眼弓蛔蟲病(ocular toxocariasis)是由犬弓蛔蟲或貓弓蛔蟲的幼蟲侵犯眼內(nèi)組織引起的感染性疾病。人類感染是由攝入弓蛔蟲卵污染的食物所引起的。

眼弓蛔蟲病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

犬弓蛔蟲是在犬體內(nèi)完成其生活周期，人和許多其他動(dòng)物感染的是第2期幼蟲，即幼蟲在小腸內(nèi)孵化，鉆過腸壁入血流為第2期。感染一般在犬體內(nèi)自血管移行至周圍組織，幼蟲變?yōu)榘?。?dāng)母犬懷孕時(shí)，此種胞囊或潛伏體內(nèi)的幼蟲又活動(dòng)起來，再進(jìn)入血流而通過胎盤在出生前感染幼犬。出生后第2期幼蟲入肺變?yōu)榈?期幼蟲，咳上來并咽下而入小犬小腸,形成第4期幼蟲。該幼蟲可在3周內(nèi)成熟，開始大量產(chǎn)卵。1條蛔蟲1天可產(chǎn)卵20萬個(gè),這些感染卵由糞便排出，到處污染，成為人畜感染的根源。犬和貓是弓蛔蟲的固定宿主，而人是中間宿主或者是偶然宿主，此寄生蟲在人體內(nèi)不能成熟或繁殖。

人類感染是因吞食被感染犬的受精卵所污染的食物，特別是密切接觸犬、貓，又不注意衛(wèi)生的人更容易引起感染。受精卵在小腸內(nèi)孵化，第2期幼蟲由腸入血液，轉(zhuǎn)移到肝、心、肺、腦、眼和周圍循環(huán)。當(dāng)幼蟲到達(dá)血管徑小于其身體之小動(dòng)脈時(shí)，則穿過管壁入其所在器官。在人體內(nèi)弓蛔蟲發(fā)育不超過第2期，所以在人體內(nèi)不能繁殖產(chǎn)卵，因此人糞便檢查是陰性。幼蟲可在周圍組織內(nèi)保持為安靜的胞囊狀態(tài)而無癥狀，但在其移行時(shí)則發(fā)生急性內(nèi)臟蚴蟲移行癥(VLM)。在眼內(nèi)單個(gè)幼蟲即可引起視力喪失。幼蟲可直接經(jīng)過脈絡(luò)膜睫狀體或中心視網(wǎng)膜動(dòng)脈入眼，在入眼前幼蟲可為胞囊，位于周圍組織。

(二)發(fā)病機(jī)制

犬弓首線蟲是犬類常見的腸道寄生蟲。犬弓首線蟲的受精卵隨糞便排出體外，在適宜的條件下發(fā)育為感染性蟲卵。當(dāng)被成年犬吞食后，幼蟲在小腸內(nèi)孵出，經(jīng)腸壁進(jìn)入血液，幼蟲不能完成由肺到小腸的移行，所以無法進(jìn)一步發(fā)育為成蟲，僅移行至體內(nèi)各組織器官中形成包囊。當(dāng)母犬懷孕后，被包裹的幼蟲可恢復(fù)其移行的習(xí)性，隨血液經(jīng)胎盤進(jìn)入胎犬體內(nèi)到達(dá)肝臟。胎犬出生后，幼蟲移行至肺并隨呼吸經(jīng)氣管到達(dá)咽部，吞咽入胃后進(jìn)入小腸發(fā)育為成蟲。另一種感染方式是3個(gè)月齡以內(nèi)的幼犬吞食了感染性蟲卵，在小腸內(nèi)孵化成幼蟲，幼蟲進(jìn)入腸壁淋巴系統(tǒng)，經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)肝臟，再經(jīng)肺及氣管到達(dá)咽部，被吞入后在小腸發(fā)育為成蟲。 如人食入感染性蟲卵，幼蟲在小腸內(nèi)孵出后進(jìn)入腸壁經(jīng)淋巴系統(tǒng)到腸系膜淋巴結(jié)，然后經(jīng)血液到達(dá)肝臟，再隨血液到肺臟。由于人不是它的適宜宿主，幼蟲不能完成由肺到小腸的移行來發(fā)育為成蟲，因此人的糞便中沒有犬弓首線蟲的卵。幼蟲全身播散形成內(nèi)臟幼蟲移行癥，可侵犯肝、肺、腦、腎、心、肌肉和眼等組織，通常被反應(yīng)性的炎癥肉芽腫所包裹，許多幼蟲可在包囊中存活多年。

