胃腸道間質(zhì)瘤(Gastrointestinal Stromal Tumors,GISTs)是一類起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，占消化道間葉腫瘤的大部分。間質(zhì)瘤作為一個較新的概念，應(yīng)該涵蓋了以前所謂的“胃腸道平滑肌瘤”或“胃腸道平滑肌肉瘤”。但作為間葉組織發(fā)生的腫瘤，胃腸道平滑肌瘤或肉瘤的概念并未被排除，只不過在目前的臨床病理診斷中，這類腫瘤只占胃腸道間葉源性腫瘤的少部分。

胃腸道間質(zhì)瘤是由什么原因引起的？

研究歷史及命名

胃腸道間葉源性腫瘤在胃腸道腫瘤中只占少數(shù)，但卻種類繁多，形態(tài)復(fù)雜。過去由于病理學(xué)技術(shù)的限制，胃腸道許多混有平滑肌纖維或神經(jīng)束的梭形細(xì)胞腫瘤，常被診斷為平滑肌源性腫瘤或神經(jīng)源性腫瘤。現(xiàn)在的研究認(rèn)為其中大多數(shù)為c-kit陽性或CD34陽性類似Cajal間質(zhì)細(xì)胞(Interstitial Cells of Cajal，ICC)的間葉性腫瘤，即目前的定義的胃腸道間質(zhì)瘤，而平滑肌源性或神經(jīng)源性腫瘤只占極少數(shù)。

1960年，Matin等首先報(bào)道了6例胃壁的胞漿豐富的圓形或多角形細(xì)胞腫瘤 ，命名為胃上皮樣平滑肌瘤;1962年，Stout報(bào)道了69例胃的間葉性腫瘤，稱之為“奇異型平滑肌瘤”或“平滑肌母細(xì)胞瘤”;1969年，在WHO的腫瘤分類中稱之為上皮樣平滑肌母細(xì)胞瘤，雖因電鏡下也未找到平滑肌的證據(jù)有所懷疑，但未予足夠重視。1983年，Mazur、Clark發(fā)現(xiàn)大多數(shù)胃腸道間質(zhì)瘤缺乏平滑肌細(xì)胞的特征，提出胃腸道間質(zhì)瘤概念，將GIST定義為包括生物學(xué)行為與起源不明的全部胃腸道梭形細(xì)胞腫瘤。自此，胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)概念漸為多數(shù)人認(rèn)識和接受。1998年，Kindblon等研究表明，GIST與胃腸道肌間神經(jīng)叢周圍的Cajal細(xì)胞相似，均有c-kit基因、CD117、CD34表達(dá)陽性。ICC為胃腸起搏細(xì)胞，因此，有人又將其稱之為胃腸道起搏細(xì)胞腫瘤(Gastrointestinal Pacemaker Cell Tumor，GIPACT)。但GIST可發(fā)生于胃腸道外，如大網(wǎng)膜、腸系膜等，且GIST瘤細(xì)胞無ICC功能，因此目前認(rèn)為GIST可能不是起源于ICC，而是起源于與ICC同源的前體細(xì)胞(間葉干細(xì)胞)，這也可解釋部分瘤細(xì)胞中有灶性肌源性標(biāo)記表達(dá)。因此，目前大多數(shù)作者不贊同用GIPACT命名來取代GIST命名?，F(xiàn)階段用GIST命名比較恰當(dāng)。

病理學(xué)特點(diǎn)

1、大體形態(tài)

腫瘤大小不一，自0.2cm～44cm不等，起源于胃腸道壁固有肌層，可向腔內(nèi)、腔外或同時(shí)向腔內(nèi)、腔外生長。向腔內(nèi)生長可形成潰瘍，因此根據(jù)腫瘤主體位置可分為腔內(nèi)型、壁內(nèi)型、啞鈴型、腔外型和腹內(nèi)胃腸道外型。大多數(shù)腫瘤呈膨脹生長，邊界清楚，質(zhì)硬易碎;切面魚肉狀，灰紅色，中心可有出血、壞死、囊性變等繼發(fā)性改變。腫瘤數(shù)目可為多個。

2、 組織學(xué)特點(diǎn)

GISTs主要是由梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，兩種細(xì)胞可同時(shí)出現(xiàn)于不同的腫瘤中，但形態(tài)學(xué)變化范圍大。依據(jù)兩種細(xì)胞的多少可分為梭形細(xì)胞型、上皮樣細(xì)胞型以及梭形和上皮細(xì)胞混合型。腫瘤細(xì)胞的排列也呈多樣化，以束狀和片狀排列居多。胃與小腸的形態(tài)學(xué)變化大，直腸的形態(tài)學(xué)變化小，大部分為梭形細(xì)胞型，交叉束狀排列多。腫瘤細(xì)胞分化不等，可出現(xiàn)核端空泡細(xì)胞和印戒樣細(xì)胞。

