月經(jīng)過多疾病
疾病介紹
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月經(jīng)過多(menorrhagia)的定義是連續(xù)數(shù)個月經(jīng)周期中月經(jīng)期出血量多，但月經(jīng)間隔時間及出血時間皆規(guī)則，無經(jīng)間出血、性交后出血、或經(jīng)血的突然增加。系有排卵型功能失調(diào)性子宮出血中的一類。臨床上以出血時間與基礎體溫(BBT)曲線對照，將有排卵型功能失調(diào)性子宮出血分為月經(jīng)量多與經(jīng)間出血兩類。
病因
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月經(jīng)過多是由什么原因引起的？
(一)發(fā)病原因
無器質(zhì)性疾病的有排卵婦女出現(xiàn)異常子宮出血的原因可能是排卵功能的輕微異常所致，由子宮內(nèi)膜成熟或脫落不規(guī)則或雌、孕激素比例不當引起。
(二)發(fā)病機制
1.從內(nèi)分泌角度分析，異常子宮出血可由以下情況引起，其出血機制為：
(1)雌激素撤退性出血：對切除卵巢的婦女給予適當劑量及療程的雌激素后停藥，或?qū)⒋萍に亓繙p少一半以上，即會發(fā)生子宮出血，被稱為“雌激素撤退性出血”。但是如所給的雌激素劑量過低，療程過短，或雌激素減量的幅度過小，也可無子宮出血。絕經(jīng)后婦女血雌激素濃度在低水平上也有波動，但并無月經(jīng)來潮。這是因為子宮內(nèi)膜增殖必須達到一定厚度后失去激素支持時才會出現(xiàn)出血，有的學者設想為“雌激素的內(nèi)膜出血閾值;超過這一閾值后，如果減弱雌激素的刺激到上述閾值以下，即會出現(xiàn)子宮出血;反之，如雌激素刺激強度低于上述閾值，并在此閾值水平以下波動，則并不出現(xiàn)出血”。
(2)雌激素突破性出血：相當濃度的雌激素長期作用，無孕激素的對抗影響，可造成子宮內(nèi)膜過度增殖以至于不同程度的增生。無對抗雌激素的刺激通過直接作用于血管，減低血管張力;刺激間質(zhì)VEGF表達，減少PGF2a、AngⅡ的生成，促進一氧化氮(N0)、PGE2、PGI2生成等途徑引起血管擴張、血流增加，或由于內(nèi)膜間質(zhì)、血管、腺體發(fā)育不同步，溶酶體發(fā)育過度而不穩(wěn)定，釋放水解酶，而引起出血增多或持續(xù)不斷、不可預計，被稱為“雌激素突破性出血”。
(3)孕激素突破性出血：體內(nèi)孕激素與雌激素濃度比值過高，不能維持分泌期內(nèi)膜的完整性而引起出血。其具體機制尚不清楚。Fraser等(1996)綜合了應用單一孕激素類避孕藥，如norplant，長效醋甲孕酮后出現(xiàn)突破性出血機制的研究結果，認為孕激素突破性出血的臨床特點為不規(guī)則持續(xù)少量出血;有持續(xù)孕激素作用的同時，必須也有持續(xù)低水平雌激素的影響;子宮內(nèi)膜呈受抑制的分泌或萎縮相，有局灶性片狀脫落;宮腔鏡檢查可見到宮腔內(nèi)淺表血管擴張、血管壁薄、微血管密度及脆性增加，出現(xiàn)瘀斑;血流動力紊亂、白細胞浸潤增多等。這些改變對自然發(fā)生的排卵型功能失調(diào)性子宮出血有參考價值。還有研究提示局部MMP表達增加、血管內(nèi)皮細胞功能異常、VEGF等血管新生因子或移行白細胞功能改變，導致內(nèi)膜崩解及修復異常，皆可能與此類出血有關。
(4)其他：子宮內(nèi)膜局部的出血原因還可見于局部血管的異常，如動靜脈瘺;全身止血、凝血功能異常等。
2.月經(jīng)量多的發(fā)病機制 經(jīng)比較有排卵月經(jīng)量多與月經(jīng)量正常的婦女，月經(jīng)周期中血清LH、FSH、E2及唾液P濃度的動態(tài)變化，內(nèi)膜組織相，結果未見差異。子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體含量評分(單抗免疫組化法)結果差異亦無顯著性。不同個體之間上述受體含量變異卻較大。但Gleeson(1993)等報道月經(jīng)量多患者晚泌期子宮內(nèi)膜ER、PR高于正常(單抗固相免疫法)。有報道月經(jīng)量多者血漿及經(jīng)血內(nèi)凝血因子、子宮血管密度皆正常。近年研究有陽性發(fā)現(xiàn)的發(fā)病因素有以下幾個方面：
