黃斑部視網(wǎng)膜下新生血管膜(subretinal neovascularization membrane in macular)，是由多種病因所致的脈絡(luò)膜新生血管芽穿越Bruch膜并在視網(wǎng)膜色素上皮下和(或)上增殖形成的纖維血管組織，常伴有視網(wǎng)膜下的漿液性滲出和(或)出血，為多種眼底疾病導(dǎo)致視力喪失的最主要原因。

視網(wǎng)膜下新生血管膜是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

SRNVM在許多視網(wǎng)膜疾病與疾病過程中可以出現(xiàn)。其中以老年性黃斑變性(senile macular degeneration，SMD)，又稱年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration，ARMD)最為多見。老年性黃斑變性的主要病程特征就是脈絡(luò)膜新生血管膜的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程。此外，高度近視、血管條紋癥、外傷性脈絡(luò)膜裂傷和擬眼組織胞質(zhì)菌病亦多見。Best病、急性后極部多發(fā)性鱗狀色素上皮病變、慢性葡萄膜炎、原田病、慢性脈絡(luò)膜炎病灶、弓形蟲病、鐮狀細(xì)胞貧血、Paget病、脈絡(luò)膜痣、脈絡(luò)膜腫瘤及過強(qiáng)激光光凝等數(shù)十種眼底病均常有脈絡(luò)膜新生血管膜并發(fā)癥。

(二)發(fā)病機(jī)制

視網(wǎng)膜下新生血管發(fā)生的確切機(jī)制尚不清楚。供應(yīng)眼底后極部的脈絡(luò)膜血管管徑粗，血流量大，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管前小動脈經(jīng)常處于高壓狀態(tài)等是新生血管膜易發(fā)的解剖因素。伴有新生血管膜眼底疾病的一個共同特征是存在Bruch膜破裂，Bruch膜破裂是產(chǎn)生新生血管膜的先決條件。局部組織新生血管刺激因子和抑制因子動態(tài)平衡的失調(diào)是產(chǎn)生新生血管膜的關(guān)鍵。已發(fā)現(xiàn)的刺激血管生長的因子包括：血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、酸性成纖維細(xì)胞生長因子(acidic fibroblast growth factor，aFGF)、堿性成纖維細(xì)胞生長因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)、白細(xì)胞介素8(interlukin-8)、類胰島素樣生長因子(insulin-like growth factor)和肝細(xì)胞生長因子(hepatocyte-growth factor)。已發(fā)現(xiàn)的抑制血管生長的因子有轉(zhuǎn)化生長因子(transforming growth factor beta，TGF-β)和血栓素(thrombospondin)。正常視網(wǎng)膜色素上皮形成視網(wǎng)膜的外屏障，Bruch膜成為分隔脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜的屏障，局部組織新生血管刺激因子和抑制因子處于動態(tài)平衡狀態(tài)。當(dāng)視網(wǎng)膜脈絡(luò)脈缺O(jiān)2、視網(wǎng)膜色素上皮受損、炎癥、Drusen或Bruch膜受損(變性、增厚、破裂)發(fā)生后，這種動態(tài)平衡狀態(tài)被打破，局部組織新生血管刺激因子占主導(dǎo)地位，遂形成新生血管膜，新生血管膜發(fā)生后有其特殊形態(tài)。

視網(wǎng)膜下新生血管膜有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

視力減退，視物變形及中心或旁中心暗點(diǎn)。

黃斑部中心凹或中心凹旁某一象限內(nèi)有一不規(guī)則的類圓形病灶，呈灰白色或黃白色，位于神經(jīng)上皮下。病灶周圍或表面有出血及反光暈。裂隙燈前置鏡下檢查灰白色膜外光帶前移，前后兩條切線分離，其間有積液存在，表明神經(jīng)上皮下漿液性脫離。出血可位于色素上皮下，神經(jīng)上皮下或神經(jīng)上皮內(nèi)等不同層次，呈點(diǎn)狀、片狀，位于灰白色病灶表面或圍繞其周圍。部分病人有不同程度的色素變動(增殖或脫失)及硬性滲出。日久病灶周圍有神經(jīng)上皮的囊樣變性及機(jī)化膜增殖產(chǎn)生的黃斑部皺縮性瘢痕。偶爾脈絡(luò)膜新生血管膜在視盤邊緣出現(xiàn)。雙眼立體鏡下觀察，可見神經(jīng)上皮隆起，其下為視網(wǎng)膜下漿液蓄積。

根據(jù)眼底表現(xiàn)及血管造影檢查比較容易診斷。

判斷新生血管膜究竟僅局限在RPE下，還是已經(jīng)長入神經(jīng)上皮下，在熒光造影片上也可作些鑒別。因RPE與玻璃膜粘連較緊，RPE脫離邊緣比較陡峭，所以RPE下的新生血管或液體積存均處于一種“受限”狀態(tài)。漏出的染料局限在RPE脫離腔內(nèi)，形成邊緣銳利的強(qiáng)熒光區(qū)，而且滲漏區(qū)的大小基本上與新生血管所在的范圍一致。一旦新生血管穿過RPE進(jìn)入神經(jīng)上皮下，由于此兩層組織連接疏松，有一潛在間隙，新生血管可呈蔓狀生長，積存液體也邊緣不清，呈羽毛狀外觀的強(qiáng)熒光區(qū)。

