胸廓出口綜合征胸廓出口綜合征(thoracic outlet syndrome，TOS)是鎖骨下動(dòng)、靜脈和臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓迫而產(chǎn)生的一系列癥狀。又名前斜角肌綜合征、頸肋綜合征、胸小肌綜合征、肋鎖綜合征、過(guò)度外展綜合征等，是指胸廓上口出口處，由于某種原因?qū)е卤蹍采窠?jīng)、鎖骨下動(dòng)靜脈受壓迫而產(chǎn)生的一系列上肢血管、神經(jīng)癥狀的總稱。本病是肩臂痛的常見(jiàn)病因之一。

胸廓出口綜合征是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

胸廓出口綜合征因解剖因素造成韌帶、骨、肌肉對(duì)鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)壓迫引起。臨床觀察發(fā)現(xiàn)經(jīng)常提拿重物的人可以引起肩帶肌肉和韌帶肥厚，從而引起神經(jīng)血管束的壓迫癥狀。經(jīng)常過(guò)度外展上肢的工人或某些體育運(yùn)動(dòng)員，長(zhǎng)期處于含肩頭向前伸的體位的工作人員，老年人和駝背的中年人易于出現(xiàn)胸廓出口綜合征的癥狀。

壓迫神經(jīng)和/或因管的原因有異常骨質(zhì)，如頸肋、第7頸椎橫突過(guò)長(zhǎng)，第1肋骨或鎖骨兩叉畸形，外生骨疣，外傷引致的鎖骨或第1肋骨骨折，肱骨頭脫位等情況。此外有斜角肌痙攣、纖維化;肩帶下垂和上肢過(guò)度外展均可引起胸廓出口變狹窄，產(chǎn)生鎖骨下血管及臂叢神經(jīng)受壓迫癥狀。此外上肢正常動(dòng)作如上臂外展，肩部向后下垂，頸部伸展，面部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，以及深吸氣等也可使肋鎖間隙縮小，神經(jīng)和血管受壓迫的程度加重。

圖1 胸廓出口綜合征發(fā)病示意圖——剪刀樣壓迫

(二)發(fā)病機(jī)制

鎖骨下動(dòng)脈及臂叢神經(jīng)由胸廓上口的頸腋通道到達(dá)上肢。頸腋通道被第一肋分為兩部分：近側(cè)包括斜角肌三角和第1肋與鎖骨之間的肋鎖間隙;遠(yuǎn)側(cè)為腋窩。斜角肌三角是由前斜角肌后緣、中斜角肌前緣以及二者在第1肋骨附著點(diǎn)之間的肋骨上緣所構(gòu)成，鎖骨下動(dòng)脈和臂叢神經(jīng)穿過(guò)斜角肌三角到達(dá)上肢，鎖骨下靜脈則位于前斜角肌前方的肋鎖間隙內(nèi)。在正常情況下，這些結(jié)構(gòu)不會(huì)壓迫血管、神經(jīng)而產(chǎn)生壓迫癥狀，但在某些先天性發(fā)育異常：如第1肋發(fā)育不全、頸肋等可造成對(duì)血管神經(jīng)的壓迫。一些非先天性發(fā)育異常的病因：如外傷引起胸廓出口周圍結(jié)構(gòu)的改變;或動(dòng)脈粥樣硬化也同樣可造成對(duì)血管神經(jīng)的壓迫。按胸廓出口、頸腋通道中各種不同結(jié)構(gòu)引起對(duì)血管神經(jīng)的壓迫，胸廓出口綜合征又可分為前斜角肌綜合征、頸肋綜合征、肋鎖間隙綜合征及第1肋綜合征等。這些綜合征臨床表現(xiàn)基本相同，常難以區(qū)分，而以上各種因素如頸肋，第1肋發(fā)育不全、肋鎖韌帶、斜角肌等造成的壓迫都是將鎖骨下動(dòng)、靜脈或臂叢神經(jīng)壓向第1肋，因此如在非手術(shù)治療效果不顯著的情況下，只要將第1肋切除，90%以上的壓迫癥狀均可消失。

胸廓上口上界為鎖骨，下界為第1肋骨，前方為肋鎖韌帶，后方為中斜角肌。上述肋鎖間隙又被前斜角肌分為前、后兩個(gè)部分。鎖骨下靜脈位于前斜角肌的前方與鎖骨下肌之間;鎖骨下動(dòng)脈及臂叢神經(jīng)則位于前斜角肌后方與中斜角肌之間。

圖1 斜角肌與鎖骨下動(dòng)、靜脈和臂叢之間解剖(已切除鎖骨)

胸廓出口綜合征有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

根據(jù)神經(jīng)、血管或兩者是否受壓及其程度表現(xiàn)各異。據(jù)病史、局部體檢、胸部和頸椎X線攝片和尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定，一般可以明確診斷。

神經(jīng)源性的癥狀主要是壓迫臂叢神經(jīng)引起，較血管受壓的癥狀更常見(jiàn)。絕大多數(shù)患者疼痛和麻木感是主要的癥狀，運(yùn)動(dòng)無(wú)力和小魚際肌及掌間肌萎縮約占10%。癥狀通常出現(xiàn)在尺側(cè)神經(jīng)支配的前臂和手的內(nèi)側(cè)、第5手指和第4手指的側(cè)面。疼痛的通常發(fā)生在頸肩部，也可累及前臂和手。疼痛和麻木的癥狀可因過(guò)度用力伴有上肢外展和頸部過(guò)伸體位時(shí)出現(xiàn)或加重。體格檢查多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。部分患者前臂和手的內(nèi)側(cè)感覺(jué)異常和麻木，小魚際肌和掌間肌萎縮出現(xiàn)第4、第5手指攣縮。在胸廓出口綜合征的上型，臂叢的C4、C5神經(jīng)受到壓迫，疼痛通常發(fā)生在三角肌和上臂的側(cè)面。疼痛的癥狀應(yīng)除外由于頸椎間盤脫出產(chǎn)生的癥狀。累及臂叢的C7、C8將引起正中神經(jīng)在示指和中指的癥狀。在胸廓出口綜合征病癥中由于頸肋可以產(chǎn)生C5、C6、C7、C8、T1受壓的各種不同程度的癥狀(表1)。

在某些患者疼痛是不典型的，累及前胸部和肩周區(qū)域，甚至出現(xiàn)假性心絞痛的癥狀。這些患者的冠狀動(dòng)脈造影正常，但當(dāng)尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度低于48m/s時(shí)，強(qiáng)烈提示胸廓出口綜合征的診斷。而肩部、上肢、手部的癥狀通?？梢蕴峁┰\斷胸廓出口綜合征的線索。

動(dòng)脈受壓的癥狀包括上肢和手部皮膚冷、疼痛、無(wú)力或易于疲勞，疼痛的癥狀通常是彌漫性的。部分患者出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象，通常是單側(cè)的，并且當(dāng)上肢過(guò)度外展、頭部旋轉(zhuǎn)和手提重物引起。不同于雷諾病的雙側(cè)和對(duì)稱的發(fā)作，此外雷諾病多因冷和情緒激動(dòng)而誘發(fā)。胸廓出口綜合征的患者通常對(duì)冷敏感，癥狀包括突然感到一個(gè)或幾個(gè)手指冷和發(fā)白，然后慢慢變?yōu)榘l(fā)紺和持續(xù)麻木感。出現(xiàn)血管受壓的癥狀通常是動(dòng)脈永久性血栓形成的先兆。動(dòng)脈閉塞通常發(fā)生在鎖骨下動(dòng)脈，手指常常表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)冷、發(fā)紺、發(fā)白。在肩胛區(qū)捫及明顯的動(dòng)脈搏動(dòng)，通常提示鎖骨下動(dòng)脈有狹窄后的擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤形成。

