新生兒肝炎綜合征(hepatitis syndrome of newborn)是由多種原因引起的，主要病理改變?yōu)榉翘禺愋远嗪司藜?xì)胞形成的一種新生兒疾病。它是新生兒晚期以阻塞性黃疸、肝脾腫大和肝功能異常、結(jié)合和未結(jié)合膽紅素均升高為特征，多數(shù)病例為產(chǎn)程中或產(chǎn)后感染引起。常于生后1個月左右發(fā)病。廣義地說，它包括肝細(xì)胞源性的肝內(nèi)膽汁郁積，如感染、代謝性疾病、家族性膽汁郁積、染色體異常及特發(fā)性新生兒肝炎;狹義地說，它僅局限于感染引起的肝細(xì)胞炎癥。

新生兒肝炎綜合征是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

新生兒肝炎起病于滿月之內(nèi)，故感染可能發(fā)生于胎內(nèi)，多數(shù)由病毒引起，常見的病原有：肝炎病毒(包括HAV、HBV、HCV、HDV、HEV)、巨細(xì)胞包涵體病毒(CMV)、皰疹病毒、風(fēng)疹病毒、柯薩奇病毒、ECHO病毒、腺病毒和EB病毒，以及梅毒螺旋體、結(jié)核桿菌及鼠弓形蟲、細(xì)菌等各類病原體感染等。細(xì)菌感染中B組鏈球菌、李斯特菌、金葡菌、大腸埃希桿菌等可引起肝臟病變。目前為止尚有許多新生兒肝炎病因未明。乙型肝炎病毒感染在亞洲相當(dāng)普遍且經(jīng)常發(fā)生在新生兒早期，但并不引發(fā)新生兒膽汁郁積，他們大多數(shù)無癥狀而且在1歲以內(nèi)肝臟功能正常，盡管在嬰兒期可發(fā)生嚴(yán)重的急性或暴發(fā)性乙型肝炎，這些患兒在出生后2個月之內(nèi)并不出現(xiàn)肝臟功能異?；螯S疸。CMV是新生兒肝炎病原中最常見的一種，常早期出現(xiàn)癥狀。

病因雖多，但主要病理改變?yōu)榉翘禺愋缘亩嗪司藜?xì)胞形成。膽汁淤積、肝間質(zhì)和門脈區(qū)有炎癥細(xì)胞浸潤，程度與病情輕重有關(guān)，輕者肝小葉結(jié)構(gòu)正常，重者可紊亂失常，肝細(xì)胞點狀或片狀壞死，柯氏細(xì)胞和小膽管增生，久病者門脈周圍可有纖維化。巨細(xì)胞包涵體病的受累細(xì)胞呈現(xiàn)貓頭鷹眼狀的核內(nèi)包涵體為其特征。

(二)發(fā)病機制

1.感染性肝炎 大多指胎內(nèi)感染的肝炎，圍生期感染的意義特別重要，特別是TORCH感染(TORCH infections)，即T∶toxoplasma，弓形蟲;R∶rubella virus，風(fēng)疹病毒;C∶cytomegalic virus，CMV，巨細(xì)胞病毒;H∶herpes simplex virus，HSV，單純皰疹病毒;O∶other，其他感染。我國學(xué)者經(jīng)過大量深入的研究證明，CMV在本綜合征的病原中占首位，并發(fā)現(xiàn)CMV感染可能發(fā)展為膽管閉鎖，而且與膽總管囊腫有密切關(guān)系。

2.先天性膽管閉鎖或膽汁淤積 包括先天性肝內(nèi)和肝外膽管閉鎖，不同原因引起的膽汁淤積(主要有溶血后膽汁黏稠癥等)。

3.先天性遺傳代謝性疾病所致的肝臟損害 糖(主要是半乳糖和果糖)、氨基酸和膽紅素的代謝異常均可是本綜合征的病因基礎(chǔ)。在以代謝異常為病因者中，α1抗胰蛋白酶(α1-AT)缺陷是引起嬰幼兒原發(fā)性慢性肝內(nèi)膽汁淤滯的重要原因。其他如1-磷酸半乳糖尿苷酰轉(zhuǎn)移酶(UGUT)缺乏引起的半乳糖血癥，磷酸果糖醛縮酶(FPA)缺陷導(dǎo)致果糖不耐受癥，葡萄糖-6-磷酸激酶缺陷導(dǎo)致糖原貯積癥等，氨基酸代謝異常的代表性疾病是遺傳性酪氨酸血癥Ⅰ型?；谀懰岽x異常的疾病有特發(fā)性梗阻性膽管病和家族性進(jìn)行性肝內(nèi)膽汁淤滯綜合征(Byler disease)等。