(1)子宮內(nèi)膜不同PG之間比例失衡：已知不同PG對血管舒縮及血小板功能有相反的作用。前列環(huán)素(PGI2)能擴張血管，抑制血小板聚集;血栓素A(TXA2)卻使血管收縮，促進血小板聚集。PGE2及PGF2皆能促進血小板活性，但前者使血管擴張，后者使血管收縮。有研究顯示：月經(jīng)量多患者子宮內(nèi)膜生成PGE2/PGF2a量的比值增高，PGl2及TXA2的各自代謝產(chǎn)物-6酮PG-TXB2比值也升高。此兩對PG產(chǎn)生量的失衡，導致血管擴張、血小板聚集功能受抑制的傾向，而引起月經(jīng)量的增多。
(2)內(nèi)膜纖溶系統(tǒng)功能亢進：子宮肌層及內(nèi)膜含有大量的組織型纖溶酶原激活物(tPA)。Gleeson(1994)研究顯示正常婦女子宮內(nèi)膜tPA活性從晚泌期起開始升高，到下個月經(jīng)周期第2天達峰值。月經(jīng)量多者內(nèi)膜tPA活性在中泌期起即升高，晚泌期及下個月經(jīng)周期第2天，經(jīng)期內(nèi)膜及經(jīng)血tPA及I型纖溶酶原激活抑制物(PAI-I)活性顯著高于正常。周期第2天經(jīng)期內(nèi)膜tPA活性與月經(jīng)失血量有強的正相關關系?？赡苡捎趦?nèi)膜tPA活性過高，使纖溶系統(tǒng)功能亢進，引起止血的血栓不穩(wěn)定或再通，細胞外基質(zhì)膠原及黏附蛋白降解加劇，內(nèi)膜剝脫廣泛持久，導致月經(jīng)量多。
(3)其他：卵泡期子宮內(nèi)膜VEGF、NO表達增加使血流增加，子宮內(nèi)膜ET釋放、bFGF受體減少白細胞浸潤增多，內(nèi)膜出血相關因子基因表達過強等。
癥狀
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月經(jīng)過多有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
有排卵型功能失調(diào)性子宮出血中月經(jīng)量多的患者每個月經(jīng)周期失血量多于80ml。每位患者主觀判斷出血量的標準有很大差異。有報道在主訴月經(jīng)量多的患者中，僅40%經(jīng)客觀測量失血量多于80ml。有排卵型功能失調(diào)性子宮出血中月經(jīng)量多者其月經(jīng)雖有紊亂，但常有規(guī)律可循。
根據(jù)臨床表現(xiàn)及以上相關檢查、經(jīng)前5～9天測定血孕酮濃度有助于確定為有排卵型功能失調(diào)性子宮出血。
檢查
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月經(jīng)過多應該做哪些檢查？
血常規(guī)檢查、激素水平檢測、凝血功能、血小板的黏附功能與聚集功能檢查、測BT，擇時作內(nèi)膜或血孕酮測定。
宮腔鏡、腹腔鏡、B型超聲、子宮動脈造影檢查。
鑒別
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月經(jīng)過多容易與哪些疾病混淆？
有排卵型功血患者的月經(jīng)雖有紊亂，但常常仍有規(guī)律可循，因此詳細詢問出血的起止時間及出血量將有助于鑒別其出血性質(zhì)。
與無排卵型功能失調(diào)性子宮出血相鑒別。如有不規(guī)則出血、經(jīng)間出血、性交后出血、或經(jīng)血的突然增加、或盆腔痛、經(jīng)前腹痛，則提示可能有器質(zhì)性疾病。全血象及凝血功能檢查亦十分重要，血小板的黏附功能、聚集功能檢查以發(fā)現(xiàn)是否為血小板無力癥。罕見的還有子宮動靜脈瘺，須經(jīng)子宮動脈造影診斷。Wilansky(1989)對67例甲狀腺功能正常的月經(jīng)量多患者行TRH刺激試驗。31例TSH基值為(2.4±0.24)MU/L者TRH刺激后TSH峰值為(11.5±1.0)MU/L，隨診其中的16例月經(jīng)量多持續(xù)存在。另15例(22%)TSH基值為(5.9±0.76)MU/L者經(jīng)TRH刺激后TSH峰值高達(47.5±5.9)MU/L，其中8例服甲狀腺片后，TSH值下降，T4值上升，隨診1～3年月經(jīng)正常。結論是亞臨床的原發(fā)性甲狀腺功能減低可能是月經(jīng)量多的病因之一。如有肥胖、應用非對抗雌激素或三苯氧胺、或多囊卵巢綜合征，則應注意除外子宮內(nèi)膜癌。Fraser(1990)報道對316例月經(jīng)量多的患者行宮腔鏡、腹腔鏡檢查，結果49%的患者有器質(zhì)性疾病。以子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌腺癥最為常見。
并發(fā)癥
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月經(jīng)過多可以并發(fā)哪些疾?。?