較少見(jiàn)的癥狀還有靜脈阻塞或閉塞的癥狀，表現(xiàn)為臂部疼痛疲勞，伴肢體腫脹、發(fā)紺和水腫，可出現(xiàn)肩周前胸側(cè)支靜脈擴(kuò)張，在體格檢查時(shí)，存在靜脈血栓可以發(fā)現(xiàn)腋靜脈張力中等程度增高，在靜脈行程上可以看到網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。側(cè)支循環(huán)的建立后逐漸消退，側(cè)支不能夠充分代償時(shí)，癥狀可以重復(fù)出現(xiàn)。

典型的動(dòng)脈型和靜脈型TOS診斷常不困難。當(dāng)鎖骨下靜脈阻塞，肢體遠(yuǎn)端腫脹、無(wú)色、靜脈怒張，對(duì)側(cè)肩部伴行靜脈擴(kuò)張。多普勒檢查及靜脈造影可確診。對(duì)動(dòng)脈型TOS，非侵入性血管檢查及動(dòng)脈造影具有重要價(jià)值。神經(jīng)受壓的臨床表現(xiàn)已如前述。

1.診斷要點(diǎn)：根據(jù)顧玉東的歸納，診斷要點(diǎn)如下。

患者手及上肢酸痛、麻木、乏力及肌萎縮，并有下述情況之一者，均可診斷為胸廓出口綜合征。

(1)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)有明確的感覺(jué)障礙。

(2)臂叢神經(jīng)下干的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙。

(3)鎖骨下動(dòng)脈或靜脈有受壓現(xiàn)象(脈搏改變或靜脈曲張)。

(4)頸椎平片可見(jiàn)頸肋或第7頸肋橫突過(guò)長(zhǎng)。

(5)特殊試驗(yàn)陽(yáng)性者。

(6)肌電檢查尺神經(jīng)鎖骨段神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢者。

2.胸廓出口綜合征的臨床誘發(fā)試驗(yàn) 下述檢查可增加血管神經(jīng)的壓迫使癥狀加重有助于診斷：

(1)Adson試驗(yàn)或斜角肌試驗(yàn)：Adson在1951年提出。這項(xiàng)臨床檢查的目的是通過(guò)拉緊前斜角肌和中斜角肌，減少斜角肌間隙，增大任何已經(jīng)存在的對(duì)鎖骨下動(dòng)脈和臂叢的壓迫。檢查的方法是病人坐位、深吸氣，然后屏住氣，頸部伸直，將頭轉(zhuǎn)向檢查的一側(cè)，上肢處于向下、向后位，醫(yī)生同時(shí)檢查患側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)及在鎖骨上窩聽(tīng)診血管雜音。脈搏減小或消失為陽(yáng)性，提示有壓迫存在。

(2)肋鎖試驗(yàn)(軍姿試驗(yàn))：雙肩向下，向后垂肩，患側(cè)向前挺胸、抬頭。這個(gè)姿勢(shì)使鎖骨更靠近第1肋骨，肋鎖間隙變窄，可能造成對(duì)血管神經(jīng)束的壓迫。檢查產(chǎn)生的癥狀和橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱提示血管神經(jīng)束受壓。

(3)過(guò)度外展試驗(yàn)：當(dāng)上肢過(guò)度外展達(dá)到180°，血管神經(jīng)束被拉向胸小肌韌帶和喙突、肱骨頭，同時(shí)檢查患側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)及在患側(cè)鎖骨上窩聽(tīng)診血管雜音。如果出現(xiàn)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、聞及血管雜音等，均提示有血管神經(jīng)束的壓迫。

(4)Allen試驗(yàn)：患者的肘部向上頭部屈曲90°，掌心向前，肩部水平位，囑患者將頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，橈動(dòng)脈的脈搏消失為陽(yáng)性。

(5) 3min舉臂運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)： 診斷胸廓出口綜合征最可靠的試驗(yàn)是3min舉臂運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。病人取坐位，前臂外展90°肘屈曲90°。囑病人緩慢但穩(wěn)固地張開與握緊拳頭3min。正常人除輕度疲勞外無(wú)任何癥狀。有明顯胸廓出口綜合征的病人開始肢體沉重疲勞，逐漸手麻，進(jìn)行性臂肩部疼痛，在試驗(yàn)的3min內(nèi)常致舉起的手自動(dòng)落下。

(6)雙臂交叉抬舉試驗(yàn) 此試驗(yàn)用于已有臨床癥狀表現(xiàn)的病人，病人坐位，雙臂交叉胸前，檢查者握住病人的肘部，向前上舉到極限，保持這一姿勢(shì)30s或更長(zhǎng)，這一檢查的陽(yáng)性體征表現(xiàn)為：脈搏增快、皮膚顏色改變、手部皮溫增加，神經(jīng)征象有：麻木、刺痛、疼痛等不適感，表現(xiàn)類似肢體壓麻后的解壓、循環(huán)恢復(fù)時(shí)的表現(xiàn)。

3.肌肉強(qiáng)度檢查 大多數(shù)三頭肌弱，二頭肌強(qiáng)，反射正常。可與頸椎間盤脫出、關(guān)節(jié)周圍炎、滑囊炎、腱鞘炎、關(guān)節(jié)囊炎、腕管綜合征作鑒別。

4.頸椎和胸部X線照片及血管造影等均有助于診斷和鑒別診斷。

胸廓出口綜合征應(yīng)該做哪些檢查？

1.X射線檢查 常規(guī)X射線拍頸椎正側(cè)位片及上胸部正位片，以便確定有無(wú)頸肋或上肺部腫瘤、鎖骨或第1肋畸形等。頸椎和胸部的X線檢查有利于發(fā)現(xiàn)骨性異常，特別是頸肋和骨骼的退行性變化。如果存在有骨質(zhì)增生和椎間隙變窄，需要拍攝頸部CT以除外椎管和椎間孔變窄和其他病變侵襲骨性結(jié)構(gòu)引起的癥狀。

2.血管造影 對(duì)診斷胸廓出口綜合征或選擇手術(shù)有一定價(jià)值，但不是常規(guī)檢查的方法，而是體位檢查陽(yáng)性進(jìn)行印證的手段，并可區(qū)別受壓部位與數(shù)目。動(dòng)脈造影的絕對(duì)適應(yīng)證是懷疑有上肢動(dòng)脈瘤、粥樣斑塊、頸肋壓迫動(dòng)脈和嚴(yán)重動(dòng)脈痙攣手指缺血或栓塞者。靜脈造影對(duì)顯示了靜脈血栓，證明圍繞阻塞靜脈的重要側(cè)支血管的狀態(tài)是必要的。

血運(yùn)障礙較重者，可行鎖骨下動(dòng)、靜脈造影，以了解血管受壓、閉塞或狹窄部位及側(cè)支循環(huán)情況。通過(guò)臨床物理檢查，常常可以確定上肢血管受壓的嚴(yán)重性。當(dāng)患者存在鎖骨周圍搏動(dòng)性包塊，橈動(dòng)脈脈搏消失，鎖骨周圍存在血管雜音時(shí)需要接受血管造影。順行或逆行鎖骨下動(dòng)脈或分支動(dòng)脈造影均可顯示局部的血管病理情況。當(dāng)臨床懷疑存在鎖骨下靜脈狹窄、阻塞或靜脈血栓栓塞，需要靜脈造影以顯示靜脈血管的情況和側(cè)支的情況。