此病可通過直接侵犯眼內(nèi)組織和(或)通過引起免疫應(yīng)答而引起葡萄膜炎。侵犯至眼內(nèi)組織的幼蟲常引起慢性玻璃體炎、局灶性壞死性肉芽腫性炎癥，特征地表現(xiàn)為幼蟲周圍嗜酸性粒細(xì)胞、類上皮細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤。有研究發(fā)現(xiàn)，患者玻璃體和房水中有高效價(jià)的抗弓蛔蟲抗體(IgG、IgE)，提示免疫應(yīng)答在眼弓蛔蟲病的發(fā)生中可能起著重要作用。

眼弓蛔蟲病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.全身表現(xiàn) 由于幼蟲不但侵犯眼內(nèi)組織，還可同時(shí)侵犯其他任何器官和組織，引起發(fā)熱、乏力、體重減輕、咳嗽、喘鳴、肝大、軀干和下肢瘙癢、皮疹和結(jié)節(jié)等。個(gè)別患者可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)，如腦炎、腦嗜酸性粒細(xì)胞肉芽腫、癲癇等，但也有不少患者無任何全身癥狀和體征。

2.眼部表現(xiàn) 眼部癥狀可有眼前黑影、視力下降等，視力下降的程度在不同患者可有很大不同。一些患者由于年齡較小，往往難以表述確切的臨床癥狀。

此病最常見的改變?yōu)閱蝹?cè)眼底出現(xiàn)肉芽腫性改變，此是由Ⅱ期幼蟲侵犯脈絡(luò)膜后形成包囊造成的。肉芽腫可發(fā)生于后極部，也可發(fā)生于周邊部。后極部病變3/4～3個(gè)視盤直徑大小，呈灰色或白色隆起，常伴有輕度至重度的玻璃體炎癥反應(yīng)和視力下降。一些患者可出現(xiàn)白瞳癥或斜視。周邊部的肉芽腫是一常見的改變，常表現(xiàn)為周邊眼底的白色隆起病灶，易伴有視網(wǎng)膜皺褶。此種皺褶可從周邊部延伸至視盤，周邊部病變有時(shí)類似于中間葡萄膜炎的雪堤樣改變。

眼弓蛔蟲病尚可引起慢性眼內(nèi)炎，表現(xiàn)為輕度的前葡萄膜炎、虹膜后粘連、睫狀膜形成、玻璃體炎癥和視網(wǎng)膜脫離，偶爾可引起前房積膿、視盤炎、黃斑水腫;一些患者還可出現(xiàn)周邊視網(wǎng)膜炎，此可能是幼蟲停滯于周邊視網(wǎng)膜血管內(nèi)所造成的;在少數(shù)患者尚可在視網(wǎng)膜血管內(nèi)看到活的幼蟲;眼弓蛔蟲病尚可引起神經(jīng)視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜分支動(dòng)脈阻塞、鞏膜炎、角膜炎等。此外尚有弓蛔蟲侵入晶狀體，引起晶狀體腫塊的報(bào)道。

患者通常有養(yǎng)狗或養(yǎng)貓史，一些患者有異食癖，全身表現(xiàn)對(duì)診斷有提示作用，典型的眼部臨床表現(xiàn)對(duì)診斷有重要價(jià)值，實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)診斷有重要幫助。但是弓蛔蟲病的診斷一般較困難，因?yàn)楣紫x的血清檢查與其他蛔蟲病有交叉反應(yīng)，糞便檢查又都是陰性，而且有些病人無接觸貓、犬的歷史，僅可根據(jù)以下幾點(diǎn)進(jìn)行診斷：

1.臨床表現(xiàn) 主要有嗜伊紅細(xì)胞增多，特別是眼底有限局性肉芽腫性炎癥，玻璃體一般混濁顯著。

2.血清ELISA方法 對(duì)弓蛔蟲病有高度特異性與其他蠕蟲感染無明顯交叉反應(yīng)，采用玻璃體檢查，敏感性更高。缺點(diǎn)是一般小實(shí)驗(yàn)室不易開展此種試驗(yàn)。

3.房水和玻璃體吸取 檢查嗜伊紅細(xì)胞。

4.超聲波檢查 可發(fā)現(xiàn)肉芽腫性病變，對(duì)眼底不能窺見者更為有利。

眼弓蛔蟲病應(yīng)該做哪些檢查？

1.血常規(guī) 活動(dòng)期進(jìn)行血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高，甚至可高達(dá)10萬/mm3。升高的白細(xì)胞中主要為嗜酸性粒細(xì)胞，可占50%～90%，白細(xì)胞的升高可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年。

