腎母細胞瘤(nephroblastoma)是小兒泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，屬胚胎惡性混合瘤，其發(fā)生率僅次于神經(jīng)母細胞瘤，又稱腎胚胎瘤、腎胚細胞瘤、腎臟混合瘤。

小兒腎母細胞瘤是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

腎母細胞瘤可能由于未分化形成小管和小球的后腎胚芽異常增生所致。腎母細胞瘤增生復(fù)合體(nephroblastomatosis complex)也可能是Wilms瘤瘤前病變。近年來已確認腫瘤抑制基因WT1與WT2的缺失與部分腎母細胞瘤的發(fā)生有關(guān)。

腎母細胞瘤的發(fā)病原因尚不明了，有一定的家族性發(fā)生傾向，發(fā)生率為1%～2%。也有人認為有遺傳性，一家?guī)讉€孩子可先后生長本瘤;Schweisguth報道在600例中，有5對為兄弟姐妹。新華醫(yī)院也遇到2對兄弟先后生長本瘤，并遇到一位年輕父親，幼時曾做過單側(cè)腎母細胞瘤手術(shù)，其子于3歲時也發(fā)生了腎母細胞瘤。也有人報道3對孿生兄弟發(fā)病。Brown等則遇到極罕見的三代連續(xù)發(fā)生本病的病例。

(二)發(fā)病機制

腎母細胞瘤起源于胚胎，在腎臟實質(zhì)中發(fā)展，長大過程中形態(tài)畸變(distortion)，侵犯周圍的腎臟組織。小兒的腎臟腫瘤幾乎都屬這一類。來源于原始間胚葉，故病理切片可見多種未分化組織。有時腫瘤突破被膜、侵入橫膈、腎上腺及結(jié)腸等組織。在10%～45%手術(shù)標本中可見腎靜脈中有腫瘤組織。

1.病理改變 腎細胞癌起源于腎小管上皮細胞，研究發(fā)現(xiàn)88.5%的透明細胞癌表達近曲小管抗原，而87.5%的顆粒細胞癌表達遠曲小管抗原，因此推測透明細胞癌可能源于近曲小管，而顆粒細胞癌可能源于遠曲小管。不同病理類型的腫瘤,外觀存在差異。一般說來，透明細胞癌呈黃色，與正常組織分界清楚，似有包膜，生長緩慢，預(yù)后較好。顆粒細胞癌，癌細胞呈立方形或多角形，癌細胞胞漿富于細胞器特別是線粒體，因而胞漿呈伊紅色顆粒狀，腺管狀結(jié)構(gòu)明確，間質(zhì)由毛細血管構(gòu)成。較透明細胞癌細胞核異型性顯著，細胞排列也較亂，惡性度高，預(yù)后較差。未分化型癌細胞呈梭形或不規(guī)則形，似肉瘤。

腫瘤的病理分級是評估預(yù)后的可靠因素，同時也是制訂治療方案的重要依據(jù)。Fuhrman核分級標準(1992)：

1級：癌細胞具有小而圓的深染核，染色質(zhì)模糊，無核仁。

2級：癌細胞稍大，染色質(zhì)較清楚，高倍鏡下一些細胞內(nèi)可見核仁，但不顯著。

3級：癌細胞更大，以核仁明顯為特征。

4級：類似3級，但核呈多形性，多分葉及巨大核仁。

2.分期 腎癌可發(fā)生于腎實質(zhì)任何部位，左右側(cè)腎癌發(fā)病機會相等，且絕大多數(shù)是單側(cè)單發(fā)病灶，雙側(cè)病變僅占1%～2%。

巨檢：腫瘤外觀為不規(guī)則的圓形或橢圓腫塊，有一層由被壓迫的腎實質(zhì)和纖維組織形成的假性纖維包膜。

呈質(zhì)地致密的灰白色，無明顯包膜，預(yù)后較差。暗紅色和紅色部位通常是出血區(qū)，有時伴有囊性變、壞死及不規(guī)則鈣化等。

顯微鏡檢：未分化癌細胞呈梭形，核較大或大小不一，有較多的核分裂象，惡性程度更高。

腎胚胎瘤的分期：

Ⅰ期：局限于腎。

Ⅱ期：局限于腎周圍。

Ⅲ期：局限于腹腔內(nèi)鄰近臟器。

Ⅳ期：有遠處轉(zhuǎn)移。

Ⅴ期：雙側(cè)性。

3.擴散轉(zhuǎn)移 腎母細胞瘤早期有完整的包膜，當腫瘤增大后可引起破裂，致腫瘤細胞直接侵入腎周圍脂肪層內(nèi)或鄰近組織，如腎上腺、結(jié)腸系膜、與其接觸的肝臟部分。腎母細胞瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不多見，且大多限于局部淋巴結(jié)，但血源性擴散甚為多見，首先是經(jīng)腎靜脈，其中常有腫瘤栓子，可蔓延至下腔靜脈，甚至到右心房，血行性擴散80%到肺部，有時到肝，偶爾到骨骼。