可并發(fā)貧血、繼發(fā)感染、精神負擔、子宮內(nèi)膜增生或腺癌等。
預防
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1、適勞逸要積極從事勞動(體力和腦力勞動)，但不宜過度勞累和劇烈運動，過則易傷脾氣，可導致統(tǒng)攝失職或生化不足而引起的月經(jīng)疾病。
2、節(jié)育和節(jié)欲要重視節(jié)制生育和節(jié)欲防病，避免生育(含人流)過多過頻及經(jīng)期、產(chǎn)后交合，否則損傷沖任、精血、腎氣，導致月經(jīng)疾病。上述各項在平時應多加注意，在經(jīng)期、產(chǎn)后更要重視，既可減少或防止本病的發(fā)生。
3、適寒溫要根據(jù)氣候環(huán)境變化，適當增減衣被，不要過冷過涼，以免招致外邪，損傷血氣，引起月經(jīng)疾病。
4、節(jié)飲食要注意飲食應定時定量，不宜暴飲暴食或過食肥甘油膩、生冷寒涼、辛辣香燥之品以免損傷脾胃而至生化不足，或聚濕生痰或涼血、灼血引起月經(jīng)不調(diào)。
5、調(diào)情志要保持心情舒暢，避免憂思郁怒，損傷肝脾，或七情過極，五志化火，擾及沖任而為月經(jīng)疾病。
對育齡婦女定期體檢時，應仔細詢問月經(jīng)史，以利早期發(fā)現(xiàn)病況和予以規(guī)范治療，并做好隨訪工作。
治療
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中醫(yī)治療方法
月經(jīng)過多辨證論治
氣虛型
【證見】月經(jīng)量多，色淡紅，質(zhì)清稀。面色自光白，氣短懶言，神疲乏力，心悸怔忡，或小腹空墜。舌淡，脈細弱。
【治法】補氣攝血固沖。
【方藥】
1.主方舉元煎(張介賓《景岳全書》)加減
處方：北黃芪20克，黨參30克，白術15克，升麻15克，炙甘草9克，何首烏20克，阿膠15克(烊化)，海螵蛸15克，茜根15克，益母草30克。水煎服。如小腹冷痛，形寒怕冷，四肢不溫者，選加炮姜炭、破故紙、鹿角霜，以溫經(jīng)固沖止血。如血塊較多，小腹痛或有子宮肌瘤者，選加三七片、失笑散、荔枝核、七葉一枝花，以化瘀止血止痛。
2.中成藥
(1)四君子丸，每次6克，每日服3次。
(2)生脈飲，每次10毫升，每日3次。
3.單方驗方：二稔湯(羅元愷驗方)
處方：崗稔根50克，地稔根30克，續(xù)斷15克，制首烏30克，黨參30克，白術15克，熟地黃15克，棕櫚炭12克，炙甘草9克，桑寄生30克，赤石脂20克，功能益氣養(yǎng)血止血，主治崩漏及月經(jīng)過多屬氣虛者。
血熱型
【證見】經(jīng)來量多，色深紅或鮮紅，質(zhì)稠粘，或有小血塊。常伴有心煩口干渴，便結，溺黃。舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。
【治法】清熱涼血止血。
【方藥】
1.主方
(1)保陰煎(張介賓《景岳全書》)加減
處方：生地黃、熟地黃各15克，黃芩15克，黃柏10克，白芍15克，山藥30克，續(xù)斷15克，甘草6克，地榆30克，藕節(jié)30克。水煎服。
(2)若血熱出血過多，則氣隨血傷，熱隨血泄，證見倦怠乏力、心悸氣短、懶言少寐等，治宜益氣養(yǎng)陰、涼血止血，方用安沖湯(《醫(yī)學衷中參西錄》)加黨參、炙甘草。
處方：白術20克，北黃芪30克，黨參30克，炙甘草9克，生龍骨20克，生牡蠣20克，生地黃15克，白芍15克，海螵蛸15克，茜根15克，續(xù)斷15克，益母草30克。水煎服。