往往多種因素共同致病，感染、先天性肝膽異常與先天性代謝性異?；煜诒揪C合征之中。

新生兒肝炎綜合征有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

【臨床表現(xiàn)】

1.一般表現(xiàn)特點

(1)黃疸：為新生兒肝炎最突出的表現(xiàn)，大部分患兒因黃疸就診。新生兒肝炎起病常緩慢而隱匿，多數(shù)患兒出生后第1周即出現(xiàn)新生兒黃疸，并持續(xù)2周以上時間，或生理黃疸消退后而又再度出現(xiàn)黃疸。大部分患兒治療1個月后黃疸消退。

(2)肝脾腫大：肝脾均可觸及，肝臟一般為中度腫大。肝臟增大，觸診光滑，邊緣稍鈍，脾臟增大不顯著。輕癥經(jīng)一般處理后，就逐步好轉(zhuǎn)，大便首先變黃，皮膚及鞏膜黃疸逐漸消退，肝臟縮小到正常范圍，生長及發(fā)育亦良好，整個病程4～6周。

(3)大便：出生時大便顏色正常，以后漸轉(zhuǎn)為淡黃色或灰白色大便，往往不是持續(xù)性，有時有少許淡黃色或綠色大便。

(4)尿：結(jié)合膽紅素可以從小便中排出，大部分患兒有濃茶樣小便，可染黃尿布。

(5)其他：常伴隨少許嘔吐、厭食、體重不增等。

部分病兒因疾病發(fā)展緩慢，一般又無發(fā)熱、厭食、嘔吐等，且黃疸及大便色澤變淡亦未引起家長注意，直到滿月或更晚才被發(fā)覺，以后逐漸發(fā)展為重型，也有一開始就表現(xiàn)嚴(yán)重癥狀者，重癥者黃疸日趨嚴(yán)重，大便呈陶土色，肝臟增大(可達(dá)肋下5～7cm)，質(zhì)偏硬，脾臟亦增大(可達(dá)肋下6～7cm)，腹壁靜脈怒張，腹水征，會陰及下肢水腫，可發(fā)展到肝性腦病等;或發(fā)生大出血、膿毒癥等并發(fā)癥而死亡。

2.常見病因臨床特點 幾種病原所致新生兒肝炎綜合征的臨床特點：

(1)新生兒乙型肝炎(neonatal hepatitis B)：乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性的人群分布具有家庭聚集現(xiàn)象，這種現(xiàn)象與它的水平傳播和垂直傳播有關(guān)。研究指出：慢性HBsAg攜帶的母親，其新生嬰兒HBsAg發(fā)生率高;這些嬰兒發(fā)展為HBsAg慢性攜帶者的比率較低(約為16%)，并認(rèn)為新生兒時期感染的嬰兒能夠主動消除乙型肝炎病毒。

①影響母親感染子女的因素可能有：

A.母體補體效價越高，嬰兒HBsAg陽性率越高，母體補體效價達(dá)1∶64者所生嬰兒HBsAg陽性率高達(dá)90%。

B.母親妊娠后期或分娩后2個月內(nèi)患乙型肝炎伴HBsAg攜帶者，較無癥狀攜帶者更易傳染后代，前者感染率為56.5%，后者為5%。

C.抗原攜帶者所生子女，若已有過HBsAg陽性，則以后再出生的嬰兒HBsAg陽性的可能性很大，陽性發(fā)生率為72%，反之為10.2%。

D.e抗原被認(rèn)為是垂直傳播的一個重要因素，e抗原陽性者所生的嬰兒HBsAg陽性率極高。如母抗e抗體陽性而e抗原陰性者，嬰兒HBsAg幾乎均為陰性。對此也有不同的觀點。

