疾病介紹

弓形蟲病(toxoplasraosis)，又稱弓形體病，它是由一種球蟲，即弓形體所引起的一種寄生原蟲病。本病在世界各地普遍存在，具有廣泛的自然疫源性，很多哺乳動物和鳥類包括各種家畜和家禽多受其感染，人群中的感染也很普遍。 弓形蟲感染（?。┦怯晒蜗x引起的人獸共患病。通過先天性和獲得性兩種途徑感染。人感染后多呈隱性感染，既沒有或很少臨床表現(xiàn)，又不易用常規(guī)方法檢獲病原體，在免疫功能低下時，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害和全身性播散性感染。先天性感染常致胎兒畸形，且病死率高，是優(yōu)生學(xué)關(guān)注的嚴(yán)重問題。

病因

本病的病原為弓形體屬剛地弓形體，又稱弓形蟲。本蟲為一種球蟲，因它的滋養(yǎng)體呈弓形而得名。弓形體的生活史中可出現(xiàn)五種不同形態(tài)，即滋養(yǎng)體、包囊、裂殖體、配子體和卵囊。滋養(yǎng)體或稱速殖子(tachyzoite)，在中間宿主和終末宿主體內(nèi)都可出現(xiàn)。

在急性感染期，滋養(yǎng)體在宿主細(xì)胞內(nèi)很快分裂增殖形成一個蟲體集落，進(jìn)一步形成假囊。假囊一般為圓形，內(nèi)含數(shù)個至數(shù)百個蟲體，周圍有膜包圍，此膜不是由蟲體產(chǎn)生，而由宿主細(xì)胞所形成，所以不是真囊。包囊為弓形體在宿主體內(nèi)的靜止期，也于宿主細(xì)胞內(nèi)形成，多在慢性感染時出現(xiàn)。包囊呈圓或橢圓影，大小直徑5～100u，囊壁由蟲體形成，有彈性，嗜銀染色，內(nèi)含數(shù)百以至數(shù)千個蟲體。包囊在中間宿主和終末宿主體內(nèi)都能出現(xiàn)，多見于腦、肌肉和眼，也可見于肺和肝。

弓形體具有雙宿主的生活周期，分兩相發(fā)育，即弓形體相。

(1)弓形體相  家畜、家禽等中間宿主吞食弓形體卵囊、包囊或假囊后，卵囊所散出的子孢子，包囊散出的緩殖子和假囊散出的速殖子即可通過消化道進(jìn)入宿主體內(nèi)。以后，蟲體可直接或經(jīng)過淋巴和血液侵入各種組織。在急性感染期，弓形體以滋養(yǎng)體即速殖子的形式在宿主細(xì)胞內(nèi)形成假囊。假囊內(nèi)蟲體以內(nèi)二芽殖方式進(jìn)行增殖。據(jù)電鏡觀察，首先Golgi體在細(xì)胞核前分裂為二，然后出現(xiàn)子蟲體的前部細(xì)胞膜，以后細(xì)胞核變?yōu)轳R蹄形并分裂為二，最后子蟲體逐漸長大并分為兩個相等的蟲體。如此不斷增殖，被寄生的組織內(nèi)充滿蟲體，破裂后散出的速殖子再侵入其它細(xì)胞，如此反復(fù)不已。在慢性感染期，宿主多已產(chǎn)生一定免疫力，弓形體以囊殖子的形式在宿主細(xì)胞內(nèi)形成包囊。包囊內(nèi)蟲體也以內(nèi)二芽殖方式進(jìn)行增殖，但速度較為緩慢。包囊為弓形體在宿主體內(nèi)的一種最終形式，一般對宿主無明顯損害，可存在數(shù)月、數(shù)年甚至宿主的終生。

(2)等孢子球蟲相  終末宿主貓吞食弓形體卵囊、包囊或假囊后，卵囊所散出的子孢子，包囊散出的緩殖子和假囊散出的速殖子可直接侵入小腸粘膜上皮細(xì)胞并開始增殖。

在貓體，弓形體除在腸粘膜上皮細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行等孢子球蟲相增殖外，一部分弓形體可于其他組織內(nèi)進(jìn)行弓形體相增殖，形成包囊和假囊。