2.中成藥
(1)紫地合劑，每次10毫升，每日3次。
(2)紫地寧血散，每次1瓶，每日3次。
血瘀型
【證見】經(jīng)來量多，色紫黯，有血塊，或伴有小腹疼痛，或月經(jīng)期長，持續(xù)難凈。舌有瘀點或舌質(zhì)紫黯，脈細澀。
【治法】活血化瘀止血。
【方藥】
1.主方失笑散(陳師文等《太平惠民和劑局方》)加味
處方：五靈脂10克，蒲黃10克，馬鞭草15克，鹿銜草15克，三七末3克(沖服)，益母草30克，海螵蛸15克，茜根15克，黨參20克，何首烏20克。水煎服。
臨床還要根據(jù)血瘀偏寒、偏熱、偏氣滯的不同，隨證加減。如有子宮肌瘤者，宜參照“癥瘕”等論治。
2.中成藥益母草流浸膏，口服，每次10毫升，每日3次。
3.三七末3克，開水沖服，每日1-2次。
西醫(yī)治療方法
1.藥物治療
(1)對無避孕要求或不愿意用激素治療的患者，可選用抗纖溶藥：如氨甲環(huán)酸1g，2～4次/d，或抗PG合成藥：氟芬那酸(氟滅酸)0.2g，3次/d;甲芬那酸(甲滅酸)0.5g，3次/d。皆于月經(jīng)第1天起服用，連續(xù)5天。報道用藥3個月的隨機雙盲對照研究結果顯示：氨甲環(huán)酸可減少月經(jīng)量54%，甲芬那酸(甲滅酸)減少月經(jīng)量20%。不良反應可有惡心、頭暈、頭痛等。Preston JT(1995)等的研究顯示治療前月經(jīng)失血量少于200ml的患者，用氨甲環(huán)酸治療后，92%的患者經(jīng)期失血量可達到少于80ml的正常范圍。該藥自上市19年來未有引起栓塞發(fā)生增加的報道。
(2)對要求避孕的患者，可選用內(nèi)膜萎縮治療：
①19-去甲基睪酮衍生物：有報道周期第5～26天口服左炔諾孕酮，可減少30%失血量。但Preston JT(1995)等于周期第19～26天口服左炔諾孕酮5mg，2次/d，失血量減少不顯著。
②左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)(LNG-IUS，商品名曼月樂)，每24小時宮腔釋放LNG 20μg，有效期5年。藥物直接作用于內(nèi)膜使其萎縮變薄，月經(jīng)減少，20%～30%出現(xiàn)閉經(jīng);對全身的副作用少，血E2水平不低，12%～30%可有小的卵泡囊腫。停用1個月后作用消失。但初6月內(nèi)可能發(fā)生突破出血。
(3)其他：達那唑為17a-乙炔睪酮的衍生物，它能抑制GnRH分泌，抑制Gn周期高峰及卵巢性激素的生成，200mg/d，可減少失血量60%，但應注意皮疹、肝損、雄性化副反應。GnRH增效劑抑制卵巢功能效果肯定，因有低雌激素所致副反應，只能短期應用。棉酚萎縮內(nèi)膜的作用較強，還可直接作用于卵巢。每天20mg，服2個月后改為每周2次，每次20mg，需加服氯化鉀(緩釋鉀)3片/d，以防止低血鉀副反應。適用于絕經(jīng)過渡期不再要求生育的患者。
2.手術治療
對藥物治療無效，持久不愈，年長，無生育要求的患者，可手術切除子宮。近年來誕生了經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除(TCRE)術，即經(jīng)宮腔鏡在B超聲檢查的監(jiān)視下，采用激光、微波、或電凝的方法，破壞子宮內(nèi)膜功能層及部分基底層，使其失去對卵巢性激素的反應能力，從而減少月經(jīng)失血量。此種手術時間短，創(chuàng)傷小，恢復快，可適用于不宜或不愿切除子宮、且無生育要求者，還可同時剜除小的黏膜下肌瘤。術前先用GnRH增效劑萎縮內(nèi)膜。
