無排卵型功能失調(diào)性子宮出血疾病
疾病介紹
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功能失調(diào)性子宮出血簡稱功血。功能失調(diào)性子宮出血的定義是非全身及生殖系統(tǒng)的各種器質(zhì)性疾病所引起的異常子宮出血，可表現(xiàn)為經(jīng)期出血量過多及持續(xù)時間過長、和間隔時間時長時短，不可預(yù)計、或出血量不多但淋漓不止。重者甚至需切除子宮。功能失調(diào)性子宮出血可分為無排卵型功能失調(diào)性子宮出血及有排卵型功能失調(diào)性子宮出血。
病因
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無排卵型功能失調(diào)性子宮出血是由什么原因引起的？
(一)發(fā)病原因
無排卵病因：
1.青春期 青春期功血患者血E2水平在育齡婦女的正常范圍內(nèi)，但無正常月經(jīng)周期中期的血LH、FSH峰，提示主要病因是下丘腦-垂體對雌激素的正反饋反應(yīng)異常。青春期中樞神經(jīng)系統(tǒng)-下丘腦-垂體-卵巢軸正常功能的建立需經(jīng)過一段時間。月經(jīng)初潮1年內(nèi)，80%的月經(jīng)是無排卵月經(jīng)。初潮后2～4年內(nèi)無排卵月經(jīng)占30%～55%，初潮5年時可能仍有不到20%的月經(jīng)周期尚無排卵，有1/3的周期為黃體不足。這是由于卵巢軸正反饋調(diào)節(jié)機的建立需要更復(fù)雜精細的調(diào)控。如果此時受到過度勞累、應(yīng)激等刺激，或肥胖、胰島素抵抗等遺傳因素的影響，就可能引起功血或其他月經(jīng)病，如多囊卵巢綜合征。
2.絕經(jīng)過渡期 此時婦女卵泡儲備低，對促性腺激素的敏感性也降低，或下丘腦-垂體對性激素正反饋調(diào)節(jié)的反應(yīng)性降低，因而可先出現(xiàn)黃體功能不足，間斷或不規(guī)則排卵，最終排卵停止。此時卵泡仍有一定程度的發(fā)育、但緩慢、不充分，或退化不規(guī)則，不足以引起正反饋，造成孕激素水平不足或缺如而引起本病。
3.育齡期 可因內(nèi)、外環(huán)境內(nèi)某種刺激，如勞累、應(yīng)激、流產(chǎn)、手術(shù)或疾病等引起短暫的無排卵。亦可因肥胖、多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥等長期存在的因素引起持續(xù)無排卵。
(二)發(fā)病機制
功能失調(diào)性子宮出血的病理生理改變?yōu)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)下丘腦-垂體-卵巢軸神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常或卵巢、子宮內(nèi)膜或肌層局部調(diào)控功能的異常。
少數(shù)無排卵婦女可有規(guī)律的月經(jīng)，臨床上稱為“無排卵月經(jīng)”，多數(shù)無排卵婦女出現(xiàn)月經(jīng)紊亂。卵巢內(nèi)卵泡有不定時、不同程度的發(fā)育，無優(yōu)勢卵泡及黃體形成。發(fā)育中的卵泡持續(xù)分泌不等量的雌激素，但不足以誘導(dǎo)血LH峰;孕酮水平低下，使子宮內(nèi)膜持續(xù)增殖甚至增生。由于卵泡發(fā)育與退化無規(guī)律，血內(nèi)雌激素水平也呈不規(guī)律的波動;子宮內(nèi)膜因雌激素不足或波動，不規(guī)律地脫落，即退化脫落的部位、深度、范圍及時機皆可不規(guī)律，發(fā)生雌激素撤退或突破性出血。
