子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(endometrial stromal sarcoma，ESS)是來(lái)源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，約占子宮肉瘤的30%～40%，根據(jù)腫瘤的組織學(xué)和臨床特征將其分為2類，即低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(low grade endometrial stromal sarcoma，LGESS)和高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(high grade endometrial stromal sarcoma，HGESS)，前者約占80%，病情發(fā)展緩慢，預(yù)后較好，而后者惡性程度高，病情發(fā)展快，易侵襲和轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。兩者的病理特征也不相同。

低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤以往有很多名稱，1909年Doran及Lockyer首次描述此病，1940年，Goodall將此病命名為淋巴管內(nèi)間質(zhì)異位癥(endolymphaticstromal endometriosis)，1946年，Henderson提出了子宮內(nèi)膜間質(zhì)異位癥(stromal endometriosis)，還有學(xué)者將此病命名為淋巴管內(nèi)間質(zhì)肌病(endolymphatic stromal myosis)等，較為混亂。近年來(lái)多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)用低度惡性內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的概念，既能說(shuō)明腫瘤的起源，又能表明腫瘤的性質(zhì)，還避免了與子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌瘤相混淆。

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

起源于子宮頸內(nèi)膜的間質(zhì)細(xì)胞。高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤多數(shù)來(lái)自子宮內(nèi)膜間質(zhì);低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤只是沿?cái)U(kuò)張的淋巴管或血管生長(zhǎng),其仍起源于內(nèi)膜的間質(zhì)細(xì)胞。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤

(1)大體形態(tài)：

①低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤有2種大體形態(tài)：

A.腫瘤形成息肉狀或結(jié)節(jié)，自宮內(nèi)膜突向?qū)m腔或突至宮頸口外，腫瘤體積比一般息肉大，蒂寬，質(zhì)軟脆，表面光滑或破潰而繼發(fā)感染。

B.腫瘤似平滑肌瘤，位于子宮肌層內(nèi)，常浸潤(rùn)子宮肌層，呈結(jié)節(jié)狀或彌漫性生長(zhǎng)，與子宮肌層之間界限不清。

②腫瘤切面質(zhì)地柔軟、均勻，似生魚(yú)肉狀，組織水腫，伴出血、壞死時(shí)，則可見(jiàn)暗紅、棕褐或灰黃色區(qū)域;亦可見(jiàn)囊性變區(qū)。但出血、壞死不如高度惡性內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤多見(jiàn)。

③宮旁組織或子宮外盆腔內(nèi)可見(jiàn)似蚯蚓狀淋巴管內(nèi)腫瘤，質(zhì)如橡皮，富有彈性，此為低度惡性內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤常見(jiàn)的特征。

(2)鏡下特征(圖1)：

①瘤細(xì)胞像增殖期子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，大小一致，卵圓形或小梭形。

②核分裂象≤5～10個(gè)/10HPFs。

③腫瘤內(nèi)血管較多，腫瘤沿?cái)U(kuò)張的血管淋巴管生長(zhǎng)，呈舌狀浸潤(rùn)周圍平滑肌組織。

④具有廣泛的間質(zhì)透明變性。

⑤部分腫瘤含Call-Exner小體樣結(jié)構(gòu)，部分腫瘤含上皮樣分化區(qū)，形成子宮內(nèi)膜樣腺體、小管、細(xì)胞巢及條索，如果這些成分較多，則形成卵巢性索樣成分(ovarian sex cord-like)，這種成分呈vimentin、desmin、actin陽(yáng)性，說(shuō)明其為肌樣分化成分，而非上皮成分。

⑥雌激素受體(ER)和孕激素受體(PR)可陽(yáng)性，DNA倍體多為二倍體。

2.高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤

(1)大體形態(tài)：與低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤相似，但腫瘤體積更大，出血壞死更明顯，有的病灶類似子宮內(nèi)膜癌和子宮中胚葉混合瘤，缺乏蚯蚓狀淋巴管內(nèi)腫瘤的特征。

(2)鏡下特征(圖2)：

①瘤細(xì)胞呈梭形或多角形，大小不一，異型性明顯，可找到瘤巨細(xì)胞。

②核分裂象≥10個(gè)/10HPFs，常超過(guò)20～30個(gè)/10HPFs。

③瘤細(xì)胞可排列成上皮樣細(xì)胞巢、索和片狀。

④瘤細(xì)胞可沿淋巴竇或血竇生長(zhǎng)或侵入肌層。

高度惡性內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤惡性程度高、生長(zhǎng)快，常有局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?？捎腥庋矍址讣印?