②臨床表現(xiàn)：大多數(shù)HBsAg感染嬰兒呈亞臨床過程，無黃疸，僅有輕度的肝功能損害，除持久的HBsAg陽性和氨基轉(zhuǎn)移酶增高外，無其他征象，肝大少見。氨基轉(zhuǎn)移酶波動，遷延可達(dá)1～2年之久。往往發(fā)展為慢性HBsAg攜帶狀態(tài)。少數(shù)發(fā)生黃疸者恢復(fù)迅速，分別于病后第6～9個月HBsAg轉(zhuǎn)陰，且出現(xiàn)HBsAb,表明新生兒乙型肝炎與成人相似。

少數(shù)可表現(xiàn)為暴發(fā)型或重癥型，病情危重，從黃疸出現(xiàn)到急性肝功能衰竭的時間平均10天(2～15天)，常見肝性腦病、出血，血氨可達(dá)10mg/L以上(正常值0.9～1.5mg/L)。近期預(yù)后極差，病死率達(dá)60%左右，死亡原因多為敗血癥、肺出血、肝性腦病伴膿毒血癥等。但其遠(yuǎn)期預(yù)后較好，存活者肝組織恢復(fù)良好。

(2)先天性巨細(xì)胞包涵體病毒肝炎(congenital cytomegalic inclusion hepatitis)：CMV屬皰疹病毒屬，是新生兒肝炎綜合征的主要病原之一。

臨床表現(xiàn)特點宮內(nèi)感染者，在新生兒期內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀，表現(xiàn)為突出的黃疸、肝脾腫大等肝炎的癥狀。出生時獲得感染者，其肝炎的臨床表現(xiàn)一般出現(xiàn)在生后4個月左右，少數(shù)還有呼吸道感染癥狀、貧血、血小板減少及單核細(xì)胞增多癥的表現(xiàn)。腦損害可表現(xiàn)為小頭畸形、癲癇、耳聾、智力障礙、脈絡(luò)膜炎等。

(3)新生兒李斯特菌病(listeriosis of the newborn)：李斯特菌(Listeria)為革蘭陰性桿菌，感染多發(fā)生于新生兒、免疫缺陷患者、妊娠期或產(chǎn)褥期婦女等，尤其以新生兒感染最常見。

①傳播方式：新生兒獲得本病的方式如下：

A.母親有菌血癥時，細(xì)菌可通過胎盤和臍靜脈進(jìn)入胎兒循環(huán)。

B.母親陰道或子宮內(nèi)膜感染引起羊膜感染，或胎兒通過產(chǎn)道時吸入或吞入受染的羊水。

C.李斯特菌可在女性陰道、男性尿道中長期存在而不產(chǎn)生癥狀，新生兒出生后可從周圍環(huán)境獲得感染。

②臨床表現(xiàn)：胎兒或新生兒全身多臟器的肉芽腫或細(xì)胞的壞死，以肝臟損害為突出癥狀時，表現(xiàn)為黃疸、肝脾腫大等臨床表現(xiàn)，病死率可高至40%～50%，早產(chǎn)兒可達(dá)73%。常發(fā)生敗血癥，為新生兒感染最常見的臨床類型，多于生后立即或數(shù)天內(nèi)發(fā)病，母多有圍生期發(fā)熱史。表現(xiàn)為出生后發(fā)熱、嘔吐、拒食、腹瀉、嗜睡、黃疸、肝脾腫大。有時有結(jié)膜炎、皮疹，重者體溫不升、呼吸窘迫、發(fā)紺、呼吸暫?；虺錾鬅o自主呼吸，并有心肌炎及腦膜炎的癥狀。涂片可見李斯特菌，周圍血常規(guī)白細(xì)胞增高。腦脊液為腦膜炎的表現(xiàn)。

(4)α1抗胰蛋白酶缺乏癥(α1-antitrypsin deficiency)：先天性α1 抗胰蛋白酶(α1-AT)缺乏是一種常染色體隱性遺傳缺陷?；純褐饕憩F(xiàn)為肝臟和肺部的損害。多在生后出現(xiàn)肝病和肺氣腫的癥狀。起病年齡不一，最早可在出生第1天就出現(xiàn)黃疸，膽汁淤積的臨床特點無法與先天性膽管閉鎖區(qū)別。膽汁淤滯約幾個月后，出現(xiàn)進(jìn)行性肝硬化，部分患兒在嬰兒期死亡，部分到學(xué)齡期出現(xiàn)腹水、食管靜脈曲張，亦有晚到青春期才出現(xiàn)肝硬化癥狀。