3.神經(jīng)傳導(dǎo)速度 這項(xiàng)檢查廣泛應(yīng)用于伴有或不伴有手部運(yùn)動(dòng)無(wú)力的肩部疼痛、麻刺、麻木病因的鑒別診斷。這組癥狀可以由于壓迫的各個(gè)不同部位而產(chǎn)生，如在脊髓，在胸廓出口區(qū)域及肘部。這些部位均可引起延遲的尺神經(jīng)傳導(dǎo)麻痹，在腕的屈面可以產(chǎn)生腕管綜合征。對(duì)于診斷和壓迫部位的定位，可以通過(guò)沿著神經(jīng)行程不同部位的陰極刺激而獲得，即在尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)和肌皮神經(jīng)的不同部位測(cè)量運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度。Caldwell改進(jìn)了這項(xiàng)用于評(píng)價(jià)胸廓出口綜合征患者的測(cè)量尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度的技術(shù)。測(cè)量尺神經(jīng)的近側(cè)段和遠(yuǎn)側(cè)段的傳導(dǎo)速度，記錄動(dòng)作電位能在小魚際肌和被側(cè)骨間肌，刺激點(diǎn)在鎖骨上凹、上臂的中部、肘部下方和腕部。

(1)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的檢查方法：使用Meditron 201 AD或312或TECA-3肌電圖儀，測(cè)量雙上肢的神經(jīng)傳導(dǎo)速度。帶有3針的同軸導(dǎo)線或表面電極用于測(cè)量電位，并且測(cè)量的結(jié)果能顯示在熒光屏上。

通常采用Krusen-Caldwell技術(shù)，患者平臥，肘部伸直，肩部外展20°以利于尺神經(jīng)的全程測(cè)量。使用特殊的測(cè)量單位進(jìn)行4點(diǎn)測(cè)量，電刺激的強(qiáng)度根據(jù)患者的負(fù)荷約為350V，加上患者負(fù)荷和皮膚阻力5000Ω實(shí)際相當(dāng)于300伏特。在各點(diǎn)均使用超強(qiáng)刺激以獲得最大的反應(yīng)。刺激持續(xù)0.2毫秒(ms)，肌肉特別強(qiáng)壯的患者可能需要0.5ms,，刺激的時(shí)間、傳導(dǎo)延遲的情況、肌肉的反應(yīng)顯示在TECA屏幕上，每毫秒帶有時(shí)間標(biāo)記。

傳導(dǎo)速度(m/ms)=兩個(gè)鄰近刺激點(diǎn)的距離(mm)/兩點(diǎn)隱伏差(ms)

(2)尺神經(jīng)的正常傳導(dǎo)速度：尺神經(jīng)跨過(guò)胸廓出口的正常傳導(dǎo)速度是72m/s或更高，跨過(guò)肘部的速度是55m/s或更高，跨過(guò)前臂的速度是59m/s或更高，腕部延遲是2.5～3.5ms。速度減低或延遲增加表示神經(jīng)受壓、受損、神經(jīng)源性病變、神經(jīng)病變。跨過(guò)胸廓出口的傳導(dǎo)速度減慢提示胸廓出口綜合征的診斷。而在肘部的傳導(dǎo)速度減慢提示尺神經(jīng)病變或神經(jīng)源性病變，在腕部的延遲增加提示腕管綜合征。

(3)神經(jīng)壓迫程度與神經(jīng)傳導(dǎo)速度的關(guān)系 有時(shí)患者的跨胸廓出口部位的神經(jīng)傳導(dǎo)速度處在正常范圍，而臨床上的病癥又比較典型，任何神經(jīng)傳導(dǎo)速度低于70m/s提示存在神經(jīng)受壓的情況。受壓的程度與神經(jīng)傳導(dǎo)延遲的程度相關(guān)。當(dāng)速度在66～69m/s，為極輕度受壓，60～65m/s為輕度受壓，55～59m/s為中度受壓，低于54m/s為重度受壓。

4.多普勒超聲檢查和光電流量計(jì)檢測(cè) 作為估計(jì)胸廓出口綜合征的血管受壓檢查方法，但并非特異檢查方法。但可排除血管疾病。根據(jù)術(shù)前和術(shù)后血流情況，估計(jì)手術(shù)療效。

胸廓出口綜合征容易與哪些疾病混淆？

1.頸椎?。侯i椎病多見(jiàn)于40歲以上男性，本病多見(jiàn)于40歲以下女性;頸椎病疼痛多以頸肩部為主，本病以手部麻痛為主;頸椎病很少有大小魚際肌萎縮，沒(méi)有血管受壓體征;頸椎正側(cè)位X射線片、頸椎MRI有助于確診。

2.脊髓空洞癥：本病年齡在20～30歲，男性多見(jiàn)，男女比例為3∶1;感覺(jué)障礙呈分離現(xiàn)象(痛覺(jué)消失，觸覺(jué)存在)嚴(yán)重;后期空洞擴(kuò)大而損害前角細(xì)胞時(shí)可出現(xiàn)萎縮及腱反射消失(本病運(yùn)動(dòng)障礙往往較感覺(jué)障礙先出現(xiàn)，因運(yùn)動(dòng)纖維的周徑大，易受壓);上肢雖有自主神經(jīng)功能紊亂，但無(wú)血管受壓體征。MRI對(duì)鑒別該癥具有重要價(jià)值。

3.下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變-進(jìn)行性肌萎縮癥：該病前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)無(wú)感覺(jué)障礙;尺側(cè)腕屈肌常受損;尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢部位完全不同;無(wú)血管受壓癥狀與體征。

4.頸部椎間盤脫出 常見(jiàn)的引起上肢疼痛麻木。多發(fā)于頸5、頸6、頸7之間的椎間盤。特征性的表現(xiàn)是頸部旋轉(zhuǎn)相關(guān)性疼痛。疼痛放射沿著肩胛內(nèi)緣達(dá)到肩部，上肢的側(cè)面甚至到達(dá)手指，也可放射到前胸。手指可以有麻木和麻痹。疼痛分布的節(jié)段以近側(cè)為特征。由于前斜角肌痙攣，頸部椎間盤脫出通常均引起上肢和手的尺側(cè)緣麻木。診斷主要根據(jù)病史和體格檢查，頸椎的側(cè)位X線發(fā)現(xiàn)在椎間盤脫出的部位頸部的彎曲消失或變?yōu)榉聪驈澢?。肌電圖可以確定神經(jīng)根受刺激的部位和范圍。當(dāng)臨床懷疑頸部椎間盤脫出的診斷時(shí)應(yīng)接受頸部脊髓造影和/或MRI檢查以明確診斷。

5.頸椎脫位 椎間盤未發(fā)生脫位，而是發(fā)生退行性病變，由于頸椎骨刺引起的椎體連接，在椎管和椎間孔產(chǎn)生凸起。頸部X線的頸部CT，肌電圖有助于這種情況的診斷。

6.冠心病 不典型的胸廓出口綜合征主訴為胸痛的患者，易與冠心病混淆。必要時(shí)可以接受運(yùn)動(dòng)心電圖和冠狀動(dòng)脈造影檢查。

臨床上常常需要同胸廓出口綜合征作鑒別診斷的疾病，見(jiàn)表2。

胸廓出口綜合征可以并發(fā)哪些疾??？

早期血栓為纖維素血小板型，可出現(xiàn)雷諾氏（Raynaud）現(xiàn)象。交感神經(jīng)纖維收縮反射可加重指尖血管阻塞。靜脈在過(guò)度外展或內(nèi)收時(shí)受到壓迫，可觀察到血液逆流停滯和外周靜脈壓上升，壓迫消失后恢復(fù)正常。靜脈壁反復(fù)損傷可發(fā)展類似炎癥后纖維化樣改變，靜脈呈白色，失去半透明狀態(tài)，且口徑明顯減小，形成側(cè)支循環(huán)。早期發(fā)展趨勢(shì)為靜脈血栓，如側(cè)支循環(huán)尚未形成，則可引起指端壞死改變。

