真菌性腸炎(fungal enteritis)是機(jī)體學(xué)問真菌病的重要類型之一。消化道是真菌侵入體內(nèi)的主要傳染途徑，對(duì)健康和生命都有較大的威脅。過去本病甚為少見，近年來由于廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥、放射治療等廣泛的應(yīng)用，腸道感染的疾病也日趨增多。腸道真菌感染的發(fā)生率為1.6%，病原包括念珠菌和曲菌。在我國引起腸炎的真菌主要有念珠菌、放線菌、毛霉菌、曲菌、隱珠菌等，其中以白色念珠菌腸炎最為多見。

真菌性腸炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

引起真菌性腸炎的病原主要是念珠菌，其次是曲菌、毛霉菌、組織胞漿菌、副球孢子菌和地絲菌等。偶見球孢子菌、馬爾尼菲青真菌和新型隱球菌。

念珠菌廣泛存在于自然界，也是人體正常菌群之一，為條件致病性真菌中的主要一屬，共有150余種。其中以白念珠菌和熱帶念珠菌最常見，且致病性較強(qiáng)。念珠菌為雙相型真菌，酵母體呈卵圓形或圓形，帶有單個(gè)芽生孢子，直徑2.5～5μm，可相互連接形成假菌絲，菌絲體長(zhǎng)為5～10μm，可見成串的孢子。在培養(yǎng)基上24h可形成較大的頂端厚壁孢子，而在含血清沙保培養(yǎng)基上37℃ 1～3h可見芽管形成。念珠菌胞壁上所含甘露糖蛋白是血清學(xué)診斷的靶抗原。

曲菌屬于子囊菌亞門，有性孢子為子囊孢子，無性孢子為分生孢子，但有些種單營(yíng)無性生殖。曲菌共有132個(gè)種和18個(gè)亞種。致病菌主要是煙曲菌、黃曲菌、黑曲菌等10種。病灶中的曲菌孢子大小約3～4μm，形狀不整，密集成群。曲菌菌絲長(zhǎng)短不一，多呈桿狀，有分隔，直徑較孢子稍大，菌絲呈銳角分支，并有多根菌絲朝同一方向反復(fù)分支的傾向，排列呈放射狀或珊瑚狀。

毛霉菌屬于接合菌亞門，有性孢子為接合孢子，無性孢子為孢子囊孢子。菌絲不分隔，較粗大，壁厚具有折光性。約為曲菌菌絲的2～3倍，呈直角分支，可見膨大細(xì)胞及彎曲菌絲;孢子囊柄直接由菌絲長(zhǎng)出。致病菌以毛霉科中的根霉屬、毛霉屬、犁頭霉屬等3類最為常見，特別是根霉屬中的少根根霉和米根霉，常侵犯胃腸道。

組織胞漿菌有莢膜組織胞漿菌和非洲組織胞漿菌之分，屬不全菌亞門，為雙相型真菌。在組織內(nèi)和37℃培養(yǎng)基中呈酵母型。直徑2～4μm;在室溫下生長(zhǎng)緩慢，為白色菌絲集落，有典型的齒輪狀大分生孢子。菌絲分隔，傳染性很強(qiáng)。

副球孢子菌亦為雙相型，在自然環(huán)境中或在25℃沙保培養(yǎng)基上呈菌絲相生長(zhǎng)，菌落小，鏡下可見寬1～2μm有分隔的分支菌絲，在菌絲兩側(cè)有圓形或卵圓形、約3～6μm大小的側(cè)生小分生孢子。在組織內(nèi)或在37℃血瓊脂上呈酵母相生長(zhǎng)，形成大的卵圓形或球形酵母體，直徑10～60μm，周圍環(huán)繞多個(gè)芽生孢子，小者1～2μm，大者10～30μm。

地絲菌為酵母樣真菌，屬于不全菌亞門，叢梗孢科，地霉屬。糞等標(biāo)本直接涂片經(jīng)10%氫氧化鉀溶液處理后，鏡下可見細(xì)的分隔菌絲，以及長(zhǎng)方形關(guān)節(jié)孢子，約4μm×8μm大小，革蘭染色陽性，兩個(gè)關(guān)節(jié)孢子之間無間隙，有時(shí)關(guān)節(jié)孢子一角有芽管生出。偶見圓形孢子，胞壁增厚。

