新生兒呼吸暫停的定義是呼吸道氣流停止≥20s，伴或不伴心率減慢或＜15s，伴有心率減慢。在早產(chǎn)兒呼吸停頓在10～15s，不伴有心動(dòng)緩慢的稱(chēng)周期性呼吸為正?，F(xiàn)象。新生兒呼吸暫停的類(lèi)型。(1)中樞性——由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)原因而無(wú)呼吸運(yùn)動(dòng)致氣流停止；(2)阻塞性——呼吸運(yùn)動(dòng)存在而呼吸道無(wú)氣流；(3)混合性。

新生兒呼吸暫停是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1、原發(fā)性——早產(chǎn)兒?jiǎn)渭円蚝粑袠邪l(fā)育不全所致;

2、癥狀性

(1)缺氧：窒息、肺炎、肺透明膜病、先天性心臟病和貧血等;

(2)感染：敗血癥、腦膜炎等;

(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：腦室內(nèi)出血和缺氧缺血性腦病等;

(4)環(huán)境溫度過(guò)高或過(guò)低;

(5)代謝紊亂：低血糖、低血鈉、低血鈣和高氨血癥等;

(6)胃、食管返流，壞死性小腸結(jié)腸炎;

(7)因頸部前曲過(guò)度而致氣流阻塞。呼吸暫停多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，其發(fā)病率可高達(dá)50%～60%，胎齡越小發(fā)病率越高。

(二)發(fā)病機(jī)制

許多臨床現(xiàn)象與新生兒呼吸暫停有關(guān)，其中一些可能就是呼吸暫停的病因。各種呼吸暫停的一個(gè)重要特征是，其通常發(fā)生于新生兒清醒時(shí)。呼吸暫停的發(fā)作通常是頻繁和持續(xù)的。足月新生兒往往可找到某種病因，早產(chǎn)兒發(fā)生的反復(fù)呼吸暫停卻沒(méi)有明顯的病變。已有人提出一些機(jī)制用來(lái)解釋新生兒呼吸暫停的發(fā)生。在中樞神經(jīng)調(diào)控、通氣時(shí)外周呼吸肌運(yùn)動(dòng)以及維持呼吸道通暢以便氣體交換相互之間存在一精細(xì)的平衡，如果這一平衡被打破則可導(dǎo)致呼吸暫停。

腦干呼吸中樞發(fā)育的不成熟是導(dǎo)致呼吸暫停的關(guān)鍵。在中樞及混合性呼吸暫停發(fā)作時(shí)，呼吸中樞對(duì)各呼吸肌的輸出減少。呼吸中樞神經(jīng)元不存在竇房結(jié)那樣的自律性，通過(guò)脊髓網(wǎng)狀活動(dòng)系統(tǒng)的電生理活動(dòng)，對(duì)維持呼吸中樞神經(jīng)元有節(jié)律地釋放沖動(dòng)起十分重要的作用。來(lái)自上級(jí)(皮質(zhì)活動(dòng))及下級(jí)(周?chē)窠?jīng)感受器、反射弧)的傳入沖動(dòng)，構(gòu)成了這種神經(jīng)聯(lián)系，并且可以是興奮性或抑制性。許多神經(jīng)遞質(zhì)及神經(jīng)調(diào)節(jié)分泌物(如內(nèi)啡肽、前列腺素及腺苷)可抑制呼吸中樞的活動(dòng)，但隨著年齡增長(zhǎng)而變得不那么重要。呼吸中樞的輸出是上述影響因素的綜合和平衡。在新生兒會(huì)出現(xiàn)有規(guī)律的通氣時(shí)強(qiáng)時(shí)弱的周期性變化，呼吸暫停發(fā)作即是這一周期中通氣最少的時(shí)期，這也可能是呼吸調(diào)節(jié)系統(tǒng)不穩(wěn)定的表現(xiàn)。通過(guò)聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)反應(yīng)證實(shí)了有呼吸暫停的患兒較沒(méi)有呼吸暫停的對(duì)照組的早產(chǎn)兒，其腦干傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，這提示中樞的成熟延遲，并支持這樣的看法：隨著大腦逐漸成熟，樹(shù)突及突觸的復(fù)雜聯(lián)系增多，中樞性呼吸驅(qū)動(dòng)的穩(wěn)定性得到完善。

基本的化學(xué)性驅(qū)動(dòng)對(duì)新生兒尤其是早產(chǎn)兒相對(duì)無(wú)效。胎齡33周以下的早產(chǎn)兒，其通氣及呼吸肌對(duì)二氧化碳增加的敏感性較低，有呼吸暫停的早產(chǎn)兒，對(duì)二氧化碳的反應(yīng)曲線呈一下行曲線，表明通氣對(duì)二氧化碳增加的反應(yīng)變化不大，但隨胎齡及生后年齡增加，對(duì)二氧化碳的敏感性增加。在早產(chǎn)兒，缺氧導(dǎo)致短暫的過(guò)度通氣，繼之則是通氣不足及有時(shí)發(fā)生呼吸暫停，另外，缺氧使早產(chǎn)兒對(duì)二氧化碳升高的反應(yīng)性降低。這些現(xiàn)象解釋了為什么呼吸暫停一旦出現(xiàn)，并不能很快被缺氧或高碳酸血癥的刺激而終止。這也是吸氧以改善臨界性低氧血癥、或輸濃縮紅細(xì)胞以治療貧血可減輕呼吸暫停發(fā)作的原因。