1.雌激素撤退性出血 對切除卵巢的婦女給予適當劑量及療程的雌激素后停藥，或?qū)⒋萍に亓繙p少一半以上，即會發(fā)生子宮出血，被稱為“雌激素撤退性出血”。但是如所給的雌激素劑量過低，療程過短，或雌激素減量的幅度過小，也可無子宮出血。絕經(jīng)后婦女血雌激素濃度在低水平上也有波動，但并無月經(jīng)來潮。這是因為子宮內(nèi)膜增殖必須達到一定厚度后失去激素支持時才會出現(xiàn)出血，有的學者設(shè)想為“雌激素的內(nèi)膜出血閾值”;超過這一閾值后，如果減弱雌激素的刺激到上述閾值以下，即會出現(xiàn)子宮出血;反之，如雌激素刺激強度低于上述閾值，并在此閾值水平以下波動，則并不出現(xiàn)出血。
2.雌激素突破性出血 相當濃度的雌激素長期作用，無孕激素的對抗影響，可造成子宮內(nèi)膜過度增殖以至于不同程度的增生。無對抗雌激素的刺激通過直接作用于血管，減低血管張力;刺激間質(zhì)VEGF表達，減少PGF2a、AngⅡ的生成，促進一氧化氮(NO)、PGE2、前列環(huán)素(PGI2)生成等途徑引起血管擴張、血流增加，或由于內(nèi)膜間質(zhì)、血管、腺體發(fā)育不同步，溶酶體發(fā)育過度而不穩(wěn)定，釋放水解酶，而引起出血增多或持續(xù)不斷、不可預(yù)計，被稱為“雌激素突破性出血”。
Fraser等(1996)對子宮內(nèi)膜增生的患者行宮腔鏡檢查常見到子宮內(nèi)膜有迂曲、血管壁變薄易破的淺表血管。子宮內(nèi)膜血管結(jié)構(gòu)不正常，螺旋動脈發(fā)育差，靜脈血管增加，并有靜脈竇形成，也可增加出血的傾向。其他的研究還顯示子宮內(nèi)膜流血有不同程度的增加。局部PGF2a生成減少或PGE2合成增多，NO及纖維蛋白溶解活性可能增高，這些局部因素的改變可能對本癥的出血有一定的作用。
癥狀
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無排卵型功能失調(diào)性子宮出血有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
無排卵型功能失調(diào)性子宮出血主要表現(xiàn)是月經(jīng)完全不規(guī)則，一般不伴有痛經(jīng)。出血的類型決定于血清雌激素的水平及其下降的速度、雌激素對子宮內(nèi)膜持續(xù)作用的時間及內(nèi)膜的厚度。量可少至點滴淋漓，或可多至有大血塊造成嚴重貧血;持續(xù)時間可由1～2天至數(shù)月不等;間隔時間可由數(shù)天至數(shù)月，因而可誤認為閉經(jīng)。由于病程纏綿，同時可有貧血、多毛、肥胖、泌乳、不育等。
診斷的關(guān)鍵是除外非生殖道(泌尿道、直腸肛門)及生殖道其他部位(宮頸、陰道)的出血、全身或生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病引起的出血及醫(yī)源性子宮出血。結(jié)合癥狀、體征及實驗室檢查即可診斷。
檢查
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無排卵型功能失調(diào)性子宮出血應(yīng)該做哪些檢查？
1.陰道涂片雌激素水平呈輕度至中度影響。
2.血清E2濃度相當于中、晚卵泡期水平，失去正常周期性變化。
3.孕酮濃度
鑒別
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無排卵型功能失調(diào)性子宮出血容易與哪些疾病混淆？
