十二指腸內(nèi)容物膽汁、胰酶及堿性腸內(nèi)容物反流入胃內(nèi)稱十二指腸胃反流(duodenogastric reflux，DGR)，堿性反流或膽汁反流是一種常見的病理現(xiàn)象。

十二指腸胃反流及膽汁反流性胃炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

十二指腸反流液致病尚有以下因素：

1.膽汁在酸性介質(zhì)中，特別在缺血條件下對(duì)胃黏膜損害作用加重。

2.膽汁加胰液和含有溶血卵磷脂的十二指腸液對(duì)胃黏膜的破壞作用最大。

3.胃潰瘍患者，胃內(nèi)膽汁濃度較高者，胃腸吸引液中革蘭陰性需氧菌的生長增多。

4.在有臨床癥狀的患者中，胃液中去氧膽酸的濃度增高。

5.胃排空遲緩，延長了膽汁和胃黏膜的接觸時(shí)問。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.DGR的發(fā)生機(jī)制 胃運(yùn)動(dòng)生理研究證明幽門多數(shù)時(shí)間處于開放狀態(tài)，少量十二指腸反流至胃內(nèi)不足以引起癥狀和損傷胃黏膜稱生理性DGR。大量DGR的發(fā)生常見于以下幾種情況：

(1)胃手術(shù)后DGR：術(shù)后胃DGR發(fā)生率5%～60%。術(shù)后胃由于損害了幽門正常的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，導(dǎo)致幽門抗DGR屏障作用喪失，使過量的含膽汁成分的堿性腸液反流入胃，并導(dǎo)致殘胃炎和膽汁性嘔吐。Griffiths報(bào)告7l例術(shù)后胃，41.9%見膽汁反流，61.5%有彌漫性胃炎。胃手術(shù)后膽汁從十二指腸或小腸向胃反流，由于部分手術(shù)是胃空腸吻合，故確切的應(yīng)稱為小腸胃反流(entro-gastric reflux)，小腸胃反流的嚴(yán)重程度與術(shù)式有明顯關(guān)系，按出現(xiàn)的嚴(yán)重性依次排列如下：

①幽門成形術(shù)。

②迷走神經(jīng)干切斷加幽門成形術(shù)。

③胃空腸吻合術(shù)。

④Billroth Ⅰ式胃切除術(shù)。

⑤BillrothⅡ式胃切除術(shù)。

(2)原發(fā)性幽門功能障礙：現(xiàn)代的胃腸運(yùn)動(dòng)功能研究證明某些病理性DGR并非胃術(shù)后發(fā)生，而是源于幽門本身的缺陷，幽門括約肌功能失調(diào)，如幽門開放時(shí)間延長，幽門高壓帶功能障礙等導(dǎo)致大量十二指腸內(nèi)容物反流入胃。

1973年Fisher應(yīng)用灌注式法測定幽門高壓帶的壓力為(5.3±0.5)mmHg，國內(nèi)張錦坤及羅金燕等也曾用腔內(nèi)金屬傳感器法證實(shí)了幽門高壓帶的存在。人們認(rèn)為胃十二指腸屏障壓(GDBP=幽門壓-十二指腸壓)具有抗反流作用，當(dāng)GDBP降低時(shí)，則引起DGR發(fā)生。國內(nèi)報(bào)告DGR病人胃十二指腸屏障壓低于正常對(duì)照組。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察到在消化期間移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)(interdigestive migrating motor complex，MMC)Ⅱ相時(shí)，由于非典型的節(jié)段性收縮同時(shí)伴有DGR發(fā)生。在人DCR也同樣發(fā)生在MMCⅡ相，其機(jī)制可能是：