4.顯微鏡檢查 腎細胞癌的主要病理類型包括：透明細胞癌、顆粒細胞癌和未分化細胞癌等。透明細胞癌最為常見，透明細胞體積大，邊緣清楚，呈多角形，核小均勻而染色深，細胞質(zhì)量多呈透明色，細胞常排列成片狀、乳頭狀和管狀。顆粒細胞呈圓形、多邊形或不規(guī)則形態(tài)，暗色，胞漿為毛玻璃狀，細胞質(zhì)內(nèi)充滿細小顆粒，胞質(zhì)量少，核略深染。兩種類型的癌細胞可以單獨存在，也可以混合存在于同一腫瘤內(nèi)，若腫瘤大多為透明細胞則稱為腎透明細胞癌，反之為腎顆粒細胞癌。本瘤60%～70%是由兩種癌細胞組成的混合型腎癌。未分化癌細胞呈梭形，核較大或大小不一，有較多的核分裂象，惡性程度更高。

國際小兒腫瘤學(xué)會(SIOP)和美國Wilms腫瘤研究組織(NWTS)的經(jīng)驗證明細胞組織學(xué)類型對預(yù)后的估計起著重要的作用。本瘤分為2型：

(1)良好組織類型(favorable histology，F(xiàn)H)：多囊型、纖維瘤樣的。

(2)不良組織類型(unfavorable histology，UH)：間變型、透明細胞肉瘤、桿狀細胞肉瘤。目前，SIOP和NWTS均根據(jù)上述組織學(xué)類型結(jié)合分期而制訂治療方案。

從組織學(xué)上還有些變異型腎母細胞瘤，如胚胎橫紋肌性腎母細胞瘤(fetal rhabdomyomatous nephroblastoma)、骨軟骨性腎母細胞瘤(osteocartilagino-us nephroblastoma)和脂肪瘤性腎母細胞瘤(lipomatous nephroblastoma)等。

小兒腎母細胞瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

腎母細胞瘤不像成人腎胚胎瘤多見有血尿，患兒首先引起人們注意的是腹中有腫塊。腎胚胎瘤可發(fā)生于腎臟的任何部位，腎盂常被壓迫變形。腎母細胞瘤的臨床表現(xiàn)并不復(fù)雜，而是相當一致的。一般為單側(cè)，雙側(cè)腫瘤較少見。腫瘤表面光滑、中度硬、無壓痛，在上腹季肋部，可超越中線將腹部內(nèi)臟推向一側(cè)。少數(shù)病例可有貧血、排尿異常。偶見有血尿者常有高血壓。

1.腹部腫塊 80%～90%病例以腹部腫塊就診，大多是在無意中發(fā)現(xiàn)，可無癥狀，一般系母親替小兒洗澡或穿衣時，或醫(yī)務(wù)人員因其他原因做全身檢查而發(fā)現(xiàn)腹部有包塊存在。腫塊位于腹部一側(cè)季肋部，呈橢圓形，表面光滑平整，質(zhì)地堅實，無壓痛，邊緣內(nèi)側(cè)和下界清楚，上界被肋緣所遮蔽多不能觸及，雙手腹腰觸診可感到腰部被腫瘤所填。腫瘤比較固定，不能移動。腫塊大小不一，較大的可占全腹的1/3～1/2，較晚期病例腫塊往往超過腹中線，將腹腔內(nèi)臟推向?qū)?cè)。應(yīng)該指出，反復(fù)捫診壓擠腫瘤，可促使瘤細胞進入血流而發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，因而要特別注意。

2.疼痛和消化系統(tǒng)癥狀 有人報道25%的腎母細胞瘤的第一癥狀是腰腿痛。事實上，由于疼痛大多不嚴重，小兒又不善敘述，故多數(shù)未被察覺?；純旱?、墜落或腹部創(chuàng)傷時可有急腹癥癥狀。偶爾患兒可有驟然的發(fā)作性疼痛，此乃是腫瘤內(nèi)突然出血，腎包膜過度膨脹或血塊暫時阻塞了輸尿管所致?；純和泻磺宓南腊Y狀，如惡心、嘔吐和食欲減退等。

3.血尿 血尿發(fā)生于20%的病例，約10%的病例血尿作為第一癥狀被引起注意而做出腫瘤的診斷。一般為無痛性和間歇性全血尿，量不多，有時伴有血塊。兒科醫(yī)生見到本癥狀時，即使腹部未觸及腫塊，也應(yīng)做B超、靜脈腎盂造影或CT等檢查，有可能發(fā)現(xiàn)腎中央部小的腫瘤。然而在大多數(shù)情況下，血尿是一個較晚期的癥狀，腫瘤已相當大，浸潤腎盞，進入腎盂。尿液顯微鏡檢查，約1/3的病例含多個紅細胞。

4.發(fā)熱 腎母細胞瘤患兒可有不同程度的發(fā)熱，多為間歇性，高熱(39℃)少見。有人注意到有嘔吐的患兒因發(fā)生脫水和有轉(zhuǎn)移或腫瘤中有壞死的病例，幾乎經(jīng)常有體溫增高的現(xiàn)象。