新生兒期上呼吸道反射的過(guò)度活躍也是引起呼吸暫停發(fā)作的重要因素。在鼻腔壁、鼻咽、口咽及喉部分布有大量的神經(jīng)末梢感受器，可對(duì)各種化學(xué)及機(jī)械的刺激做出反應(yīng)。負(fù)壓吸引或插入鼻飼管對(duì)咽后壁的刺激，?？烧T發(fā)呼吸暫停及反射性心動(dòng)過(guò)緩。分泌物、液體或胃內(nèi)容物積聚于喉部可誘發(fā)呼吸暫停。隨年齡增長(zhǎng)及發(fā)育完善，中樞對(duì)這些高反應(yīng)性的抑制能力增強(qiáng)。

胸廓呼吸肌(膈肌及肋間肌)與維持氣道開(kāi)放的上呼吸道(咽、喉)肌肉之間的不協(xié)調(diào)及不同步可導(dǎo)致無(wú)效通氣。咽部氣道由于缺乏內(nèi)部的硬性支撐物，在頸前屈、下頜骨后移及舌骨受壓時(shí)易塌陷。吸氣時(shí)，膈肌收縮產(chǎn)生咽部負(fù)壓，加劇了氣道的關(guān)閉。塌陷的氣道壁由于黏液的黏著而阻礙了氣道的重新開(kāi)放。解除氣道的梗阻需氣道擴(kuò)張肌如頦面肌的收縮或伸頸使氣道擴(kuò)張。在吸氣過(guò)程，在膈肌收縮之前，上氣道呼吸肌提早激動(dòng)，這對(duì)高峰氣流通過(guò)時(shí)減少上氣道阻力、促進(jìn)通氣很重要。對(duì)高碳酸的刺激，上氣道呼吸肌是一曲線反應(yīng)，初始僅有少許增高，僅在高二氧化碳水平才有明顯的增高。相反，膈肌對(duì)高碳酸的反應(yīng)則表現(xiàn)為成比例或近似直線的上升。因此，如上氣道呼吸肌對(duì)高碳酸血癥無(wú)反應(yīng)、反應(yīng)很小或遲緩，而胸廓肌的反應(yīng)敏感，是直線上升，這種不協(xié)調(diào)便可導(dǎo)致上氣道的不穩(wěn)定，出現(xiàn)部分或完全氣道阻塞。這就可以誘發(fā)在中樞性呼吸暫停后出現(xiàn)氣道梗死，亦可解釋為什么短暫的呼吸暫停，多是中樞性的，而較長(zhǎng)時(shí)間的呼吸暫停則是混合性的。

胸廓及肺的牽張感受器將胸腔擴(kuò)張及肺膨脹程度的信息，經(jīng)迷走神經(jīng)傳入中樞，依此調(diào)節(jié)呼吸的強(qiáng)度及時(shí)間。隨肺容量的增加，強(qiáng)的肺牽張反射(Hering-Breuer反射)發(fā)生作用，即抑制吸氣，延長(zhǎng)呼氣;但隨成熟度增加這種反射作用減弱。相反，當(dāng)肺容量減少時(shí)，呼氣時(shí)間縮短以維持肺容量，而吸氣過(guò)程延長(zhǎng)。這種增加受阻吸氣動(dòng)作的持續(xù)時(shí)間的能力，是一種減輕氣道閉塞的代償機(jī)制。對(duì)呼氣末氣道閉塞的反應(yīng)，無(wú)呼吸暫停的早產(chǎn)兒的吸氣動(dòng)作明顯長(zhǎng)于有呼吸暫停的早產(chǎn)兒，提示呼吸反射越成熟，其對(duì)阻塞的反應(yīng)能力越強(qiáng)。

新生兒的呼吸明顯地受睡眠的影響，在早產(chǎn)兒快動(dòng)眼(REM)動(dòng)態(tài)睡眠占優(yōu)勢(shì)，并可能與腦發(fā)育有關(guān)。呼吸暫停更常發(fā)生于REM睡眠時(shí)，此時(shí)的潮氣量及呼吸頻率均明顯的不規(guī)則。在REM睡眠時(shí)除有較強(qiáng)的中樞呼吸調(diào)節(jié)抑制外，尚有肋間肌運(yùn)動(dòng)的抑制。當(dāng)肋間肌不運(yùn)動(dòng)而膈肌收縮，其結(jié)果是胸腔變形(矛盾呼吸)，導(dǎo)致無(wú)效通氣并減少肺容量。膈肌運(yùn)動(dòng)代償性增加?？芍码跫∑诩吧蠚獾赖淖枞?。胸腔變形亦可引發(fā)肋間-膈抑制反射，限制膈神經(jīng)發(fā)放沖動(dòng)，最終的結(jié)果是可致呼吸暫停。