①在MMCⅡ相時(shí)，膽汁和胰腺分泌，集聚在十二指腸。

②由于MMCⅡ相小規(guī)則的運(yùn)動(dòng)和壓力變化而產(chǎn)生一定的壓力梯度使十二指腸內(nèi)壓增加而發(fā)生腸胃反流。

(3)胃排空遲緩：無論是特發(fā)性或繼發(fā)性的胃排空遲緩(如特發(fā)性胃輕癱，糖尿病胃輕癱)，由于胃蠕動(dòng)和幽門功能障礙使GDBP降低而導(dǎo)致大量的十二指腸反流，一旦DGR發(fā)生，又可進(jìn)一步使胃排空緩慢，因此有人認(rèn)為胃排空遲緩和DGR可互為因果(胃排空遲緩

DGR)。

(4)肝膽疾患：肝硬化門脈高壓患者有較高的DGR發(fā)生率，其機(jī)制被認(rèn)為是由于門脈高壓引起循環(huán)障礙，加之繼發(fā)性高胃泌素血癥，抑制縮膽囊素和促胰液素對(duì)幽門括約肌和Oddi括約肌的調(diào)節(jié)，使后兩者張力下降，膽汁和胰液反流入胃。

許多膽道疾患(膽囊炎、膽結(jié)石、膽囊切除術(shù)后等)伴有明顯的DGR現(xiàn)象，由于膽道疾病，使膽囊儲(chǔ)備、濃縮膽汁的功能減退和消失，致使膽汁源源不斷地自膽管流入十二指腸，并逆行經(jīng)幽門入胃。

自主神經(jīng)功能紊亂，過度吸煙、飲酒、情緒波動(dòng)、生活規(guī)律變化等這些情況可引起胃腸激素分泌紊亂，并引起胃竇、十二指腸的逆蠕動(dòng)和幽門的張力下降，導(dǎo)致胃、十二指腸動(dòng)力功能失衡，為反流物通過幽門提供了必需的壓力梯度，促使DGR的發(fā)生。

2.膽汁反流性胃炎(BRG)的發(fā)病機(jī)制

胃手術(shù)如胃大部分切除一般在數(shù)月或數(shù)年后即由于膽汁的反流而發(fā)生殘胃炎或膽汁反流性胃炎(BRG)，并產(chǎn)生上腹疼痛或嘔吐膽汁等癥狀。

大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察證明，膽汁和十二指腸內(nèi)容物反流到胃可引起胃炎，并發(fā)現(xiàn)胃炎的范圍和嚴(yán)重性與膽汁反流的程度有線性關(guān)系，并與反流成分有關(guān)。膽酸和溶血卵磷脂是損害胃黏膜的主要成分，膽鹽可以溶解來自胃黏膜的磷脂和膽固醇，并干擾胃黏膜上皮細(xì)胞的能量代謝和使溶酶體膜破裂，同時(shí)對(duì)胃黏膜表面的黏液有清除作用，損害胃黏膜屏障，使H 反向彌散增加，從而引起肥大細(xì)胞釋放組胺，導(dǎo)致胃炎發(fā)生。 大量的DGR不僅直接損害胃黏膜發(fā)生胃炎，而且和胃潰瘍的發(fā)生有關(guān)，Rhodes J等(1972)發(fā)現(xiàn)胃潰瘍的病人DGR高于正常人，其機(jī)制可能是通過細(xì)胞毒性膽鹽和胰蛋白酶的過量首先損傷胃黏膜，繼而發(fā)生增生性改變，腸化并形成潰瘍。此外，DGR可同時(shí)反流入食管，在反流食管炎和Barrett食管發(fā)生機(jī)制中起重要作用，稱為十二指腸胃食管反流(DGER)。有的研究報(bào)告DGR與食管癌和殘胃癌發(fā)生也有關(guān)。

十二指腸胃反流及膽汁反流性胃炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

患者常訴中上腹持續(xù)性疼痛，飯后加劇，制酸藥無效，甚至反而加重癥狀。少數(shù)患者可表現(xiàn)為胸骨后疼痛，“不消化”感，常在晚間或清晨空腹時(shí)嘔吐“苦水”或膽汁，時(shí)而混有食物，嘔吐后并不緩解?；颊叱Ｓ胸氀?、體重減輕、慢性腹瀉和失眠多夢、心悸等神經(jīng)官能癥癥狀，體征常表現(xiàn)為上腹壓痛苦。