5.高血壓 伴有輕度或重度高血壓的患兒可能為數(shù)不少，但往往由于忽略測量嬰幼兒血壓，故報道者不多。但文獻中也有不少嚴重高血壓的病例，當腫瘤被切除后高血壓即下降，這種現(xiàn)象提示兩個可能性，或者是因為腫瘤壓迫腎動脈而引起血壓升高，或者是因為腫瘤本身產(chǎn)生某種升壓物質(zhì)。當腫瘤局部或轉(zhuǎn)移病灶復(fù)發(fā)時，血壓又重新升高，用放療和化療后病灶消失，血壓也下降，這就進一步說明可能是腫瘤分泌某種升壓物質(zhì)。腎母細胞瘤患兒血漿的腎素或稱高血壓蛋白原酶含量較正常兒童為高，腫瘤切除后恢復(fù)正常。近年還有人從腎母細胞瘤的浸出液中做腎素的定量分析，其量較正常腎皮質(zhì)所含高得多。

6.全身情況 一般都受到一定的影響，食欲不振，輕度消瘦，精神萎靡而不如從前活潑好玩，面色蒼白和全身不舒適等等。肺部有轉(zhuǎn)移時，全身情況更趨衰落，但鮮有咳嗽、咯血等癥狀。

7.腫瘤破裂與轉(zhuǎn)移癥狀 偶爾腫瘤自發(fā)性或損傷后發(fā)生破裂，一般先有劇烈疼痛，患兒出現(xiàn)急性貧血，多診斷為肝或脾破裂。腫瘤可能破裂在腹腔內(nèi)，或者在腹膜后間隙的腰窩內(nèi)，也有腫瘤僅呈裂縫，包膜下有血腫。腫瘤主要經(jīng)血流轉(zhuǎn)移，故向肺轉(zhuǎn)移最為多見，轉(zhuǎn)移后鮮有咳嗽、咯血等癥狀，故X線肺部檢查至為重要。肝轉(zhuǎn)移較少見。

腎母細胞瘤大多是由于腹部腫塊而做出診斷。X線及其他特殊檢查有助于完全確診和了解擴散情況等。有關(guān)腫瘤轉(zhuǎn)移擴散的診斷，首先對所有患兒應(yīng)拍攝肺部的正、側(cè)位X線片，對細小的早期轉(zhuǎn)移病灶必須仔細反復(fù)觀看方能發(fā)現(xiàn)。據(jù)國外統(tǒng)計約10%的患兒診斷時已有肺轉(zhuǎn)移。肝轉(zhuǎn)移診斷較困難，放射性核素掃描只是在肝腫塊已相當大時才能顯示。骨骼轉(zhuǎn)移有局部疼痛、腫脹和壓痛等臨床表現(xiàn)，只是在有癥狀時才攝骨X線片。

小兒腎母細胞瘤應(yīng)該做哪些檢查？

1.血象檢查 血常規(guī)檢查可正常，一般有輕度貧血，但也有少數(shù)有紅細胞增多，這可能與紅細胞生成素增高有關(guān)。可作為治療時追蹤了解有無骨髓造血抑制的指標。

2.血液檢查 腎功能正常。紅細胞沉降率一般均增快，15～90mm/h，特大的晚期腫瘤沉降率增快更顯著，認為是預(yù)后不良的一個指標。血尿素氮、肌酐等化驗反映腎臟受損情況。腎臟破壞嚴重時血紅細胞生成素(erythropoietin)減少。肝功能檢查可用作觀察治療的毒性反應(yīng)。

3.尿液檢查 尿顯微鏡檢查不少有血尿和蛋白尿，但尿中多不能找到癌細胞。尿化驗及培養(yǎng)可查知血尿及泌尿系感染。

4.骨髓檢查 此病轉(zhuǎn)移至骨髓者甚為罕見，而神經(jīng)母細胞瘤常常有骨髓轉(zhuǎn)移，故骨髓檢查對此兩病的鑒別診斷頗有幫助。

5.穿刺活檢 近年有人報道用細針快速穿刺抽吸細胞學(xué)檢查診斷法，手術(shù)前即能確診，方法簡單，正確率達90%。穿刺活檢對巨大腫瘤并估計無法切除者有一定意義，因為在術(shù)前可明確組織學(xué)類型，估計患兒的預(yù)后，以利于制訂術(shù)前和術(shù)后的化療和放療的方案。但已有穿刺徑路腫瘤種植的報道。

1.X線檢查

(1)腹部平片：可顯示腫瘤的部位及范圍，常見腸管被推向?qū)?cè)。在大多數(shù)病例可見患側(cè)肋腹膨脹，充氣的腸管繞著腫瘤的軟組織密度陰影，并被腫塊推移向腹中部。鈣化斑點極為罕見，如有則多數(shù)出現(xiàn)在邊緣呈弧線狀。側(cè)位片見脊柱前軟組織塊物陰影，將充氣的胃腸道推向前方。

