非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkins malignant lymphoma)是一組惡性程度不等的淋巴細胞腫瘤。按細胞形態(tài)、分化和分布可分為10余個類型，臨床表現(xiàn)大多相似。非霍奇金惡性淋巴瘤多發(fā)生在全身的淋巴結(jié)和肝、脾內(nèi)，但在淋巴結(jié)外淋巴網(wǎng)狀組織或非淋巴網(wǎng)狀組織內(nèi)也可發(fā)生。

眼眶非霍奇金惡性淋巴腫瘤是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

非霍奇金淋巴瘤的病因涉及病毒、細菌、放射線、某些化學(xué)物質(zhì)以及除莠劑等多種因素。已知EB病毒與高發(fā)區(qū)Burkitt淋巴瘤和結(jié)外T/NK細胞淋巴瘤、鼻型有關(guān)。成人T細胞淋巴瘤/血病與人類親T細胞病毒Ⅰ型(HTLV1)感染密切關(guān)聯(lián)。胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤是由幽門螺旋桿菌感染的反應(yīng)性病變起始而引起的惡性變。放射線接觸如核爆炸及核反應(yīng)堆意外的幸存者、接受放療和化療的腫瘤患者非霍奇金淋巴瘤發(fā)病危險增高。艾滋病、某些遺傳性、獲得性免疫缺陷疾病或自家免疫性疾病如共濟失調(diào)-毛細血管擴張癥、聯(lián)合免疫缺損綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、舍格倫綜合征(Sj?gren’s syndrome)、低γ球蛋白血癥以及長期接受免疫抑制藥治療(如器官移植等疾病)所致免疫功能異常均為非霍奇金淋巴瘤發(fā)病的高危因素。

(二)發(fā)病機制

由于淋巴細胞的分化階段不同，因而在受侵的淋巴結(jié)或淋巴組織中可出現(xiàn)不同階段的瘤細胞。在同一病灶中，可有低分化的瘤細胞，也可有分化較為成熟的細胞。隨著病變的進展，惡性淋巴瘤的組織學(xué)類型可有轉(zhuǎn)變，如結(jié)節(jié)型可轉(zhuǎn)變?yōu)閺浡汀?

增生的腫瘤組織可呈單一細胞成分，但由于原始多能干細胞可向不同的方向分化，有時細胞成分可是兩種以上或多種多樣的。

近年來由于單克隆抗體和免疫組化的廣泛應(yīng)用，已有可能辨別不同分化階段的T、B淋巴細胞。

發(fā)生于包膜下皮質(zhì)胸腺細胞的腫瘤通常是T細胞急性淋巴細胞白血病和淋巴母細胞淋巴瘤。所有其他T細胞淋巴瘤都是來自比較成熟的T細胞，CD4陽性，其中包括成人T細胞淋巴瘤(ATL)、蕈樣霉菌病、Sezary綜合征、多數(shù)所謂的周圍性T細胞淋巴瘤及半數(shù)以上的T細胞慢性淋巴細胞白血病。有一些周圍T細胞淋巴瘤、近半數(shù)的T細胞慢性淋巴細胞白血病和一些Tγ淋巴增生性疾病，CD8陽性。

B細胞淋巴瘤的特異性抗體較少，但有表面免疫球蛋白表達。最早期的B細胞表面有CD10、CD19的表達，細胞內(nèi)有終端轉(zhuǎn)移酶并有重鍵基因的重組。以后細胞表達CD20，細胞漿內(nèi)產(chǎn)生μ重鍵，K輕鍵基因的重組、λ輕鍵基因的重組及終端轉(zhuǎn)移酶脫失。這些代表發(fā)展中的前B細胞階段。細胞丟失CD10的表達以后即成為不成熟的B細胞，表面有IgM表達。以后細胞表面表達CD21受體(C3d)膜上產(chǎn)生IgD和IgM。所有B細胞的發(fā)展階段都是在抗原刺激下發(fā)生的，同時免疫球蛋白基因在接受抗原刺激后被啟動而分泌。此后，細胞丟失CD21、CD20和表面免疫球蛋白，獲得漿細胞的標記物PC-1和PC-2分泌免疫球蛋白。這是細胞濾泡中心B細胞的發(fā)展過程，發(fā)生惡性變后即成為淋巴細胞淋巴瘤。