由于α1-AT基本上不能通過胎盤，故胎兒時期已受累者，其出生體重常低下。肺氣腫一般在30歲左右發(fā)生。生化檢查如α1球蛋白定量<2g/L，可作為α1-AT缺乏的初步診斷。以抑制胰蛋白酶活力來間接定量測定α1-AT，正常情況下，1.1mg的胰蛋白酶被1ml正常人血清所抑制，此為胰蛋白酶抑制活力(trypsin inhibition capacity，TIC)，即TIC正常值為1～2mg/ml，小于此值即可診斷。

(5)膽管閉鎖(biliary atresia)：

①閉鎖可分為：

A.肝管、膽囊、膽總管完全閉鎖。

B.僅膽囊積液，其余膽管閉鎖。

C.肝管閉鎖，膽囊與十二指腸相通。

D.肝外膽管正常，肝內(nèi)膽管閉鎖。

E.肝管及膽囊正常，膽總管閉鎖。

F.膽囊及膽總管閉鎖。

G.肝管及膽囊正常，其余肝外膽管閉鎖。

②常見癥狀及實驗室檢查特點如下：

A.初生時無黃疸，胎糞顏色正常，在1～2周內(nèi)出現(xiàn)黃疸并逐漸加重，嚴(yán)重時眼淚與唾液均呈黃色。

B.肝臟明顯增大，晚期可出現(xiàn)腹水，有時可觸及脾臟。

C.初時營養(yǎng)狀況良好，但逐漸出現(xiàn)軟弱、委靡，可有鼻出血、等維生素缺乏的表現(xiàn)。

D.尿色深黃，含大量膽紅素，但無尿膽原。

E.大便呈灰白色，嚴(yán)重病例的腸黏膜上皮細(xì)胞可滲出膽紅素，使大便表面呈黃色，而中間仍為白色。

F.血清結(jié)合膽紅素增加，膽紅素總量往往超過171μmol/L(10mg/dl)，但未結(jié)合膽紅素不增高或僅略升高，故不致引起膽紅素腦病。膽管閉鎖3個月后肝臟開始硬化，6個月到2歲內(nèi)常因肝功能衰竭而死亡。所以診斷明確后應(yīng)爭取在2個月內(nèi)手術(shù)。自肝臟移植技術(shù)發(fā)展以來，膽管閉鎖的預(yù)后得以大為改善。

【診斷】

新生兒肝炎綜合征的診斷較為困難。只能根據(jù)病史與體征，從常見病中逐個予以排除。凡出生后2個月內(nèi)，以黃疸發(fā)病，表現(xiàn)為肝內(nèi)膽汁淤積性肝炎;大便顏色灰白，尿色深黃，持續(xù)1個月以上，而且原因不明者即可診斷為狹義的新生兒肝炎綜合征。對于新生兒肝炎，病因明確后，則可進(jìn)行相應(yīng)的命名，如新生兒巨細(xì)胞病毒肝炎、新生兒乙型肝炎等。

半乳糖血癥性肝損傷在新生兒期即可發(fā)生，但由于易被其他臨床癥狀所掩蓋而延誤診斷，故于新生兒期發(fā)現(xiàn)原因不明的肝損傷時，便應(yīng)考慮到本病。若用富含果糖的食物喂養(yǎng)嬰兒后出現(xiàn)肝損傷，應(yīng)考慮到遺傳性果糖不耐受癥。

實驗室檢查：新生兒甲胎蛋白滿月后應(yīng)該轉(zhuǎn)陰而患者可持續(xù)增高，這提示肝細(xì)胞有破壞、再生增加。通常在轉(zhuǎn)氨酶高峰后1周左右達(dá)到高峰，血清堿性磷酸酶正常。

新生兒肝炎綜合征應(yīng)該做哪些檢查？

【體檢】

肝脾腫大，尿色較深，大便由黃轉(zhuǎn)淡黃，亦可能發(fā)白。

【實驗室檢查】

1.血、尿膽紅素 總膽紅素一般低于171μmol/L(10mg/dl)，結(jié)合膽紅素與未結(jié)合膽紅素均增高，以前者為主，絮狀濁度試驗早期變化不明顯。尿膽元陽性，尿膽紅素根據(jù)膽管阻塞程度可呈陽性或陰性反應(yīng)。