(2)胸部平片：進行胸腔后前位、側(cè)位及斜位照片以尋找肺部的轉(zhuǎn)移病灶。肺轉(zhuǎn)移約占10%。

2.靜脈腎盂造影 是主要的診斷方法，對擬診為腎母細胞瘤的病例均應(yīng)做造影檢查。約2/3的患兒顯示腎盂、腎盞變形、移位或缺損，腫瘤擠壓腎盂時，它就被顯著拉長或積水，以上各種形態(tài)都應(yīng)在正位和側(cè)位照相上仔細觀察。腎上極腫瘤可能很少改變腎盞的形態(tài)，或僅有轉(zhuǎn)位和下降;腎下極腫瘤往往將輸尿管向中線推移，形成一個凹度向外的弧形。1/3患兒患側(cè)腎臟因大部被壓迫而在常規(guī)片上不顯影，此時應(yīng)延遲至6h，甚至24h攝片，一般均有不同程度的造影劑排泄，如果患腎仍不顯影則提示腎臟已被嚴重破壞，國內(nèi)有的報道達36%，國外僅10%左右。必須重視對側(cè)腎臟的形態(tài)和功能是否正常，作者曾遇到對側(cè)腎臟畸形(如重復(fù)腎等)的病例。

逆行腎盂造影一般來講是沒有指征的。經(jīng)股靜脈作下腔靜脈造影，可了解腫瘤有否長入下腔靜脈。選擇性腎動脈造影是一種損傷性檢查，只應(yīng)用于雙側(cè)腎母細胞瘤，為了解血管的分布情況而決定手術(shù)切除范圍，但為診斷本瘤一般并無必要。偶爾也用于了解肝和腹腔其他器官的轉(zhuǎn)移情況。CT與MRI檢查對診斷均很有價值。

3.B型超聲波檢查 可區(qū)別腫塊為實質(zhì)型或囊性，腎母細胞瘤超聲回聲圖顯示在腰壁前方一個以實質(zhì)為主間隔小液平(壞死出血、腎盂積水)的混合圖像。由于此法為無損傷性和無痛性，故應(yīng)列為首先采用的檢查方法。

超聲波檢查對本病的鑒別診斷甚有幫助，發(fā)現(xiàn)有囊性征則應(yīng)注意有腎盂積水、多囊腎或膽總管擴張癥的可能。超聲波見此瘤有高輝度的不規(guī)則回聲則顯示為惡性腫瘤。

4.血管造影 可做逆行性腹主動脈造影及下腔靜脈造影?；紓?cè)腎動脈分布區(qū)血流豐富，在全腫瘤范圍內(nèi)可見異常血管形成。可見腫瘤血管隨腫瘤的增大而增多，血管排列紊亂常甚明顯。血管造影且可協(xié)助發(fā)現(xiàn)較小的腫瘤。下腔靜脈造影可查知腫瘤對下腔靜脈的侵壓。

5.CT、磁共振圖(MRI)及核素掃描圖 CT、MRI、核素掃描圖，對腫瘤及其轉(zhuǎn)移灶，皆有影像診斷的價值，可借以了解腫瘤的部位、范圍、對其周圍組織的破壞以及有無明顯的轉(zhuǎn)移。

小兒腎母細胞瘤容易與哪些疾病混淆？

腎母細胞瘤首先要與神經(jīng)母細胞癌相鑒別，與急性腎炎、腎結(jié)核引起的血尿相鑒別。腎母細胞瘤與神經(jīng)母細胞瘤鑒別，后者可以直接廣泛長入腎臟，此瘤一般表面有結(jié)節(jié)，比較靠近腹中線，兒茶酚胺代謝產(chǎn)物(VMA和HVA)的測定可確定診斷。腎多房性囊腫可能是最難與腎母細胞瘤鑒別的一種疾病，此種囊腫可很快增大，質(zhì)地堅實，在靜脈尿路造影X片上可有與腎母細胞瘤相類似的腎盂和腎盞變形，超聲波檢查點亦然，也是一個間隔有小液平的圖像，但腎多房性囊腫的發(fā)病率僅為腎母細胞瘤的1/100，其治療甚為簡單，做腎切除術(shù)，剖開腫物即見大小不等的蜂窩狀房囊。腎細胞癌偶見于兒童年齡，術(shù)前很難與腎母細胞瘤鑒別，診斷有賴于病理學(xué)檢查。腎盂積水和膽總管囊腫因具有囊性，超聲波檢查即可于腎母細胞瘤鑒別之。

小兒腎母細胞瘤可以并發(fā)哪些疾?。?

本癥可有急腹癥癥狀，有貧血、血尿、高血壓。

12%～15%的腎母細胞瘤可伴發(fā)其他先天性畸形，有半身肥大、尿道下裂、睪丸未降、雙性輸尿管、雙性腎臟、馬蹄腎、無虹膜(aniridia)等癥時，應(yīng)考慮到本病存在的可能。常見者為：

1.虹膜缺如 本瘤伴有非家族性雙側(cè)虹膜發(fā)育不良或完全缺如者并非少見，約70例中有1例。有時同時有先天性白內(nèi)障，還可有中樞神經(jīng)異常，如小頭畸形、頭面異形、耳郭異常、泌尿系統(tǒng)畸形和智能遲緩等，近年對虹膜缺如合并腎母細胞瘤患兒的細胞遺傳學(xué)研究表明，其均有11號染色體短臂移位或部分缺如的現(xiàn)象。