鑒別診斷需依靠詳細的月經(jīng)及出血史、全身體檢及盆腔檢查診斷性刮宮或子宮內(nèi)膜活檢病理、子宮輸卵管造影、宮頸刮片等手段。但有報道上述診斷方法對小型宮腔內(nèi)病變(如息肉、黏膜下肌瘤)漏診率達17%～38%。
1.經(jīng)陰道超聲檢查對鑒別診斷有重要的價值。Dodson(1994)采用經(jīng)陰道超聲檢查研究了45例月經(jīng)頻多患者的病因，結(jié)果顯示，超聲檢出器質(zhì)性疾病31%，敏感性較一般盆腔檢查(檢出率9%)高3.5倍?？砂l(fā)現(xiàn)小型卵巢囊腫，有無多囊卵巢超聲相，并根據(jù)內(nèi)膜超聲相特征判斷體內(nèi)雌、孕激素水平。若內(nèi)膜增厚、回聲增強，應(yīng)懷疑增生、腺癌或黏膜下肌瘤，需行刮宮檢查以助確診。Indman(1995)對比了238例、25～75歲異常子宮出血患者的陰道超聲、宮腔鏡、診刮病理的結(jié)果，顯示陰道超聲能檢出99%的黏膜下肌瘤，89%的子宮內(nèi)膜息肉;陰道超聲異常的陽性預(yù)測價值為87%，陰道超聲正常的陰性預(yù)測價值為89%。Widrich等(1996)報道宮腔內(nèi)注射生理鹽水行聲像造影增加了對比度，敏感性與特異性可與宮腔鏡媲美，對病人造成的痛苦減少。超聲檢查并不能鑒別病變的良惡性質(zhì)，不能代替病理檢查。
2.宮腔鏡檢查已成為鑒別子宮出血原因不可缺少的手段。Lewis(1990)報道官腔鏡檢查有息肉、黏膜下肌瘤的患者中，僅62%、74%子宮輸卵管造影有陽性發(fā)現(xiàn)。宮腔鏡檢查的可靠性還與術(shù)者的經(jīng)驗有關(guān)，熟練者可能有20%的假陽性，而無假陰性。許多作者推崇宮腔鏡檢查及直視下選點活檢，敏感性達98%，而盲刮僅65%。
并發(fā)癥
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無排卵型功能失調(diào)性子宮出血可以并發(fā)哪些疾病？
無排卵型功能失調(diào)性子宮出血可繼發(fā)感染、不孕、精神負擔。有時本癥還可與某些器質(zhì)性疾病同時存在，如子宮肌瘤、卵巢分泌雌激素腫瘤等。
預(yù)防
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為防止無排卵型功能失調(diào)性子宮出血及并發(fā)癥的發(fā)生，對不規(guī)則出血應(yīng)早期診斷，及時治療;針對不同時期的無排卵型功能失調(diào)性子宮出血做好病因預(yù)防。
治療
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無排卵型功能失調(diào)性子宮出血西醫(yī)治療方法
1.止血
(1)診斷性刮宮：用機械的方法將增厚的內(nèi)膜基本刮凈而止血。顯效迅速，還可進行內(nèi)膜病理檢查除外惡性情況。診刮時了解宮腔大小、有無不平感也有助于鑒別診斷。對于病程較長的已婚育齡期或絕經(jīng)過渡期患者，應(yīng)常規(guī)使用。但對未婚患者，及近期刮宮已除外惡變的患者，則不必反復(fù)刮宮。罕見的情況是刮宮后出血仍不止，應(yīng)注意適當抗炎，或試加小量雌激素幫助內(nèi)膜修復(fù)。