總之，新生兒尤其早產(chǎn)兒容易發(fā)生呼吸暫停是因呼吸中樞發(fā)育不成熟，易引起呼吸調(diào)節(jié)障礙。新生兒呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育不完善，生理功能不穩(wěn)定，生理信息不能正確傳遞，因而呼吸節(jié)律不整。周期性呼吸與呼吸暫停有一共同病理生理基礎(chǔ)，呼吸暫停是在產(chǎn)生周期性呼吸的病理基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展。呼吸調(diào)節(jié)障礙存在于呼吸中樞，中央化學(xué)感受器、周?chē)瘜W(xué)感受器和肺臟反射，可能多個(gè)因素起作用。呼吸暫停嬰兒的呼吸調(diào)節(jié)中樞處于抑制狀態(tài)，此類(lèi)嬰兒的潮氣量小，肺泡通氣量低，肺泡的PaCO2高，呼吸時(shí)食管內(nèi)壓力變化少，PaCO2升高時(shí)通氣反應(yīng)差，表現(xiàn)呼吸中樞發(fā)育不成熟，其傳出沖動(dòng)弱，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)樹(shù)突功能不良有關(guān)。

新生兒呼吸暫?？捎扇毖跻穑毖蹩梢种菩律鷥汉粑袠械纳砉δ埽⒖山档托律鷥簩?duì)CO2的反應(yīng)。嬰兒缺氧愈嚴(yán)重，對(duì)CO2反應(yīng)愈差，這正好和成人對(duì)缺氧的反應(yīng)相反。除缺氧外其他如體溫變化、低血糖、酸中毒等均可抑制呼吸中樞，引起呼吸暫停。

此外呼吸道分泌物的堆聚和支氣管壁黏膜腫脹，增加了呼吸道阻力，甚至產(chǎn)生一定程度的氣道阻塞，需要增加呼吸功來(lái)代償，新生兒呼吸功的代償能力很差，當(dāng)呼吸負(fù)荷增加時(shí)，不能有效地延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，改變食管壓力和增加有效彈性進(jìn)行代償。這種呼吸反射功能上的不完善，是新生兒有呼吸道疾患時(shí)容易發(fā)生呼吸暫停的原因之一。

新生兒呼吸暫停有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

(一)病史 以下為易發(fā)生呼吸暫停的高危兒：

1、出生體重≤1800g(孕32周)的早產(chǎn)兒;

2、其同胞患有猝死綜合征的嬰兒;

3、有神經(jīng)系統(tǒng)患及上述各種疾病的嬰兒。

(二)臨床表現(xiàn)：

新生兒呼吸道氣流停止≥20s，伴或不伴心率減慢或<15s，伴有心率減慢。

根據(jù)上述的癥狀診斷呼吸暫停并不困難，關(guān)鍵是鑒別原發(fā)性和癥狀性。因此，對(duì)呼吸暫停的患兒應(yīng)當(dāng)進(jìn)行詳細(xì)的全面的體格檢查，特別注意低體溫、紫紺、心臟、肺部和神經(jīng)系統(tǒng)的異常表現(xiàn)。生后24h內(nèi)發(fā)生呼吸暫停的患兒往往可能存在敗血癥;生后3d至1周內(nèi)出現(xiàn)呼吸暫停的早產(chǎn)兒排除其他疾病后方可考慮為原發(fā)生;出生1周后發(fā)生呼吸暫停的早產(chǎn)兒應(yīng)尋找病因，排除癥狀性。所有足月兒發(fā)生呼吸暫停均為癥狀性。

新生兒呼吸暫停應(yīng)該做哪些檢查？

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1.血常規(guī)和血液檢查 血細(xì)胞比容可以識(shí)別貧血;疑有敗血癥者應(yīng)查血常規(guī)、血小板、C-反應(yīng)蛋白和血培養(yǎng);伴有黃疸者應(yīng)測(cè)血清膽紅素濃度;測(cè)血糖和血鈣等，可除外電解質(zhì)紊亂和代謝紊亂性疾病。

2.血?dú)夥治?明確有無(wú)低氧血癥、高碳酸血癥，動(dòng)脈血氧分壓維持在6.65～9.31kPa(50～70mmHg)，便可減少呼吸暫停發(fā)作。PaCO2<4.65kPa(35mmHg)為低碳酸血癥。

【輔助檢查】

1.影像檢查

(1)X線檢查：胸部X線能發(fā)現(xiàn)肺部疾病病變的性質(zhì)及程度，如肺炎、肺透明膜病等，并對(duì)先天性心臟病診斷有一定幫助。腹部攝片可排除壞死性小腸結(jié)腸炎。

(2)頭顱CT：有助于診斷新生兒顱內(nèi)出血和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患。

(3)超聲檢查：頭顱超聲檢查可排除腦室內(nèi)出血。心超聲檢查有助于先心病診斷。

2.多導(dǎo)睡眠描記(polysomnography)通過(guò)監(jiān)護(hù)腦電圖和肌肉運(yùn)動(dòng)，不但能區(qū)別不同類(lèi)型的呼吸暫停，而且能指出呼吸暫停與睡眠時(shí)相的關(guān)系，有助于對(duì)呼吸暫停病因的診斷。

3.腦電圖監(jiān)護(hù) 驚厥性呼吸暫停發(fā)作時(shí)腦電圖可見(jiàn)有節(jié)律性δ波。

新生兒呼吸暫停容易與哪些疾病混淆？

檢查新生兒有無(wú)青紫時(shí)，必須正確區(qū)分周?chē)郧嘧虾椭行男郧嘧?，口唇和口腔黏膜，是反映有無(wú)真正青紫最可靠和最靈敏的部位。明顯的局部青紫在新生兒尚需與某些皮膚色素著色如胎生青記區(qū)別。新生兒?？梢?jiàn)普遍的皮膚花紋，在寒冷環(huán)境下更明顯，是因皮膚血管舒縮的自動(dòng)調(diào)節(jié)不穩(wěn)定引起。面先露分娩的嬰兒在頭面部可見(jiàn)由于壓力造成的淤血、水腫，局部皮膚甚至口唇可呈青紫色，應(yīng)與中心性青紫區(qū)別。