如果有明確的胃手術(shù)，膽腸吻合術(shù)等病史，有典型的癥狀和胃鏡檢查及病理組織學(xué)檢查，診斷DGR和BRG并不困難;如無手術(shù)史、DGR和BRG的臨床癥狀并無特異性，診斷較為困難?？山柚诔暀z查、核素技術(shù)、胃內(nèi)24h pH監(jiān)測或胃內(nèi)24h膽紅素監(jiān)測手段評(píng)估和診斷。

十二指腸胃反流及膽汁反流性胃炎應(yīng)該做哪些檢查？

人們采用許多技術(shù)檢測和評(píng)估DGR，并試圖判別生理性DGR與病理性DGR。近年來由于生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，使得臨床上能較客觀的評(píng)估DGR。

1.胃內(nèi)pH值監(jiān)測 24h胃內(nèi)pH值連續(xù)監(jiān)測可作為檢測DGR的一種有效方法，試驗(yàn)在近似生理?xiàng)l件下進(jìn)行，可獲得白晝(包括進(jìn)餐、餐后)、夜間24h立、臥位的全部資料。正常人空腹時(shí)胃內(nèi)pH值很少>2，進(jìn)食及餐后pH升高，進(jìn)餐可使胃內(nèi)pH值升至4.0以上，約30～40min左右回到基線.在后半夜或清晨可見短時(shí)的pH值升高，pH值從基線上升至4～6，有人將此稱之為pH逆轉(zhuǎn)現(xiàn)象或胃液堿化，可能與十二指腸胃反流有關(guān)，也有人認(rèn)為與迷走神經(jīng)活動(dòng)減弱有關(guān)或與泌酸功能低下有關(guān)。國內(nèi)龔均等研究報(bào)告健康人空腹胃液pH在2.0左右，日間有3次與飲食有關(guān)的pH值上升，凌晨0∶40～4∶33有自發(fā)的pH值上升可能與十二指腸胃反流有關(guān)。有研究表明正常人也存在DGR，但持續(xù)時(shí)間短，約1h左右，發(fā)生次數(shù)較少，<3次/d。由于胃內(nèi)，pH值個(gè)體差異變動(dòng)較大，且影響因素眾多，如胃酸、飲食緩沖、胃排空、咽下唾液、自發(fā)性反流等，使建立合適的DGR診斷標(biāo)準(zhǔn)顯得非常困難，至今國內(nèi)外尚無如胃食管反流(GER)那樣建立具體的、較統(tǒng)一的DGR診斷指標(biāo)。有作者曾對(duì)30例慢性胃炎、10例自愿受試者作24h胃內(nèi)pH值監(jiān)測，結(jié)果如表1所示，表明DGR( )者pH>4以上的時(shí)間明顯增多。

2.胃液Na 測定 十二指腸液Na 濃度較高，并穩(wěn)定在146mmol/L左右，比腸液中膽汁的濃度還穩(wěn)定(膽汁是間斷的從膽道排入腸道)，同時(shí)反流入胃中的Na 不被胃酸破壞和失活，并具備檢測方便的特點(diǎn)，可作為DGR的一個(gè)診斷指標(biāo)。有人研究，在胃腔pH值監(jiān)測同時(shí)抽取胃液定時(shí)測定其Na 和膽酸含量，發(fā)現(xiàn)三者之間有良好的線性關(guān)系，Na 濃度的檢測不失為判斷DGR的一種簡單易行的方法。本院曾對(duì)DGR( )胃炎組(28例)和DGR(-)胃炎組(24例)測定空腹胃液Na 濃度，DGR( )組為(62.87±8.31)mmol/L，DGR(-)組為(32.18±4.67)mmol/L，2組Na 含量相差顯著(P<0.01)。