癥狀

本病的臨床表現(xiàn)很復(fù)雜，可有從不顯性感染到急性播散致死的不同表現(xiàn)。人體感染多無癥狀者，但有時可產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀。

先天性弓形體病

先天性弓形體病僅見于婦女在妊期感染弓形體或原有弓形體感染于妊期有活動時才出現(xiàn)。至于妊前有慢性弓形體感染或僅血清學(xué)試驗陽性者，則很少引起先天性弓形體病。一般認(rèn)為，母體感染本蟲后不論有無癥狀，約33～40%胎兒將被感染，但也有研究結(jié)果表明，這樣妊娠的子女多數(shù)不受影響。先天性本病的常見臨床表有：

(1)妊娠或生產(chǎn)異常早產(chǎn)、流產(chǎn)或死產(chǎn)。

(2)腦積水或小頭畸形  弓形體腦病，中腦導(dǎo)水管由于病變被阻塞時，可形成腦積水，出現(xiàn)大頭畸形。腦實質(zhì)損害阻礙正常發(fā)育時，可出現(xiàn)小頭畸形。

(3)智力發(fā)育障礙  由于大腦發(fā)育受到損害，病兒出生后多有不同程度的智力發(fā)育不全或障礙。

(4)腦膜腦炎  可有發(fā)熱、興奮不安、惡心嘔吐、驚厥、痙攣、震顫、頸部強(qiáng)直、病理反射等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏睡、昏迷、癱瘓或角弓反張。腦脊液也多有異常改變。

(5)腦內(nèi)鈣化灶  呈點狀、斑狀或帶狀，大小不一，多為雙側(cè)，以枕部和前囟部為多見。

(6)弓形體眼病  先天性弓形體眼病多為雙側(cè)。典型損害為視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎：急性期或亞急性期常表現(xiàn)為眼底部單個或多發(fā)的黃白色棉球樣斑狀損害。急性期的炎性滲出物可使玻璃體混濁，以致妨礙眼底鏡檢查。當(dāng)炎癥消退，玻璃體變清時，通過眼底鏡可觀察到眼底單個或多發(fā)的灰色小面積損害，伴有輕度水腫和玻璃體反應(yīng)。嚴(yán)重先天性本病，出生后即可發(fā)現(xiàn)有明顯弓形體眼病，但在輕感染病例，眼癥狀多在20～30歲成人期出現(xiàn)。病人反復(fù)發(fā)作眼病，視力逐漸下降甚至失明。先天性弓形體眼病還可表現(xiàn)為斜視、眼肌麻痹、虹膜睫狀體炎、白內(nèi)障、視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎譬和眼組織缺損等。

(7)神經(jīng)和精神癥狀可表現(xiàn)為運動障礙、癲癇、精神異常等。

(8)其它還可表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、肺炎、肝脾仲大、黃疸、消化道癥狀等。

嚴(yán)重的先天性本病可以出現(xiàn)所謂四聯(lián)征，即視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、腦積水、抽搐和腦內(nèi)鈣化。輕度感染病人，可能只表現(xiàn)為視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、輕度精神或智力障礙。有時，本病在出生時癥狀并不明顯，以后才逐漸表現(xiàn)出來。

獲得性弓形體病

病原體多從腸道侵入，首先在腸上皮細(xì)咆內(nèi)增殖并侵入局部淋巴結(jié)，以后再分散至其它器官組織。病程早期將出現(xiàn)蟲血癥，一般可持續(xù)1～2周。獲得性弓形體病的癥狀比先天性本病更為復(fù)雜多樣，常見的臨床表現(xiàn)為：

(1)淋巴結(jié)腫大為獲得性本病最常見的表現(xiàn)。在一部份病洌，它可能為本病唯一體征。任何部位淋巴結(jié)都可被侵犯，但最常見者為深部頸淋巴結(jié)，約半數(shù)病人可有普遍淋巴結(jié)腫大。一部份病人可伴有發(fā)熱、疲乏無力和肌肉疫疼，少數(shù)病人還可有喉痛、頭痛、皮疹和肝脾腫大。

