結(jié)腸襻以其系膜為固定點(diǎn)沿系膜的長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)所致的腸腔部分或完全閉塞，稱為腸扭轉(zhuǎn)。扭轉(zhuǎn)一般呈順時(shí)針方向，扭轉(zhuǎn)在180°以上時(shí)即可發(fā)生梗阻。輕度扭轉(zhuǎn)可以不到1周(360°)，重者可達(dá)2～3周。發(fā)病后一方面可以出現(xiàn)腸腔狹窄和梗阻，另外可因系膜血管受壓而發(fā)生絞窄。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)屬閉袢性腸梗阻，扭轉(zhuǎn)之腸襻常呈高度擴(kuò)張膨脹，當(dāng)腸壁膨脹過度時(shí)，亦可發(fā)生斑點(diǎn)狀張力性壞死或穿孔(圖1)。

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

乙狀結(jié)腸襻好發(fā)扭轉(zhuǎn)，與下列因素有關(guān)。

1.解剖因素 乙狀結(jié)腸過長(zhǎng)，而乙狀結(jié)腸系膜附著處又短窄，近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)兩側(cè)腸管接近，腸襻活動(dòng)度大，這是容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)的解剖基礎(chǔ)。

2.病理因素 在上述解剖因素的基礎(chǔ)上，如盆腔發(fā)炎、粘連、瘢痕形成，使乙狀結(jié)腸系膜根部短縮。腸壁或腸系膜內(nèi)有腫大淋巴結(jié)、腫瘤、囊腫等，可能是形成扭轉(zhuǎn)的誘因。

3.結(jié)腸動(dòng)力改變 飽餐、食物內(nèi)纖維殘?jiān)^多、大便秘結(jié)、腸內(nèi)蛔蟲團(tuán)、先天性巨結(jié)腸等，可使腸襻的本身重量增加，由于重力關(guān)系，體位姿勢(shì)突然改變，容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。濫用瀉劑、精神病患者、腹部外傷可使腸蠕動(dòng)亢進(jìn)。長(zhǎng)期臥床的老年人、低鉀血癥等又多有腸麻痹。實(shí)踐證明，腸動(dòng)力異常變化與腸扭轉(zhuǎn)有密切關(guān)系。

(二)發(fā)病機(jī)制

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)可以呈順時(shí)針或逆時(shí)針方向。扭轉(zhuǎn)對(duì)腸管血循環(huán)的影響程度，主要決定于扭轉(zhuǎn)的多少和松緊程度，如扭轉(zhuǎn)180°時(shí)，腸系膜血循環(huán)可無(wú)絞窄，僅位于乙狀結(jié)腸壁后面的直腸受壓而出現(xiàn)單純性腸梗阻。扭轉(zhuǎn)超過360°時(shí)，必將造成絞窄性閉襻性腸梗阻。腸腔內(nèi)氣、液體積增加，乙狀結(jié)腸因扭轉(zhuǎn)而過度膨脹，最初是靜脈血流停止，充血、血栓形成再進(jìn)一步加重循環(huán)障礙，動(dòng)脈血流也將停止。扭轉(zhuǎn)腸襻成為一個(gè)理想的厭氧環(huán)境，數(shù)小時(shí)內(nèi)厭氧菌和需氧菌可同時(shí)大量繁殖，使腸黏膜屏障功能受破壞，通透性增加，腸道內(nèi)細(xì)菌及其某些有毒物質(zhì)，一方面可漏入腹腔而吸收入血，另一方面可直接侵入門靜脈系統(tǒng)，發(fā)生菌血癥和毒血癥。嚴(yán)重者最終死于感染性和低血容量性混合性休克。

慢性扭轉(zhuǎn)多有反復(fù)發(fā)作病程，可自然回復(fù)，無(wú)明顯血循環(huán)影響。

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)者多有慢性便秘史。以腹痛和進(jìn)行性腹脹為主要的臨床表現(xiàn)。根據(jù)其發(fā)病的緩急可分為亞急性型和急性暴發(fā)型。