2.偏身肥大 一般為左側(cè)或右側(cè)身體肥大，或僅有下肢肥大。嬰兒期多未被發(fā)現(xiàn)，甚至在診斷腫瘤時始被注意到。偏身肥大的發(fā)生率在人群中為1∶14300，而在腎母細胞瘤患兒32例中就有1例，以女孩居多。

3.泌尿生殖系畸形 發(fā)生率為4.5%，如腎重復(fù)畸形、馬蹄腎、多囊腎、異位腎等。合并尿道下裂和隱睪者也非罕見。此外，近年來還發(fā)現(xiàn)腎母細胞瘤伴外生殖器雌雄難辨的兩性畸形患兒，RaIFer報道10例，其中7例發(fā)生在單側(cè)腎母細胞瘤，3例雙側(cè)腎母細胞瘤。

4.Beckwith-Wiedemann綜合征 本綜合征主要有內(nèi)臟肥大(腎、胰、腎上腺、性腺、肝等)、臍膨出、巨舌和發(fā)育巨大或偏身肥大等?；即司C合征者的腎、腎上腺皮質(zhì)和肝等臟器容易發(fā)生惡性腫瘤，Reddy等報道34例Beckwith-Wiedemann綜合征中，3例生長腎母細胞瘤，3例腎上腺皮質(zhì)癌，肝母細胞瘤和性腺母細胞瘤各1例。

小兒腎母細胞瘤應(yīng)該如何預(yù)防？

本癥發(fā)生有一定的遺傳性。參照一般腫瘤的預(yù)防方法，了解腫瘤的危險因素，制定相應(yīng)的防治策略可降低腫瘤的危險。預(yù)防腫瘤的發(fā)生有2個基本線索，即使腫瘤在體內(nèi)已經(jīng)開始形成，它們也可幫助機體提高抵抗力，這些策略如下所述：

1.避免有害物質(zhì)侵襲(促癌因素) 就是能夠幫助我們避免或盡可能少接觸有害物質(zhì)。

腫瘤發(fā)生的一些相關(guān)因素在發(fā)病前進行預(yù)防。很多癌癥在它們形成以前是能夠預(yù)防的。1988年美國的一份報告詳細比較了國際上惡性腫瘤相關(guān)情況，提出許多已知的惡性腫瘤其外部因素原則上是可以預(yù)防的，即大約80%的惡性腫瘤是可以通過簡單的生活方式改變而預(yù)防。繼續(xù)追溯，1969年Higginson醫(yī)生所作的研究總結(jié)出90%的惡性腫瘤是由環(huán)境因素造成的?！碍h(huán)境因素”、“生活方式”即是指我們呼吸的空氣、喝的水、選擇制作的食品、活動的習(xí)慣和社會關(guān)系等。

2.提高機體抵御腫瘤的免疫力 能夠幫助提高和加強機體免疫系統(tǒng)與腫瘤斗爭。

我們目前所面臨的腫瘤防治工作重點應(yīng)首先關(guān)注和改善那些與我們生活密切相關(guān)的因素，例如戒煙、合理飲食、有規(guī)律鍛煉和減少體重。任何人只要遵守這些簡單、合理的生活方式常識就能減少患癌的機會。

提高免疫系統(tǒng)功能最重要的是：飲食、鍛煉和控制煩惱，健康的生活方式選擇可幫助我們遠離癌癥。保持良好的情緒狀態(tài)和適宜的體育鍛煉可以使身體的免疫系統(tǒng)處于最佳狀態(tài)，對預(yù)防腫瘤和預(yù)防其他疾病的發(fā)生同樣有好處。另外有研究顯示適當活動不僅增強人體免疫系統(tǒng)，而且通過增加人體腸道系統(tǒng)蠕動而降低結(jié)腸癌的發(fā)病率。在這里我們主要認識飲食在預(yù)防腫瘤發(fā)生方面的一些問題。

人類流行病學(xué)和動物實驗研究顯示維生素A對降低患癌的危險性起著重要的作用，維生素A支持正常的黏膜和視覺，它直接或間接參與身體大多數(shù)組織功能。維生素A存在于動物組織中如肝臟、全蛋和全牛奶，植物中是以β-胡蘿卜素和類胡蘿卜素形式存在，在人體內(nèi)能轉(zhuǎn)化為維生素A。維生素A的過度攝入可以造成機體的不良反應(yīng)而β-胡蘿卜素和類胡蘿卜素則無此現(xiàn)象，血中低維生素A含量增加患惡性腫瘤的危險性，研究表明那些血中低水平維生素A攝入的人增加患肺癌的可能，而對于吸煙者血中低水平的維生素A攝入者有加倍患肺癌的可能。維生素A及其混合物可以幫助清除體內(nèi)的自由基(自由基可以引起遺傳物質(zhì)的損害)，其次能夠刺激免疫系統(tǒng)和幫助體內(nèi)分化細胞，發(fā)展成有序的組織(而腫瘤的特征是無序的)。一些理論認為維生素A能夠幫助早期受到致癌物質(zhì)侵襲發(fā)生變異的細胞逆轉(zhuǎn)過來而成為正常生長的細胞。

