吞咽困難(dysphagia)是指食物從口腔至胃、賁門運(yùn)送過程中受阻而產(chǎn)生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滯感覺。

吞咽困難是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.口咽部疾病 口咽炎(病毒性、細(xì)菌性)、口咽損傷(機(jī)械性、化學(xué)性)、咽白喉、咽結(jié)核、咽腫瘤、咽后壁膿腫等。

2.食管疾病 食管炎(細(xì)菌性、真菌性、化學(xué)性)、食管良性腫瘤(平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤等)、食管癌、食管異物、食管肌功能失調(diào)(賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣等)、甲狀腺極度腫大等。其中食管癌是重要病因。

3.神經(jīng)肌肉疾病 延髓麻痹、重癥肌無力、有機(jī)磷殺蟲藥中毒、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、環(huán)咽失弛緩癥等。

4.全身性疾病 狂犬病、破傷風(fēng)、肉毒中毒、缺鐵性吞咽困難(Plummer-Vinson綜合征)等。

(二)發(fā)病機(jī)制

吞咽是一種復(fù)雜的反射性動(dòng)作，是口咽部隨意肌群的收縮、食管括約肌的松弛以及食管肌節(jié)律性蠕動(dòng)等一系列有順序而協(xié)調(diào)的動(dòng)作，將進(jìn)食的流質(zhì)或食團(tuán)排進(jìn)胃內(nèi)。吞咽動(dòng)作受延髓等高級神經(jīng)中樞支配，Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ腦神經(jīng)對吞咽尤為重要。吞咽困難可分為機(jī)械性與運(yùn)動(dòng)性兩類。

1.機(jī)械性吞咽困難 機(jī)械性吞咽困難是指吞咽食物的腔道發(fā)生狹窄引起的吞咽困難，以食管腔狹窄為主。正常食管壁具有彈性，管腔直徑可擴(kuò)張4cm以上，各種炎性與梗阻性疾病使管腔擴(kuò)張受限時(shí)就能出現(xiàn)吞咽困難，這類吞咽困難在臨床上常見，例如食管受到化學(xué)性灼傷后，因瘢痕形成等原因可使食管腔高度狹窄而致吞咽困難;食管癌時(shí)可因癌腫浸潤，堵塞食管腔而致食管狹窄，表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難。

2.運(yùn)動(dòng)性吞咽困難 運(yùn)動(dòng)性吞咽困難是指隨意控制的吞咽動(dòng)作(始動(dòng)因素)發(fā)生困難和(或)隨后一系列反射運(yùn)行障礙而發(fā)生的吞咽困難，包括支配吞咽動(dòng)作的神經(jīng)中樞受損害和參與吞咽的肌肉的器質(zhì)性損害或功能失調(diào)，最常見的是各種原因?qū)е碌难铀栊月楸?球麻痹)、食管吞咽肌麻痹等。

吞咽困難有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

吞咽時(shí)出現(xiàn)食團(tuán)停頓感，即使為一過性感覺也提示食管功能障礙。患者常以“粘住”、“停住”、“擋住”、“下不去”等訴說癥狀并以手指指示食物停留部位。吞咽食物而食物停頓是吞咽困難，但進(jìn)食時(shí)胸骨后有塊狀感(癔癥球)不是吞咽困難。不少患者把輕度吞咽困難認(rèn)為是正?，F(xiàn)象，主訴“咽下的食物太大了”，故除非仔細(xì)詢問病史，患者多不會(huì)主動(dòng)提出有吞咽困難存在。了解患者對吞咽困難的反應(yīng)可為診斷提供有價(jià)值的線索。若咽下食物必須返回，或當(dāng)用水沖下食物而突然返回液體時(shí)，應(yīng)疑有器質(zhì)性梗阻存在。若患者利用體位變化，反復(fù)下咽，或飲入液體等能迫使食物咽下，則可能為運(yùn)動(dòng)紊亂癥。吞咽困難數(shù)月之內(nèi)持續(xù)進(jìn)行性加重，提示可能為癌腫所致管腔閉塞或活動(dòng)性消化性食管炎所致的器質(zhì)性食管狹窄。必須注意，食管癌最常見癥狀是在6個(gè)月內(nèi)，不停發(fā)展的進(jìn)行性吞咽困難，甚至只能進(jìn)流食。梗阻癥狀的出現(xiàn)表明癌已累及食管四周管壁，是癌晚期的征象。吞咽困難還可伴有固定的鉆痛，多為縱隔受累征象。吞咽困難是食管癌最常見癥狀，對任何有吞咽困難者，必須要及早明確是否為癌所致。查體常有體重減輕，嚴(yán)重者導(dǎo)致營養(yǎng)不良。反流重的病例，可能有肺部體征。由惡性腫瘤所致者可有淺表淋巴結(jié)腫大以及轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。