胸廓出口綜合征應(yīng)該如何預(yù)防？

避免用肩扛重的東西，因這樣會(huì)壓迫鎖骨，且增加在胸出口上的壓力。也可以做一些簡(jiǎn)單的練習(xí)使肩部肌肉強(qiáng)壯。 下面介紹四個(gè)練習(xí)，每日每種練習(xí)各做10次，重復(fù)兩次。

1. 在角落伸展: 站在角落里，大約離開一英尺左右，兩手放在兩面墻壁上。 身體向角落靠，感覺(jué)到脖子有牽拉為止，堅(jiān)持5秒鐘。

2. 脖子伸展: 左手放在后腦勺上，右手放在背后。用左手將頭部向左肩靠，右邊脖子有牽拉感為止，堅(jiān)持 5 秒鐘。 換手再向相反的方向練習(xí)。

3. 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練: 聳肩，然后向后、向下運(yùn)動(dòng)，類似肩關(guān)節(jié)做圓弧形運(yùn)動(dòng)。

4. 脖子收縮: 向地筆直地昂起頭，保持下顎位置，堅(jiān)持5 秒。

嚴(yán)密觀察病情，防止肢體缺血加重;采取一切措施，減輕神經(jīng)、血管受壓;加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，鼓勵(lì)病人積極配合治療。如癥狀較輕，無(wú)神經(jīng)損傷癥狀，可試行康復(fù)療法：適當(dāng)休息，懸吊患肢，不提重物，肩部可作聳肩活動(dòng)，局部熱敷、按摩，前斜角肌肉行奴夫卡因封閉。試行1個(gè)月左右，如癥狀加重，影響生活與工作，應(yīng)行手術(shù)治療;適當(dāng)給予體育療法、理療，最大限度恢復(fù)功能。

胸廓出口綜合征治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.西醫(yī)治療 對(duì)早期胸廓出口綜合征患者，可通過(guò)休息和適當(dāng)?shù)捏w位來(lái)治療。即患者應(yīng)避免重體力勞動(dòng)，將雙上肢交叉抱于胸前并略抬雙肩的體位，有利于使臂叢神經(jīng)處于放松位。頸椎牽引對(duì)部分患者有較好的療效，作者認(rèn)為可能是在牽引體位時(shí)頸部肌肉放松，減輕了對(duì)臂叢神經(jīng)的壓力。

(1)保守治療 適用于癥狀輕和初發(fā)病人，方法有：

a.封閉療法：對(duì)頸部不適顯著者可給予頸部壓痛明顯點(diǎn)局部封閉。用醋酸曲安奈德2ml加0.5%布比卡因2ml封閉痛點(diǎn)，每周1次，連續(xù)4～6次。同時(shí)可給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，如維生素B1、B6及甲巰咪唑(他巴唑)等藥物。封閉方法：患者取坐或臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，在鎖骨上2.5cm胸鎖乳突肌鎖骨頭后緣處，囑患者深吸氣憋住，以確定前斜角位置，然后用細(xì)針垂直刺入0.5cm左右，回抽無(wú)血及氣泡即可注入藥物。左或右鎖骨上窩壓痛區(qū)注射1%普魯卡因5ml加氫化可的松1ml注入局部肌肉內(nèi)，每周1次，3～5次為一療程。局部肌肉有勞損史者效果明顯。

b.口服地塞米松、強(qiáng)的松和消炎痛等藥物。

c.理療：鎖骨上窩采用透熱療法或碘離子透入。

d.肩帶肌肉鍛煉的體療和頸部牽引等。

(2)手術(shù)治療：許多胸廓出口綜合征的患者當(dāng)尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度>60m/s，通過(guò)保守治療能使癥狀改善。但當(dāng)患者的尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度低于這個(gè)數(shù)值時(shí)，或經(jīng)過(guò)物理治療沒(méi)有改進(jìn)或進(jìn)一步的降低，仍然有血管神經(jīng)束壓迫癥狀時(shí)需要外科手術(shù)治療切除第一肋和矯正其他異常結(jié)構(gòu)引起壓迫的原因，以達(dá)到緩解癥狀的目的。手術(shù)治療 適用于經(jīng)過(guò)1～3個(gè)月非手術(shù)治療后癥狀無(wú)改善甚至加重，尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度經(jīng)過(guò)胸廓出口低于60m/s者;血管造影顯示鎖骨下動(dòng)脈和靜脈明顯狹窄受阻者;局部劇痛或靜脈受壓癥狀顯著者。

手術(shù)原則是解除對(duì)血管神經(jīng)束的骨性剪刀樣壓迫，必須截除第1肋骨全長(zhǎng)和解除有關(guān)壓迫因素，使臂叢和鎖骨下動(dòng)脈下移而又不產(chǎn)生畸形并發(fā)癥。

如果已有神經(jīng)血管壓迫征、神經(jīng)刺激征，即使程度較輕但以后一定會(huì)逐漸加重，應(yīng)取手術(shù)治療方能永久糾正解剖異常，消除引起神經(jīng)血管癥狀的基本原因，以免肌肉萎縮、肢體水腫、靜脈血栓形成、動(dòng)脈缺血、動(dòng)脈瘤或栓塞形成。

手術(shù)適應(yīng)證 由于壓迫臂叢或血管經(jīng)過(guò)保守治療仍有胸廓出口綜合征的癥狀的患者，感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能的病史大于3個(gè)月并持續(xù)存在或進(jìn)一步加重，尺神經(jīng)或正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯延長(zhǎng)。這是一項(xiàng)特殊的可信賴的并且可重復(fù)的客觀指標(biāo)。其他適應(yīng)證還包括經(jīng)過(guò)保守治療不能緩解的不典型胸痛并已除外冠狀動(dòng)脈疾病和食管、肺疾病，持續(xù)存在交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)的癥狀、鎖骨下動(dòng)脈持續(xù)狹窄或梗阻、腋一鎖骨下靜脈血栓形成。

①第1肋切除 胸廓出口綜合征的手術(shù)治療包括：切除第1肋，松解鎖骨下動(dòng)脈和靜脈的壓迫、松解肋鎖韌帶、在第1肋的止點(diǎn)上切斷前斜角肌和中斜角肌，松解頸7、頸8和胸1神經(jīng)根及臂叢的中下部分。第1肋切除的方法包括：Clagett1962年報(bào)道的經(jīng)后路胸改途徑第1肋切除術(shù)，F(xiàn)alconer和Li 1962年介紹的經(jīng)前路第1肋切除術(shù)，Roos 1966年介紹的經(jīng)腋路第1肋切除術(shù)。

交感神經(jīng)切斷可以與這種手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，其主要適應(yīng)證是患者同時(shí)伴有多汗、反射性交感神經(jīng)源性萎縮、交感神經(jīng)性持續(xù)疼痛綜合征、雷諾現(xiàn)象或疾病，其他如灼痛綜合征。