2.血清學(xué)檢查 血清IgG、IgM和IgE通常升高。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定抗弓蛔蟲抗體是一種穩(wěn)定和可靠的診斷試驗(yàn)。所使用的抗原至少有兩種，一種來自胚胎卵，另一種為外抗原。抗體測(cè)定有較高的敏感性(90%)和特異性(90%)。一般將抗體效價(jià)的截點(diǎn)設(shè)在1∶8，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者有陽性結(jié)果。隨著選定的截點(diǎn)值(效價(jià))增高，敏感性逐漸下降，但特異性也逐漸升高。在疾病過程中特異性抗體效價(jià)多隨著病程延長而逐漸降低，因此在對(duì)特異性抗體測(cè)定結(jié)果判斷時(shí)，一定要與臨床表現(xiàn)結(jié)合起來綜合考慮。

對(duì)診斷更具有價(jià)值的實(shí)驗(yàn)室檢查為房水中抗弓蛔蟲抗體的測(cè)定。房水抗體效價(jià)與血清抗體效價(jià)經(jīng)Goldmann-Witmer公式計(jì)算后，Goldmann-Witmer系數(shù)超過4時(shí)，可確診為眼弓蛔蟲病。系數(shù)在1～4，為可疑眼弓蛔蟲病，系數(shù)小于1時(shí)為陰性。

1.超聲波檢查 超聲波檢查可為有顯著玻璃體混濁患者的診斷提供重要線索。眼弓蛔蟲病的超聲波檢查改變有以下3種：①視網(wǎng)膜周邊部高反射固體腫塊;②連接后極部和腫塊的玻璃體膜;③牽引性視網(wǎng)膜脫離或由后極部伸向腫塊的視網(wǎng)膜皺褶。

2.CT檢查 CT檢查發(fā)現(xiàn)眼內(nèi)鈣化灶，有助于鑒別眼弓蛔蟲病和視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。

眼弓蛔蟲病容易與哪些疾病混淆？

眼弓蛔蟲病主要應(yīng)與視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、感染性眼內(nèi)炎、中間葡萄膜炎、眼弓形蟲病、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、永久性原始玻璃體增生、Coats病等進(jìn)行鑒別。

1.視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 眼弓蛔蟲病可引起類似視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的改變，特別是二者均易發(fā)生于兒童，都可引起白瞳癥，但二者所致的后果有很大不同。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤具有極大的危害性，甚至可造成患者死亡，所以在診斷眼弓蛔蟲病時(shí)應(yīng)排除視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。眼弓蛔蟲病多發(fā)于4～8歲兒童，腫塊通常無增大，常伴有顯著的炎癥改變和增殖性玻璃體改變，而視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤多見于22～24個(gè)月的兒童，少有上述兩種改變，并且腫塊進(jìn)行性增大，血清和房水特異性抗體測(cè)定、玻璃體內(nèi)細(xì)胞學(xué)檢查、視網(wǎng)膜活組織檢查等對(duì)診斷和鑒別診斷有重要價(jià)值。

2.感染性眼內(nèi)炎 感染性眼內(nèi)炎多有外傷史、內(nèi)眼手術(shù)史、長期應(yīng)用免疫抑制藥、糖尿病等病史?；颊叨嘤忻黠@的眼紅、眼痛、畏光、流淚、視力下降等癥狀，多有結(jié)膜水腫、角膜水腫、大量前房纖維素性滲出或前房積膿、玻璃體黃白色混濁、眼底出現(xiàn)白色或黃白色邊界不清的病灶，病變進(jìn)展迅速。血、尿及眼內(nèi)液細(xì)菌培養(yǎng)、涂片檢查等有助于診斷和鑒別診斷。

3.中間葡萄膜炎 中間葡萄膜炎典型地表現(xiàn)為玻璃體基底部和睫狀體平坦部雪堤樣病變和玻璃體內(nèi)雪球狀混濁，常伴有周邊視網(wǎng)膜血管炎、黃斑囊樣水腫和前房炎癥反應(yīng)，易發(fā)生晶狀體后囊下混濁、視網(wǎng)膜新生血管等并發(fā)癥。雖然眼弓蛔蟲病可以出現(xiàn)雪堤樣改變，但其發(fā)病年齡較小，血清和房水抗體檢測(cè)有助于診斷和鑒別診斷。