1.亞急性型 常見，約占乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的75%～85%。多為老年病人。發(fā)病緩慢，過去有不規(guī)則腹痛發(fā)作史和經(jīng)排便排氣后腹痛消失的病史。主要癥狀為中下腹部的持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加劇，無(wú)排便排氣;惡心、嘔吐，但嘔吐量少，晚期嘔吐有糞臭味。進(jìn)行性腹脹為其特點(diǎn)。

查體：病人一般情況較好，腹部明顯膨脹，腹脹為不對(duì)稱性，以左側(cè)為甚。除腸壞死外，腹部?jī)H有輕度壓痛，無(wú)顯著腹膜刺激征，有時(shí)可觸及有壓痛的囊性腫塊。聽診有高調(diào)腸鳴音或氣過水聲。

高齡病人或體質(zhì)衰弱者，病程長(zhǎng)時(shí)可有休克表現(xiàn)。

2.急性型 少見，多見于年輕人。起病急，病情發(fā)展迅速，為典型的低位腸梗阻表現(xiàn)。腹痛嚴(yán)重，為全腹彌漫性疼痛;嘔吐出現(xiàn)早而頻繁。因大量體液丟失，病人易發(fā)生休克。

查體：腹脹較亞急性者為輕，腹膜刺激征表現(xiàn)明顯，全腹均有壓痛及反跳痛，腹肌緊張明顯，腸鳴音消失，提示可能發(fā)生腸壞死。

慢性便秘者，既往有多次腹痛。此次起病急驟，有典型的低位腸梗阻表現(xiàn)，如左下腹絞痛、腹脹、嘔吐等，可疑為乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。體檢見明顯腹脹，左下腹可捫及到扭轉(zhuǎn)的腸曲等;X線平片見巨大脹氣的扭轉(zhuǎn)乙狀結(jié)腸襻，鋇灌腸示鋇劑在扭轉(zhuǎn)處受阻，或呈“鳥嘴”樣畸形，或?yàn)殄F形狹窄即可明確診斷。

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)應(yīng)該做哪些檢查？

1.X線檢查

(1)腹部X線平片：可見腹部偏左明顯充氣的巨大孤立腸襻，自盆腔達(dá)中上腹部，甚至可達(dá)膈下，占據(jù)腹腔大部，形成所謂“彎曲管”征。在巨大乙狀結(jié)腸腸襻內(nèi)，?？煽吹絻蓚€(gè)處于不同平面的液氣面。左、右半結(jié)腸及小腸有不同程度的脹氣。

(2)鋇劑灌腸造影：鋇劑在直腸乙狀結(jié)腸交界處受阻，鋇柱尖端呈錐形或鳥嘴形(圖2)。且灌腸之容量往往不及500ml(正?？晒嗳?000以上)，并向外流出，即可證明在乙狀結(jié)腸處有梗阻。此項(xiàng)檢查僅適用于一般情況較好的早期扭轉(zhuǎn)病例，當(dāng)有腹膜刺激征或腹部壓痛明顯者，禁忌鋇灌腸檢查，否則有發(fā)生腸穿孔之危險(xiǎn)。

2.乙狀結(jié)腸鏡檢查。

3.低壓鹽水灌腸實(shí)驗(yàn) 灌入生理鹽水<500ml，即可證明扭轉(zhuǎn)梗阻在乙狀結(jié)腸。

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)容易與哪些疾病混淆？

急性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)合并腸壞死或穿孔時(shí)，需與消化道潰瘍穿孔、急性胰腺炎等相鑒別，常需進(jìn)行急癥手術(shù)探查。

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)可以并發(fā)哪些疾??？

急性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)常并發(fā)腸壞死或穿孔，臨床表現(xiàn)出急腹癥癥狀。

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)應(yīng)該如何預(yù)防？

目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)在1836年由Von Rokitansky首先描述。在這以后50多年的時(shí)間里，一直把手術(shù)解開腸管的扭轉(zhuǎn)作為標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。由于術(shù)后死亡率仍高，人們很快就清楚了預(yù)后更多是受腸壞死是否存在所影響，也注意到了治療方法的選擇是由有否腸壞死而決定，強(qiáng)調(diào)對(duì)兩種不同情況的處理對(duì)策十分重要。