1.生理現(xiàn)象 剛出生不久的新生兒呼吸不規(guī)律，有時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)呼吸暫停的現(xiàn)象，是新生兒、尤其是早產(chǎn)兒常見(jiàn)的現(xiàn)象，這與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，調(diào)節(jié)能力差有關(guān)。呼吸暫停時(shí)間一般不超過(guò)10s，且無(wú)其他任何異常癥狀，可以是一種正常的生理現(xiàn)象。

2.原發(fā)性與繼發(fā)性呼吸暫停 根據(jù)上述的定義，診斷呼吸暫停并不困難，關(guān)鍵是鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性呼吸暫停。新生兒呼吸暫停病因較復(fù)雜，早產(chǎn)兒多屬原發(fā)性，也有繼發(fā)性;所有足月兒發(fā)生呼吸暫停均為繼發(fā)性，注意及時(shí)查出基礎(chǔ)疾病。應(yīng)對(duì)呼吸暫停的患兒進(jìn)行詳細(xì)的、全面的體格檢查，特別注意低體溫、發(fā)紺、心臟、肺部和神經(jīng)系統(tǒng)的異常表現(xiàn)。生后24h內(nèi)發(fā)生呼吸暫停的患兒，往往可能存在敗血癥;生后3天～1周內(nèi)出現(xiàn)呼吸暫停的早產(chǎn)兒，排除其他疾病后方可考慮為原發(fā)性;出生1周后發(fā)生呼吸暫停的早產(chǎn)兒應(yīng)尋找病因，排除繼發(fā)性。

新生兒呼吸暫?？梢圆l(fā)哪些疾??？

由于氧供不足引起出現(xiàn)其他器官的并發(fā)癥。缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥如腎功能衰竭，如未獲及時(shí)治療，可因嚴(yán)重缺氧而死亡。由于急性呼吸窘迫綜合征患者防御肺部感染的能力低下，在其患病過(guò)程中常常出現(xiàn)細(xì)菌性肺炎。注意體溫、紫紺、心臟、肺部和神經(jīng)系統(tǒng)的異常表現(xiàn)。生后24h內(nèi)發(fā)生呼吸暫停的患兒往往可能存在敗血癥。

新生兒呼吸暫停應(yīng)該如何預(yù)防？

發(fā)生呼吸暫停的患兒常同時(shí)存在不利的圍生期因素，后者本身與死亡率及患病率的增加有關(guān)。在單純性梗阻性呼吸暫停與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良之間存在一定聯(lián)系。然而，這些患兒可能是因腦室內(nèi)出血而導(dǎo)致呼吸暫停，而不是因不成熟引致呼吸暫停。

1.孕婦保健 孕婦要做好產(chǎn)前保健，臨產(chǎn)前避免重體力勞動(dòng)，避免早產(chǎn)。應(yīng)到醫(yī)院生產(chǎn)，生產(chǎn)后密切觀察小兒情況。如有呼吸暫停出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)搶救，使用呼吸興奮劑，吸入高濃度的氧，治療原發(fā)病?？焖偌m正呼吸暫停，避免腦組織長(zhǎng)時(shí)間缺氧，減少對(duì)小兒智力的影響。

2.加強(qiáng)護(hù)理 新生兒、尤其早產(chǎn)兒，呼吸中樞發(fā)育不完善，任何細(xì)微外界干擾均可影響呼吸調(diào)節(jié)。應(yīng)預(yù)防體溫過(guò)高或過(guò)低,喂奶時(shí)必須密切觀察,護(hù)理新生兒避免頸部向前彎或氣管受壓，切忌枕頭太高。

3.給予觸覺(jué)刺激 呼吸暫停發(fā)作時(shí)需要專(zhuān)人守護(hù),給予患兒托背、彈足底或給予其他的觸覺(jué)刺激，常能緩解呼吸暫停的發(fā)作。

4.積極糾正低氧血癥 用面罩吸氧時(shí)，面罩下緣應(yīng)放在頦部，如放在頦下可使氣管受壓發(fā)生呼吸暫停;將動(dòng)脈血氧分壓維持在6.65～9.31kPa(50～70mmHg)，便可減少呼吸暫停發(fā)作;避免機(jī)械呼吸的過(guò)度通氣，因堿中毒常為不必要的過(guò)度通氣的后果，將影響呼吸中樞的敏感性，因而引起呼吸暫停。此時(shí)應(yīng)降低機(jī)械呼吸的每分通氣量，使PaCO2逐步提高。臨床上低碳酸血癥見(jiàn)于機(jī)械呼吸的病人或代謝性酸中毒合并代償性呼吸性堿中毒等。

5.積極防治各種新生兒疾病 新生兒患敗血癥、顱內(nèi)出血、動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放或壞死性小腸結(jié)腸炎等疾病時(shí)，均可抑制呼吸中樞，發(fā)生呼吸暫停，用藥物治療呼吸暫停常無(wú)效，需用機(jī)械輔助通氣。