2.酶學(xué)改變 谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高程度不一，低者可僅略高出正常值，高者可>200U，多數(shù)臨床好轉(zhuǎn)后，ALT下降，部分病兒則臨床好轉(zhuǎn)而ALT反比原來升高，然后再下降。

3.甲胎球蛋白測定 正常新生兒甲胎蛋白陽性，約至生后1個月時轉(zhuǎn)陰，如用定量法，則仍在正常值以上，新生兒肝炎患嬰則滿月甲胎蛋白仍陽性(可能為新生肝細(xì)胞的作用)，且可持續(xù)達(dá)5～6個月之久，如用定量法動態(tài)觀察之，則可見其隨著病情的好轉(zhuǎn)而下降，若甲胎蛋白不下降，臨床癥狀緩解，可能為肝臟嚴(yán)重?fù)p害到不能再生的程度，示病情嚴(yán)重。

4.病原學(xué)檢測 對患兒胎糞、外耳道、結(jié)膜、鼻咽或羊水取標(biāo)本涂片，革蘭染色找細(xì)菌。血液乙型肝炎病毒標(biāo)志、CMV、單純皰疹、風(fēng)疹、弓形蟲抗體(IgG和IgM)及2周后血清對比。其他如尿液細(xì)菌培養(yǎng)、CMV培養(yǎng)、母親“TORCH”抗體檢查等。

【輔助檢查】

肝膽超聲影像、膽道閃爍掃描、十二指腸液顏色分析及核素計數(shù)，對有淡黃色或土色糞便的患兒與膽道閃爍掃描同步進(jìn)行。

新生兒肝炎綜合征容易與哪些疾病混淆？

病因鑒別診斷中尤其重要的是，必須盡早鑒別肝炎與肝外膽管閉鎖，肝外膽管閉鎖(extrahepatic biliary atresia，EHBA)屬先天性發(fā)育異常，表現(xiàn)為進(jìn)行性膽管梗阻的癥狀，直接膽紅素、膽固醇、γ谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶等增高，確診還需要進(jìn)行核素掃描、腹腔鏡及肝活檢等。因肝炎及EHBA處理原則相差懸殊，前者以內(nèi)科護(hù)肝為主，而后者須爭取在3個月內(nèi)行手術(shù)治療。

新生兒肝炎綜合征與膽管閉鎖的鑒別比較困難。大量的研究證明，對二者的鑒別應(yīng)從以下幾個方面進(jìn)行。

1.黃疸出現(xiàn)的時間 生理性黃疸過后，黃疸持續(xù)加深，閉鎖可能性較大;如生理黃疸明確消退又復(fù)發(fā)黃疸，則肝炎的可能性較大。

2.大便色澤 生后即發(fā)白，出生以來從未見過黃色大便，考慮閉鎖或胎內(nèi)肝炎;明確有過黃色大便者以肝炎的可能性大。但確有膽管閉鎖患兒在出生后初期有過黃色大便。

3.出生體重 胎內(nèi)肝炎者出生體重偏低，亦可以為小樣兒，生后食欲也較差。膽管閉鎖患兒胎內(nèi)生長正常，生后初期食欲較好。

4.膽紅素變化 病程早期直接膽紅素增高，動態(tài)觀察亦持續(xù)增高，遷延一段時期后出現(xiàn)雙相，此種規(guī)律表示閉鎖可能。病程早期雙相或患兒日齡尚小，但總膽紅素很高，動態(tài)觀察波動較大，可多考慮肝炎。

5.谷丙氨基轉(zhuǎn)移酶(glutamic-pyruvic transaminase，GPT，現(xiàn)經(jīng)WHO命名為“丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶”，alanine aminotransferase，ALT)升高 病程早期即較高者，提示肝炎;病程長而ALT升高者，僅提示肝細(xì)胞有破壞，無鑒別價值。

6.甲胎蛋白(AFP)升高 甲胎蛋白為新生肝細(xì)胞所制造，理論上肝炎的AFP陽性，閉鎖陰性，有人認(rèn)為病兒在出生1～4個月時，AFP>35μg/ml提示肝炎，閉鎖則<10μg/ml，但部分病例有交叉現(xiàn)象，故實際價值不大。