1.非手術(shù)治療 適應(yīng)于全身情況良好，臨床癥狀較輕的早期扭轉(zhuǎn)。對(duì)年老體弱患者，估計(jì)尚未發(fā)展為絞窄性腸梗阻時(shí)，可考慮采用非手術(shù)療法。但對(duì)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者在積極治療過程中應(yīng)密切觀察病情變化，包括臨床癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。即使有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生，術(shù)前憑經(jīng)驗(yàn)診斷無(wú)壞死的病例中，仍有30%左右手術(shù)證實(shí)已發(fā)生絞窄。因此對(duì)早期腸扭轉(zhuǎn)在非手術(shù)治療時(shí)，可能要冒延誤治療絞窄性腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。在保守治療24h后，當(dāng)發(fā)現(xiàn)癥狀體征不減輕反而加重時(shí)應(yīng)果斷手術(shù)探查。

在非手術(shù)治療過程中，除禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，早期使用抗生素防止感染外，還需針對(duì)扭轉(zhuǎn)的乙狀結(jié)腸進(jìn)行處理。

(1)乙狀結(jié)腸鏡解除脹氣：患者膝胸臥位，將乙狀結(jié)腸鏡由肛門插至扭轉(zhuǎn)處，此時(shí)對(duì)黏膜應(yīng)仔細(xì)地檢查，如發(fā)現(xiàn)黏膜顏色有改變，或見到血染的液體征象，應(yīng)懷疑腸壁已有壞死，此方法顯然不宜采用。觀察黏膜正常，將一根滑潤(rùn)的胃管或直腸管小心地通過扭轉(zhuǎn)處進(jìn)入擴(kuò)張的乙狀結(jié)腸閉襻內(nèi)，會(huì)有大量的氣體和腸內(nèi)容物順利地排出，使膨脹大的腸管排空，而扭轉(zhuǎn)可能自行復(fù)位。

(2)灌腸療法：對(duì)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的患者，可試用溫?zé)岣邼B鹽水或肥皂水500ml緩慢灌入直腸和乙狀結(jié)腸，通過水壓促使乙狀結(jié)腸復(fù)位。為了達(dá)到安全地處理急癥的目的，灌腸壓力不可過高，不可重復(fù)使用，以免扭轉(zhuǎn)腸管發(fā)生壞死穿孔。

(3)顛簸療法：近年來國(guó)內(nèi)有報(bào)道在腸扭轉(zhuǎn)的早期采用此方法，能及時(shí)使乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位。但必須根據(jù)患者的周身情況以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)來決定，有腹膜炎者不宜采用。

馬勇等曾遇幾例已準(zhǔn)備手術(shù)的腸梗阻患者，在用平車送往手術(shù)室途中或在側(cè)臥位行硬膜外麻醉之后，突然有大量糞便從肛門排出。說明顛簸與體位的改變，使腸梗阻解除。但這只能說明顛簸具有一定的作用。

方法：讓患者膝肘臥位，術(shù)者需騎跨于患者背上，兩手合抱患者下腹，輕輕按摩，然后抬起腹部突然放松，逐漸加強(qiáng)臍下部顛簸，或者將腹部左右搖晃，上下反復(fù)顛簸，持續(xù)3～5min，休息片刻。通常進(jìn)行1～2次顛簸后，癥狀即減輕，如果連續(xù)3～5次仍無(wú)便意和腹痛腹脹緩解，應(yīng)改用其他治療。

2.手術(shù)療法

(1)手術(shù)指征：目前國(guó)內(nèi)外對(duì)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的治療原則仍多主張積極采用手術(shù)治療。因?yàn)橐覡罱Y(jié)腸扭轉(zhuǎn)系閉襻性、絞窄性腸梗阻，延誤治療或方法不當(dāng)，病死率仍很高。Boulvin報(bào)道51例患者作了乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)解除，死亡14例(27%)。馬勇等主張有以下情況應(yīng)及時(shí)手術(shù)。①對(duì)復(fù)雜的乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)合并有腹膜炎、腸壞死、休克者。②非手術(shù)療法無(wú)效，病程超過48h，有腸壞死趨勢(shì)者。③手術(shù)復(fù)位后再次復(fù)發(fā)，或非手術(shù)治療復(fù)位后，由于乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)，為了防止復(fù)發(fā)，施行根治性乙狀結(jié)腸切除術(shù)。