(2)孕激素內(nèi)膜脫落法：即藥物刮宮法。針對無排卵患者子宮內(nèi)膜缺乏孕激素影響的病理生理改變，給患者以足量孕激素使增殖或增生的內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄?停藥后2～3天后內(nèi)膜規(guī)則脫落，出現(xiàn)為期7～10天的撤退出血，在內(nèi)源性雌激素的影響下，內(nèi)膜修復(fù)而止血。常用肌注黃體酮20mg/d，連續(xù)3～5天;或口服微?；型?黃體酮(安琪坦,urogestane)200～300mg/d，連續(xù)3～5天;或甲羥孕酮(安宮黃體酮,MPA)6～10mg/d，連續(xù)10天。可根據(jù)不同患者出血的病程、子宮內(nèi)膜的厚度決定孕激素的劑量及療程。本法優(yōu)點是效果確實可靠;缺點是近期內(nèi)必有進一步失血，若累積于宮腔的內(nèi)膜較厚，則撤退出血量會很多，可導(dǎo)致血紅蛋白進一步下降。故只能用于血紅蛋白>70g/L的患者。為了減少撤退出血量，可配伍丙酸睪酮，25mg/d,(青春期患者)或50mg(絕經(jīng)過渡期患者)，與黃體酮同時肌注，但總量應(yīng)低于200mg。在撤退出血量多時，應(yīng)臥床休息，給一般止血劑，必要時輸血，此時不用性激素。若撤退出血持續(xù)10天以上不止，應(yīng)懷疑器質(zhì)性疾病的存在。
(3)雌激素內(nèi)膜生長法：只適用于青春期未婚患者及血紅蛋白<70g/L時。原理是以大劑量雌激素使增殖或增生的子宮內(nèi)膜在原有厚度基礎(chǔ)上，修復(fù)創(chuàng)面而止血。不同患者止血的有效雌激素劑量與其內(nèi)源性雌激素水平的高低正相關(guān)。原則上，應(yīng)以最小的有效劑量達到止血目的。一般采用肌注苯甲雌二醇(苯甲酸雌二醇)，劑量可從3～4mg/d開始，分2～3次注射。若出血量無減少趨勢，逐漸加至8～12mg/d。也可從大劑量開始，止血收效較快。若貧血重者需同時積極糾正貧血，輸血及加用一般止血藥。血止2～3天后可逐步將苯甲雌二醇(苯甲酸雌二醇)減量，速度以不再引起出血為準。直至每天1mg時即不必再減，維持至用藥20天左右，血紅蛋白已高于80g/L時，再改用黃體酮及丙酸睪酮使內(nèi)膜脫落，結(jié)束這一止血周期。故內(nèi)膜生長法的用意是為爭取時間糾正重度貧血。對血紅蛋白極度低下的患者，應(yīng)注意有無凝血因子及血小板的過度稀釋，單純增加雌激素劑量仍可能無效，此時應(yīng)請血液科檢查血小板及凝血功能，必要時補充新鮮凍干血漿或血小板。
近來上市的結(jié)合雌激素(倍美力)針劑為25mg/支，以無菌注射用水5ml溶解后緩慢經(jīng)靜脈推注，多數(shù)患者在6h內(nèi)止血;6～12h后視出血情況可重復(fù)1次，但應(yīng)注意肝腎功能。次日應(yīng)給予口服結(jié)合雌激素(倍美力)3.75～7.5mg/d，并逐漸減量，持續(xù)20天，第11天起加用甲羥孕酮(MPA )10天。大劑量雌激素用于止血為權(quán)宜之計，不宜頻繁使用。對此類患者應(yīng)重在預(yù)防再一次發(fā)生嚴重的出血。
(4)高效合成孕激素內(nèi)膜萎縮法：適用于：
①育齡期或絕經(jīng)過渡期患者：血紅蛋白<70g/L，近期刮宮已除外惡性情況者。
②血液病患者：病情需要月經(jīng)停止來潮者。方法為：左炔諾孕酮每天2～3mg，炔諾酮(婦康)5～10mg/d，醋酸甲地孕酮(醋甲地孕酮,婦寧)每天8mg，醋甲羥孕酮(甲孕酮,安宮黃體酮)10mg/d等，連續(xù)22天。目的是使增殖或增生的內(nèi)膜蛻膜化，繼而分泌耗竭而萎縮。血止后亦可逐漸減量維持。同時積極糾正貧血。停藥后內(nèi)膜亦脫落而出血。合成孕激素，尤其是19-去甲基睪酮衍生的孕激素制劑，尚具有不同強度的雄激素活性;因此劑量不宜過大，尤其是在治療多囊卵巢綜合征引起的功血患者時。血液病患者則應(yīng)視血液病的病情需要，決定是否停藥或持續(xù)用藥。
(5)一般止血治療：在本病的治療中有輔助作用。常用的有：
①甲萘氫醌(維生素K4)每次4mg，3次/d，口服;或亞硫酸氫鈉甲萘醌(維生素K3)每次4mg肌注，1～2次/d，有促進凝血的作用。