7.131I玫瑰紅排泄試驗 靜脈注射131I標(biāo)記的玫瑰紅，它大部分經(jīng)膽管入腸，小部分經(jīng)腎排出，故連續(xù)3天大便內(nèi)若131I量<5%，考慮膽管阻塞，此值越低，閉鎖可能性越大;若>5%則多考慮肝炎。但實際上二者也存在著交叉現(xiàn)象，并且在實際操作中，大便中絕對不能混入小便，女嬰很難做到。

8.99mTc(锝)核素檢查 用99mTc標(biāo)記各種亞氨基乙酸(IDA)衍生物肝膽閃爍顯像對于肝外膽管閉鎖具有特異性價值，對鑒別膽管閉鎖與新生兒肝炎的診斷符合率可高達(dá)85.7%，其敏感性比131I玫瑰紅排泄試驗高。99mTc-IDA顯像劑具有迅速通過肝臟、膽汁中濃度高、在高膽紅素水平膽管系統(tǒng)中仍可顯像，同時可取得膽管功能狀態(tài)的動力學(xué)和形態(tài)學(xué)兩方面的資料等優(yōu)點。其肝細(xì)胞清除指數(shù)(HCI)均在2級以上，95%患兒腸道出現(xiàn)放射性，肝膽通過時間多數(shù)延至2～8h。其中99mTc標(biāo)記的對位異丙基IDA和鄰位異丙基IDA最適宜新生兒應(yīng)用。

9.膽管造影 無論口服或靜脈造影，正常嬰兒不顯影，可能與肝臟濃縮能力不佳有關(guān)，故國外均采取剖腹膽囊造影術(shù)，即在剖腹探查時，先尋找膽囊，再從膽囊注入造影劑攝片，觀察肝外膽管情況。

10.肝活檢 肝穿活檢有一定的鑒別價值，但有部分病例呈非典型改變，故不能以單一的肝活檢資料為確診依據(jù)(表1)。

11.給苯巴比妥或考來烯胺后血清膽酸動態(tài)觀察 有報道苯巴比妥能使部分有肝內(nèi)膽汁淤積病嬰兒的血清膽鹽和膽紅素濃度降低;考來烯胺在腸道內(nèi)與鵝膽酸結(jié)合，原發(fā)性肝細(xì)胞病變患兒給此藥后其血清膽酸鹽與鵝膽酸比例增加。膽管閉鎖患兒均無上述效應(yīng)。

12.十二指腸液的觀察 其方法是給高結(jié)合膽紅素患兒插一不透光的導(dǎo)管(No 8 France)，在透視下插到十二指腸第2、3段即可，然后在第1個24h內(nèi)不進(jìn)食，給2ml白開水，用30～60min時間滴入導(dǎo)管中，以保證導(dǎo)管能從十二指腸持續(xù)引流，每2h集中1管，肉眼觀察6管(即12h)，如無膽紅素，給受檢患兒葡萄糖電解質(zhì)液60ml，每2小時1次，共給6次，繼續(xù)收集十二指腸液作觀察。檢查當(dāng)天給靜脈補液，如果發(fā)現(xiàn)十二指腸無膽汁，轉(zhuǎn)外科做手術(shù)膽管造影、肝活檢、肝門-腸吻合術(shù)，如發(fā)現(xiàn)十二指腸液有膽汁，則在排除代謝缺陷疾病后經(jīng)皮做肝穿刺。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)典型的肝炎患兒，其十二指腸液先是白色黏液，分泌4～8h，然后變黃，約2h，接著再變成無色素液約數(shù)小時，以后又有膽色素排出。

13.低密度脂蛋白-X(lipoprotein X，LP-X) 膽管閉鎖患嬰，即使日齡很小，LP-X即已呈陽性，但肝炎患兒卻隨日齡增長，出現(xiàn)陽性率增加的趨向。但也有交叉重疊現(xiàn)象。 14.激素治療試驗 用潑尼松觀察3～6周，絕大多數(shù)肝炎患兒在3周可見大便轉(zhuǎn)黃，黃疸消退，少數(shù)肝炎需用藥6周有效，如6周無效，可考慮剖腹探查。但往往因超過3個月已有肝硬化而不能手術(shù)。