多數(shù)急性淋巴細胞的白血病來源于前B細胞，Burkitt淋巴瘤及白血病來源于表面IgM陽性的不成熟B細胞，多數(shù)濾泡性和彌漫性B細胞淋巴瘤來自成熟的或活化的B細胞。巨球蛋白血癥(Waldenstr?m綜合征)和多發(fā)性骨髓瘤則來自分化的終末階段，慢性淋巴細胞白血病表達CD5，彌漫性中等分化淋巴瘤表達CD5及CD10，可能說明這些是來自套細胞區(qū)而不是濾泡中心的B細胞。

眼眶非霍奇金惡性淋巴腫瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

眼眶非霍奇金惡性淋巴腫瘤的分類雖然復(fù)雜，臨床表現(xiàn)卻較為一致。且多見于淚腺區(qū)，這是因正常淚腺內(nèi)有淋巴組織存在的緣故。一側(cè)或兩側(cè)眼瞼腫脹、下垂，捫及無痛性硬性腫物。眼球突出，并向一側(cè)移位，球結(jié)膜水腫。因病變浸潤性增生，波及視神經(jīng)和眼外肌，視力減退經(jīng)常發(fā)生，眼球運動受限，甚者眼球固定。結(jié)膜下侵犯，可透過結(jié)膜看到粉色魚肉樣腫物。惡性程度較高的腫瘤發(fā)展較快，眼瞼浸潤變硬，遮住眼球，與眶內(nèi)腫物連為一體。腫瘤發(fā)生的年齡和臨床表現(xiàn)與淋巴浸潤炎性假瘤頗為相似，尤其是需要與淚腺炎型假瘤進行鑒別診斷。眶內(nèi)惡性淋巴瘤有時伴有其他部位淋巴結(jié)腫大，需全身詳細檢查。

根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，并結(jié)合影像學(xué)檢查，診斷并不難，最后確診還要靠活體組織檢查。

眼眶非霍奇金惡性淋巴腫瘤應(yīng)該做哪些檢查？

1.外周血象 早期患者血象多正常，繼發(fā)自身免疫性溶血或腫瘤累及骨髓可發(fā)生貧血、血小板減少及出血。9%～16%的患者可出現(xiàn)白血病轉(zhuǎn)化，常見于彌漫型小淋巴細胞性淋巴瘤、濾泡型淋巴瘤、淋巴母細胞性淋巴瘤及彌漫型大細胞淋巴瘤等。

2.生化檢查 可有血沉、血清乳酸脫氫酶、β2-微球蛋白及堿性磷酸酶升高，單克隆或多克隆免疫球蛋白升高，以上改變?？勺鳛槟[瘤負荷及病情檢測指標。

3.血沉 血沉在活動期增快，緩解期正常，為測定緩解期和活動期較為簡單的方法。

4.免疫學(xué)表型檢測 單克隆抗體免疫表型檢查可識別淋巴瘤細胞的細胞譜系及分化水平，用于診斷及分型常用的單克隆抗體標記物包括CD45(白細胞共同抗原)用于鑒定其白細胞來源;CDl9、CD20、CD22、CD45RA、CD5、CDl0、CD23、免疫球蛋白輕鏈κ及γ等用于鑒定B淋巴細胞表型;CD2、CD3、CD5、CD7、CD45RO、CD4、CD8等鑒定T淋巴細胞表型;CD30和CD56分別用于識別間變性大細胞淋巴瘤及NK細胞淋巴瘤，CD34及TdT常見于淋巴母細胞淋巴瘤表型。

5.遺傳學(xué) 90%的非霍奇金淋巴瘤存在非隨機性染色體核型異常，常見為染色體易位、部分缺失和擴增等。不同類型(entity)的非霍奇金淋巴瘤多有各自的細胞遺傳學(xué)特征。非霍奇金淋巴瘤是發(fā)生于單一親本細胞的單克隆惡性增殖，瘤細胞的基因重排高度一致。IgH基因重排常作為B細胞淋巴瘤的基因標志，TCR γ或β基因重排常作為T細胞淋巴瘤的基因標志，陽性率均可達70%～80%。細胞遺傳學(xué)及基因標志可用于非霍奇金淋巴瘤的診斷、分型及腫瘤微小病變的檢測。