新生兒呼吸暫停治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

注意呼吸狀況，有條件者可使用監(jiān)護(hù)儀。呼吸暫停發(fā)作時(shí)應(yīng)給彈足底托背等刺激，或用面罩接呼吸囊作加壓呼吸，咽喉部有分泌物者應(yīng)將其吸凈。維持體溫在正常范圍，糾正低氧血癥和酸中毒等。繼發(fā)性呼吸暫停應(yīng)及時(shí)針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。

1.呼吸暫停發(fā)作時(shí)的緊急處理 當(dāng)監(jiān)測(cè)儀報(bào)警時(shí)，應(yīng)注意首先觀察患兒而不是去看監(jiān)測(cè)儀。若患兒有發(fā)紺或蒼白,應(yīng)立即給予刺激。反之，患兒四肢正在活動(dòng)、面紅及外周組織灌注充足，表明其情況不嚴(yán)重，那么在給予強(qiáng)刺激之前應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)的檢查。警報(bào)出現(xiàn)時(shí)，對(duì)患兒的表現(xiàn)，包括心率、發(fā)紺或蒼白的出現(xiàn)以及需要刺激的方式及時(shí)間等作一記錄。在危重患兒的床邊應(yīng)放置皮囊與面罩，以便在呼吸暫停發(fā)生時(shí)，進(jìn)行緊急復(fù)蘇。對(duì)呼吸暫停的緊急處理是恢復(fù)足夠的通氣，增加傳入沖動(dòng)，發(fā)作時(shí)給予患兒托背、彈足底或給予其他的觸覺(jué)刺激，用搖動(dòng)、輕拍打患兒的方式，對(duì)80%～90%的病兒有效，常能緩解呼吸暫停的發(fā)作，但是其缺點(diǎn)是需要專(zhuān)人守護(hù)。將患兒置于振動(dòng)水床，可以通過(guò)增加前庭的位覺(jué)刺激而增加呼吸中樞的傳感神經(jīng)沖動(dòng)，減少呼吸暫停的發(fā)作。

鼻咽有分泌物或胃內(nèi)容物反流時(shí)，應(yīng)輕輕吸引。在刺激無(wú)效的患兒，應(yīng)給予面罩、皮囊加壓通氣，并采取以下措施：

(1)吸氧：氧濃度(FiO2)應(yīng)與患兒正在使用的一致。

(2)調(diào)整氧濃度：若呼吸暫停發(fā)作持續(xù)嚴(yán)重，可將FiO2提高，但盡可能快降回原來(lái)水平。應(yīng)用經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)儀或用脈搏氧飽和監(jiān)測(cè)儀有利于FiO2的調(diào)整。

(3)防氣道阻塞：面罩垂直置于患兒面部，頭應(yīng)輕度后仰，避免下頜承受向后的過(guò)度壓力而造成氣道阻塞。用一手指在下頜支后方輕推向上，使下頜骨前移。

(4)通氣頻率：用氣囊加壓通氣時(shí)，肺擴(kuò)張程度僅限于胸部抬起，應(yīng)與患兒的生理性呼吸頻率一致，直到恢復(fù)正常的呼吸及心率為止。

(5)避免寒冷刺激：通氣時(shí)應(yīng)避免寒冷刺激。

2.對(duì)反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停的繼續(xù)治療 呼吸暫停反復(fù)、持續(xù)發(fā)作(即每小時(shí)發(fā)作2～3次)，伴有發(fā)紺及心動(dòng)過(guò)緩，并需要頻繁面罩氣囊加壓通氣時(shí)，應(yīng)給予藥物治療，以免增加繼發(fā)性損害及危及生命。

(1)確定及治療原發(fā)病因：患兒首次發(fā)作呼吸暫停時(shí)，應(yīng)分析其可能存在的潛在病因。針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。一旦病因確定，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療。低氧血癥常見(jiàn)于許多新生兒心肺疾病如肺透明膜病、胎糞吸入綜合征、持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓、動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放和青紫型心臟病。如糾正低血糖和高膽紅素血癥，抗感染、保持呼吸道通暢，脫水、減低顱內(nèi)高壓等。應(yīng)特別警惕胎齡34周以上的新生兒呼吸暫停發(fā)作的誘因。絕大多數(shù)情況下通過(guò)詳盡的查詢(xún)病史及體格檢查，可排除大多數(shù)誘發(fā)因素，而僅需進(jìn)行少量診斷性檢查。然而，當(dāng)患兒情況不好，應(yīng)在培養(yǎng)結(jié)果未知之前給予廣譜抗生素。

(2)治療及預(yù)防低氧血癥：應(yīng)積極治療呼吸窘迫綜合征(RDS)、肺炎及心衰。輸血使紅細(xì)胞容積維持在40%以上，亦可減少呼吸暫停的發(fā)生率。若缺氧是造成呼吸中樞功能減退、周期性呼吸、呼吸暫停這一循環(huán)的原因，應(yīng)增加FiO2，以減少呼吸暫停發(fā)生的頻率及嚴(yán)重性。一些新生兒在PaO2為6.67～8kPa(50～60mmHg)這一正常范圍會(huì)出現(xiàn)呼吸暫停，而PaO2達(dá)9.32～10.66kPa(70～80mmHg)時(shí)便不會(huì)出現(xiàn)。因此提高FiO2為0.25～0.30，使PaO2達(dá)9.32～10.66kPa(70～80mmHg)，可以有效地減少呼吸暫停的發(fā)作。在呼吸暫停發(fā)作開(kāi)始時(shí)有充足氧供的患兒較氧供不足的患兒，其血氧不會(huì)急劇下降，因而較少發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩。極少需要持續(xù)高濃度供氧，一旦臨床指征消失，應(yīng)立即停止供氧。脈搏氧飽和度在90%左右，以防高氧血癥。應(yīng)避免以動(dòng)脈穿刺時(shí)所測(cè)PaO2為據(jù)，因在穿刺過(guò)程中患兒的PaO2會(huì)降低。建議使用經(jīng)皮血氧分壓監(jiān)測(cè)或脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)，以維持充足的氧合。

