)。

超聲生物顯微鏡檢查是目前了解眼前段組織結(jié)構(gòu)的一種重要方法，它能夠檢查虹膜、房角、晶狀體及其懸韌帶情況，特別是在眼前段屈光間質(zhì)混濁或小瞳孔時，是白內(nèi)障手術(shù)前一種重要的輔助診斷手段。

3.B超檢查(B-ultrasonic Scanning) 對于白內(nèi)障患者是一種常規(guī)檢查方法，可排除玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離和眼內(nèi)腫瘤等疾患。在晶狀體明顯混濁，眼底鏡檢查不能辨明眼底情況時尤為重要。

(1)角膜內(nèi)皮細胞檢查：觀察細胞密度(Cell density，CD)和六邊型細胞(Hexagocyte)的比例。角膜內(nèi)皮低于1000/mm2時，應(yīng)慎重考慮白內(nèi)障手術(shù)方式，以避免出現(xiàn)術(shù)后角膜失代償而影響手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)。

臨床主要應(yīng)用于晶狀體核過硬或不正常角膜內(nèi)皮細胞人群如高齡老人(80歲以上)、二次內(nèi)眼手術(shù)病人、合并角膜病變的患者以及有眼部外傷史的病人。

(2)視網(wǎng)膜視力檢查：把特定的圖像或視標(biāo)投射到視網(wǎng)膜上，無論屈光間質(zhì)是否混濁，直接檢查視網(wǎng)膜的視力，以了解患者手術(shù)后可能達到的最佳視力，是術(shù)前評價黃斑功能的一種重要檢查方法。常用的有2種方法：①激光視網(wǎng)膜視力儀：應(yīng)用激光干涉原理，光穿過混濁屈光間質(zhì)之間的透明裂隙，讓病人辨認不同空間頻率的平行線條的方向而得出視力。②潛在視力儀(Potential acuity meter，PAM)：通過晶狀體混濁的透明部位，投射0.1mm的點光源到視網(wǎng)膜，內(nèi)含Snellen視力表視標(biāo)讓病人辨認而得出視力。這2種方法得到的視力大致相當(dāng)于病人的術(shù)后視力，但在一些情況下與手術(shù)后患者恢復(fù)的視力有明顯的差異：①混濁致密的白內(nèi)障、玻璃體積血、散瞳不充分的患者，因光線穿透力有限，視網(wǎng)膜視力一般低于術(shù)后視力。當(dāng)術(shù)前視力有0.1或以上時，90%的患者測出的視網(wǎng)膜視力大致等于手術(shù)后的視力(在兩行視標(biāo)以內(nèi));當(dāng)術(shù)前視力低于0.1時，僅有60%的患者測出的視網(wǎng)膜視力與術(shù)后視力相符。②特殊眼底改變的患者，如高度近視者或黃斑水腫患者等，其視網(wǎng)膜視力可能高于術(shù)后視力。因為這些患者視網(wǎng)膜視力多在0.5以下，而遠離黃斑中心凹的光感受器也能產(chǎn)生0.3～0.5的視力。臨床主要應(yīng)用于欲了解術(shù)后視力的病人以及懷疑眼底病變影響視力的病人。

(3)視野檢查：對于晶狀體混濁較輕而具有一定視力的患者，進行視野檢查可發(fā)現(xiàn)合并白內(nèi)障的其他疾病。如中心暗點要警惕黃斑病變的存在，生理盲點的擴大及視野特征性的缺損要警惕青光眼及其他眼底病變的存在。由于白內(nèi)障也會引起視野的改變，因此要聯(lián)系裂隙燈觀察到的晶狀體混濁的部位而加以鑒別。

(4)視網(wǎng)膜電流圖(ERG)檢查：目前有閃光、圖形和多焦3種ERG，可記錄視網(wǎng)膜的視錐細胞功能、視 桿細胞功能和混合功能。閃光ERG反映了整個視網(wǎng)膜的功能。圖形ERG主要反映黃斑的功能。多焦ERG能同時記錄中央30°視野內(nèi)100多個視網(wǎng)膜位點上的ERG，有利于診斷和判斷術(shù)后視網(wǎng)膜的功能狀況。臨床上常應(yīng)用的是閃光ERG，如術(shù)前ERG正?；蜉p度降低，估計術(shù)后視力恢復(fù)較好，如果術(shù)前ERG明顯降低或記錄不到，估計術(shù)后的視力恢復(fù)不理想。