6.骨髓象 早期正常，晚期浸潤骨髓時骨髓象可發(fā)生變化，如找到淋巴瘤細胞，此時可稱為淋巴瘤白血病。

7.病理學(xué)檢查 肉眼檢查淋巴樣腫瘤外觀為均質(zhì)的黃色或粉紅色的腫塊，盡管內(nèi)部小葉狀顯而易見，其邊界輪廓常常分明。顯微鏡下，這些腫瘤要區(qū)分為良性和惡性類型可能困難，因為它們代表細胞形態(tài)發(fā)展變化的連續(xù)譜。盡管某些腫瘤可明確診為良性反應(yīng)性淋巴細胞增生，其他診為惡性淋巴瘤，但有部分處于過渡的稱為非典型性淋巴細胞增生的細胞形態(tài)。為了解決診斷問題，已提出良性反應(yīng)性、非典型性淋巴增生及惡性淋巴瘤的診斷標準。

反應(yīng)性淋巴細胞增生：病變由彌漫增生的淋巴細胞組成，與炎性假瘤相比，淋巴增生更顯著，淋巴樣濾泡更常見，病變以小而圓的成熟淋巴細胞為主，并有漿細胞等多形性排列為特征。常見有活躍的有絲分裂的生發(fā)中心。有一原始纖維基質(zhì)伴有數(shù)個嗜酸性細胞和內(nèi)皮細胞增生。

非典型淋巴細胞增生：代表介于反應(yīng)性淋巴細胞增生和惡性淋巴瘤的中間過渡性病變。以淋巴細胞組成為特征。淋巴細胞多呈彌漫性增生，淋巴樣濾泡較少。病變主要由成熟細胞組成。與反應(yīng)性淋巴增生不同之處是不成熟的淋巴細胞數(shù)量較多，并可見生發(fā)中心外有核分裂像存在。

惡性淋巴瘤：由形態(tài)學(xué)上較單一的、不成熟的淋巴細胞或明顯異型性的淋巴細胞組成，以有較多、較大核分裂像的退行發(fā)育細胞、較多的多形核和常常并存核仁為特征。淋巴濾泡缺乏或不明顯，內(nèi)皮細胞增生也不明顯。

病理組織學(xué)上良性反應(yīng)性淋巴增生顯示具有淋巴濾泡，伴有反應(yīng)性生發(fā)中心及包括淋巴細胞、組織細胞和漿細胞的多種細胞組成為特點;而惡性淋巴瘤則以淋巴樣浸潤性病變，細胞學(xué)上為單型性、非典型性細胞組成為特征。根據(jù)病理學(xué)特征將眼眶淋巴組織增生病分為炎性假瘤、反應(yīng)性淋巴增生、不典型淋巴細胞增生及惡性淋巴瘤四類。通過病理組織學(xué)分類與免疫學(xué)分類的有機結(jié)合，可為臨床診治提供更為可靠的依據(jù)。病理學(xué)檢查是診斷MHL及病理類型的主要依據(jù)。

1.超聲探查 由于淋巴瘤是由大量淋巴細胞組成，纖維組織間隔很少。A超顯示病變內(nèi)呈低反射，聲衰減不明顯，邊界清楚。B超顯示病變呈不規(guī)則形、扁平形或橢圓形，邊界清楚，內(nèi)回聲少，聲衰減輕。一般CDI常發(fā)現(xiàn)病變內(nèi)有較豐富的血流。

2.CT掃描 多數(shù)腫瘤位于眼眶前部并累及包繞眼球、眼外肌或視神經(jīng)，邊界不清楚，形狀不規(guī)則，增強明顯。很少出現(xiàn)骨破壞，但可充滿眼眶。

3.MRI 淋巴瘤多位于淚腺、眼瞼，也可彌漫侵及眶內(nèi)軟組織。在MRI上TlWI多為中信號，T2WI為高信號，或中高異質(zhì)信號，增強明顯。由于病變呈浸潤性增生，可顯示包繞眼眶正常結(jié)構(gòu)，甚至充滿眼眶。