另外有一些研究建議單純補充β-胡蘿卜素藥物并不能降低患癌癥的風險，相反使肺癌的發(fā)病略有增加。然而，當β-胡蘿卜素結(jié)合維生素C、E和其他抗毒素物質(zhì)，它的保護作用就顯示出來了。其原因是當它自己消耗時也可增加體內(nèi)的自由基，另外不同的維生素之間存在交互作用，人和鼠的研究均顯示應(yīng)用β-胡蘿卜素可以降低體內(nèi)40%的維生素E水平，比較安全的策略是吃不同的食物保持維生素的平衡來抵御癌癥的侵襲，因為有些保護因素至今我們還未發(fā)現(xiàn)。

維生素C、E是另外一種抗腫瘤物質(zhì)，它們能夠預(yù)防食物中致癌物質(zhì)如亞硝胺的危害，維生素C能保護精子不受基因?qū)W破壞而降低其后代患白血病、腎癌和腦瘤的危險。維生素E能降低皮膚癌的危險，維生素E與維生素C一樣具有抗腫瘤作用，它是抗毒素和清除自由基的清道夫。維生素A、C、E的聯(lián)合應(yīng)用產(chǎn)生的保護機體抵抗毒素的作用要比單獨應(yīng)用為好。

目前有關(guān)植物化學(xué)的研究引起人們的普遍重視，植物化學(xué)就是在植物中發(fā)現(xiàn)的化學(xué)物質(zhì)，包括在植物中發(fā)現(xiàn)的維生素和其他物質(zhì)。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)幾千種植物中的化學(xué)成分，其中許多具有抗癌作用。這些化學(xué)物質(zhì)的保護機制不但降低致癌物質(zhì)的活性而且增強機體免疫力抵御致癌物質(zhì)的侵襲。大多數(shù)植物提供的抗氧化劑活性超過了單純維生素A、C、E的保護作用，例如一杯甘藍只包含了50mg的維生素C和13U的維生素E，但它的抗氧化劑活性相當于800mg的維生素C和1100U的維生素E的抗氧化活性，可以推斷水果和蔬菜中的抗氧化劑效果遠比我們所知道的維生素的效果要強。無疑天然的植物產(chǎn)品將有助于今后的防癌工作。

小兒腎母細胞瘤治療前的注意事項

(一)治療

半個多世紀來腎母細胞瘤的治療效果取得了驚人的進步。在20世紀50年代和60年代初期，由于外科手術(shù)的改進和放療的配合，使生存率由20%左右提高到45%～50%，放線菌素D的問世又提高了已有轉(zhuǎn)移的腫瘤的療效。嗣后，多種化療藥物的聯(lián)合和長期應(yīng)用使得Ⅰ期和Ⅱ期FH型的病例觀察4年后，存活率達到90%以上。腎母細胞瘤的治療方案目前世界上大多是按照NWTS研究的結(jié)果而制訂的。根據(jù)臨床分期與病理類型所制訂的治療方案(表2)。

1.手術(shù)治療 當發(fā)現(xiàn)腫塊后，應(yīng)該于24～48h內(nèi)積極地完成各項必要的臨床和實驗室檢查，并做出明確的診斷。腎母細胞瘤應(yīng)在入院后2～3天內(nèi)進行手術(shù)。若有合并其他疾病者，可酌情推遲手術(shù)時間，如伴有高血壓的腎母細胞瘤患兒、偶見并發(fā)充血性心力衰竭或肺炎者。對有較廣泛肺部轉(zhuǎn)移而影響肺功能者應(yīng)在術(shù)前先做放療或化療。

對于巨大的腫瘤需在術(shù)前做化療和放療，使腫瘤縮小，并可減少由手術(shù)時擠壓而產(chǎn)生瘤細胞的擴散，手術(shù)時間的選擇要根據(jù)腫瘤對放療和化療的敏感程度。

手術(shù)方法為在氣管插管麻醉下，一般采用經(jīng)腹的上腹部越過中線的橫切口，以免牽拉腫瘤或轉(zhuǎn)動腫瘤而引起腫瘤包膜的破裂和癌細胞的播散。對巨大腫瘤也可做斜切口，必要時延長為胸-膈-腹切口，這對腫瘤上極的暴露和首先結(jié)扎腎動、靜脈帶來方便。腹腔一經(jīng)廣泛暴露，就探查肝臟和腹膜后淋巴結(jié)是否被侵犯或有可疑的轉(zhuǎn)移病灶，檢查對側(cè)腎臟是否有腫瘤同時存在。然后將升(降)結(jié)腸向內(nèi)推移，并在其外側(cè)切開后腹膜。原則上應(yīng)該爭取先結(jié)扎腎蒂血管，但并不強求。