(3)控制溫度及濕度：降低環(huán)境溫度至中性溫度的低限(即維持體表溫度在36℃，而非通常的36.5℃)，已能提供足夠的溫度刺激以減少呼吸暫停的發(fā)作。同樣地，保持患兒周?chē)臐穸仍?0%～60%，可容許較低的外界溫度，也可減少呼吸暫停的發(fā)作。但這些測(cè)量數(shù)據(jù)尚未進(jìn)行隨機(jī)選擇臨床試驗(yàn)。應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測(cè)患兒復(fù)溫過(guò)程，患兒的體溫上升每30分鐘不應(yīng)超過(guò)1℃。

在小早產(chǎn)兒身體周?chē)胖靡桓魺嵴?，可防止體溫波動(dòng)，減少輻射熱丟失，并可防止呼吸暫停發(fā)作。

(4)避免觸發(fā)反射：負(fù)壓抽吸及置胃管時(shí)應(yīng)小心。頸部過(guò)度屈曲，面罩下緣的壓力及頦下受壓，均會(huì)阻塞氣道，引起呼吸暫停，應(yīng)注意避免。避免對(duì)面部的寒冷及其他皮膚刺激。氣囊加壓通氣時(shí)，應(yīng)避免含氧量過(guò)高或使肺的過(guò)度擴(kuò)張。

患兒俯臥位可能會(huì)有益。要確保雙側(cè)鼻腔通暢。若用奶瓶喂養(yǎng)可致呼吸暫停，應(yīng)停止使用，改用鼻飼或必要時(shí)甚至可用胃腸道外營(yíng)養(yǎng)。

(5)增加傳入沖動(dòng)：降低環(huán)境溫度為一方法，間斷給予敲、搖動(dòng)、輕輕拍打軀干及四肢的刺激，也是可能有效的方法，但應(yīng)注意，處理過(guò)度可致醫(yī)源性感染。使用振蕩水墊可以增加前庭定位感受的沖動(dòng)，以減輕呼吸暫停，但不能防止呼吸暫停的發(fā)生。不規(guī)則刺激較規(guī)則刺激對(duì)呼吸暫停的影響似乎更大。毫無(wú)疑問(wèn)，大多數(shù)患兒在室內(nèi)常受到光、聲、觸摸過(guò)度刺激。額外經(jīng)常的本體感受刺激可能并非完全有益。

(6)輔助通氣：

①持續(xù)氣道正壓(CPAP)：在大多數(shù)早產(chǎn)兒，CPAP可明顯地減少呼吸暫停的發(fā)生率。CPAP減少呼吸暫停的確切機(jī)制尚不清楚，可能的機(jī)制包括：減少肋間-膈神經(jīng)抑制反射以維持胸壁穩(wěn)定性;增加功能殘氣量以穩(wěn)定PaO2及增加肺順應(yīng)性，使?fàn)繌埜惺芷鞯拿舾行约捌鋵?duì)呼吸中樞的抑制反射(H-B反射)減輕。CPAP在呼吸周期中維持上氣道內(nèi)的正壓使上氣道通暢。但CPAP僅能減少混合及阻塞性呼吸暫停，對(duì)中樞性呼吸暫停作用甚微或者無(wú)效。建議使用0.294～0.49kPa(3～5cmH2O)的低擴(kuò)張壓力，常用的途徑是鼻塞、鼻咽管及氣管內(nèi)插管。鼻塞若使用不當(dāng)可致創(chuàng)傷;另外，使用鼻塞尚存在吸入的危險(xiǎn)及胃內(nèi)脹氣，造成患兒喂養(yǎng)困難。相反，氣管內(nèi)插管則更加安全，但僅用于嚴(yán)重的呼吸暫停及估計(jì)需較長(zhǎng)時(shí)間的呼吸支持時(shí)。

②通氣支持：對(duì)藥物治療無(wú)效的頑固的呼吸暫停應(yīng)考慮通氣支持。一些營(yíng)養(yǎng)狀況差、有呼吸暫停發(fā)作的極低體重兒，在輔助通氣時(shí)期，他們的營(yíng)養(yǎng)攝取可達(dá)最高量，而用于呼吸的能量消耗最少。由于這些患兒的肺相對(duì)正常及順應(yīng)性良好。用0.98～1.47kPa(10～15cmH2O)的低膨脹壓，小于0.25或室內(nèi)空氣的FiO2，0.196～0.392kPa(2～4cmH2O)的呼氣末正壓，及10～20次/min頻率，1∶3的生理性吸呼比，通常便可以獲得正常的血?dú)狻?yīng)盡可能縮短呼吸機(jī)通氣時(shí)間。應(yīng)間隙拔管代之以用鼻塞進(jìn)行CPAP，否則可能出現(xiàn)繼發(fā)感染、分泌物積聚、氧需求增加而使拔管愈加困難，以及難以避免的慢性肺部疾病的發(fā)生。