②酚磺乙胺(止血敏，止血定)能增強血小板功能及毛細血管抗力，劑量為0.25～0.5g肌注，1～2次/d;或與5%葡萄糖液配成1%溶液靜脈滴注，5～10g/d。
③抗纖溶藥物：有氨甲苯酸(止血芳酸，對羧基芐胺)及氨甲環(huán)酸(tranexamic acid，妥塞敏)。前者劑量為0.2～0.4g，以5%葡萄糖液10ml稀釋后靜脈注射，2～3次/d;后者為1.0g同法稀釋后靜脈注射，每天總量1～2g，或口服1～2g/d。
④維生素C及卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血)能增強毛細血管抗力。前者可口服或靜脈滴注，300mg～3g/d;后者5～10mg口服，3次/d，或10～20mg肌注，2～3次/d。
⑤血凝酶(立止血)是經(jīng)過分離提純的凝血酶，每支1U，可肌注或靜脈注射，2U/次，第1天2次，第2天1次，第3～4天1U/次。注射20min后出血時間會縮短1/3～1/2，療效可維持3～4天。
2.誘導(dǎo)排卵或控制月經(jīng)周期 出血停止后應(yīng)繼續(xù)隨診。測量基礎(chǔ)體溫。擇時檢查陰道涂片或血清生殖激素濃度。根據(jù)患者不同的要求，制訂誘導(dǎo)排卵或控制周期的用藥方案，以免再次發(fā)生不規(guī)則子宮出血。
(1)對要求生育的患者應(yīng)根據(jù)無排卵的病因選擇促排卵藥物。最常用的是氯米芬。首次劑量為50mg/d，從周期第5天起，連服5天，同時測定BBT，以觀察療效，以后可酌情增加至每天100～150mg。北京協(xié)和醫(yī)院119例924周期氯米芬治療本病的結(jié)果，65.8%出現(xiàn)排卵，15%雖無排卵但月經(jīng)規(guī)律，余19.2%無效。
(2)若因高泌乳素血癥所致無排卵，則應(yīng)選用溴隱亭。劑量為5～7.5mg/d。需定期復(fù)查血清PRL濃度，以調(diào)整劑量。
(3)對要求避孕的患者可服各種短效避孕藥控制出血。對未婚青春期、或氯米芬無效的患者，可周期性用孕激素，使內(nèi)膜按期規(guī)則脫落，從而控制周期。
(4)對體內(nèi)雌激素水平低落者則應(yīng)用雌、孕激素周期序貫替代治療，控制周期。
(5)青春期未婚患者偶可服氯米芬，但不宜長期用。
(6)對絕經(jīng)過渡期患者可每隔1～2個月用孕酮配伍丙酸睪酮、或甲羥孕酮(MPA)，使內(nèi)膜脫落1次。若用藥后2周內(nèi)無撤退出血，則估計體內(nèi)雌激素水平已低落，絕經(jīng)將為時不遠，只須觀察隨診。
(7)有子宮內(nèi)膜非典型增生時，應(yīng)根據(jù)病變程度(輕、中、重)，患者年齡，有無生育要求，決定治療方案。病變輕、年輕有生育要求者可用：己酸羥孕酮(己酸孕酮)每周500mg，左炔諾孕酮每天2～4mg，氯地孕酮每天2～4mg，醋酸甲地孕酮(醋甲地孕酮)每天4～8mg等。一般3個月后需復(fù)查子宮內(nèi)膜，根據(jù)對藥物的反應(yīng)決定停藥、繼續(xù)用藥或改手術(shù)治療。若病變消失，則應(yīng)改用促排卵藥爭取妊娠。據(jù)報道妊娠率為25%～30%，但產(chǎn)后還可能復(fù)發(fā)。病變重、年齡在40歲以上、無生育要求者，可手術(shù)切除子宮。對血液病所致子宮出血則應(yīng)詳細檢查，明確其類型，根據(jù)不同預(yù)后選用長期內(nèi)膜萎縮治療或手術(shù)切除子宮或子宮內(nèi)膜。
總之，盡可能用最小的有效劑量達到治療目的，以減輕副反應(yīng)。方案力求簡便。最好指導(dǎo)患者掌握病情變化規(guī)律及用藥對策，并在適當時間囑患者來醫(yī)院隨診進行督查。用藥3～6個月后可短期停藥，觀察機體有無自然調(diào)整之可能。若癥狀復(fù)發(fā)則