眼眶非霍奇金惡性淋巴腫瘤容易與哪些疾病混淆？

主要是和淚腺上皮性腫瘤鑒別，后者為多回聲或中高反射。但和淚腺炎性假瘤區(qū)別困難，必要時活檢證實診斷。最易和其混淆的是淋巴細胞性炎性假瘤，兩者在臨床和影像上均類似，僅淋巴瘤年齡偏大，最后鑒別需要病理證實。

眼眶非霍奇金惡性淋巴腫瘤可以并發(fā)哪些疾病？

眼球移位及運動障礙。

眼眶非霍奇金惡性淋巴腫瘤應(yīng)該如何預(yù)防？

目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。

眼眶非霍奇金惡性淋巴腫瘤治療前的注意事項

(一)治療

若全身檢查不能顯示全身淋巴瘤、應(yīng)作眼眶腫物活檢，以確定病變性質(zhì)。通常切除性活檢應(yīng)盡量切除足夠的腫瘤組織。如有必要，可行適當(dāng)?shù)拿庖呓M織化學(xué)和電子顯微鏡檢查研究。手術(shù)者與病理學(xué)者密切配合，切下的組織分為新鮮狀態(tài)和浸泡甲醇兩部分。新鮮標本送作細胞標記研究，甲醇固定之標本作永久切片。若病變能完全切除而不損害重要結(jié)構(gòu)時，可作完全切除而不是切除性活檢。

若臨床檢查發(fā)現(xiàn)有眼眶外腫瘤的證據(jù)，應(yīng)決定適當(dāng)?shù)幕顧z位置。如眼眶腫瘤于前方結(jié)膜下可見，或通過眼瞼可捫及，為活檢最佳選擇，越易接近之部位，越適合做活檢。

若眼眶腫瘤患者有已知活檢證實的淋巴瘤病史，細針活檢或穿吸活檢顯示與已知的全身淋巴瘤相一致，宜制定非手術(shù)方案。

良性反應(yīng)性淋巴細胞增生患者可采用保護眼球的眼眶局部放射治療。一般應(yīng)用15～20Gy劑量可致此種腫瘤明顯緩解。大部分良性反應(yīng)性淋巴細胞增生病例，腫物局限眼前部淺表，常可手術(shù)完全切除。局限于眼眶的非典型性淋巴細胞增生病例若全身檢查正常、可對患側(cè)眼眶局部放療25～30Gy。明確診斷的眼眶惡性淋巴瘤病例，若全身詳細檢查沒有發(fā)現(xiàn)淋巴瘤，局部應(yīng)給予放射治療25～30Gy劑量。如有證據(jù)表明全身淋巴瘤與眼眶淋巴瘤相關(guān)，則最好給患者選擇適當(dāng)?shù)幕瘜W(xué)治療而不作放射治療。如眼眶病變對全身化療無反應(yīng)，則作眼眶放射治療是合適的，治療后2～3月應(yīng)復(fù)查，再作眼眶CT掃描以明確其對放射治療的反應(yīng)。

(二)預(yù)后

大多數(shù)眼眶非霍奇金淋巴瘤患者經(jīng)治療后除了一些放射治療后發(fā)生的放射性視網(wǎng)膜病變之外，一般視力預(yù)后良好。至于全身的預(yù)后主要取決于眼眶病變是局部原發(fā)，還是全身淋巴瘤之一部分。淋巴性病變的組織學(xué)結(jié)果并不總是與全身病變的發(fā)展程度相關(guān)。有材料顯示那些被診為眼眶良性淋巴細胞反應(yīng)性增生的患者5年內(nèi)有15%～20%的機會同時發(fā)生或最終發(fā)展為全身性病變;那些被診為非典型淋巴增生性病變有29%～40%的機會發(fā)展為全身性淋巴瘤;那些診為惡性淋巴瘤的病變，5年內(nèi)有60%以上的機會與全身性疾病相關(guān)。有全身淋巴瘤的患者，要經(jīng)常給予適當(dāng)?shù)幕瘜W(xué)治療;全身性預(yù)后可因不同的病例而有相當(dāng)大的差異。

因此，對眼眶淋巴增生病變應(yīng)長期隨訪，并在必要時重復(fù)活檢，因病變各型間有可能會發(fā)生轉(zhuǎn)變。有作者提出活檢最好作切開性活檢，并且認為應(yīng)有最小的標本量。