3.藥物治療 成功地使用氨茶堿栓劑以減輕新生兒呼吸暫停，最初報(bào)告于1973年，盡管由于無(wú)法預(yù)測(cè)其吸收情況而不再推薦使用這一給藥途徑，甲基黃嘌呤(包括氨茶堿、茶堿和咖啡因)仍是目前治療新生兒呼吸暫停的主要藥物。它們對(duì)三種類(lèi)型的呼吸暫停均有效，且對(duì)與呼吸系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)的新生兒呼吸暫停亦有效。在新生兒早期預(yù)防地使用甲基黃嘌呤，可減輕或防止呼吸暫?；蚝粑ソ叩陌l(fā)展。它們不能縮短RDS的病程，但有助于拔管及(或)防止因呼吸暫停而重新插管。再者，研究也支持對(duì)有可能出現(xiàn)呼吸暫停的足月新生兒及嬰兒使用茶堿。但茶堿不會(huì)較快地終止早產(chǎn)兒的呼吸暫停。甲基黃嘌呤可能的作用機(jī)制有以下幾點(diǎn)。

(1)增加對(duì)二氧化碳的敏感性：它們可以增加呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，及(或)降低呼吸中樞對(duì)CO2反應(yīng)的閾值。CO2反應(yīng)曲線上升更加左移，因此，通氣對(duì)CO2的反應(yīng)更有力，在較低的CO2水平通氣亦充足。

(2)興奮呼吸中樞：使呼吸中樞發(fā)放沖動(dòng)增加，從而增加通氣。小劑量茶堿亦可發(fā)揮這種呼吸中樞驅(qū)動(dòng)的興奮作用，故建議使用小劑量茶堿來(lái)治療呼吸暫停，然而，使用通常推薦的劑量，以上兩個(gè)作用可能相互促進(jìn)。甲基黃嘌呤通過(guò)抑制磷酸二酯酶，增加促進(jìn)呼吸中樞的神經(jīng)介質(zhì)CAMP來(lái)發(fā)揮其作用。腺苷及其類(lèi)似物使呼吸抑制，茶堿治療有效的機(jī)制可能是通過(guò)阻斷腺苷受體而起作用。

(3)改善呼吸肌功能：呼吸肌的疲勞與呼吸暫停有關(guān)，而甲基黃嘌呤能增加膈肌收縮力，縮短疲勞肌肉的恢復(fù)時(shí)間。

(4)影響甲基黃嘌呤作用的因素：包括增加神經(jīng)肌肉傳遞、提高呼吸肌的緊張性，以增加肺功能殘氣量而更好氧合;促進(jìn)代謝平衡，如增加血糖;及增加代謝率和兒茶酚胺的釋放，以增加通氣。

氨茶堿，首次劑量5mg/kg，20min內(nèi)靜脈滴注。12min后給維持量，2.5mg/kg，每隔12小時(shí)靜點(diǎn)或灌腸一次;枸櫞酸咖啡因，首次劑量20mg/kg，維持量5～10mg/kg，1～2次/d，口服或靜點(diǎn)。應(yīng)監(jiān)測(cè)藥物血濃度，前者有效血濃度為5～15μg/ml，后者為5～25μg/ml，療程5～7天。

理想的茶堿及咖啡因的血漿治療濃度分別為5～15mg/L與5～20mg/L。要達(dá)到與維持這一水平，茶堿的口服或靜脈負(fù)荷量為5～6mg/kg，繼之以2～4mg/(kg·d)分2～4次給予維持?？Х纫虻呢?fù)荷量為10mg/kg，枸櫞酸咖啡因則為20mg/kg，靜注或口服。維持量通常需要2.5mg/(kg·d)(或枸櫞酸咖啡因?yàn)?mg/(kg·d)，以維持咖啡因的血液濃度在5～20mg/L。雙盲法試驗(yàn)表明茶堿與咖啡因的效果完全相同?？Х纫虻难獫{半衰期約為100h，可1次/d給藥，不必要做頻繁的治療監(jiān)測(cè)。茶堿的血漿半衰期約30h，由于其藥物動(dòng)力學(xué)有較大個(gè)體差異性，其血漿水平可能波動(dòng)，故需要定時(shí)做血藥濃度監(jiān)測(cè)及對(duì)藥量進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。在新生兒茶堿甲基化即為咖啡因。在穩(wěn)定狀態(tài)下，血漿茶堿/咖啡因比率有時(shí)達(dá)0.30～0.40。因此甲基黃嘌呤總的藥效為這兩種均具有藥理活性的藥物的總和。

在良好監(jiān)測(cè)條件下使用甲基黃嘌呤相對(duì)安全，副作用主要為其藥理學(xué)效應(yīng)過(guò)強(qiáng)，且與劑量相關(guān)。沒(méi)有多少證據(jù)表明咖啡因較茶堿能更有效地減少呼吸暫停發(fā)作的次數(shù)。由于咖啡因的副作用要在其血藥濃度高出治療濃度許多時(shí)才出現(xiàn)，因而似乎毒性較少，并有較高的治療指數(shù)，咖啡因似乎是甲基黃嘌呤中較好的一種，但缺乏靜脈制劑。