(2)手術(shù)方法：

①乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)：適用于乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)無(wú)腸壞死者。取左下腹正中旁切口，開腹后，即可見到脹大扭轉(zhuǎn)的乙狀結(jié)腸。術(shù)者右手伸入盆腔，引導(dǎo)輔助人員自肛門插入肛管，通過扭轉(zhuǎn)處，直達(dá)膨脹的乙狀結(jié)腸，當(dāng)即有大量氣體和稀糞自肛管排出，膨脹的腸管立刻得以緩解。將腸襻按其扭轉(zhuǎn)相反方向回轉(zhuǎn)即可復(fù)位。如腸管擴(kuò)張明顯，肛導(dǎo)管不能進(jìn)入扭轉(zhuǎn)之腸襻，則在膨脹腸襻的對(duì)系膜側(cè)，放置荷包縫線，在其中央穿刺吸引減壓，完成減壓后，結(jié)扎荷包縫線，將乙狀結(jié)腸提出腹外復(fù)位。但這種穿刺方法應(yīng)盡量避免，防止腹腔污染。復(fù)位后，留置肛管的頭端要超過遠(yuǎn)端梗阻襻之腸腔，并予保留，3天后取出。這種手術(shù)雖然簡(jiǎn)單有效，但復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)多。所以近年多主張復(fù)位后，同時(shí)將冗長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸部分平行折疊，固定于降結(jié)腸內(nèi)側(cè)，這對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有意義。

②乙狀結(jié)腸切除術(shù)：對(duì)扭轉(zhuǎn)復(fù)位后的腸管應(yīng)仔細(xì)觀察腸段的活力。切除的適應(yīng)證是：A.腸管壞死，失去生機(jī);B.扭轉(zhuǎn)同時(shí)伴有其他器質(zhì)性病變;C.復(fù)位后防止再?gòu)?fù)發(fā)。

絞窄因素解除后，觀察腸管失去活力的征象，具有以下特征時(shí)可以確定腸壞死，應(yīng)予切除：A.腸管顏色暗黑或紫黑色，熱敷觀察而無(wú)好轉(zhuǎn);B.腸壁失去張力，腸管呈癱瘓擴(kuò)張，漿膜失去光澤無(wú)彈性;C.無(wú)腸蠕動(dòng)，且對(duì)刺激無(wú)收縮反應(yīng);D.腸系膜動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)，靜脈及小分支廣泛血栓形成;E.腹腔液暗紅、混濁、有糞臭味;F.腸黏膜糜爛、片狀壞死且易脫落。

(3)術(shù)式選擇：

①一期切除、端對(duì)端吻合術(shù)：一期切除吻合是最理想的手術(shù)，因?yàn)榭梢苑乐箯?fù)發(fā)并在一次手術(shù)中達(dá)到治愈。然而過去一直認(rèn)為，左半結(jié)腸由于局部血供和腸道細(xì)菌的特殊性，作壞死段的一期切除吻合有極大的危險(xiǎn)性。為防止裂漏，應(yīng)作分期手術(shù)。先將失活的腸段切除后行雙腔造瘺或近端造瘺，遠(yuǎn)端關(guān)閉，后期再作二期關(guān)瘺回納術(shù)。近年來曾有人報(bào)道，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)即使壞死，只要全身情況允許，仍主張爭(zhēng)取一期切除吻合。中南大學(xué)湘雅第一醫(yī)院在國(guó)內(nèi)較早開展大量使用生理鹽水加抗生素腸內(nèi)灌洗后一期切除吻合，已取得滿意的療效。

②結(jié)腸造瘺術(shù)：對(duì)腸管壞死嚴(yán)重，病程較晚，或治療延誤，腹腔已有感染，中毒癥狀較重者，應(yīng)以搶救生命為原則，進(jìn)行壞死腸襻切除，雙腔造瘺術(shù)。如果扭轉(zhuǎn)使乙狀結(jié)腸直腸受累范圍較大，壞死遠(yuǎn)端的直腸不能到達(dá)腹壁作遠(yuǎn)側(cè)造口時(shí)，可選擇施行Hartman式切除術(shù)，待術(shù)后3個(gè)月左右再將近端與遠(yuǎn)端作重建吻合。

(二)預(yù)后

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