3.空腹胃液膽酸測定 膽酸常見于有DGR的胃內(nèi)，且不被胃酸破壞，可作為十二指腸液的“標(biāo)記物”。測定其在胃液內(nèi)的濃度對(duì)了解反流程度有重要意義，但是插管過程的刺激易造成人為反流，即使抽取空腹胃液，其膽酸含量將受影響，可出現(xiàn)假陽性結(jié)果;另一方面，十二指腸液中出現(xiàn)膽汁依賴于膽囊的排空，膽汁若不排泄入十二指腸，會(huì)造成假陰性結(jié)果。應(yīng)用99mTc-EHIDA掃描顯示膽囊收縮平均間隔時(shí)間為70min。因而持續(xù)收集胃液，測定其膽酸含量可提高DGR診斷的陽性率。有作者采用持續(xù)抽吸胃液90min，以總膽汁酸量≥100μmol/h或膽酸濃度≥1000μmol/L為診斷DGR的標(biāo)準(zhǔn)，與放射性核素相比較，前者符合率為80%，后者為70%。

4.微量膽紅素測定 24h膽汁反流監(jiān)測儀(24-hour bile reflux monitor ing)DGR物中的主要成分是堿性腸液、膽汁及胰酶等。用膽紅素的存在來評(píng)估是否有DGR發(fā)生，生理性抑病理性。晚近應(yīng)用光纖維傳感技術(shù)設(shè)計(jì)的微量膽紅素檢測儀(fideroptic technique for 24-hour bile reflux monitoring)(Bilitec，2000)問世。膽紅素的特征吸收光譜峰值在450nm。應(yīng)用此技術(shù)，不僅可以定性DGR，同時(shí)也可定量膽汁反流的多少，通過多項(xiàng)參數(shù)的分析，對(duì)評(píng)估膽汁反流有重要意義，同時(shí)也可監(jiān)測胃食管膽汁反流的情況，常用于Barrett食管，酸性反流藥物治療無效的食管炎，胃切除后殘胃炎的評(píng)價(jià)等。檢查時(shí)需空腹6h以上，從鼻腔插管，將傳感器置于下食管括約肌下5cm處，進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)餐(限制酒精，飲料和酸性食物以及色素等)固定導(dǎo)管，佩帶式記錄儀進(jìn)行24h可移動(dòng)式監(jiān)測、結(jié)果經(jīng)微機(jī)軟件處理分析包括24h膽汁反流總次數(shù)，反流超過5min的次數(shù)，最長反流時(shí)間以及反流總時(shí)間的百分比等。該技術(shù)所檢測的是膽汁反流，因此受MMC時(shí)相的影響。在某些肝病如先天體質(zhì)性黃疸(Gilbert病和Dubin Johnson綜合征)時(shí)則不適用。另外，在酸性環(huán)境中，由于膽紅素轉(zhuǎn)化為二聚體，光吸收峰值由453nm變?yōu)?00nm，其檢測值將降低。

1.胃鏡和組織學(xué)檢查 胃鏡下可直接觀察到膽汁反流，胃黏膜被染成黃色，并可見胃黏膜充血水腫呈顆粒狀，血管改變較明顯，組織脆弱或有糜爛、壞死及出血灶。組織學(xué)檢查：除有明顯的炎細(xì)胞浸潤外，尚可見到小片狀糜爛、壞死、腸化生、不典型增生等改變。內(nèi)鏡可了解反流的程度、胃炎的嚴(yán)重性，但內(nèi)鏡下不能定量，且內(nèi)鏡檢查本身可引起反流的發(fā)生，因此有較高的假陽性率出現(xiàn)。

2.放射學(xué)檢查 早期診斷DGR是采用插管法，將導(dǎo)管插入十二指腸，注入硫酸鋇溶液，在X線透視下觀察鋇劑反流入胃的情況，由于插管導(dǎo)致的患者不適感和對(duì)幽門生理功能的影響，且在判斷常常時(shí)有主觀色彩，因此假陽性率較高?，F(xiàn)今此法基本被廢除。

3.胃腸壓力測定 用壓力傳感器或灌注式導(dǎo)管測定胃竇、幽門及十二指腸壺腹部的壓力。DGR患者大多數(shù)有胃竇、幽門壓力降低、十二指腸壺腹部壓力上升。

