血小板無力癥，是一種遺傳性出血病，特點(diǎn)為血細(xì)胞對(duì)多種生理誘聚劑反應(yīng)低下或缺如，由血小板膜糖蛋白Ⅱb(GPⅡb) 和(或)Ⅲa(GPⅢa)質(zhì)或量的異常引起。

血小板無力癥是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

本病是由于血小板膜糖蛋白Ⅱb(GPⅡb)和(或)Ⅲa(GPⅢa)質(zhì)或量的異常引起。GPⅡb-Ⅲa復(fù)合物是鈣依賴性多聚體，是纖維蛋白原受體，也能結(jié)合vWF、纖維結(jié)合蛋白和血栓敏感蛋白，在各種生理誘聚劑，如ADP、TXA2的作用下，介導(dǎo)血小板聚集。因此，受體的異?？蓪?dǎo)致血管損傷處血小板血栓不能形成，發(fā)生出血不止或淤斑。

GPⅡb-Ⅲa受體同時(shí)也能幫助血小板α顆粒攝取纖維蛋白原，因此，GT患者血小板纖維蛋白原水平顯著下降。GPⅡb-Ⅲa復(fù)合物是連接膜外側(cè)的纖維蛋白原和膜內(nèi)側(cè)的肌動(dòng)蛋白絲主要附著點(diǎn)，參與血塊回縮功能，故GT患者常出現(xiàn)血塊回縮不良。

(二)發(fā)病機(jī)制

研究表明，GPⅡb與GPⅢa在粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)合成后很快地形成復(fù)合物，復(fù)合物形成有助于防止糖蛋白被蛋白溶解酶消化。GPⅡb和GPⅢa都為血小板受體功能所必需，因此，兩者之一的缺陷均可導(dǎo)致相同的功能障礙。

GPⅡb和GPⅢa是由不同的基因編碼，它們均位于17號(hào)染色體(17q21～23)。20世紀(jì)90年代以后，對(duì)GT的基因缺陷的研究進(jìn)展很快，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的基因突變類型包括點(diǎn)突變、缺失和插入?；蛲蛔冞€可以引起變異型GT，血小板盡管有足量的GPⅡb-Ⅲa，但是，GPⅡb-Ⅲa四級(jí)結(jié)構(gòu)異常，不具備受體活性，同樣不能結(jié)合纖維蛋白原。本病純合子型患者的血小板膜GPⅡb和GPⅢa含量可降至正常者5%以下，雜合子含量也可降至正常人約60%。

本病患者磷酸甘油醛脫氫酶、丙酮酸激酶、谷胱苷肽過氧化物酶和谷胱苷肽還原酶異常，活力降低，從而使血小板功能和血塊回縮不良。

血小板無力癥有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

雜合子患者一般無出血表現(xiàn)，純合子患者出血明顯，往往在幼年期即有出血表現(xiàn)，如出生時(shí)臍帶出血、皮膚淤斑、鼻出血、牙齦出血，外傷、手術(shù)和分娩異?？梢饑?yán)重出血，但是，無深部血腫。女性患者可有月經(jīng)過多，顱內(nèi)出血、內(nèi)臟出血和關(guān)節(jié)出血少見。

本病出血嚴(yán)重程度不一，有報(bào)道出血致死的病例，有患者即使測(cè)不到GPⅡb-Ⅲa也只有輕微出血，出血嚴(yán)重程度和頻度與GPⅡb-Ⅲa缺失的程度無明顯關(guān)系。出血可隨年齡的增加而降低。

根據(jù)家族史，以及上述臨床出血癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查不難診斷，有條件的單位可以開展基因分析。

全國(guó)第五屆血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.臨床表現(xiàn)

(1)常染色體隱性遺傳。

(2)自幼有出血癥狀：表現(xiàn)為中度或重度皮膚黏膜出血，女性可有月經(jīng)過多，外傷后出血不止。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)血小板計(jì)數(shù)正常，血涂片上血小板散在分布，不聚集成堆。

(2)出血時(shí)間延長(zhǎng)。

(3)血塊收縮不良或正常。

(4)血小板聚集試驗(yàn)：加ADP、腎上腺素、膠原、凝血酶和花生四烯酸均不引起聚集或?qū)?種誘導(dǎo)劑的聚集反應(yīng)顯著減低，加瑞斯托霉素引起的聚集正?；驕p低。

(5)血小板膜GPⅡb/Ⅲa減少或有質(zhì)的異常。

根據(jù)GPⅡb/Ⅲa量減少的程度或質(zhì)的異常，可分為3型(表1)。

血小板無力癥應(yīng)該做哪些檢查？

1.血小板計(jì)數(shù)和血小板形態(tài)正常，血小板分散無成簇現(xiàn)象。

2.出血時(shí)間明顯延長(zhǎng)，血塊回縮大多不良，束臂實(shí)驗(yàn)陽性。

3.血小板對(duì)膠原的黏附性正常，而對(duì)玻珠柱的黏附性明顯下降。

4.血小板對(duì)各種濃度的ADP、腎上腺素、凝血酶和膠原等誘聚劑均不產(chǎn)生聚集反應(yīng)，而對(duì)瑞斯托霉素和vWF誘導(dǎo)的聚集反應(yīng)正?；驕p低。