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.癥狀 最常見(jiàn)的癥狀是不規(guī)則陰道流血、月經(jīng)增多和陰道排液、貧血，下腹痛等。

2.體征 可于宮頸口或陰道內(nèi)發(fā)現(xiàn)軟脆、易出血的息肉樣腫物，如腫物破潰合并感染，可有極臭的陰道分泌物，也常合并貧血，子宮增大，盆腔腫物。

3.盆腔檢查 子宮有不同程度增大，早期的盆腔檢查所見(jiàn)與子宮壁間肌瘤相似，當(dāng)腫瘤發(fā)展時(shí)，可見(jiàn)宮頸口息肉樣或菜花樣脫出物。

有資料顯示，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤常見(jiàn)的癥狀有陰道流血(69.6%)，壓迫癥狀(39.1%)，下腹包塊(30.4%)，陰道排液(17.4%)，下腹脹痛(17.4%)。

4.分期 子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤起源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)，有學(xué)者認(rèn)為其病情發(fā)展變化與子宮內(nèi)膜癌有許多相同之處，建議其分期采用FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)：

(1)臨床分期(FIGO 1971，表1)：國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)規(guī)定，于1989年10月以前對(duì)子宮內(nèi)膜癌按1971年之規(guī)定進(jìn)行臨床分期，對(duì)無(wú)法手術(shù)而行單純放療者，或先放療后手術(shù)者仍用1971年臨床分期。

(2)手術(shù)病理分期：FIGO于1988年10月推薦使用子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期法(表2)。

有關(guān)分期的規(guī)定：

①由于子宮內(nèi)膜癌現(xiàn)已采用手術(shù)分期，以前使用的分段診刮來(lái)區(qū)分Ⅰ期或Ⅱ期方法不再應(yīng)用。

②少數(shù)病人開(kāi)始選用放療，仍使用1971年FIGO通過(guò)的臨床分期，但應(yīng)注明。

③肌層厚度應(yīng)和癌侵犯的深度一起測(cè)量。

組織病理學(xué)分級(jí)：

G1：非鱗狀或桑葚狀實(shí)性生長(zhǎng)類型≤5%。

G2：非鱗狀或非桑葚狀實(shí)性生長(zhǎng)類型占6%～50%。

G3：非鱗狀或非桑葚狀實(shí)性生長(zhǎng)類型>50%。

病理分級(jí)的注意事項(xiàng)：

A.重視核不典型性，若與結(jié)構(gòu)分級(jí)不相符合時(shí)，分級(jí)上應(yīng)將G1或G2提高一級(jí)。

B.對(duì)漿液性腺癌、透明細(xì)胞腺癌和鱗狀細(xì)胞癌分級(jí)應(yīng)首先考慮核的分級(jí)。

C.有鱗狀成分的腺癌，應(yīng)按腺體成分的核分級(jí)來(lái)定級(jí)。

臨床有不規(guī)則陰道出血，當(dāng)盆腔檢查見(jiàn)宮頸口有息肉樣突出物，在診斷宮頸息肉、子宮內(nèi)膜息肉及黏膜下肌瘤時(shí)，應(yīng)警惕子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的可能性。術(shù)中可見(jiàn)腫瘤形成息肉狀或結(jié)節(jié)自宮內(nèi)膜突向?qū)m腔或突至宮頸口外，腫瘤體積比一般息肉大，蒂寬，質(zhì)軟脆，肌層內(nèi)腫瘤呈結(jié)節(jié)或彌漫性分布，但界限不清，不易完整剔除;腫瘤切面呈魚(yú)肉樣，可有出血、壞死及囊性變。對(duì)可疑病例，應(yīng)行冷凍切片檢查，但最終診斷還要靠石蠟切片檢查。