及早再用藥，亦有把握控制。
無排卵型功能失調(diào)性子宮出血中醫(yī)治療方法
1.血熱
(1)虛熱
治法：滋陰清熱，止血調(diào)經(jīng)。
方藥：保陰煎加味。生地2Og，熟地15g，白芍2Og，山藥15g，續(xù)斷15g，黃芩15g，黃柏15g，甘草10g。流血淋漓不斷者加側(cè)柏炭15g，大薊炭15g;顴紅、手足心熱者加麥冬15g，沙參15g，青蒿 15g。
(2)實熱
治法;清熱涼血，固沖止血。
方藥：清熱固經(jīng)湯加味。生地20g，地骨皮15g，黃芩15g，焦梔子15g，炙龜版15g，阿膠15g(烊化)，牡蠣粉20g，地榆20g，藕節(jié) 15g，棕炭25g，甘草10g。流血量多者加貫眾炭20g，芥穗炭15g;血中有塊者加蒲黃炭 15g;面赤口渴、心煩少寐者加青蒿 15g。
2.腎虛
(1)腎陽虛
治法：補腎滋陰，止血調(diào)經(jīng)。
方藥：左歸丸加減。熟地20g，山藥20g，枸杞15g，山茱萸15g，菟絲子15g，鹿角膠15g，杜仲 20g，龜版膠 15g，女貞子15g，旱蓮草20g。流血淋漓不止者加茜草 15g，側(cè)柏炭15g，荷葉炭15g，地榆炭25g;五心煩熱、夜寐不安者加麥冬15g，銀柴胡15g。
(2)腎陽虛
治法：溫腎固沖，止血調(diào)經(jīng)。
方藥：右歸丸加減。制附子10g，熟地20g，山藥20g，山茱萸15g，枸杞15g，菟絲子15g，鹿角膠15g，杜仲20g，黃芪30g，覆盆 子15g，赤石脂10g。流血淋漓不凈者加茜草15g，海蛸15g，棕炭25g;腰膝酸軟、小便清長者加續(xù)斷20g，益智仁15g。
3.脾虛
治法：補氣攝血，固沖止血。
方藥：固沖湯加減。白術(shù)20g，黃芪30g，龍骨20g，牡蠣20g，白芍25g，茜草15g，海蛸15g，棕炭25g，地榆炭25g。神疲懶言、動則氣促、頭暈心悸者加黨參25g，山藥20g;納呆便溏者加蓮子15g，神曲15g。
4. 血瘀
治法：活血化瘀，止血調(diào)經(jīng)。
方藥：四物湯加味。熟地2Og，當歸15g，川芎15g，白芍25g，炒蒲黃15g，桃仁15g，丹皮15g。血色暗有塊者加紅雞冠40g，腹痛者加元胡15g，益母草30g。
二、專方驗方
l.地榆苦酒煎：生地榆250g，苦酒(即米醋)1000ml，浸泡7天，去渣留液待用，每次30ml， 1日3～4次口服。適用于久漏不止患者。
2.止血靈;補骨脂3g，赤石脂2g，共為細面，1次服用，每日3次口服。適用于腎陽虛久漏不止者。
3.復(fù)方四炭湯：棕炭25g，貫眾炭25g，艾炭15g，蒲黃炭15g，當歸15g，白芍15g，生地25g，阿膠15g(烊化)。加水2000ml，煎至600ml，每次200ml，日3次口服。適用于各型功血患者。
三、其他療法物理療法
用平流電刺激乳房、背部療法，或紅外線照射乳房部，通過神經(jīng)反射至中樞，調(diào)整內(nèi)分泌功能，改善月經(jīng)周期。每日治療 1次，每次 15～ 20分鐘，停止流血后，再做2～ 3次。
中藥
1.宮血寧膠囊：每次1～2粒，1日3次口服;出血嚴重者，1次3～4粒，每日4次口服，宜飯后服用。
2.人參歸脾丸：每次 1丸( 9g)，每日3次口服。
3.云南白藥：每次 0.5～1g，每日 2～3次口服。
針灸
1.患者雙手取半握拳位，于雙手第2、3掌指關(guān)節(jié)之間凹陷處取穴。針法：直刺1～1.5寸，捻轉(zhuǎn)至有酸脹麻或電擊感，每日1次。
2.取關(guān)元、三陰交、隱白為主穴。虛熱者加內(nèi)關(guān)、太溪穴;實熱者加血海、水泉穴;脾虛者加膨俞、足三里穴。每日針1次。
