硬腦膜下膿腫是指顱內(nèi)發(fā)生化膿性感染后膿液聚積于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間的硬腦膜下腔。由于硬腦膜下腔缺乏任何間隔的解剖特點，致使一旦發(fā)生硬腦膜下膿腫，膿腫的擴展范圍常比較廣泛，膿液不僅沿一側(cè)大腦表面擴展，有時還可通過大腦腳下緣蔓延到對側(cè)，甚至侵犯到腦底面，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，所以值得引起高度重視。

硬腦膜下膿腫是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

其感染途徑和原發(fā)病灶如下：

1.鄰近化膿性病灶，如中耳炎、乳突炎、鼻竇炎(尤其額竇)、顱骨骨髓炎等直接蔓延而致。

2.靜脈逆行感染 面部三角區(qū)及頭皮感染經(jīng)入顱靜脈及導(dǎo)靜脈等逆行感染。

3.外傷或開顱術(shù) 開放性顱腦外傷和開顱術(shù)后，繼發(fā)引起的感染，如硬腦膜下血腫術(shù)后，腦膿腫破潰入硬膜下腔。

4.血行感染 是由敗血癥或菌血癥血行播散所致，更少見。

硬腦膜下膿腫的致病菌常為鏈球菌和葡萄球菌，嬰幼兒多為流行性感冒桿菌或肺炎球菌。

(二)發(fā)病機制

硬腦膜下膿腫的病理變化主要是硬腦膜的內(nèi)層發(fā)生炎癥性改變，所以過去也常被稱作硬腦膜內(nèi)層炎。早期即可見硬腦膜的內(nèi)面有纖維膿性滲出液，滲出液多位于大腦凸面，先在額葉，然后向內(nèi)擴展到頂部和向下到大腦外側(cè)裂。病變更廣泛時可繼續(xù)向下侵犯額葉。但此種膿性滲出物不易在額葉眶面發(fā)現(xiàn)，因為額葉眶面與眶頂附著緊密。膿性滲出物亦可沿外側(cè)裂擴展到視交叉區(qū)，亦可沿大腦鐮擴展到額葉內(nèi)側(cè)面，甚至到對側(cè)的大腦凸面。當(dāng)膿性滲出物積聚到相當(dāng)數(shù)量 時，不僅使腦受壓，同時還會引起顱內(nèi)壓增高，當(dāng)炎癥擴展到其下面的軟腦膜和腦組織時則更有臨床意義。進入慢性期，在硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間，在蛛網(wǎng)膜和腦之間形成粘連，而且硬腦膜下膿腫具有較厚的包膜，此時抗生素很難進入膿腫包膜內(nèi)。

硬腦膜下膿腫有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.原發(fā)感染灶癥狀 多較明顯，即使慢性病灶，也多有急性發(fā)作的表現(xiàn)。

2.全身感染中毒癥狀 與顱內(nèi)壓增高癥狀及腦膜刺激癥狀并存。病人常表現(xiàn)為頭痛、畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐、頸項強直、煩躁不安、嗜睡、甚至昏迷。檢查病人可有頸抵抗感，克氏征陽性，眼底可見視盤水腫，視網(wǎng)膜有時可見出血、滲出。

3.局灶定位征 因膿腔累及腦皮質(zhì)功能區(qū)及由于大腦靜脈的血栓性靜脈炎等原因，可引起局限癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)、偏癱、失語等癥狀。嚴(yán)重者可繼發(fā)腦疝。少數(shù)病人由于身體抵抗力強，細菌毒力低，臨床上可呈亞急性表現(xiàn)。嬰幼兒患者多為2歲以下的小兒，一般在腦膜炎發(fā)病后1～2周發(fā)生，此時病兒經(jīng)抗生素治療后，檢查腦脊液漸趨正常，但神經(jīng)和腦膜刺激癥狀不見好轉(zhuǎn)，反而出現(xiàn)嘔吐加重、癲癇發(fā)作、前囟膨隆、頭顱逐漸增大。說明有并發(fā)硬腦膜下膿腫或積液的可能。

本病除根據(jù)原發(fā)病灶、病史及臨床表現(xiàn)外，還可借助各種輔助檢查，尤其是CT和MRI進行診斷。

硬腦膜下膿腫應(yīng)該做哪些檢查？

腰椎穿刺可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。腦脊液檢查，白細胞增多，蛋白質(zhì)增高，糖和氯化物稍低或正常。