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤應(yīng)該做哪些檢查？

1.診刮 術(shù)前診刮對(duì)子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤有一定價(jià)值。文獻(xiàn)報(bào)道，其診刮陽(yáng)性率達(dá)80%左右，高于子宮平滑肌肉瘤的40%，但低于子宮惡性中胚葉混合瘤的80%～90%。也有人認(rèn)為子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤息肉樣病變基底部寬，診刮有一定的局限性。

2.腫瘤標(biāo)志物檢查。

彩色多普勒測(cè)定子宮及腫物的血流信號(hào)及血流阻力，有助于診斷。北京大學(xué)人民醫(yī)院總結(jié)11例LG-ESS的血流阻力指數(shù)(RI)平均為0.42，因此，建議對(duì)低阻血流者，要高度懷疑子宮肉瘤。

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤容易與哪些疾病混淆？

1.低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤存在許多不同之處，臨床上常難區(qū)別，主要依靠病理學(xué)檢查進(jìn)行鑒別(表3) 。

2.與子宮內(nèi)膜息肉鑒別 內(nèi)膜息肉常為多發(fā)，有蒂，且較細(xì)，體積較小，而子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤多為單發(fā)息肉樣腫物，基底寬或蒂粗，常伴有出血壞死和感染，陰道排液多等。

3.與子宮黏膜下肌瘤鑒別 子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤可由宮腔脫出至陰道，臨床表現(xiàn)與黏膜下肌瘤相似，鑒別診斷較為困難，多需手術(shù)病理確診。但子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤生長(zhǎng)快，血流信號(hào)豐富，有低阻頻譜，部分患者血清CA125可升高等。

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤可以并發(fā)哪些疾病？

低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的宮旁血管內(nèi)瘤栓及肺轉(zhuǎn)移尤為多見(jiàn)，其次為局部浸潤(rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移。高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤局部侵襲性強(qiáng)，常有肌層浸潤(rùn)及破壞性生長(zhǎng)。

(一)治療

1.手術(shù)治療 手術(shù)治療是主要治療方法，手術(shù)范圍同子宮平滑肌肉瘤。

(1)低度惡性內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的惡性程度雖然較低，但手術(shù)范圍仍應(yīng)行全子宮及雙附件切除術(shù)，對(duì)年輕患者也不宜保留卵巢，因腫瘤易向?qū)m旁及附件浸潤(rùn)，宮頸受侵也不少見(jiàn)，復(fù)發(fā)率也高，且為性激素依賴性腫瘤，如保留卵巢，其分泌的性激素可能刺激隱匿的腫瘤生長(zhǎng)，因此，不宜縮小手術(shù)范圍，有人認(rèn)為，對(duì)于低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，即使發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，仍應(yīng)將病灶盡可能切凈，肺轉(zhuǎn)移患者行肺葉切除術(shù)，術(shù)后行放療和化療，預(yù)后良好。

(2)高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤術(shù)后易復(fù)發(fā)，再次手術(shù)效果不好，因此，對(duì)晚期患者，可做姑息性手術(shù)，以緩解癥狀，術(shù)后輔助放療和化療。

2.放療 許多作者認(rèn)為，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤對(duì)放射線較為敏感，放療對(duì)子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤及子宮混合性中胚葉肉瘤的療效比平滑肌肉瘤為好，有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)輔以放療能提高子宮肉瘤的療效，對(duì)子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤尤為明顯，混合性中胚葉肉瘤次之，而對(duì)低度惡性的平滑肌肉瘤，放療則無(wú)助于改善預(yù)后，國(guó)外報(bào)道，手術(shù)加放療和單純手術(shù)進(jìn)行比較，前者能降低子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤患者盆腔和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)，改善患者的生存情況。