A.經(jīng)腋路手術(shù)方法：Roos DS認(rèn)為經(jīng)腋下徑路是最安全、最容易和最滿意的手術(shù)方法，它可以完全去除第1肋，較少?gòu)?fù)發(fā)，同時(shí)對(duì)頸7、頸8、胸1神經(jīng)根，臂叢的下干解壓。去除第1肋不需要像后路途徑一樣分離過(guò)多的肌肉，不需要像前路手術(shù)途徑那樣牽拉臂叢。能夠松解鎖骨下區(qū)的所有解剖結(jié)構(gòu)，不易損傷血管神經(jīng)束，并且術(shù)后恢復(fù)迅速，切口隱蔽，具有較好的美觀效果。經(jīng)腋下徑路的另一優(yōu)點(diǎn)是可同時(shí)行頸肋切除與胸小肌腱切斷術(shù)，以及鎖骨下靜脈血栓摘除術(shù)，但此徑路對(duì)于有明顯動(dòng)脈瘤同時(shí)需行切除移植和血管再建術(shù)者相當(dāng)困難。

a.麻醉方式：這種手術(shù)通常需要?dú)夤懿骞苋砺樽?，全麻的好處還在于可以使用肌松劑使肌肉充分松弛，利于上肢的牽引，達(dá)到充分暴露和避免神經(jīng)血管束的損傷，在切除第1肋的時(shí)候，一旦發(fā)生胸膜破口，由于患者處于全麻機(jī)械通氣的狀態(tài)，不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難情況。

b.體位：患者側(cè)臥，患側(cè)在上，上肢外展90°，前臂包裹通過(guò)高于頭部的滑輪向上方牽引，通常牽引的重量是1.36kg(3磅)。在沒(méi)有滑輪牽引的情況下，需要手術(shù)的第二助手站在患者的頭部，在無(wú)菌的狀態(tài)下用雙手握住上肢的上臂并向上方(上肢外展90°)的方向持續(xù)牽引，以利于顯露和手術(shù)的操作。

c.切口：腋部橫行切口做在僅靠腋毛線的下方、胸大肌外側(cè)緣和背闊肌之間，切開皮膚之后先垂直向下到達(dá)胸外筋膜和肋骨，然后延胸壁向上達(dá)第1肋。注意盡可能不要損傷從第1肋和第2肋之間的胸壁到皮下組織的肋間皮神經(jīng)叢，將其牽引向前或向后。如果切斷這個(gè)神經(jīng)，可能產(chǎn)生6～12個(gè)月的上肢內(nèi)側(cè)麻木感。

沿著胸壁向頭側(cè)分離到達(dá)第1肋。小心解剖血管神經(jīng)束和與其相關(guān)的第1肋以及前、中斜角肌。分離并切斷前斜角肌時(shí)需要將直角鉗放在前斜角肌的后面，然后在前斜角肌與第1肋的止點(diǎn)處切斷前斜角肌。注意不要損傷臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)脈和靜脈。使用骨膜剝離器在骨膜下游離第1肋，注意將骨膜和胸膜一并向下分開，以免發(fā)生氣胸。然后先去除第1肋的中段，然后切除前面的肋軟骨，切斷肋鎖韌帶，最后切除第1肋的后段，包括橫突關(guān)節(jié)、肋骨頸部和肋骨頭。

如果存在頸束帶應(yīng)在第1肋切除前切斷，如存在頸肋，將它與第1肋之間連接切斷，向后游離到橫突部切斷，咬除所遺于斷段的棘狀突。手術(shù)操作如圖6～7所示。

術(shù)后制動(dòng)患側(cè)上臂活動(dòng)，限制的范圍以病人自覺(jué)舒服即可。

中斜角肌止于第1肋，通常不必在止點(diǎn)切斷，而最好用骨膜剝離器將其從肋骨上剝離下來(lái)，胸長(zhǎng)神經(jīng)位于中斜角肌的后緣，注意不要損傷這根神經(jīng)。使用一種特殊的雙關(guān)節(jié)長(zhǎng)頭垂體咬骨鉗以完全切除第1肋的肋骨頭。在這個(gè)部位可以看到第7頸椎和第1胸椎的神經(jīng)根。如果頸肋存在，在頸肋的前端通常與第1肋形成關(guān)節(jié)，應(yīng)將這個(gè)部位切除。剩下的頸肋部分在切除了第1肋的后部之后再給予完全切除。切口內(nèi)放置負(fù)壓引流，對(duì)合縫合皮下與皮膚。術(shù)后積極鼓勵(lì)患者使用手術(shù)側(cè)的上肢，但在3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免用力提舉重物。術(shù)后第1周應(yīng)開始頸部肌肉的抻拉鍛煉，手術(shù)后3周開始逐漸上肢的功能鍛煉。此徑路勿需切斷和縫合肌肉，平均出血30～100ml，手術(shù)時(shí)間30～45min。

特別需要強(qiáng)調(diào)的是一定要完全切除第1肋，包括肋骨頭和頸部，才能完全避免對(duì)臂叢的刺激，第1肋的部分殘留是癥狀復(fù)發(fā)的主要原因。

以往設(shè)計(jì)的各種手術(shù)如切除頸肋、切斷前斜角肌、切除鎖骨和切斷胸小肌腱等只對(duì)部分病人有效?，F(xiàn)代認(rèn)為解除胸廓出口綜合征最有效的手術(shù)是切除第1肋和異常纖維肌肉組織，使神經(jīng)血管束得到徹底減壓。此手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①切除了第1肋使肋骨、鎖骨對(duì)神經(jīng)血管的剪力得到解除;②前斜角肌和中斜角肌在止點(diǎn)切斷后得以永久松弛;③去除異常纖維肌束的損害;④手術(shù)操作完成后病人不再受到胸廓出口部的機(jī)械壓迫。手術(shù)不應(yīng)僅僅限于第1肋的切除，單純第1肋的切除常常不能完全緩解癥狀和解除壓迫的因素。術(shù)中必須仔細(xì)探查其他可能造成血管神經(jīng)束壓迫的異常畸形和解剖因素，不能因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)一種解剖異常而忽視了對(duì)其他壓迫因素的徹底探查和解除。Roos的946例1150次手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，98%的患者除了第1肋或頸肋的壓迫因素之外還有束帶直接接觸臂叢和血管，造成與骨架結(jié)構(gòu)相似的剪力作用的壓迫。我們?cè)缧r(shí)候的報(bào)道還發(fā)現(xiàn)有前斜角肌止于第2肋，異常粗大斜角肌等最多達(dá)8種異常解剖結(jié)構(gòu)造成壓迫。

如果同時(shí)行交感神經(jīng)切斷，交感神經(jīng)節(jié)切除，術(shù)中需要冷凍切片證實(shí)是交感神經(jīng)組織。切除胸2、胸3神經(jīng)節(jié)及交感鏈可以使90%以上有感神經(jīng)癥狀的患者消除癥狀，如果同時(shí)切除胸1的交感神經(jīng)節(jié)，幾乎到達(dá)100%的癥狀緩解，如果是雷諾病，當(dāng)切除所有交感神經(jīng)節(jié)時(shí)包括頸7、頸8和胸1，可以產(chǎn)生Horne綜合征。

B.鎖骨上入路第1肋切除：術(shù)手術(shù)的切口位于鎖骨上1橫指與鎖骨并行的位置，從胸鎖乳突肌的外側(cè)緣到斜方肌的前緣。切開頸闊肌后，將胸鎖乳突肌的鎖骨頭牽向中線，鎖骨上的脂肪墊由下向上解剖剝離，切斷肩胛舌骨肌，結(jié)扎頸橫血管，在到達(dá)前斜角肌時(shí)，注意膈神經(jīng)位于斜角肌的表面，需要將膈神經(jīng)游離并牽開保護(hù)。然后切斷前斜角肌，這時(shí)需要注意保護(hù)鎖骨下動(dòng)脈和臂叢神經(jīng)，再完全切除第1肋。松解所有可能造成壓迫的組織結(jié)構(gòu)，如韌帶、頸肋、長(zhǎng)的頸7橫突，松解臂叢神經(jīng)的表面束帶。鎖骨上入路可以直視臂叢的受壓情況并使之徹底松解。作者的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為臂叢常常與第1肋或頸肋有緊密的粘連，有時(shí)臂叢在第1肋或頸肋的位置發(fā)出如手指樣的多個(gè)分支，手術(shù)必須游離臂叢并牽開方能游離和切除第1肋，手術(shù)過(guò)程對(duì)臂叢的刺激使患者術(shù)后常常感到手甚至上肢出現(xiàn)麻木，感覺(jué)異常，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)短時(shí)間運(yùn)動(dòng)障礙。有術(shù)后發(fā)生膈神經(jīng)麻痹或短時(shí)間麻痹的報(bào)道。