4.胃內(nèi)堿灌注激惹試驗(yàn) 當(dāng)胃內(nèi)灌注堿性溶液(0.1N NaOH 20ml/次)后出現(xiàn)上腹痛、伴有或不伴有惡心者均列為灌注陽性。此試驗(yàn)敏感，簡單易行并具有特異性。

5.核素檢查 采用通過肝由膽汁排泄的核素閃爍圖，非侵入地測定反流，無機(jī)械刺激且在近似生理?xiàng)l件下進(jìn)行，能較精確的測定有無反流及反流量。目前國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為99mTcEHIDA放射性核素掃描技術(shù)是DGR定量的“金指標(biāo)”，優(yōu)于胃鏡檢查及空腹膽酸測定。本方法敏感性較高，當(dāng)胃內(nèi)放射性與靜脈注入總量比率>1%時(shí)即呈陽性，且重復(fù)性好(75%)，已成為十分有價(jià)值的研究工具和臨床診斷手段。

但放射性核素檢查也有一定缺陷，因胃的解剖位置難以準(zhǔn)確定位而降低了此技術(shù)的準(zhǔn)確性，以致影響DGR的定量結(jié)果。胃的核素集中區(qū)常常難以代表胃的真實(shí)輪廓，特別是胃竇部更難以描繪，肝、十二指腸-腸襻的覆蓋也將影響其準(zhǔn)確性，雖然可以限定范圍，但這些區(qū)域的活性常不恒定?；颊吲P位或立位時(shí)身體活動(dòng)加大核素集中區(qū)判定的難度。以上諸因素，可造成診斷偏差。

6.超聲檢查 King PM等(1984)首先采用實(shí)時(shí)超聲法檢測DGR，隨后Hausken T等(1991)用彩色多普勒超聲技術(shù)觀察胃內(nèi)容物的流動(dòng)和反流，此法代表DGR評(píng)估技術(shù)的飛躍，非侵入性，可重復(fù)性好，并能量化DGR。具體步驟如下：禁食1夜取坐位，在2min內(nèi)攝入1份液體試驗(yàn)餐(400ml肉湯或牛奶)，將探頭置于幽門平面水平，觀察胃竇，幽門及十二指腸近端。根據(jù)彩色信號(hào)(液體流向遠(yuǎn)端呈藍(lán)色，反流為紅色)判斷是否反流，其DGR的嚴(yán)重程度可根據(jù)其頻率和強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)估。該技術(shù)不足之處是目前只能用液體試餐測定DGR，同時(shí)由于腸脹氣或腹壁脂肪層厚等因素影響，常常帶來一些技術(shù)的困難。

十二指腸胃反流及膽汁反流性胃炎容易與哪些疾病混淆？

1.淋巴細(xì)胞性胃炎 是新近確認(rèn)的一種胃炎，以T淋巴細(xì)胞密集浸潤于胃黏膜的表面上皮及小凹上皮為特點(diǎn)，并以胃體黏膜最為顯著。淋巴細(xì)胞性胃炎可并發(fā)于痘疹樣胃炎、HP感染胃炎、乳糜瀉、胃黏膜皺襞巨肥癥、淋巴細(xì)胞結(jié)腸炎、膠原性結(jié)腸炎等病，其中以痘疹樣胃炎最常見。本病發(fā)病原因不清楚，可能是胃黏膜對(duì)并發(fā)疾病黏膜組織的一種免疫反應(yīng)。本病也可獨(dú)立發(fā)病。