視網(wǎng)膜下新生血管膜應(yīng)該做哪些檢查？

可以針對病因進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.眼底熒光血管造影 造影早期(動脈前期或動脈期)即出現(xiàn)熒光充盈(視網(wǎng)膜新生血管多半在靜脈早期顯影)。新生血管形態(tài)呈花邊狀、橢圓形、花瓣?duì)?、斑片狀及粗大血管形態(tài)。造影過程中，隨著脈絡(luò)膜背景熒光增強(qiáng)，新生血管出現(xiàn)熒光素滲漏，互相融合，邊緣模糊不清，并向周圍滲漏。晚期所形成強(qiáng)熒光區(qū)可勾畫出積存腔隙的形態(tài)，造影晚期背景熒光消退后，病變處仍呈現(xiàn)相對強(qiáng)熒光，神經(jīng)上皮漿液性脫離處滲漏呈淡熒光，可勾畫出病變的范圍。出血部位始終遮擋脈絡(luò)膜背景熒光。

2.生物顯微鏡檢查 可借助檢眼鏡、三面接觸鏡、Hruby鏡、間接眼底鏡、裂隙燈間接眼底鏡進(jìn)行檢查。早期新生血管膜呈灰藍(lán)或淡黃斑塊，周圍多伴有環(huán)形出血。晚期新生血管膜因纖維組織增生呈灰白色，常呈圓盤狀，大小不一，周圍常有環(huán)形或不規(guī)則出血，其上視網(wǎng)膜水腫、或有視網(wǎng)膜內(nèi)或下點(diǎn)狀或放射狀滲出，可繼發(fā)視網(wǎng)膜色素上皮或視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮漿液性或出血性脫離，也可出現(xiàn)色素上皮的環(huán)形改變。

視網(wǎng)膜下新生血管膜容易與哪些疾病混淆？

如存在視網(wǎng)膜下血腫，可借助B超與脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤鑒別。

視網(wǎng)膜下新生血管膜可以并發(fā)哪些疾病？

局限性視網(wǎng)膜脫離與新生血管的滲漏狀態(tài)有關(guān)。

視網(wǎng)膜下新生血管膜應(yīng)該如何預(yù)防？

強(qiáng)調(diào)積極治療原發(fā)病。

視網(wǎng)膜下新生血管膜治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

視網(wǎng)膜下新生血管病因不同，治療上應(yīng)首先考慮針對病因進(jìn)行治療。如炎癥引起者可使用抗生素聯(lián)合激素治療，希望借此抑制新生血管膜生長或使新生血管膜縮小。

非病因治療方法包括：

1.藥物 目前尚無針對新生血管膜的特效藥物。α-2a干擾素曾試用于臨床，其劑量是每平方米體表面積300萬～600萬U，隔天1次口服，共8～12周，但90%的病例并不能提高視力和得到熒光血管造影證實(shí)的新生血管膜縮小，且副作用很大，建議不宜推廣。也有人提出α-2a干擾素可作為手術(shù)切除新生血管膜的輔助藥物以減少新生血管膜復(fù)發(fā)。近來動物實(shí)驗(yàn)顯示苯二甲藍(lán)染料(phthalocyanine)光動力學(xué)療法可關(guān)閉新生血管膜，是一很有前途的治療方法。

2.激光 激光光凝已被證實(shí)是治療新生血管膜、預(yù)防嚴(yán)重視力喪失的有效方法。黃斑光凝研究(macular photocoagulation study，MPS)小組的資料顯示光凝對黃斑中心凹外、近黃斑中心凹、黃斑中心凹下或復(fù)發(fā)性新生血管膜均有效，但尚不是最佳治療方法，一是視力下降，再就是新生血管膜復(fù)發(fā)或殘留，即使是最有經(jīng)驗(yàn)的視網(wǎng)膜疾病專家也不能使之幸免。黃斑中心凹外新生血管膜激光治療后2年內(nèi)復(fù)發(fā)率在老年黃斑變性組為52%，在POHS組或特發(fā)性新生血管膜組也可達(dá)28%。新生血管膜高復(fù)發(fā)率原因可能是：①激光覆蓋面小或未能完全破壞新生血管膜;②光凝斑邊緣出現(xiàn)新的新生血管膜。激光治療可使用氬、氪裂隙燈激光，也可使用二極管激光或激光間接眼底鏡。

3.手術(shù) 黃斑新生血管膜自然預(yù)后差及激光治療局限性促使人們想到通過手術(shù)治療提高視力。1989年de Juan和Machemer開創(chuàng)視網(wǎng)膜下手術(shù)切除新生血管膜的先河?；臼中g(shù)方法有3種：①單純新生血管膜切除;②新生血管膜與脈絡(luò)膜離斷但不取出;③新生血管膜切除同時行視網(wǎng)膜色素上皮瓣轉(zhuǎn)移或同種異體視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞移植?？偟目磥?，手術(shù)方法對某些病因引起的新生血管膜是有益的，但絕大多數(shù)情況下并不能提高視力，有部分病人僅是對比敏感度提高、視物變形消失或改善、中心暗點(diǎn)縮小或是閱讀速度提高，尤其是在老年黃斑變性中。長期隨訪有待進(jìn)行，并且目前尚缺乏前瞻性隨機(jī)對照研究，故不宜盲目開展。

(二)預(yù)后

反復(fù)出血可嚴(yán)重影響視力轉(zhuǎn)歸。