1.病史

(1)年齡與性別：兒童患者吞咽困難，常為先天性食管疾病或食管異物引起;中年以上患者的吞咽困難癥狀逐漸加重者，應(yīng)首先考慮食管癌，多見于男性;缺鐵性吞咽困難患者絕大多數(shù)為女性，多伴有缺鐵性貧血的其他臨床癥狀。

(2)病史與誘因：食管有腐蝕劑損傷史者應(yīng)考慮食管炎、良性狹窄;有胃酸或膽汁頻繁反流史者多為反流性食管炎(酸性或堿性反流);食管癌高發(fā)地區(qū)患者應(yīng)首先考慮食管癌;吞咽困難由情緒激動(dòng)誘發(fā)者，提示可能系食管賁門失弛緩癥、原發(fā)性食管痙攣或神經(jīng)官能癥(癔球癥)所致。

(3)梗阻部位：患者所示的梗阻部位一般與食管病變的解剖部位基本吻合，有定位診斷的參考意義。食管上段吞咽困難除癌腫外，可由腫大的甲狀腺、結(jié)核性或惡性肉芽腫、缺鐵性貧血的環(huán)咽部、頸段食管蹼(先天性異常)等疾病引起;中段梗阻常為食管癌、縱隔占位性病變壓迫食管、食管良性狹窄、食管息肉、食管黏膜下腫瘤等疾病引起;食管下段的吞咽困難主要由癌腫、食管賁門失弛緩癥等疾病所致。

(4)與進(jìn)食的關(guān)系：機(jī)械性吞咽困難可隨著管腔阻塞程度的加重而對固體食物、軟食、流質(zhì)依次出現(xiàn)梗阻癥狀;運(yùn)動(dòng)性吞咽困難如食管賁門失弛緩癥、食管痙攣患者進(jìn)食固體或流質(zhì)食物均出現(xiàn)吞咽困難;如系腦神經(jīng)病變引起吞咽肌麻痹、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)者可表現(xiàn)為飲水反嗆(水嗆入氣管)。

(5)伴隨癥狀：

①吞咽困難伴呃逆者常提示食管下端病變?nèi)缳S門癌、賁門失弛緩癥、膈疝等。

②伴嘔血者見于食管癌、肉芽腫性病變、反流性食管炎或潰瘍等。

③伴吞咽疼痛者多見于口咽部炎癥或潰瘍、食管炎癥或潰瘍、食管賁門失弛緩癥等。

④伴單側(cè)性喘鳴音者常提示有縱隔腫瘤壓迫食管或壓迫一側(cè)主支氣管可能。

2.體征 體格檢查時(shí)應(yīng)注意患者營養(yǎng)狀況，有無貧血、淺表淋巴結(jié)腫大、甲狀腺腫大、頸部包塊、吞咽肌活動(dòng)異常等，必要時(shí)作神經(jīng)系統(tǒng)檢查以鑒定與吞咽有關(guān)的腦神經(jīng)(Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ對腦神經(jīng))、吞咽肌有無異常。

3.實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查。

吞咽困難應(yīng)該做哪些檢查？

1.飲水試驗(yàn) 患者取坐位，將聽診器放置于患者劍突與左肋弓之間，囑飲水一口，正常人在8～10s后可聽到噴射性雜音，如有食管梗阻或運(yùn)動(dòng)障礙，則聽不到聲音或延遲出現(xiàn)，梗阻嚴(yán)重者甚至可將水嘔出。此方法簡單易行，可作為初步鑒別食管有無梗阻的方法。

2.食管滴酸試驗(yàn) 對診斷食管炎或食管潰瘍有重要幫助?；颊呷∽?，導(dǎo)入鼻胃管固定于距外鼻孔30cm處，先滴注生理鹽水，每分鐘10～12ml，15min后，再以同樣速度滴注0.1N鹽酸，食管炎或潰瘍患者一般在15min內(nèi)出現(xiàn)胸骨后燒灼樣疼痛或不適，再換用生理鹽水滴注，疼痛逐漸緩解。