手術(shù)治療腎母細胞瘤的一個重要原則，是將腫瘤包括鄰近“粘連”和可疑的組織及區(qū)域淋巴結(jié)一并大塊切除，為此，外科醫(yī)生在手術(shù)時必須對從橫膈至腸系膜下動脈間的淋巴結(jié)加以密切注意。在腎蒂處理時應(yīng)仔細檢查靜脈壁是否被腫瘤浸潤，靜脈腔內(nèi)有無腫瘤塊物，瘤栓是否長入下腔靜脈，如有，可用下述方法處理：結(jié)扎腎動脈后，將腫瘤累及的腎靜脈及下腔靜脈游離，暫時阻斷腎靜脈上、下的下腔靜脈，越遠越好，暫時阻斷對側(cè)腎靜脈，切開下腔靜脈并取出腫瘤栓子，一般并無粘連，甚易取出，然后外翻縫合下腔靜脈。患腎靜脈在進入下腔靜脈處予以切離。還應(yīng)注意腫瘤栓子是否蔓延很遠進入下腔靜脈的肝段，甚至到達右心房，最近有人報道開胸后在體外循環(huán)下切開心房取出腫瘤栓子的病例。

如腫瘤浸潤下腔靜脈(在腎靜脈下)并與之粘連而無法分離時，可將此段下腔靜脈一并切去，而不致引起下肢的充血、水腫。取除的腫瘤栓子及血管壁均應(yīng)做詳細的病理檢查。除腎上極腫瘤外，如果腎上腺外表正常，可不切除。輸尿管必須全部切除，因腫瘤可在殘留輸尿管中復(fù)發(fā)。

雙側(cè)腎母細胞瘤術(shù)前應(yīng)仔細考慮手術(shù)方案，一般做較大腫瘤患側(cè)腎切除，較小的對側(cè)做半腎切除或僅做腫瘤摘除。亦有人主張雙側(cè)均做腫瘤摘除，盡可能多保留健康腎組織。

2.放療 腎母細胞瘤對放療相當敏感，但各個腫瘤有所不同，可能與其細胞組織學(xué)類型有關(guān)。術(shù)前還是術(shù)后做放療兩種方法各有其贊成者。術(shù)前放療可使腫瘤縮小，而使外科手術(shù)較為方便和安全，可減少術(shù)中腫瘤破裂和細胞種植的危險。此外，部分病例可免除術(shù)后放療。然而，術(shù)前放療可因診斷錯誤而照射良性腫物。術(shù)后放療，主要對準瘤床和可疑區(qū)域，術(shù)后當天即可開始。

如果腫瘤已破裂，整個腹腔應(yīng)該給予放射治療。右側(cè)腫瘤患兒接受放射線治療容易發(fā)生放射線性肝炎，在放射治療時宜將劑量減少而佐以化學(xué)治療。手術(shù)治療加放射治療之外再加用放線菌素D(dactinomycin)進行化療，存活率可達89%;已有轉(zhuǎn)移的病兒存活率則只有15%。長春新堿可與放線菌素D合用。手術(shù)后要注意傷口愈合問題。要給予足夠的營養(yǎng)以促進傷口愈合和體力恢復(fù)。治療后應(yīng)照胸片、檢查血象及腎、肝功能，以監(jiān)測療效及觀察有無毒性反應(yīng)。治療時間長短根據(jù)患兒年齡大小及腫瘤的范圍而定。

3.化療 目前，對腎母細胞瘤療效最佳，可顯著控制局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的藥物為放線菌素D、長春新堿和多柔比星(阿霉素)等。早期患兒如果組織病理學(xué)檢查結(jié)果良好，可用較少的治療量和治療期程，可不給放療而僅用長春新堿加放線菌素D的數(shù)月化療。較重病例及已發(fā)生轉(zhuǎn)移者則必須加用放射治療，且將化療拉長期程，并加用柔紅霉素(紅比霉素)。環(huán)磷酰胺對腎胚胎瘤亦有些療效。治療過程中要注意化療藥物的副作用。長春新堿可以引起便秘、神經(jīng)炎、腹痛、脫發(fā)等;滲出血管外可引起皮下組織壞死。放線菌素D滲漏出血管外也可引起皮下組織壞死，它的毒副作用有：嘔吐、脫發(fā)和骨髓造血抑制等。

(1)放線菌素D(AMD)：術(shù)后當天開始應(yīng)用，每天靜脈注射15μg/kg，連續(xù)5天，總劑量75μg/kg，為1療程。每次劑量不能超過500μg，如患兒耐受力差，劑量應(yīng)小于15μg/kg，如每天給予10μg/kg，則需連續(xù)7天為1療程，總量為70μg/kg。

(2)長春新堿(VCR)：術(shù)后當天開始，每周靜脈注射1.5mg/m2。1次劑量不能超過2mg/m2。

(3)多柔比星(阿霉素)：術(shù)后第6周開始應(yīng)用，每天靜脈注射20mg/m2，連續(xù)3天為1療程，此后在第4.5月、7.5月、10.5月和13.5月重復(fù)注射。如需做全腹、全胸或胸腹部放療者則上述劑量需減半使用。如僅放射局部腰區(qū)者則可用全量。