不要忽視甲基黃嘌呤對(duì)全身的廣泛影響。甲基黃嘌呤為中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)興奮劑，而可能引起緊張不安、易激惹、震顫及反射作用過(guò)強(qiáng)，但很少引起驚厥。茶堿可能引起竇性或室上性心動(dòng)過(guò)速。與茶堿相比，咖啡因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)影響較大，而對(duì)心血管及外周系統(tǒng)的影響較小。在血藥濃度較高時(shí)，常見(jiàn)的胃腸道反應(yīng)有嘔吐、喂養(yǎng)困難、腹脹及胃酸分泌增加。茶堿較咖啡因有更強(qiáng)的舒張平滑肌的作用，其肺血管舒張及支氣管擴(kuò)張的作用，有益于患有肺部疾患如慢性肺疾病的患兒，但快速靜脈輸入可導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，血壓下降。在治療濃度范圍，它們極少引起動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放。茶堿能增加腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率，但其利尿及電解質(zhì)紊亂作用不明顯。甲基黃嘌呤可刺激胰島素釋放，增加血糖及血脂肪酸水平。血糖增加有益于伴有低血糖的患兒，但高血糖對(duì)極早產(chǎn)兒有害。增加的游離脂肪酸可能與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)與白蛋白結(jié)合。但在治療濃度范圍這些副作用可以忽略。在通常使用的治療劑量下，甲基黃嘌呤潛在的腦血管收縮作用不是主要問(wèn)題，腦血流及氧合沒(méi)有發(fā)生變化，晶體后纖維瘢痕的發(fā)生率也無(wú)增加。很難證實(shí)茶堿的使用與NEC之間的關(guān)系。在減少呼吸暫停發(fā)生同時(shí)，甲基黃嘌呤可能的確減少了NEC發(fā)生的危險(xiǎn)性。基礎(chǔ)代謝率可能輕微增加，這一作用的影響在攝入熱量有限的早產(chǎn)兒尤其明顯，可表現(xiàn)為體重減輕或體重不增和生長(zhǎng)緩慢。盡管甲基黃嘌呤存在這些多種效應(yīng)，尚未見(jiàn)有對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育造成嚴(yán)重影響的報(bào)道。

若在最理想的治療水平下呼吸暫停仍持續(xù)存在，應(yīng)注意尋找引起呼吸暫停的其他潛在病因。另一方面，甲基黃嘌呤治療可能掩蓋了以呼吸暫停為表現(xiàn)的其他一些情況，特別是新生兒敗血癥。應(yīng)注意到有25%的新生兒，特別是極低體重兒，可能對(duì)甲基黃嘌呤無(wú)效，此時(shí)可能需要輔助通氣或選擇其他藥物治療。

多沙普侖(doxapram)是一呼吸興奮劑，用于治療茶堿治療無(wú)效的持續(xù)性新生兒呼吸暫停。對(duì)呼吸暫停的初期治療，其療效并不優(yōu)于茶堿。其副作用如流涎、緊張不安、肝功損害、胃腸道刺激及高血壓限制了它的應(yīng)用，但開(kāi)始以0.5mg/(kg·h)小劑量持續(xù)靜注，需要時(shí)慢慢增加到2.5mg/(kg·h)，這些副作用可減少。盡管其衍生物keto-doxapram副作用很少，它的廣泛使用仍有待于進(jìn)一步的藥物動(dòng)力學(xué)研究。其他一些可用于治療新生兒呼吸暫停的藥物包括：阿米三嗪(都可喜)及內(nèi)啡肽的拮抗藥如納絡(luò)酮。它們的治療價(jià)值仍有待于證實(shí)。

4.出院計(jì)劃 甲基黃嘌呤治療通常要持續(xù)到患兒發(fā)育到35～37周，及沒(méi)有明顯的呼吸暫停發(fā)作1周以上。有些患兒的呼吸暫停發(fā)作可能持續(xù)至37～40周，而這時(shí)他們可能準(zhǔn)備出院，應(yīng)對(duì)這些患兒進(jìn)行重新評(píng)估以發(fā)現(xiàn)呼吸暫停的病因。應(yīng)注意是否存在神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題、貧血、引起氣道梗阻的解剖因素以及喂養(yǎng)困難如反流等。對(duì)那些停藥后呼吸暫停再次發(fā)作的患兒應(yīng)繼續(xù)使用茶堿，可每過(guò)1個(gè)月試行撤藥。應(yīng)盡量避免出院后繼續(xù)藥物治療及在家監(jiān)測(cè)。大家都認(rèn)為，發(fā)育不成熟所致的呼吸暫停不是家庭監(jiān)測(cè)的指征，且在家中進(jìn)行藥物治療與家庭監(jiān)測(cè)存在明顯的消極影響，包括家庭壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。然而，有一些病例是需要進(jìn)行家庭監(jiān)測(cè)的，這些呼吸暫停病兒往往存在一些特殊問(wèn)題，如曾有明顯危及生命的情形、慢性肺部疾病、氣管切開(kāi)術(shù)等。應(yīng)給這些家庭盡量提供心理支持，家人也應(yīng)熟練掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)及如何使用提供給他們的監(jiān)測(cè)儀。

(二)預(yù)后

呼吸暫停常常是各種疾病的一種嚴(yán)重臨床癥狀，出現(xiàn)呼吸暫停者預(yù)后較差，繼發(fā)性呼吸暫?；純翰∷缆瘦^高，易發(fā)生不可逆性神經(jīng)系統(tǒng)的損害。