②復(fù)發(fā)胸廓出口綜合征的手術(shù)：手術(shù)切除第1肋治療胸廓出口綜合征的患者約10%的患者在術(shù)后有肩、上肢或手部的疼痛和麻木感，通常癥狀輕微，持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，并且對(duì)于理療的反應(yīng)良好。僅有1.6%的患者術(shù)后持續(xù)出現(xiàn)癥狀。甚至進(jìn)行性加重。通常遇到這種情況，可能的原因是臂叢的下干和頸8、胸1神經(jīng)根出現(xiàn)了擠壓情況?；颊咄ǔＴ?個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為灼樣疼痛，伴有麻木感，范圍累及頸、肩、肩胛區(qū)、前胸壁、上肢和手。盡管血管的病變不多見(jiàn)，但曾有報(bào)道由于未完全切除第1肋，第1肋的殘端損傷鎖骨下動(dòng)脈引起假性動(dòng)脈瘤。對(duì)于復(fù)發(fā)的診斷包括病史、物理檢查、跨胸廓出口神經(jīng)傳導(dǎo)速度的測(cè)量、神經(jīng)系統(tǒng)的詳細(xì)檢查、胸部及頸部的X線片。如果有進(jìn)一步的適應(yīng)證還需要做頸部和胸部的MRI、鎖骨下動(dòng)脈造影。

復(fù)發(fā)需要再手術(shù)的患者有兩種情況，一種情況是第1次手術(shù)時(shí)未能切除第1肋而將第2肋切除，或僅切除了頸肋，未同時(shí)切除第1肋或是未能將第1肋完全切除;另一種情況是僅僅切除了第1肋未能完全松解相關(guān)的韌帶和神經(jīng)血管的鞘膜，或是局部過(guò)多的瘢痕形成。

再次手術(shù)的入路應(yīng)該選擇后路胸改(胸廓成形術(shù))的路徑，切口位于肩胛骨內(nèi)緣與棘突之間，從肩胛角上3cm向上長(zhǎng)約5cm，分開菱形肌和斜方肌，將肩胛骨向外牽開，將骶棘肌牽向內(nèi)側(cè)，切開第1肋骨膜，切斷后斜角肌，在骨膜下切除殘余的第1肋和頸肋，切除骨膜下形成的新骨，多數(shù)新骨來(lái)自未切除干凈的肋骨斷端，切除2～3cm的第2肋骨，通過(guò)這個(gè)切口，進(jìn)一步處理交感神經(jīng)節(jié)。通過(guò)這個(gè)入路可以較好地暴露神經(jīng)根和臂叢，保護(hù)鎖骨下動(dòng)脈和靜脈血管。這個(gè)切口可以提供較大的手術(shù)野，利于切除任何殘余的第1肋骨，較廣泛地松解粘連的韌帶，松解神經(jīng)根及臂叢外周的粘連，但不要損傷神經(jīng)鞘膜，神經(jīng)鞘膜損傷后更易于形成瘢痕。再次手術(shù)時(shí)需要同時(shí)在胸膜外切除交感神經(jīng)胸1、2、3，神經(jīng)節(jié)，但應(yīng)避免損傷頸8神經(jīng)節(jié)，這個(gè)神經(jīng)節(jié)損傷后臨床上產(chǎn)生Homer綜合征。再次手術(shù)時(shí)切除交感神經(jīng)節(jié)可以緩解鎖骨上下區(qū)域的灼痛，非冠心病的胸痛。仔細(xì)止血并放置引流，用80mg甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)噴灑于神經(jīng)附近，但不全身用藥。切口用可吸收線分層閉合，懸吊上肢，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患肢輕活動(dòng)。如果鎖骨下動(dòng)脈發(fā)生感染性動(dòng)脈瘤，需要切除并用人工血管置換。

如果第1次的手術(shù)不正確或未能從解剖方面完全切除造成癥狀的病因，術(shù)前診斷正確再次手術(shù)的結(jié)果仍然是非常滿意的。

由于骨膜下切除肋骨可以繼發(fā)肋骨再生，癥狀復(fù)發(fā);從胸膜分離第1肋比較困難且易發(fā)生氣胸。Kelley TR等報(bào)告第1肋切除術(shù)后氣胸發(fā)生率為13%。Pollak EW認(rèn)為氣胸比之肋骨再生，癥狀復(fù)發(fā)來(lái)講危害尚輕，故仍堅(jiān)持切除。經(jīng)腋徑路行第1胸肋切除術(shù)的效果較好，有92%癥狀改善，85%完全解除，僅8%無(wú)改善。

Clagett建議采用胸后側(cè)徑路，認(rèn)為它易于顯露鎖骨下血管和臂叢，便于行血管再建術(shù)。

Nelson和Jenson采用前側(cè)經(jīng)胸膜徑路切除第1肋，認(rèn)為合并癥少。但不適于施行頸肋和畸形第1肋的切除。

(3)手術(shù)與效果: 1979年Sanders RJ總結(jié)了TOS的5年隨訪情況，行第1肋切除術(shù)后復(fù)發(fā)率>15%。診斷復(fù)發(fā)的依據(jù)是：①前斜角肌前面壓痛;②前斜角肌的肌腹部普魯卡因阻滯可改善癥狀或使癥狀消失。孫衍慶等在總結(jié)26例手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出胸廓出口完全松解術(shù)。這一概念包括：①充分切除第1肋連同骨膜，切除長(zhǎng)度前端到肋軟骨，后端達(dá)肌骨頸部。同時(shí)切除附著其上的鎖骨下肌、肋鎖韌帶和前鋸肌以解除三個(gè)通路的狹窄，必要時(shí)切除第二肋。②完全切斷前斜角肌、中斜角肌的肌纖維。③如果存在頸肋或過(guò)長(zhǎng)的橫突，應(yīng)予完全切除。④切斷全部縛壓在臂叢和鎖骨下動(dòng)脈周圍的異常韌帶和纖維結(jié)構(gòu)。單純切斷切除前斜角肌和頸肋是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

2.中醫(yī)治療

(1)辨證論治：

①氣血淤滯：

癥狀：肢體疼痛發(fā)紺，手指僵硬，動(dòng)作不靈，肢冷無(wú)力。肢體遠(yuǎn)端浮腫，青筋暴露，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，脈緊澀。

治法：活血化瘀，益氣通痹。

方藥：桃仁飲加味(《類證治裁》)。

桃仁12g，紅花9g，川芎12g，歸尾12g，威靈仙15g，川烏6g，麻黃6g，白芍12g，桑枝15g，桂枝9g，黃芪20g，甘草6g。

加減：若淤血嚴(yán)重，疼痛劇烈者去威靈仙，加草烏6g，地龍12g，三七粉3g(研細(xì)沖服)。

②肝血虧虛：

癥狀：肢體軟弱無(wú)力，動(dòng)則疲勞，膚色蒼白無(wú)華，肉削萎縮，麻木不仁，時(shí)有疼痛，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弦。