1.顱腦CT掃描 典型表現(xiàn)為大腦凸面、顱骨內(nèi)板下可見范圍廣泛的新月形低密度區(qū)，CT值早期一般在0～16Hu。鄰近腦組織可見廣泛水腫，占位效應(yīng)顯著，中線結(jié)構(gòu)移位。累及雙側(cè)者中線結(jié)構(gòu)移位可不明顯。CT增強掃描，可見邊界清楚、厚度均勻的細強化帶，相對的腦表面呈腦回狀強化，膿腫內(nèi)緣的強化帶密度不均勻，厚度不規(guī)則。以縱裂為主要范圍的硬腦膜下膿腫，多為梭形。

2.顱腦MRI掃描 膿腫在T1像上其信號低于腦實質(zhì)而高于腦脊液，T2像上則相反，信號高于腦實質(zhì)而略低于腦脊液，呈新月形，偶為梭形，其內(nèi)緣不出現(xiàn)低信號的弧形帶。冠狀面圖像可了解腦底部是否積膿，病灶鄰近腦組織可顯示腦水腫的信號。

3.鉆顱或前囟穿刺 嬰幼兒患兒前囟硬腦膜下穿刺或成人經(jīng)鉆顱探查硬腦膜下發(fā)現(xiàn)膿液皆可明確診斷。

硬腦膜下膿腫容易與哪些疾病混淆？

硬腦膜下膿腫除了應(yīng)與其他顱內(nèi)感染性疾病相鑒別外，還應(yīng)著重與硬腦膜外膿腫相鑒別。一般說來，腦膜外膿腫癥狀輕，CT掃描病灶局限，呈梭形，增強掃描膿腫內(nèi)緣的強化帶顯著。膿腫內(nèi)緣在MRI T1或T2像上均為低信號的弧形環(huán)帶。而硬腦膜下膿腫癥狀重、CT掃描病灶范圍較廣泛，覆蓋于大腦半球表面，常向大腦縱裂延伸，增強掃描膿腫內(nèi)緣的強化帶纖細，呈新月形，MRI圖像不出現(xiàn)低信號的環(huán)帶，鑒別并不難。但當(dāng)硬腦膜外膿腫位于一側(cè)大腦半球表面而硬腦膜下積膿較局限時，鑒別就會發(fā)生困難。

硬腦膜下膿腫可以并發(fā)哪些疾?。?

硬腦膜下膿腫常見的并發(fā)癥為腦血栓性靜脈炎與靜脈竇炎，有時可穿破蛛網(wǎng)膜而引起化膿性腦膜炎或腦膿腫。后遺癥包括癲癇、失語、偏癱及腦積水等。

硬腦膜下膿腫應(yīng)該如何預(yù)防？

治療鄰近化膿性病灶，防止面部三角區(qū)及頭皮的靜脈逆行感染，外傷或開顱術(shù)時注意無菌操作，均有助于預(yù)防硬腦膜下膿腫。

硬腦膜下膿腫治療前的注意事項

(一)治療

不論術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)使用抗生素，在急性期即應(yīng)及時手術(shù)治療。

1.鉆顱引流 因膿腫病灶廣泛，可于兩處鉆顱，對口引流。依據(jù)病菌和膿腔情況，可選用抗生素配液沖洗，并置管引流，待膿腔閉合后，拔除引流管。

2.開顱病灶清除 多用于病灶內(nèi)肉芽組織較多，顱內(nèi)壓過高，甚至形成腦疝者。如有顱骨骨髓炎者，可在鉆孔排膿后，盡可能擴大骨窗，咬除有骨髓炎的顱骨，切除硬膜側(cè)包膜，以利術(shù)后膿腔閉合，置管引流，等膿腔閉合后拔管。

3.原發(fā)病灶根治手術(shù) 一般待病情穩(wěn)定，即可根據(jù)原發(fā)病灶的情況施行根治手術(shù)。

(二)預(yù)后

硬腦膜下膿腫的預(yù)后取決于病情的嚴(yán)重程度與病變波及的范圍。大腦鐮旁的硬腦膜下膿腫，由于手術(shù)處理較難，所以預(yù)后較差。由于不斷出現(xiàn)各種新的，更加有效的抗生素以及CT和MRI檢查在臨床上的應(yīng)用，使本病的預(yù)后有了明顯的改善。