5.血小板因子Ⅲ(PF3)有效性試驗(yàn)降低。

6.血小板玻珠滯留實(shí)驗(yàn)減低。

7.血小板GPⅡb-Ⅲa減少、缺乏或結(jié)構(gòu)異常。

血小板無力癥容易與哪些疾病混淆？

本病應(yīng)與其他血小板計(jì)數(shù)和形態(tài)正常的血小板功能缺陷性疾病相鑒別。有些灰色血小板綜合征患者血塊回縮缺陷，但血小板聚集僅輕度異常，且缺乏血小板α顆粒分泌蛋白。致密顆粒缺乏患者血小板二相聚集異常，但血塊回縮正常，遺傳方式為常染色體顯性遺傳。先天性無纖維蛋白原血癥患者出血時(shí)間延長(zhǎng)，但凝血試驗(yàn)異常。

本病應(yīng)與其他血小板計(jì)數(shù)及形態(tài)正常的血小板功能缺陷性疾病相鑒別。

1.巨大血小板病 見表2。

2.繼發(fā)性血小板無力癥 出現(xiàn)抑制血小板膜GPⅡb/Ⅲa纖維蛋白酶原受體功能的自身抗體或17號(hào)染色體異常使GPⅡb/Ⅲa生成減少均可引起繼發(fā)性血小板無力癥。基礎(chǔ)疾病有多發(fā)性骨髓瘤、Evens綜合征和淋巴增殖性疾病(如霍奇金淋巴瘤)等，患者體內(nèi)可出現(xiàn)抗GPⅡb、GPⅢa或GPⅡb/Ⅲa的抗體，而急性早幼粒白血病患者由于17號(hào)染色體易位可能使GPⅡb/Ⅲa生成減少或缺如。

3.遺傳性凝血因子缺乏癥 如甲型或乙型血友病，與血小板無力癥有某些相似臨床表現(xiàn)。但患者常有自發(fā)性出血，多數(shù)發(fā)生關(guān)節(jié)和肌肉出血，甚至引起關(guān)節(jié)畸形;出血嚴(yán)重程度與凝血因子Ⅷ或Ⅸ水平相關(guān)。這些均與血小板無力癥不同。

血小板無力癥可以并發(fā)哪些疾??？

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血小板無力癥應(yīng)該如何預(yù)防？

本病的預(yù)防措施為嚴(yán)禁近親婚配、開展遺傳咨詢和產(chǎn)前檢查、避免外傷和手術(shù)、避免使用影響血小板功能的藥物。

血小板無力癥治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

本病是遺傳性疾病，基因治療正在研究中。

1.局部出血可用壓迫止血。

2.出血嚴(yán)重時(shí)可以輸注血小板懸液，但是，多次輸注可引起同種免疫反應(yīng)，且有GPⅡb-Ⅲa抗體形成，因此，最好輸注去除白細(xì)胞的AB0和HLA配型一致的單采血小板。

3.炔諾酮(婦康片)和避孕丸可以有效地控制月經(jīng)，近年來有報(bào)道用重組人因子VⅡa取得較好的止血效果。雜合型患者為供體為HLA相合的出血嚴(yán)重的純合型患者進(jìn)行骨髓移植，癥狀可以明顯改善。

4.禁用抗血小板藥物 對(duì)于長(zhǎng)期慢性失血者應(yīng)補(bǔ)充鐵劑，必要時(shí)補(bǔ)充葉酸。保持口腔衛(wèi)生，對(duì)于減少牙齦出血非常重要。

5.輕度出血患者 通常采用局部壓迫止血即可，如牙齦出血，局部使用吸收性明膠海綿及凝血酶即能控制。全身或局部使用抗纖溶藥物可作為牙齦出血和拔牙的輔助措施。對(duì)于拔牙、包皮環(huán)切、扁桃體摘除、分娩及其他需要外科處理的患者，應(yīng)預(yù)防性輸注血小板直至創(chuàng)面完全愈合。鼻出血有時(shí)很難控制，甚至需要采取動(dòng)脈結(jié)扎或動(dòng)脈栓塞方能止血。對(duì)于月經(jīng)過多的女性患者可服用避孕藥。對(duì)于多數(shù)嚴(yán)重出血的患者，輸注血小板可能是最有效的措施，但反復(fù)輸注有可能傳染病毒性疾病或產(chǎn)生同種免疫，后者導(dǎo)致血小板輸注無效。對(duì)于嚴(yán)重出血而血小板輸注無效的患者異基因骨髓移植可能有效，迄今已有2例異基因骨髓移植治療本病獲得成功的報(bào)道，但在考慮這種措施時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，因?yàn)楣撬枰浦脖旧盹L(fēng)險(xiǎn)很大。

(二)預(yù)后

本病尚無根治方法，也缺乏預(yù)防自發(fā)性出血的措施，主要是對(duì)癥治療。而本病預(yù)后較好。一組64例僅2例死于出血。另一組43例僅3例死于出血。日本全國(guó)性調(diào)查表明1976年患者為98人，病死率為6.8%;1991年患者為192人，病死率降至4.9%。