3、 免疫組化特點(diǎn)

GISTs免疫組化研究表明CD117(c-kit)和CD34為其重要標(biāo)志物。80～100%的GISTs CD117呈彌漫性表達(dá)，而平滑肌細(xì)胞和神經(jīng)纖維不表達(dá)CD117。60～80%的GISTs腫瘤細(xì)胞中，CD34呈彌漫陽性表達(dá)，并且良性的GISTs的CD34表達(dá)較高。CD34表達(dá)特異性強(qiáng)，在區(qū)別GIST s與平滑肌瘤或神經(jīng)源性腫瘤時(shí)具有重要價(jià)值。CD34陽性表達(dá)時(shí)，往往CD117也呈陽性表達(dá)。CD117、CD34的表達(dá)與腫瘤位置、生物學(xué)行為細(xì)胞分化及預(yù)后無明顯關(guān)系。此外，GISTs也可有肌源性或神經(jīng)源性標(biāo)記物的表達(dá)，如2-SMA、desim、S-100等。但陽性率低，且多為局灶陽性。

胃腸道間質(zhì)瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

GISTs是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，占胃腸道惡性腫瘤的1～3%，估計(jì)年發(fā)病率約為1～2/10000，多發(fā)于中老年患者，40歲以下患者少見，男女發(fā)病率無明顯差異。大部分GISTs發(fā)生于胃(50～70%)和小腸(20～30%)，結(jié)直腸約占10～20%，食道占0～6%，腸系膜、網(wǎng)膜及腹腔后罕見。

GISTs的癥狀依賴于腫瘤的大小和位置，通常無特異性。胃腸道出血是最常見癥狀。而在食管，吞咽困難癥狀往往也常見。部分病人因腸穿孔就診，可增加腹腔種植和局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

GISTs病人第一次就診時(shí)約有11～47%已有轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移主要在肝和腹腔，淋巴結(jié)和腹外轉(zhuǎn)移即使在較為晚期的病人也較為罕見。轉(zhuǎn)移瘤甚至可發(fā)生在原發(fā)瘤切除后30年。小腸GISTs惡性程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高，而食道GISTs惡性程度低。因此，嚴(yán)格來說，GISTs無良性可言，或至少為一類包括潛在惡性在內(nèi)的惡性腫瘤。

CT、超聲內(nèi)鏡、消化道造影可協(xié)助GISTs大小、局部浸潤、轉(zhuǎn)移、位置等的判斷。

根據(jù)病人消化道出血或不時(shí)的臨床表現(xiàn)，結(jié)合內(nèi)鏡檢查如胃鏡、腸鏡檢查的非粘膜發(fā)生腫瘤結(jié)果，CT或內(nèi)鏡超聲顯示的發(fā)生于胃腸道壁的腫瘤，可作出初步的診斷。消化道造影可幫助診斷腫瘤在胃腸道的確切位置及大致范圍。但臨床診斷不足以確診GISTs。GISTs的確診最終需病理切片及免疫組化的結(jié)果。典型的GISTs免疫組化表型為CD117和CD34陽性。近30%病例中SMA陽性，少部分病例S-100和Desmin肌間蛋白陽性。但少數(shù)病例(<5%)CD117陰性，且存在一些CD117陽性的非GISTs腫瘤。因此，GISTs的免疫組化診斷也并非絕對的，尚需結(jié)合臨床和一般病理結(jié)果，有時(shí)需通過免疫組化排除其它腫瘤。

胃腸道間質(zhì)瘤應(yīng)該做哪些檢查？

CT、超聲內(nèi)鏡、消化道造影可協(xié)助GISTs大小、局部浸潤、轉(zhuǎn)移、位置等的判斷。

胃腸道間質(zhì)瘤容易與哪些疾病混淆？

GISTs常需與下列腫瘤鑒別，這些胃腸道腫瘤常有與GISTs類似的臨床表現(xiàn)。

1、胃腸道平滑肌瘤/肉瘤 GISTs大多CD117和CD34彌漫性陽性表達(dá)，SMA不表達(dá)或?yàn)榫衷钚员磉_(dá)，而平滑肌瘤/肉瘤CD117和CD34陰性表達(dá)，SMA彌漫性陽性表達(dá)。