3.食管24小時(shí)pH監(jiān)測 食管腔內(nèi)行24小時(shí)pH監(jiān)測，對診斷酸性或堿性反流有重要幫助。

4.進(jìn)行有關(guān)免疫學(xué)及腫瘤標(biāo)志物的檢查。

1.X線檢查 X線胸部平片可了解縱隔有無占位性病變壓迫食管及食管有無異物等;食管X線鋇餐檢查可觀察鋇劑有無滯留，以判斷病變?yōu)楣Ｗ栊曰蚣∪鋭?dòng)失常性。必要時(shí)采用氣鋇雙重造影了解食管黏膜皺襞改變。

2.內(nèi)鏡及活組織檢查 可直接觀察到食管病變，如食管黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍或息肉、癌腫等;可觀察食管有無狹窄或局限性擴(kuò)張、有無賁門失弛緩等。胃鏡下行活組織病理檢查，對鑒別食管潰瘍、良性腫瘤與食管癌有重要意義。

3.食管測壓 食管測壓可判斷食管運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)，一般采用導(dǎo)管側(cè)孔低壓灌水測壓法。正常食管下括約肌(LES)基礎(chǔ)壓力在12～20mmHg，LES壓力/胃內(nèi)壓>1.0，如壓力≤10mmHg、LES壓力/胃內(nèi)壓<0.8，提示胃食管反流。但人們發(fā)現(xiàn)胃食管反流者與正常人LES壓值多有重疊，后多改用導(dǎo)管抽出法測壓，取呼氣末期LES壓值為準(zhǔn)。食管賁門失弛緩癥患者測壓僅見非蠕動(dòng)性小收縮波，吞咽動(dòng)作后無明顯蠕動(dòng)收縮波;而食管痙攣患者可測出強(qiáng)的食管收縮波，LES弛緩功能良好。

吞咽困難容易與哪些疾病混淆？

1.食管癌 食管癌多見于40歲以上的男性患者，其典型癥狀是進(jìn)行性吞咽困難，多數(shù)患者可明確指出梗阻部位在胸骨后，可伴有吞咽疼痛;晚期患者可有食管反流，常為黏液血性或混雜隔餐或隔天食物，食物不能通過賁門部時(shí)，嘔吐物不呈酸性;X線吞鋇可見食管局部黏膜增粗或中斷，呈不規(guī)則狹窄，有時(shí)見小龕影;食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查對早期診斷有重要意義，食管鏡或胃鏡結(jié)合活組織檢查可確定食管癌的診斷。

2.食管賁門失弛緩癥 因食管蠕動(dòng)波減弱或消失、LES失弛緩，使食物不能正常通過賁門。吞咽困難多呈間歇性發(fā)作，病程較長，食管下段(即狹窄上方)擴(kuò)張明顯，食管反流常見，反流量較大，不含血性黏液，尤其在夜間平臥可因嗆咳而驚醒，甚至導(dǎo)致吸入性肺炎。患者常無顯著進(jìn)行性消瘦癥狀，X線吞鋇檢查可見賁門梗阻呈梭形或漏斗狀，邊緣光滑，吸入亞硝酸異戊酯后賁門暫可舒張，可使鋇劑通過;食管測壓僅見非蠕動(dòng)性小收縮波;食管鏡或胃鏡見食管下段黏膜基本正常，食管腔內(nèi)無新生物，有時(shí)內(nèi)鏡不能通過狹窄部，黏膜活檢無癌細(xì)胞。

3.胃-食管反流病 因食管下端括約肌功能失常，抗胃食管反流屏障功能喪失，而引起胃、十二指腸內(nèi)容物經(jīng)常反流入食管，最終導(dǎo)致食管黏膜慢性炎癥，甚至形成潰瘍。主要表現(xiàn)為胸骨后灼熱感或疼痛，伴吞咽困難，多由酸性、過冷、過熱食物誘發(fā)的食管痙攣引起。在后期常并發(fā)良性食管狹窄，行食管下段LES壓力測定、食管內(nèi)24小時(shí)pH監(jiān)測、Bilitee-2000膽汁監(jiān)測儀測定膽紅素吸收值，對酸、堿反流的診斷有幫助。病變顯著者，在食管鏡或胃鏡檢查時(shí)，可見黏膜呈炎癥、糜爛或潰瘍表現(xiàn)。反流早期或病變輕者，糜爛或潰瘍可不明顯。