對于小于12個月或體重低于10kg的嬰幼兒，上述藥物的劑量應(yīng)減半使用，否則毒性太大，對患兒不利。

上述3種藥物均有一定的毒性，應(yīng)用時必須嚴格注意。放線菌素D可引起惡心、嘔吐、口腔炎、腹瀉、脫發(fā)和骨髓抑制等。長春新堿對神經(jīng)系統(tǒng)有毒性，可引起周圍神經(jīng)炎，通過神經(jīng)系統(tǒng)引起胃腸道的反應(yīng)，如腹痛和便秘等，也可發(fā)生脫發(fā)和骨髓抑制。阿霉素對骨髓有抑制作用，心臟毒性，胃腸道反應(yīng)和其他不良反應(yīng)如脫發(fā)、肝功能損害和出血性紅斑等。

在放療和化療過程中對反應(yīng)較著者應(yīng)隨時采取對癥療法：如退熱、通便、鎮(zhèn)靜、鼻飼或靜脈高營養(yǎng)等。在每個過程的第1，7，11和14天做血常規(guī)檢查，包括血小板計數(shù)，必要時隨時輸給新鮮血液。

4.轉(zhuǎn)移腫瘤的治療 至少20%病例就診時已有轉(zhuǎn)移，其中80%為肺轉(zhuǎn)移，由于化療的應(yīng)用，再轉(zhuǎn)移的病例大大減少。

(1)肺轉(zhuǎn)移：腎母細胞瘤肺轉(zhuǎn)移大多為兩肺多發(fā)性病灶，對放療非常敏感，放療劑量一般不超過20Gy，照射野應(yīng)包括整個雙肺，每周4～5次，在20天左右完成，并與化療同時進行，療效顯著。一側(cè)或雙側(cè)肺單個轉(zhuǎn)移病灶比較少見，在這種情況下，可做外科手術(shù)，肺局部楔形切除，然后放療和化療。

(2)肝轉(zhuǎn)移：較肺轉(zhuǎn)移少見得多，除非長得較大顯著的腫塊，早期較小的病灶多不被發(fā)現(xiàn)。如果轉(zhuǎn)移是局限于肝臟一葉的單個病灶，可考慮做肝葉切除術(shù)。如果為播散性多個病灶的轉(zhuǎn)移，只能做放療，劑量為30Gy，輔以化療。近年文獻報道肝轉(zhuǎn)移治愈病例越來越多。

(3)骨轉(zhuǎn)移：一般為多發(fā)性病灶，即使用大劑量化療和放療，很少有被治愈的。但也有單一骨轉(zhuǎn)移經(jīng)化療和放療治愈的報道。

(4)腦轉(zhuǎn)移：非常罕見，單一轉(zhuǎn)移腦瘤切除并輔以放療是值得一試的，有治愈的報道。

近10余年來，已有不少學(xué)者在探討和實踐單側(cè)腎母細胞瘤手術(shù)時僅做腫瘤摘除或半腎切除術(shù)。在NWTS-Ⅳ討論中指出對FH病例必須繼續(xù)努力減少化療和放療的毒性，提高生活質(zhì)量;對UH病例則是如何更加強化治療或?qū)ふ腋行У目拱┧幬铮云谔岣哌@類患兒的生存率。此外，繼續(xù)尋找腎母細胞瘤發(fā)生的環(huán)境和遺傳原因。

(二)預(yù)后

腎胚胎瘤全部切除的治愈率約為47%，手術(shù)后放射治療可增加存活率達60%，隨患兒年齡大小和腫瘤的分期而增減。對腎母細胞瘤預(yù)后有影響的因素是：

1.患兒的年齡 根據(jù)廣泛的經(jīng)驗，2歲以下的小兒，尤其1歲以下的嬰兒治療后不復(fù)發(fā)者遠遠超過較大年齡的兒童。

2.腫瘤的大小 當然也是影響預(yù)后的因素之一，越大預(yù)后越差。

3.腫瘤的組織學(xué)類型 與預(yù)后有莫大關(guān)系。

4.腫瘤的侵犯和擴散 對預(yù)后影響最大的是腫瘤的局部侵犯和遠距離擴散的情況，即腫瘤的臨床-病理分期，茲介紹于后：

(1)Ⅰ期：腫瘤局限于腎內(nèi)，能完整切除。腎包膜表面無浸潤，腎腫瘤在術(shù)前或術(shù)中無破裂。切除后無明顯的腫瘤殘留。

(2)Ⅱ期：腫瘤已擴散至腎周組織，但能完整切除。腎外血管有浸潤或腎靜脈內(nèi)有瘤栓存在，曾做腫瘤穿刺活檢，切除范圍外無明顯腫瘤殘留。

(3)Ⅲ期：腹部殘留有非血源性腫瘤，并有下列一種或多種情況：

①腎門和腹主動脈旁淋巴結(jié)浸潤。

②彌漫性腹腔播散，術(shù)前或術(shù)中腫瘤散落。

③切除面鏡檢或肉眼示有腫瘤殘留。

④腹膜有腫瘤種植。

⑤由于局部浸潤粘連，腫瘤無法被完整切除。

(4)Ⅳ期：有血源性轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨和腦。

(5)Ⅴ期：診斷時雙側(cè)均有腫瘤，按各側(cè)情況分別進行分期。