(2)腦膜腦炎可有頭痛、眩暈、抑郁、精神癥狀、知覺和運動障礙、眼球震顫，病理反射和腦脊液改變。有的還合并癲癇。

(3)斑疹傷寒樣發(fā)熱、皮膚出現(xiàn)斑丘疹。

(4)肺炎有咳嗽、胸痛甚至咯血等呼吸系癥狀，肺有病灶。曾不止一次從病人肺組織查見或分離出弓形體。

(5)心肌炎可引起心肌纖維壞死和心肌間質(zhì)細(xì)胞浸潤，還可出現(xiàn)心包炎。心電圖可有異常改變。病人心肌可查見或分離到弓形體。

(6)眼病  獲得性弓形體眼病多侵犯單側(cè)，可表現(xiàn)為視網(wǎng)膜炎、葡萄膜炎、虹膜睫狀體炎、眼肌麻痹等。

(7)肌炎  肌肉疼痛無力，局部肌肉壓疼，腫脹或萎縮?？杀憩F(xiàn)為多發(fā)性者。

(8)胃腸癥狀  腹瀉，類似結(jié)腸炎。

(9)扁桃體炎  本病病人常有扁桃體炎，從切除的扁桃體中也曾分離到弓形體。

(10)肝炎  本病病人的肝臟可受損害，發(fā)生間質(zhì)性或?qū)嵸|(zhì)性肝炎。肝臟腫大，觸痛和肝功能障礙，有時脾也腫大，但很少發(fā)生黃疸。肝組織中也可發(fā)現(xiàn)弓形體。

一般說，獲得性弓形體病較先天性者為輕，臨床表現(xiàn)以淋巴結(jié)腫大和內(nèi)臟器官癥狀為多見，而先天性本病則以中樞神經(jīng)和眼癥狀為多見。

檢查

1.血紅蛋白多正常，但可有輕至中度貧血。自細(xì)胞計數(shù)也多正常，但可有輕度淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞增多，看不到或偶見少數(shù)不典型淋巴細(xì)胞。

2.肝功能血清轉(zhuǎn)氨酶等多正常，但病早期可有輕度異常。

3.腦膜腦炎病人，腦脊液可為黃色，多有蛋白量增加和單核細(xì)胞增加。

4.心電圖  心肌炎病例，可有ST段和T波異常改變。

5.淋巴結(jié)活檢多顯示網(wǎng)織細(xì)胞增生。

6.血清學(xué)檢查：弓形體抗原、抗體檢測，可顯示滴度上升。

鑒別

鑒別診斷

先天性弓形體病需與巨細(xì)胞病毒感染、皰疹和風(fēng)疹等其它感染所引起的腦病相鑒別。曾發(fā)現(xiàn)巨細(xì)胞病毒感染和風(fēng)疹與腦積水、小頭畸形和嚙鈣化有關(guān)。小頭畸形在巨細(xì)胞病毒感染比在弓形體病還多見。其他先天性畸形在先天性弓形體病并不常見。在弓形體腦病，腦室腦脊液蛋白含量常高于巨細(xì)胞病毒感染者。皰疹，巨細(xì)咆病毒感染和風(fēng)疹都可引起視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎。弓形體性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎需根據(jù)視網(wǎng)膜損害表現(xiàn)和免疫學(xué)檢查結(jié)果與上述病毒、結(jié)核病、梅毒、鉤端螺旋體病、布氏菌病、組織胞漿菌病和類肉瘤病等可引起的眼病相區(qū)別。本病引起的腦膜腦炎與細(xì)菌或霉菌所引起的腦膜腦炎可應(yīng)用直接檢查病原體、培養(yǎng)病原體和免疫學(xué)方法等來幫助鑒別。

獲得性弓形體病有淋巴結(jié)腫大者需與傳染性單核細(xì)胞增多癥、巨細(xì)胞病毒感染和淋巴瘤相鑒別；也需與結(jié)核病、布氏菌病、野兔熱、貓抓熱和一些全身性的病毒或立克次體感染相鑒別。本病與傳染性單核細(xì)胞增多癥的鑒別為本病的病程較后者為長，在本病看不到很多異常淋巴細(xì)胞，無嗜異性凝集抗體，血清轉(zhuǎn)氨酶多正?；蚪咏?。與淋巴瘤的鑒別為在本病多無明顯貧血，無肺門淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)活檢看不到腫瘤細(xì)胞。