4.食管良性狹窄 狹窄多由腐蝕性因素、食管手術(shù)后、損傷、反流性食管炎引起。瘢痕狹窄所致的吞咽困難病程較長，可進(jìn)行性加重，常伴有反食。X線吞鋇檢查可見管腔狹窄，但邊緣整齊，無鋇影殘缺征象，食管鏡或胃鏡檢查可確診。

5.彌漫性食管痙攣 多繼發(fā)于反流性食管炎、腐蝕性食管炎等疾病，常易與心絞痛相混淆，而原發(fā)性彌漫性食管痙攣的病因不明，可見于任何年齡而無食管炎基礎(chǔ)。主要癥狀是吞咽困難與吞咽疼痛，多由情緒激動(dòng)等精神因素而誘發(fā)。吞咽疼痛可位于前胸，甚至放射至前臂，含化硝酸甘油也常能緩解疼痛。

6.其他 食管旁性膈裂孔疝、縱隔腫瘤、食管周圍淋巴結(jié)腫大、左心房明顯增大、主動(dòng)脈瘤等，如壓迫了食管均會(huì)導(dǎo)致吞咽困難。但根據(jù)癥狀、體征、X線、CT、MRI等輔助檢查可分別作出診斷，這些病變在食管吞鋇檢查時(shí)，均可見到食管腔受壓的改變。

吞咽困難可以并發(fā)哪些疾??？

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吞咽困難應(yīng)該如何預(yù)防？

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吞咽困難治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

引起吞咽困難最常見的原因是各種食管疾病，其次是口咽部疾病、與吞咽有關(guān)的神經(jīng)肌肉病變及某些全身性疾病(如重癥缺鐵性貧血者可有較重的吞咽困難)。

1.口咽部疾病 咽喉部結(jié)核或腫瘤(包括惡性肉芽腫)、咽后壁膿腫等咽喉部疾病均可引起吞咽障礙，多數(shù)經(jīng)五官科治療后，吞咽梗阻感能得到改善或解除。

2.食管疾病 治療原則一般是積極治療各種食管的原發(fā)病，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)?shù)膶ΠY支持治療。

(1)反流性食管炎：可應(yīng)用多潘立酮、莫沙必利、伊托必利等促胃腸動(dòng)力劑及胃黏膜保護(hù)劑(鉍制劑、鋁碳酸鎂、復(fù)方三硅酸鎂或硫糖鋁等)，也可選用法莫替丁等H2受體拮抗藥或奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑。應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑及抑酸藥物的目的是減少酸或堿性物質(zhì)向食管內(nèi)反流。

(2)賁門失弛緩癥、食管彌漫性痙攣及其他下食管括約肌高壓癥：為了使平滑肌松弛，可口服硝酸異山梨酯(消心痛)等鈣通道阻滯藥或舌下含化硝酸甘油等;癥狀重者可每次靜脈注射丁溴東莨菪堿(解痙靈)20mg;如藥物治療效果不滿意時(shí)，可考慮行食管下段狹窄部擴(kuò)張術(shù)或外科手術(shù)治療。近年來，已開展在內(nèi)鏡直視下行狹窄部注射肉毒桿菌毒素治療賁門失弛緩，其療效有待追蹤。

(3)食管癌：如果患者已失去了手術(shù)時(shí)機(jī)，為了提高其生活質(zhì)量或延長其生命，可考慮行狹窄部擴(kuò)張、放置支架治療，也可應(yīng)用激光或高頻電灼燒梗阻部位，以獲得暫時(shí)的緩解效果，有利于流質(zhì)或半流質(zhì)飲食通過狹窄部。

3.其他疾病 嚴(yán)重貧血導(dǎo)致的吞咽困難應(yīng)積極糾正貧血，貧血改善后，吞咽困難即可消除;重癥肌無力導(dǎo)致的吞咽困難，在采用抗膽堿酯酶藥物(如新斯的明或嗅吡斯的明)治療后，癥狀可得到緩解或消除，如吞咽困難改善不明顯，可考慮加用潑尼松(強(qiáng)地松)或地塞米松等免疫抑制藥治療。

(二)預(yù)后

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