治法：滋補(bǔ)肝腎，活絡(luò)舒筋。

方藥：補(bǔ)腎壯筋湯加味(《傷科補(bǔ)要》)。

熟地15g，白芍12g，當(dāng)歸15g，山茱萸12g，茯苓9g，川斷12g，牛膝9g，五加皮15g，青皮9g，紅花9g，雞血藤20g，丹參30g，桑枝15g，桂枝9 g。

③風(fēng)邪侵筋：

癥狀：上肢疼痛酸楚，惡風(fēng)發(fā)熱，疼痛游走不定，頸肩臂部如蟻行走，筋脈弛緩或痙攣，麻木不仁，舌苔薄白，脈弦緊。

治法：祛風(fēng)，通絡(luò)，舒筋。

方藥：防風(fēng)湯加味(《宣明論》)。

防風(fēng)9g，當(dāng)歸12g，赤茯苓12g，黃芩9g，秦艽12g，葛根15g，麻黃3g，肉桂12g，生姜3片，甘草3g，伸筋草15g，忍冬藤15g。

加減：若兼有濕邪者可去黃芩、葛根，加薏苡仁20g，威靈仙15g。

(2)綜合治療：

①針灸治療：針灸治療前斜角肌綜合征，可緩解肌痙攣，從而減輕對(duì)神經(jīng)血管的壓迫，達(dá)到止痛目的。但因頸椎病所致的前斜角肌發(fā)生病理性變化，應(yīng)配合其他治療方法治療原發(fā)病。

由于前斜角肌綜合征的癥候表現(xiàn)主要在肩頸部、上臂內(nèi)側(cè)、前臂和手尺側(cè)，因此多與手足陽(yáng)明經(jīng)、手少陰經(jīng)關(guān)系密切，并與手少陽(yáng)經(jīng)有關(guān)。選穴時(shí)，應(yīng)以陽(yáng)明經(jīng)穴為主，輔以手少陰經(jīng)腧穴。

②推拿療法：

A.準(zhǔn)備手法患者坐位，以右側(cè)為例。按壓合谷、陽(yáng)溪、陽(yáng)谷、曲池、小海穴。

B.治療方法：a.按壓天鼎、缺盆穴。b.按壓中府穴半分鐘，起手時(shí)拇指向上壓 。c.按壓附分、魄戶、膏肓俞、神堂。d.術(shù)者立于患側(cè)，面向前，以左手前臂自后繞患者腋下，前臂緊靠胸壁向上牽引1min。牽引結(jié)束時(shí)，術(shù)者左前臂在腋下旋前。e.按壓極泉穴。f.術(shù)者立于患者后外側(cè)，左手四指搭于患者肩上部，拇指頂于肱骨后側(cè)。右手持患腕向前外側(cè)呈45°拔伸，再后伸關(guān)節(jié)至最大限度，反復(fù)多次。繼而持腕向前伸，以肩關(guān)節(jié)為中心，將上肢先作順時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)數(shù)次，再作逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)數(shù)次。然后再持腕用力向前外側(cè)呈45°拉伸。拉伸時(shí)，左手四指在肱骨頭前側(cè)內(nèi)緣，拇指在肩胛骨上緣，用力捏壓，并隨拉伸而滑動(dòng)彈撥。伸拉4～5次。g.術(shù)者兩手掌在息肩前后側(cè)旋轉(zhuǎn)揉按。然后再撩揉上臂之內(nèi)側(cè)。h.術(shù)者左手托在肘后，右手持腕旋轉(zhuǎn)肘關(guān)節(jié)4～5次。i.患肢伸直位，掌心向上。術(shù)者右手持腕，左手從患肘后側(cè)插入，搭于患側(cè)鎖骨上，作伸直的杠桿作用，稍用力使肘關(guān)節(jié)伸直，持續(xù)約半分鐘。然后再用左手托肘后側(cè)，右手持腕旋轉(zhuǎn)肘關(guān)節(jié)。j.按壓陽(yáng)谷穴。k.術(shù)者兩手持握患手掌兩側(cè)，掌心向下，進(jìn)行牽引。在牽引下左右搖擺腕關(guān)節(jié)，并反復(fù)旋轉(zhuǎn)。繼而術(shù)者兩拇指移至患手背側(cè)并齊。并用力向上推聳一下，隨即將兩拇指橫向交叉于手背上。向上橫推捋按3～4次。再將每個(gè)手指捋按3次。最后，掌心向上，術(shù)者左手托于手背下，右手掌心朝下，頂住患指尖，使四指屈伸3～4次。l.術(shù)者右手放于頭頂，使頭向健側(cè)偏斜，左手放于患側(cè)肩頂上部，兩手向相反方向分離推按，以牽引其患側(cè)斜角肌。最后用食、中、環(huán)三指在前斜角肌上按揉。m.術(shù)者在患者后側(cè)，以右手掌大魚際肌揉按患者之頸后下部。每天按摩1次，按后用三角巾懸吊患肢，直至神經(jīng)血管壓迫癥狀緩解為止。

C.注意事項(xiàng)推拿治療本病有較好的療效，但需注意以下幾點(diǎn)：a.本病上述推拿治療手法需每天或隔天治療1次，直至神經(jīng)、血管壓迫癥狀緩解或消除;b.本病在急性期時(shí)，推拿后用三角巾懸吊患肢，以緩解痙攣和神經(jīng)、血管的壓迫;c.可指導(dǎo)病人用健側(cè)手對(duì)患側(cè)前、中斜角肌處用按、摩、拿等手法自我按摩。

③敷貼療法：

A.消腫散(經(jīng)驗(yàn)方)：

方藥：制乳香、制沒(méi)藥、木瓜各60g，梔子30g，大黃150g，公英60g，地鱉蟲30g。

用法：研末混合，用適量凡士林調(diào)鹽煮成膏，外敷患側(cè)缺盆穴處。

功效：消腫逐瘀止痛。

主治：氣滯血瘀型痹痛，手指發(fā)青，青筋暴露者。

B.萬(wàn)錄膏(《醫(yī)宗金鑒》)：

方藥：伸筋草、透骨草、丁香根、當(dāng)歸、血竭、沒(méi)藥、自然銅各30g，川芎24g，赤芍60g，紅花30g，川牛膝、五加皮、石菖蒲、蒼術(shù)各15g，木香、秦艽、蛇床子、肉桂、川附子、半夏、石斛、萆粟、鹿茸各9g，麝香6g 。 用法 ：除血竭、麝香、沒(méi)藥三味研細(xì)末另包外，其余先將香油10斤微火煨，浸3天，熬黑為度，去渣加黃丹5斤再熬，將至滴水成珠時(shí)離火，稍候藥溫，將血竭、沒(méi)藥、麝香下入，攪勻取起，出火氣。備用。功效溫通經(jīng)絡(luò)，消瘀散毒，止痛。主治損傷后頸肩上肢麻木不仁，寒濕疼痛。

④中藥離子導(dǎo)入療法：前斜角肌綜合征在急性期疼痛較重時(shí)可采用中藥離子導(dǎo)入療法以鎮(zhèn)痛解痙。本法對(duì)受壓迫的神經(jīng)、血管機(jī)能的恢復(fù)也很有益處。

方藥配制及操作如下：蘇木12g，紅花12g，冂薟草30g，透骨草30g，伸筋草60g。上藥加水浸泡半小時(shí)后煮沸20min，濾出藥液300ml。治療時(shí)將絨布置藥液中浸透，敷于鉛板襯墊上置頸部疼痛部位，連接電療機(jī)正極;另一負(fù)極鉛板襯墊置于同側(cè)上肢疼痛、麻木部位或內(nèi)關(guān)穴處。電流量10～20mA，1次/d，連續(xù)治療10～15次為1個(gè)療程，必要時(shí)休息5天再做第2療程。