有報(bào)道子宮肉瘤治療后隨訪5年者15例，其中存活6例，6例中有4例進(jìn)行了包括放療的綜合治療措施，Koss報(bào)道，7例子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤手術(shù)后輔以放療者，其中5例腫瘤消失，1例無(wú)瘤存活17年以上。

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤術(shù)后輔助放療的適應(yīng)證有：Ⅰ期以上患者;術(shù)后有殘存病灶者;高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。

術(shù)后體外照射：需根據(jù)術(shù)后殘瘤及轉(zhuǎn)移灶的情況制定治療方案，術(shù)后體外照射的設(shè)野與術(shù)后預(yù)防性盆腔照射大致相同，如盆腔中心部位有肉瘤殘存，全盆腔照射腫瘤量可提高到40Gy，中央擋鉛四野照射仍為15Gy，如盆壁腫塊較大，在完成全盆及四野照射之后可再縮野照射10～15Gy，如證實(shí)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性可另外設(shè)野，照射劑量為45～55Gy，每周8.5Gy，4～6周內(nèi)完成，當(dāng)病變范圍超出盆腔范圍時(shí)，可再在上腹部增設(shè)一野，照射野面積根據(jù)病變范圍劃定，對(duì)肝，腎部位需要擋鉛遮蓋，如肺部轉(zhuǎn)移灶范圍較小時(shí)，可以對(duì)肺部轉(zhuǎn)移灶設(shè)野行體外照射。

腔內(nèi)放射：如術(shù)前明確診斷為子宮肉瘤，尤其是子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤時(shí)，可術(shù)前采用遙控后裝腔內(nèi)放療，其劑量仍以子宮頸癌腔內(nèi)放療的參考點(diǎn)(A)點(diǎn)為準(zhǔn)，最好能使子宮得到均勻分布的劑量，A點(diǎn)的劑量以15～20Gy為宜。

術(shù)后陰道殘端有肉瘤殘存時(shí)，在體外全盆腔照射之后，可與盆腔四野照射同時(shí)補(bǔ)充腔內(nèi)放射，劑量參考點(diǎn)為黏膜下0.3cm，可給予總量24～30Gy，分3～5次完成，間隔為4～7天，對(duì)術(shù)前誤診為良性疾病而施行子宮次全切除者，仍可利用頸管進(jìn)行腔內(nèi)放射。

3.化療 低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤術(shù)后或復(fù)發(fā)后化療，預(yù)后良好，化療多用以順鉑(DDP)或異環(huán)磷酰胺(IFO 1.5g/m2，1次/d，5天，每3周1次)為主的方案;而高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤化療效果較差，有用IAP方案(異環(huán)磷酰胺+ADM+順鉑)治療有效的報(bào)道。

IAP方案：異環(huán)磷酰胺(IFO) 4g/m2，靜滴(用美司鈉0.8g/m2，0，4，8h 靜注)

ADM 30～40mg/m2，靜滴

或表柔比星(EPI)-ADM 40～60mg/m2，靜滴

順鉑(DDP)75mg/m2，靜滴/腹腔注射

1天化療，每3周重復(fù)1次。

4.孕激素類藥物治療 低度惡性內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤及一部分高度惡性內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤為性激素依賴性腫瘤，孕激素受體，雌激素受體多陽(yáng)性，對(duì)于受體陽(yáng)性患者，孕激素類藥物有較好的反應(yīng)。

Piver等應(yīng)用大劑量孕激素治療低度惡性內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤復(fù)發(fā)13例，有效率46.0%，病情穩(wěn)定46.0%，其中持續(xù)有效達(dá)5年以上者4例，4年以上者3例，僅1例無(wú)效，其他學(xué)者也有類似報(bào)道，多數(shù)復(fù)發(fā)病人經(jīng)孕激素治療獲無(wú)瘤或帶瘤長(zhǎng)期生存，但孕激素治療缺乏長(zhǎng)期療效，往往于停藥后中瘤又復(fù)發(fā)，不過(guò)經(jīng)再次用藥仍可有效，因此，應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用。