4.眼弓形蟲病 眼弓形蟲病也易發(fā)生于兒童，且多有養(yǎng)狗和(或)養(yǎng)貓史，但其所致的特征性改變?yōu)檠鄣缀髽O部陳舊性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變周圍出現(xiàn)活動(dòng)性病灶，此外尚可引起神經(jīng)視網(wǎng)膜炎、中間葡萄膜炎等。眼弓蛔蟲病則主要引起后極部或周邊部的白色隆起病變，易出現(xiàn)增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變和牽引性視網(wǎng)膜脫離，血清和眼內(nèi)液抗體檢測(cè)有助于二者的鑒別診斷。

5.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變 此種病變發(fā)生于早產(chǎn)兒和低體重兒，累及雙眼，典型地表現(xiàn)為增殖性病變，一般無炎癥的體征。而眼弓蛔蟲病則除了引起玻璃體視網(wǎng)膜增殖改變外，主要引起炎癥性改變，并有白色隆起的視網(wǎng)膜病變，特異性抗體測(cè)定有助于二者的診斷和鑒別診斷。

6.Coats病 此病主要發(fā)生于年輕男性，特征地出現(xiàn)后極部視網(wǎng)膜下白色的纖維化病灶，伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張和脂質(zhì)滲出，但不引起視網(wǎng)膜前膜。根據(jù)這些特征可以將其與眼弓蛔蟲病區(qū)別開來。

眼弓蛔蟲病可以并發(fā)哪些疾病？

眼弓蛔蟲病易引起增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變和牽引性視網(wǎng)膜脫離;所致的睫狀膜收縮可導(dǎo)致睫狀體和脈絡(luò)膜脫離，影響房水產(chǎn)生并導(dǎo)致低眼壓;由于患者的視力受到嚴(yán)重影響，可出現(xiàn)斜視、弱視等并發(fā)癥。

眼弓蛔蟲病應(yīng)該如何預(yù)防？

對(duì)于弓蛔蟲病重要的問題是預(yù)防,注意個(gè)人衛(wèi)生,養(yǎng)貓、犬者更要注意，不要太親近，對(duì)家養(yǎng)動(dòng)物應(yīng)當(dāng)適時(shí)檢疫，必要時(shí)應(yīng)該對(duì)其實(shí)施治療。

眼弓蛔蟲病治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.藥物治療 眼弓蛔蟲病的藥物治療主要使用兩類藥物，一類為抗蠕蟲藥，另一類為糖皮質(zhì)激素。常用的抗蠕蟲藥有：噻苯噠唑、阿苯噠唑和甲苯噠唑。噻苯噠唑的用法為：50mg/(kg·d)，連用7天;阿苯噠唑的用法為：口服800mg，2次/d，連用6天;甲苯達(dá)唑的用法為：口服100～200mg，2次/d，連用5天。糖皮質(zhì)激素可局部應(yīng)用，也可全身應(yīng)用(多選擇口服潑尼松)，所用劑量一般不宜過大，潑尼松口服劑量為0.5～1mg/(kg·d)。有人認(rèn)為活的幼蟲可能并不引起明顯的眼部炎癥，但死的幼蟲可引起嚴(yán)重的眼部炎癥。因此提出對(duì)眼弓蛔蟲病患者治療應(yīng)以糖皮質(zhì)激素治療為主，無效時(shí)可聯(lián)合抗蠕蟲藥物治療。

對(duì)有眼前段炎癥者應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素、非甾體消炎藥和睫狀肌麻痹滴眼劑點(diǎn)眼治療，以使炎癥盡快消退并減少虹膜后粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.手術(shù)治療 睫狀體平坦部玻璃體切割術(shù)可用于治療那些藥物治療效果不佳的患者或伴有顯著的玻璃體增殖膜以及牽引性視網(wǎng)膜脫離的患者?？筛鶕?jù)患者的具體情況聯(lián)合冷凝或光凝治療。如能看到幼蟲，且幼蟲位于黃斑區(qū)中心凹3mm以外，應(yīng)進(jìn)行光凝治療，以殺滅弓蛔蟲。但在行此種治療時(shí)應(yīng)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素口服治療。

(二)預(yù)后

患者的預(yù)后主要取決于病變所在的位置、有無玻璃體視網(wǎng)膜的并發(fā)癥以及患者的年齡和疾病被發(fā)現(xiàn)的時(shí)間。有黃斑區(qū)病變或牽引性視網(wǎng)膜脫離的患者，視力預(yù)后通常差;發(fā)病年齡較大，疾病獲早期診斷和治療者視力預(yù)后通常較好。