并發(fā)癥

　　弓形蟲感染可以增加妊娠并發(fā)癥，如有妊娠毒血癥者占8.7%～9.6%，她們的弓形蟲皮試陽性率為56%～67.4%，較一般人群為高。游傳新等(1988)檢測610例孕婦，合并低血壓、肝炎、腎炎、貧血等的感染率為14.3%(2/14)，無合并癥者為7.0%(3/42)。另有報道臨產(chǎn)時宮縮無力、產(chǎn)后出血多、子宮復(fù)舊不全、微熱、子宮內(nèi)膜炎、早期破水等發(fā)生率均較正常為高。本蟲還可通過損害胎盤和卵巢而影響內(nèi)分泌。

　　并發(fā)肺炎，心肌炎，睪丸炎，腦膜炎。

預(yù)防

(1)做好孕前、孕中檢查。

(2)操作過肉類的手、菜板、刀具等，以及接觸過生肉的物品要用肥皂水和清水沖洗。

(3)寒冷（—13℃）和高溫（67℃）均可殺死肉中的弓形蟲。

(4)所有吃的肉類必須加溫至67℃以上，并且不要在烹飪和試味過程中嘗試肉味。

(5)家貓最好用干飼料和燒煮過的食物喂養(yǎng)，定期清掃貓窩，但孕婦不要參與清掃。

(6)蔬菜在食用前要徹底清洗，因為蔬菜可能被含弓形蟲的卵囊的貓糞污染。

(7) 提高醫(yī)務(wù)人員和畜牧獸醫(yī)人員對本病的認(rèn)識，醫(yī)務(wù)和獸醫(yī)人員還要掌握本病的診斷和治療方法。對人群和動物特別是家畜的感染情況及其有關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查，以便制定切實可行的防治措施。

(8) 做好水、糞等兩管五改工作，要特別注意防止可能帶有弓形體卵囊的貓糞污染水源，食物和飼料等。

治療

目前公認(rèn)有效的治療藥物有乙胺嘧啶、磺胺嘧啶和螺旋霉素、克林霉素等。

1　治療弓形蟲病應(yīng)注意以下問題:

(1) 宜聯(lián)合用藥, 用藥量及療程應(yīng)規(guī)范。

(2) 應(yīng)密切注意藥物的毒副作用, 孕婦用藥應(yīng)更慎重。

(3) 不宜以“弓形蟲IgG 抗體效價的下降”作為考核療效的標(biāo)準(zhǔn)。

2　幾種病人的治療方案

2.1　免疫功能正常者:

(1) 磺胺嘧啶(SD): 80mg/kg·d, tid 或Qid, 首次加倍, 15天為一療程(或+復(fù)方新諾明2片Bid , 首次加倍, 15天為一療程)；乙胺嘧啶: 25mg B id, 首次加倍, 15 天為一療程。

(2) 螺旋霉素: 3～ 4g/d, tid, 20 天為一療程, 可與磺胺藥聯(lián)合應(yīng)用(用法同前)。

(3) 阿奇霉素: 5mg/kg·d,Qid, 首次加倍, 10 天為一療程,可與磺胺藥聯(lián)合應(yīng)用(用法同前)。

(4) 克林霉素: 10～30mg/kg·d, tid, 10～15 天為一療程, 可與磺胺藥聯(lián)合應(yīng)用(用法同前)。

以上療法, 一次治療后可根據(jù)病情需要, 間隔5～7 天后再用1～2 個療程。

2.2　免疫功能低下者: 上述各種用藥方案的療程時間較前延長一倍, 次數(shù)最少不低于兩個療程。

2.3　新生兒: 可采用螺旋霉素(或乙胺嘧啶) + 磺胺嘧啶, 或阿奇霉素治療, 用法同前。

2.4　眼弓形蟲病:

(1) 磺胺類藥物+乙胺嘧啶(或螺旋霉素) , 療程至少一個月。

(2) 克林霉素: 300mg,每日4次, 至少連服3周。炎癥累及黃斑區(qū)者加用腎上腺皮質(zhì)激素。