臨床主要應(yīng)用于視網(wǎng)膜色素變性或全視網(wǎng)膜脫離者，表現(xiàn)為明視和暗視反應(yīng)的降低甚至消失。視網(wǎng)膜血管性病變的患者主要表現(xiàn)為振蕩電位降低。但是對非常致密白內(nèi)障進行ERG檢查時，由于光線較難到達視網(wǎng)膜，因此會出現(xiàn)假陽性結(jié)果。

(5)視覺誘發(fā)電位檢查(VEP)：VEP包括閃光VEP和圖形VEP，用于記錄從視網(wǎng)膜到視皮質(zhì)的神經(jīng)通路功能。當(dāng)黃斑部和視神經(jīng)出現(xiàn)病變時，可表現(xiàn)為振幅的降低和潛伏期的延長。當(dāng)患者術(shù)前視力小于0.1時，一般采用閃光VEP檢查。而患者視力較好時，可采用圖形VEP檢查。因此在晶狀體明顯混濁時，VEP檢查對術(shù)后視功能的恢復(fù)程度具有較準(zhǔn)確的預(yù)測性。

(6)光學(xué)相干斷層掃描儀檢查：應(yīng)用近紅外光進行眼前后段結(jié)構(gòu)的斷層掃描，是一種高分辨率橫截面成像的影像學(xué)檢查方法。它可在活體內(nèi)直觀顯示視網(wǎng)膜各層的細微結(jié)構(gòu)，特別是對于黃斑部疾病的診斷具有顯著的臨床價值。

臨床應(yīng)用于懷疑黃斑裂孔、老年黃斑變性、視網(wǎng)膜前膜的病人。

(7)眼底檢查及眼底血管造影檢查：條件允許時可以考慮進行。

①眼底檢查：應(yīng)用直接眼底鏡或間接眼底鏡的紅光反射法，了解晶狀體混濁程度。通過眼底鏡檢查，排除眼底病變尤其是當(dāng)晶狀體混濁與視力下降不符時。影響術(shù)后視力恢復(fù)的常見眼底改變有：A.糖尿病視網(wǎng)膜病變;B.高度近視眼底病變;C.老年性黃斑病變;D.黃斑裂孔;E.視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞;F.缺血性視神經(jīng)病變;G.視網(wǎng)膜脫離。

②眼底血管造影檢查：在應(yīng)用眼底鏡檢查眼底時，觀察到的是靜止和表面現(xiàn)象，而眼底血管造影則提供了動態(tài)和內(nèi)在的狀況。通過運用造影劑在視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜顯影的特性，可全面地了解視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管的情況，有助于發(fā)現(xiàn)異常的新生血管和血管滲漏。造影方法分為2種：

A.熒光素血管造影(Fundus fluorescence angiography，F(xiàn)FA)：以熒光素為造影劑，主要反映視網(wǎng)膜血管情況。

臨床應(yīng)用：糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央動脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、老年黃斑變性(干性型)。

B.吲哚青綠血管造影(Indocyanine green angiography，ICGA)：以吲哚青綠為造影劑，主要反映脈絡(luò)膜血管情況，多應(yīng)用于出血性的眼底疾病。

臨床應(yīng)用：老年黃斑變性(濕性型)、中滲性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變、高度近視新生血管膜。

年齡相關(guān)性白內(nèi)障容易與哪些疾病混淆？

與并發(fā)性白內(nèi)障的鑒別點在于后者是由全身或眼局部病變引起的，且年齡相關(guān)性白內(nèi)障的發(fā)病人群年齡普遍較大。

年齡相關(guān)性白內(nèi)障可以并發(fā)哪些疾??？

在年齡相關(guān)性白內(nèi)障發(fā)展的不同時期可能出現(xiàn)閉角型青光眼的急性發(fā)作，晶狀體成分過敏性眼內(nèi)炎、晶狀體溶解性青光眼以及晶狀體核脫入玻璃體等。

年齡相關(guān)性白內(nèi)障應(yīng)該如何預(yù)防？

避免紫外線照射，服用抗氧化及抗自由基藥物等對于部分病人有效。

年齡相關(guān)性白內(nèi)障治療前的注意事項

(一)治療

1.藥物治療 包括含硫制、抗醌體制劑、醛糖還原酶抑制劑、維生素及能量合劑、天然提取物等，如法可利晴、谷胱甘肽、維生素C、仙諾林特、白內(nèi)停等?？梢赃M行局部或全身治療。

2.手術(shù)治療 是治療白內(nèi)障的最基本、最有效的方法。目前主要采用白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入技術(shù)。

(二)預(yù)后

與眼球本身狀態(tài)及眼底病變情況密切相關(guān)。