15.剖腹探查 出生后2個月仍不能排除先天性膽管閉鎖的個別病例，則有必要考慮剖腹進(jìn)行膽管造影檢查。

總之，兩者的鑒別比較困難，其表現(xiàn)常有交叉且缺乏特異性。綜合其鑒別要點(表2)。

新生兒肝炎綜合征可以并發(fā)哪些疾??？

病程遷徙常至生長落后，可發(fā)生佝僂病、牙釉質(zhì)發(fā)育不良等。發(fā)展至重型可出現(xiàn)肝硬變、門脈高壓、肝性腦病、高膽紅素血癥、消化道大出血、膿毒癥肝硬化、肝功能衰竭等。

新生兒肝炎綜合征應(yīng)該如何預(yù)防？

本病多由母親妊娠時宮內(nèi)感染風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純?疹病毒、弓形體等引起，由母親直接傳播給胎兒，母親可不發(fā)病。母親患乙型肝炎及有宮內(nèi)感染史者，新生兒發(fā)病率高。本病預(yù)防關(guān)鍵是母孕期避免各種疾病感染及患肝炎，可使本病發(fā)病率下降。預(yù)后較佳，60%～70%可治愈。轉(zhuǎn)為肝硬化或死亡者較少。本病治療療效未令人滿意，部分病人有向慢性肝炎、肝硬化發(fā)展的趨向，故及應(yīng)早診斷、治療。

另介紹新生兒乙型肝炎的防治：

1.應(yīng)用乙肝疫苗做主動免疫 目前使用的有血源疫苗與基因疫苗，經(jīng)應(yīng)用比較，認(rèn)為基因疫苗比血源疫苗更佳，用量小，安全性高(避免受到血源攜帶的其他極微量或未知微生物感染)。采用的方法是對HBsAg陽性和(或)HBeAg陽性的產(chǎn)母所生的嬰兒按0、1、6程序(出生24h內(nèi)、1個月、6個月)各接種1次疫苗。12個月時隨訪，測保護(hù)性抗體(HBsAb)。

2.用乙肝人類免疫球蛋白(HBIG)作被動免疫

(1)對患有急性期或恢復(fù)期乙肝以及HBV攜帶的孕母分娩前3個月，每月注射1次HBIG，每次200U。以期阻斷宮內(nèi)感染。

(2)對上述孕母所生的嬰兒于生后24h內(nèi)，1月齡、6月齡各注射HBIG 100U以加強嬰兒的保護(hù)。

(3)乙肝疫苗和乙肝人類免疫球蛋白的聯(lián)合應(yīng)用：采用同時不同側(cè)部位注射，可使95%嬰兒得到保護(hù)。目前推薦使用的方法：出生后24h內(nèi)、1月齡、6月齡時使用，作不同側(cè)肌注。3～5年進(jìn)行加強接種1次。接種后6個月測HBsAg陽性示接種失敗，如15個月仍陽性示慢性攜病毒者，如15個月時HBsAg陰性，抗HBs陽性示嬰兒得到保護(hù)。國內(nèi)學(xué)者對宮內(nèi)HBV感染的新生兒接種乙肝疫苗后，經(jīng)長期隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)雖然近期無效，但遠(yuǎn)期作用良好，大多數(shù)嬰兒在2歲前HBsAg轉(zhuǎn)陰，接種乙肝疫苗 HBIG的嬰兒HBsAg轉(zhuǎn)陰更快。

新生兒肝炎綜合征治療前的注意事項

(一)治療

新生兒肝炎病原不一，但基本治療措施相同。包括護(hù)肝治療和針對病因的治療。新生兒乙型肝炎仍無特效治療，除營養(yǎng)、激素、維生素以外，有人試用干擾素及干擾素誘導(dǎo)劑、轉(zhuǎn)移因子、免疫核糖核酸(iRNA)、乙肝病毒表面抗原 HBsAg (HBsAg疫苗)、左旋咪唑、泛癸利酮(輔酶Q10)靜脈滴注血凝素等。以上均為激活機體免疫功能的方法，部分病例有效。

1.病因治療 ①選用抗病毒藥物;②選用敏感抗生素控制原發(fā)細(xì)菌感染;③對先天性代謝異常者，應(yīng)給予特殊飲食治療。應(yīng)用乙肝高價免疫球蛋白和乙肝疫苗治療HBV感染已有良好療效。阿昔洛韋(無環(huán)鳥苷)有干擾HSV-DNA的作用，抑制病毒DNA的復(fù)制，是治療HSV感染的較理想藥物。用法：每次5mg/kg，靜脈滴注，3次/d，連用1周。