孕激素的常用劑量和用法如下：

(1)甲羥孕酮(medroxyprogesterone acetate，MPA)：200mg口服，1次/d，長(zhǎng)期維持。

(2) 醋酸甲地孕酮(megestrol acetate)：160mg口服，1次/d，長(zhǎng)期維持。

(3)己酸羥孕酮(17α-hydroxyprogesterone acetate)：500mg肌注，1次/d，1月后改為500mg，每周2次，維持，或改上述口服藥長(zhǎng)期維持。

有學(xué)者主張對(duì)孕激素受體陰性者，先應(yīng)用他莫昔芬(三苯氧胺10mg bid，po)，增加腫瘤對(duì)孕激素類藥物的敏感性，然后再應(yīng)用甲羥孕酮(MPA)或MA，一般主張應(yīng)用孕激素類藥物1年以上。

(二)預(yù)后

內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤惡性度相差很大，低度惡性內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的惡性程度低，預(yù)后較好但復(fù)發(fā)率高，盡管治療后復(fù)發(fā)率較高，但是，由于腫瘤分化好，核異型性小，分裂象少，再次手術(shù)切除復(fù)發(fā)灶仍可獲得較好療效，且腫瘤對(duì)放射線中度敏感，對(duì)孕激素治療及化療均有效，復(fù)發(fā)患者經(jīng)綜合治療后仍有可能獲得長(zhǎng)期生存，高度惡性內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤易出血壞死及易復(fù)發(fā)，預(yù)后很差。

影響預(yù)后的因素：

1.病變范圍Salazar等分析文獻(xiàn)近900例子宮肉瘤認(rèn)為Ⅰ期5年生存54%，明顯高于Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ期的11%，Resnik認(rèn)為在影響預(yù)后因素中最重要的是腫瘤浸潤(rùn)范圍，最好分為限于子宮和超出子宮2個(gè)范圍，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院資料分析，病變局限于子宮不論是否宮頸或子宮漿膜受侵(即Ⅰ，Ⅱ期)，其復(fù)發(fā)率和生存率無(wú)差別，Ⅰ期5年生存59.6%，Ⅱ期50%，腫瘤超出子宮侵及盆腔臟器(Ⅲ期)和上腹或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(Ⅳ期)時(shí)5年生存分別為25%和10%(P<0.01)，中胚葉混合瘤深肌層受復(fù)發(fā)率100%，而局限于內(nèi)膜層者無(wú)復(fù)發(fā)，腫瘤浸潤(rùn)內(nèi)1/3肌層5年生存75%，中1/3肌層5年生存50%。

2.病理表現(xiàn) 間質(zhì)肉瘤中低度惡性間質(zhì)肉瘤核分裂象一般<10個(gè)/10HPF，無(wú)明顯核異型性，5年生存率為90%以上，即使復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移亦有治愈可能，而高度惡性間質(zhì)肉瘤核分裂象≥10個(gè)/10HPF，細(xì)胞異型性明顯，5年生存僅25%。

3.治療方法 手術(shù)是治療子宮肉瘤最好方法，單純放療或化療僅起到姑息作用，療效差，手術(shù)后輔助放療可明顯減少盆腔復(fù)發(fā)率，已得到一致承認(rèn)，但能否提高5年生存率，不同作者報(bào)道不同，Coppleson和Vongtama報(bào)道，術(shù)后放療較單純手術(shù)5年生存率提高10%～20%，但也有作者則認(rèn)為無(wú)明顯提高，手術(shù)加化療對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，提高生存有一定作用。

4.血管淋巴管侵犯 Major報(bào)道301例子宮惡性中胚葉混合瘤中，123例有血管淋巴管受侵，3年無(wú)瘤生存36%，而無(wú)血管淋巴管受浸的178例3年無(wú)瘤生存59%，但低度惡性間質(zhì)肉瘤應(yīng)除外，其雖有血管淋巴管內(nèi)生長(zhǎng)，但細(xì)胞分化好，異型性小，有絲分裂少，預(yù)后好。

5.其他 放射治療后發(fā)生的子宮肉瘤預(yù)后差，絕經(jīng)前者好于絕經(jīng)后，腹腔細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性也是預(yù)后差因素之一。