3.護(hù)理

(1)護(hù)理問(wèn)題：本病胸廓出口區(qū)重要的血管神經(jīng)(臂叢神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)靜脈)受壓引起的復(fù)雜臨床癥候群，其主要護(hù)理問(wèn)題如下。

①動(dòng)脈供血不足時(shí)，可出現(xiàn)肢體疼痛，顏色蒼白，冰冷，脈搏減弱或消失，嚴(yán)重者可造成肢體缺血壞死等。

②靜脈供血不足時(shí)，可出現(xiàn)水腫、指端發(fā)紺及潰瘍。

③神經(jīng)受壓時(shí)，出現(xiàn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，手指無(wú)力，肌肉萎縮，功能受限。

④患者缺乏必要的知識(shí)，患病后心理負(fù)擔(dān)加大。

(2)護(hù)理目標(biāo)：嚴(yán)密觀察病情，防止肢體缺血加重;采取一切措施，減輕神經(jīng)、血管受壓;加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，鼓勵(lì)病人積極配合治療。

(3)護(hù)理措施：

①清除緊張焦慮不良心理反應(yīng)：A.首先要熱情接待患者及家屬，耐心傾聽(tīng)主訴，了解患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度和期望，便于針對(duì)性地交談、疏導(dǎo)，使患者及其家屬能正確地對(duì)待疾病，安心接受治療;B.為明確疾病的診斷，告知病人可能接受的檢查與治療措施及注意點(diǎn)，取得患者理解與配合;C.以嚴(yán)肅認(rèn)真的工作態(tài)度耐心細(xì)致地護(hù)理，嚴(yán)密觀察，取得患者的信任，使之有安全感;D.運(yùn)動(dòng)障礙患者常常生活受限，在加強(qiáng)生活護(hù)理的同時(shí)，鼓勵(lì)患者用能動(dòng)的肢體進(jìn)行活動(dòng)，讓患者在建立自立能力中取得自信，建立自我護(hù)理意識(shí)，清除焦慮，切忌完全性替代護(hù)理。

②維持病人肢體的代謝需要：用頸懸?guī)业趸贾氨?，使肩部上抬，緩解?duì)神經(jīng)血管的壓迫，以促進(jìn)血液循環(huán)，安排適當(dāng)運(yùn)動(dòng)及休息，避免肢體疼痛及疲憊;保持肢體溫暖;避免使用血管收縮藥物。

③手術(shù)治療是解除壓迫的最后手段。護(hù)理人員遇此情況，宜向病人解說(shuō)，并提供術(shù)前、術(shù)后護(hù)理。

4.康復(fù) 本病系因解剖結(jié)構(gòu)異常而引起的血管神經(jīng)受壓后綜合征。如癥狀較輕，無(wú)神經(jīng)損傷癥狀，可試行康復(fù)療法：適當(dāng)休息，懸吊患肢，不提重物，肩部可作聳肩活動(dòng)，局部熱敷、按摩，前斜角肌肉行普魯卡因(奴夫卡因)封閉。試行1個(gè)月左右，如癥狀加重，影響生活與工作，應(yīng)行手術(shù)治療;若后期遺留上肢活動(dòng)障礙、肌萎縮，應(yīng)適當(dāng)給予體育療法、理療，最大限度恢復(fù)功能。

(二)預(yù)后

本病痛苦，但預(yù)后良好。近10年來(lái)對(duì)胸廓出口綜合征進(jìn)行了深入觀察和臨床大量實(shí)踐。Roos DB在1979年“胸廓出口綜合征的新概念”一文中提出，清楚了解胸廓出口綜合征有四個(gè)非常重要的概念，概括了目前對(duì)此綜合征認(rèn)識(shí)方面的進(jìn)展。

第一，病人有胸廓出口部解剖學(xué)的異常，致使病人在某些情況下容易患病。

第二，大多數(shù)胸廓出口綜合征病人的癥狀是由于臂叢神經(jīng)受壓或激惹引起的，而不是鎖骨下動(dòng)脈受壓引起的，這是一個(gè)基本概念。

第三，過(guò)去用于診斷胸廓出口綜合征的方法，如舉臂旋頸、撐肩等動(dòng)脈體位性受壓試驗(yàn)，不能確切診斷此綜合征。因?yàn)椋?8%胸廓出口綜合征病人的癥狀與動(dòng)脈受壓無(wú)關(guān);很大一部分無(wú)癥狀的正常人受壓試驗(yàn)陽(yáng)性;先天性胸廓出口部發(fā)育異常使病人容易罹患并突出地侵及臂叢，引起神經(jīng)癥狀;胸廓出口綜合征的癥狀往往不是由于壓迫鎖骨下血管引起的血管功能不全。

第四，對(duì)于進(jìn)行性癥狀的多數(shù)病人，簡(jiǎn)單有效的處理是消除基本的解剖異常，以減輕對(duì)臂叢的壓迫和刺激。近年采用切除第1胸肋及所有作用于胸廓出口部神經(jīng)和血管的結(jié)構(gòu)，能有效地解除壓迫。在手術(shù)方法上雖然有不同意見(jiàn)，但現(xiàn)今各報(bào)告者均將切除第1胸肋作為治療胸廓出口綜合征的主要方法。

第五，胸廓出口完全松解術(shù)效果良好，可作為首選的手術(shù)方法。

經(jīng)腋路行第1肋切除術(shù)能緩解90%以上患者的癥狀。癥狀復(fù)發(fā)的報(bào)道在10%左右，復(fù)發(fā)的原因包括局部瘢痕形成，在骨膜下形成新骨，第1次手術(shù)未完全切除第1肋。如果術(shù)后復(fù)發(fā)神經(jīng)癥狀，通?？梢酝ㄟ^(guò)內(nèi)科藥物治療，除非患者的第1肋未完全切除。是否需要再次手術(shù)需要根據(jù)患者的癥狀是否持續(xù)存在，理療無(wú)效，尺神經(jīng)和正中神經(jīng)的傳導(dǎo)速度是否仍然延長(zhǎng)。

如果術(shù)前診斷明確，第1次手術(shù)方法正確，術(shù)后動(dòng)脈或靜脈的癥狀很少出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況，經(jīng)鎖骨上路徑的術(shù)后神經(jīng)損傷并發(fā)癥報(bào)道約在5%左右，經(jīng)腋路第1肋切除和神經(jīng)血管松解的手術(shù)切口不大，手術(shù)者需要特別小心，需要熟悉局部解剖，不要傷及臂叢和鎖骨下動(dòng)脈和靜脈。一旦損傷臂叢神經(jīng)將引起終身不能恢復(fù)的并發(fā)癥，損傷鎖骨下靜脈或動(dòng)脈將引起嚴(yán)重出血并且由于血管的位置較深，不易修復(fù)，鎖骨下靜脈的損傷可能引起上肢的腫脹，嚴(yán)重的動(dòng)脈損傷甚至需要截肢。避免損傷重要結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵步驟是在這個(gè)部位操作時(shí)，上肢一定要向上牽引，使臂叢神經(jīng)和血管靠近肱骨側(cè)拉直。上肢的牽引還需要注意不要暴力牽引和過(guò)度牽引，這種方法的牽引可能引起臂叢的牽拉損傷。神經(jīng)損傷的部位包括臂叢或臂叢的分支、周圍神經(jīng)、膈神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)，經(jīng)腋路發(fā)生神經(jīng)損傷的報(bào)道少于1%。