2、胃腸道神經(jīng)鞘瘤 GISTs中只有少部分病例中有S-100表達(dá)，而胃腸道神經(jīng)鞘瘤S-100彌漫性陽性表達(dá)，CD117和CD34陰性表達(dá)。

3、胃腸道自主神經(jīng)瘤 CD117、CD34、S-100、 SMA和Desmin均陰性表達(dá)，電鏡下可見神經(jīng)分泌顆粒。

對GISTs的惡性程度判斷除了臨床上的局部浸潤、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等因素外，腫瘤部位也是一考慮因素，一般說胃、食道及直腸的GISTs惡性程度較低，而小腸和結(jié)腸惡性程度較高。腫瘤的大小及核分裂數(shù)也是判斷GISTs惡性程度的標(biāo)準(zhǔn)之一。(見下表)

表 GISTs惡性程度判斷

惡性程度 腫瘤大小(最大徑，cm) 核分裂數(shù)/50HPF

低度△

胃 ≤5 ≤5

小腸 ≤2 ≤2

中度△

胃 5～10 ≤5

小腸 2～5 ≤5

高度△△

胃 >10 >5

小腸 >5 >5

注：△ 腫瘤大小及核分裂數(shù)兩項(xiàng)均需符合

△△ 腫瘤大小及核分裂數(shù)有一項(xiàng)符合即可

胃腸道間質(zhì)瘤可以并發(fā)哪些疾?。?

胃腸道間質(zhì)瘤應(yīng)該如何預(yù)防？

預(yù)后

GISTs總的5年生存率為35%，腫瘤完全切除5年生存率50~65%，不能切除者生存期<12個月。腫瘤位置、大小、核分裂數(shù)和年齡均與預(yù)后有關(guān)。食道GISTs預(yù)后最佳，而小腸GISTs預(yù)后最差。

胃腸道間質(zhì)瘤治療前的注意事項(xiàng)

傳統(tǒng)的GISTs治療以手術(shù)治療為主，雖最近在GISTs病理及基礎(chǔ)研究取得很大進(jìn)展，新的化療藥物研究也取得了一定的進(jìn)展，但手術(shù)治療仍是目前取得臨床治愈的最佳治療方法。

1、 手術(shù)治療及原則

由于GISTs的潛在惡性，對臨床懷疑GISTs均應(yīng)按惡性腫瘤手術(shù)原則進(jìn)行，由于GISTs往往質(zhì)地脆，血供豐富，且通過血液及腹膜轉(zhuǎn)移，手術(shù)時(shí)應(yīng)特別注意避免腫瘤破潰及擠壓，對腸道GISTs應(yīng)先結(jié)扎供應(yīng)和回流血管。術(shù)中對可疑病例也不應(yīng)切取活檢，除非腫瘤不能根治。

GISTs一般不宜腫瘤摘除，胃的GISTs直徑 < 3cm的可行局部切除或行楔形切除，切緣距腫瘤至少3 cm;3～5 cm 宜行楔形切除或胃大部切除術(shù)，切緣距腫瘤至少5 cm ;直徑>5 cm的應(yīng)按胃癌D2 清掃范圍手術(shù)。小腸GISTs 因報(bào)道的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)7～14%，故主張常規(guī)行淋巴清掃，腸段切除至少距腫瘤10 cm。對于直腸GISTs，特別是下段GISTs，有時(shí)手術(shù)處理十分困難，由于術(shù)前難以判斷其惡性程度，對于直徑<3 cm，可考慮盡量保肛;對于直徑>5cm或術(shù)后復(fù)發(fā)者，應(yīng)在術(shù)前充分征求患者意愿前提下，在保肛與擴(kuò)大手術(shù)中作出抉擇。對于有局部浸潤或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的應(yīng)在可根治前提下行聯(lián)合臟器切除術(shù)。

2、 化療

傳統(tǒng)的化療GISTs當(dāng)作平滑肌肉瘤治療，常用方案為阿霉素+順鉑(AD方案)，臨床緩解率<10%，療效不佳。

伊馬替尼(Imatinib)化療。伊馬替尼是c-kit激酶活性抑制劑，已于2000年第一次應(yīng)用于臨床，主要用于不能根治手術(shù)的病人，也有用于高危GISTs的報(bào)道。應(yīng)用方法為400～800mg/天，連續(xù)12～24個月。據(jù)Ⅱ期臨床研究PR達(dá)63%，SD達(dá)20%;Ⅲ期臨床研究尚缺乏遠(yuǎn)期隨訪報(bào)道，但據(jù)報(bào)道6月的PFS超過70%。伊馬替尼用于GISTs新輔助化療，也有小樣本成功的報(bào)道。