2.營養(yǎng) 由于患兒常因食欲不振及脂肪吸收不良導(dǎo)致熱卡和必需脂肪酸、脂溶性維生素缺乏，因而應(yīng)注意營養(yǎng)平衡。禁食者每天要有一定量的糖類供應(yīng)，但由于肝臟疾患則亦影響耐糖能力，故不宜糖分過多，葡萄糖可按8～12mg/(kg·min)計算給予。肝臟從門脈血攝取氨基酸以合成蛋白，當(dāng)肝臟有疾患時宜供應(yīng)一般量的蛋白，勿使超負(fù)荷，才符合生理。

在肝臟功能障礙時，可有蘇氨酸、色氨酸、甲硫氨酸和胱氨酸的升高，加上嬰幼兒本來對芳香族氨基酸代謝功能不全，故苯丙氨酸和酪氨酸亦可增高，因之在重癥肝炎或膽道閉鎖時，應(yīng)投予肝用氨基酸輸液(支鏈氨基酸：纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸)，該類氨基酸可在肝外組織進(jìn)行代謝，促進(jìn)蛋白合成。脂肪供應(yīng)則宜減少，腸內(nèi)膽鹽的減少不僅影響對食物中脂肪的分解和吸收，而且有促使肝和小腸合成膽固醇增多之弊端。注意補充維生素A、K、D、E，應(yīng)肌內(nèi)注射。

3.激素 潑尼松(強的松)2mg/(kg·d)部分病例有一定療效，在癥狀明顯好轉(zhuǎn)后逐步減量，其作用可能在消除肝細(xì)胞腫脹，減輕黃疸，并延遲肝組織的纖維化等方面。療程按臨床情況而定，一般共用4～8周，需注意預(yù)防其他感染，此外地塞米松等亦可應(yīng)用。目前對激素的臨床應(yīng)用價值尚有爭論。

4.保肝利膽藥退黃

(1)門冬氨酸鉀鎂：通過提高細(xì)胞內(nèi)鉀鎂離子的濃度，加速細(xì)胞內(nèi)三羧酸循環(huán)，從而改善肝功能，降低血清膽紅素。用法：每次0.2～0.4ml/kg，靜脈滴注，1～2次/d，亦可口服。

(2)低分子右旋糖酐或小劑量山莨菪堿(654-2)靜脈滴注3～5天，有助于疏通膽小管，達(dá)到利膽退黃作用。前者用量每次5～10ml/kg，后者用量每次0.2～2mg/kg。

(3)?；悄懰徕c：每次50mg，1～3次/d。

(4)苯巴比妥：有改善酶合成及提高酶活力，促進(jìn)膽汁排泄雙重作用。用法：每次1.5～2.5mg/kg，3次/d。

(5)其他藥物：甘草酸二鈉(甘利欣)、三磷腺苷(ATP)、輔酶A( CoA)、多種氨基酸(肝安注射液)及多種維生素均有利于改善肝細(xì)胞功能。

5.防治并發(fā)癥

(1)維生素K：防止出血傾向，用法：10mg/d，靜脈滴注，1次/d，連用3天。

(2)維生素D3：30萬U肌注1次，同時給予10%葡萄糖酸鈣溶液10ml，加等量葡萄糖溶液，靜脈滴注，治療佝僂病及低鈣驚厥。

(3)靜脈用人血丙種球蛋白：有助于提高機體抗感染能力，必要時可應(yīng)用。

(4)抗生素：防治感染，應(yīng)選擇對肝腎功能影響小的敏感抗生素。

(5)其他措施：針對有關(guān)并發(fā)癥采取必要的治療措施。

6.對銅代謝的觀察 已知28～36周的胎兒，每天經(jīng)胎盤從母體聚集80～90μg的銅，懷孕40周的胎兒體內(nèi)已聚集20mg銅，約50%的銅存在于肝臟內(nèi)，單位重量含銅量比成人高5～10倍，膽汁是銅的主要排泄途徑，10%由小腸壁排出，4%由腎臟排出，有報道有些肝炎病兒的肝臟銅含量可達(dá)很高水平，建議試用青霉胺治療。

7.肝臟移植 α1抗胰蛋白酶缺乏癥可出現(xiàn)進(jìn)行性肝硬化，肝臟移植是本癥的根治方法。

(二)預(yù)后

與病因、病期有關(guān)，輕癥預(yù)后好，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者病死率高。