2.嗜酸性胃炎 是以胃壁任何一層或各層都有顯著的嗜酸性細(xì)胞浸潤為特點(diǎn)的慢性胃炎。本病好發(fā)于有過敏性狀態(tài)或外周性嗜酸細(xì)胞增多癥患者，也可能是嗜酸性胃腸炎的一部分。病變最易侵犯胃竇部黏膜，兒童患者胃竇部受累幾乎達(dá)100%。黏膜浸潤可引起糜爛，黏膜活組織檢查時(shí)可見嗜酸細(xì)胞侵入上皮細(xì)胞層內(nèi)，并可見上皮細(xì)胞壞死、再生，活化的嗜酸細(xì)胞脫顆粒，提示組織損傷系由嗜酸細(xì)胞釋放毒性物質(zhì)所致。嗜酸性胃炎也可侵入胃竇肌層，引起胃竇局部僵硬、狹窄及排空障礙。

十二指腸胃反流及膽汁反流性胃炎可以并發(fā)哪些疾??？

患者常有貧血、體重減輕、慢性腹瀉和失眠多夢、心悸等神經(jīng)官能癥癥狀。

十二指腸胃反流及膽汁反流性胃炎應(yīng)該如何預(yù)防？

1.如為胃手術(shù)后而引起的DGR和BRG，則選擇術(shù)式非常重要。

2.如為自主神經(jīng)功能紊亂，過度吸煙、飲酒等生活規(guī)律變化引起胃腸激素分泌紊亂而致的DGR則加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉，改變生活方式非常重要。

十二指腸胃反流及膽汁反流性胃炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.內(nèi)科治療

(1)一般治療：臥床休息，清淡飲食，少量多餐，戒煙禁酒。

(2)藥物治療：使用能抑制或減少反流和保護(hù)胃黏膜的藥物，下列藥物可以選用。

①考來烯胺(消膽胺)是一種陰離子交換樹脂，與膽汁酸有親和力，服用后可與膽酸結(jié)合，減少可溶性膽酸的濃度，防止胃炎的發(fā)生，用藥時(shí)間超過3個(gè)月，并要求補(bǔ)充脂溶性維生素。

②多潘立酮是胃多巴胺受體阻滯藥，加強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空，減少膽鹽和黏膜接觸時(shí)間。

③新一代全胃腸道促動(dòng)劑西沙必利(普瑞博思)是5-HT4受體激動(dòng)劑，通過興奮膽堿能受體而增加腸肌間神經(jīng)叢乙酰膽堿的釋放，協(xié)調(diào)胃竇、幽門十二指腸運(yùn)動(dòng)增加胃排空，對(duì)控制DGR的發(fā)生有較好的療效。

④由于膽酸需要在H2的介導(dǎo)下才構(gòu)成對(duì)胃黏膜的損傷，因此抗分泌藥對(duì)保護(hù)胃黏膜有一定的作用。

⑤熊去氧膽酸(UDCA)可抑制膽酸的合成，服用后膽汁中有大量的熊去氧膽酸排出，使去氧膽酸和石膽酸的濃度相對(duì)減少，故有較好療效。

⑥鋁碳酸鎂(胃達(dá)喜，Talcid)是層狀晶格結(jié)構(gòu)體，能迅速中和胃酸，可逆性失活胃蛋白酶，持續(xù)阻止膽酸和溶血卵磷脂對(duì)胃黏膜的損傷，增強(qiáng)胃黏膜保護(hù)因子作用，治療膽汁反流性胃炎總有效率可達(dá)90%。此外，雙八面體蒙脫石(思密達(dá))、復(fù)方谷氨酰胺(麥滋林-S)、復(fù)方三硅酸鎂(蓋胃平)、甘珀酸鈉(生胃酮)和支鏈淀粉等均可選用。

(3)靜脈高營養(yǎng)治療：使胃腸道處于休息狀態(tài)，減少膽汁反流的發(fā)生，并補(bǔ)充必要的熱卡，電解質(zhì)。

2.外科治療 某些患者，尤其是病情較嚴(yán)重者，藥物治療效果不顯著，甚至無效，常須手術(shù)治療，手術(shù)的方式有若干，但以Roux-en-Y形手術(shù)效果最佳。

(二)預(yù)后

大部分患者經(jīng)內(nèi)科治療，病情恢復(fù)較好。某些患者，尤其是病情較嚴(yán)重者，藥物治療效果不顯著，甚至無效，常須手術(shù)治療。