真菌性腸炎的發(fā)病誘因包括：

1.廣譜抗生素的應(yīng)用引起腸道菌群失調(diào)。

2.糖皮質(zhì)激素、免疫抑制藥、腫瘤化療或放療等導(dǎo)致機(jī)體免疫功能受損。

3.存在某些基礎(chǔ)疾病如慢性肝病、糖尿病、AIDS等。

4.腸道營(yíng)養(yǎng)不良和手術(shù)創(chuàng)傷。

(二)發(fā)病機(jī)制

真菌感染的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，尚未完全清楚。感染的發(fā)生是病原菌與人體相互作用的結(jié)果。

1.機(jī)體方面 免疫功能低下，尤其是細(xì)胞免疫功能受損，吞噬細(xì)胞的數(shù)量減少，趨化性喪失，殺菌力下降等，是真菌性腸炎發(fā)病的主要因素。條件致病性真菌感染的一個(gè)特點(diǎn)，就是常發(fā)生在有基礎(chǔ)疾病的患者，這些患者的共同之處就是免疫功能低下。

2.菌體方面 如白念珠菌細(xì)胞壁含甘露糖，能加強(qiáng)其黏附力，且白念珠菌在組織內(nèi)常呈菌絲體，與酵母體相比，不易被巨噬細(xì)胞吞噬。又如莢膜組織胞漿菌被巨噬細(xì)胞吞噬后，不易被殺死，可在巨噬細(xì)胞內(nèi)繁殖，導(dǎo)致感染播散。而曲菌內(nèi)毒素和溶蛋白酶(類胰蛋白酶)則可導(dǎo)致感染灶周圍組織壞死。此外，一次攝入的真菌數(shù)量亦可成為感染發(fā)生的決定因素。如Krause曾給健康人口服1012CFU(菌落形成單位)的白念珠菌，數(shù)小時(shí)后發(fā)生腸道感染，隨后出現(xiàn)念珠菌菌血癥。

3.醫(yī)源性因素 如應(yīng)用廣譜抗生素導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，條件致病性真菌過度生長(zhǎng)，或腸道手術(shù)增加了感染機(jī)會(huì)。

真菌性腸炎之病理變化，主要見于真菌侵襲腸壁各層。毛霉菌、曲菌和少數(shù)由白色念珠菌所致的腸炎，而且還可侵犯漿膜下層及腸系膜的小動(dòng)脈和小靜脈，破壞管壁引起真菌性脈管炎和真菌性血栓的形成。這些病變?cè)诿咕腥緯r(shí)尤為突出。本病有時(shí)還可由兩種真菌混合感染，如白色念珠菌合并毛霉菌，或白色念珠菌合并曲菌感染。因此病理檢查時(shí)，最好同時(shí)結(jié)合真菌培養(yǎng)，對(duì)病原菌進(jìn)行分離鑒定，有利于診斷。而真菌感染所引起的肉芽腫和纖維性病灶，在真菌性腸炎中則少見。顯微鏡下所見：腸黏膜有局灶性壞死及潰瘍形成。潰瘍有的表淺，有的深達(dá)黏膜下層，有的表面有假膜形成。假膜有大量的真菌、纖維蛋白、壞死組織及少量炎性細(xì)胞組成。腸壁各層，尤其是黏膜下層呈充血、水腫及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。炎性細(xì)胞多少不一，以中性粒細(xì)胞為主，并有單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。有時(shí)可見到膿腫。

真菌性腸炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

1.念珠菌腸炎 最常見，好發(fā)于兒童，尤其是營(yíng)養(yǎng)不良或嚴(yán)重衰竭的嬰兒。主要表現(xiàn)為腹瀉，大便每天10～20次，呈水樣或豆腐渣樣，泡沫比較多且呈黃綠色，可伴有腹脹、低熱，甚至嘔吐，但腹痛少見。糞標(biāo)本碘涂片可見大量出芽酵母和菌絲，培養(yǎng)多為白色念珠菌?；純撼０橛轩Z口瘡。有基礎(chǔ)疾病的患者則往往于發(fā)病前有應(yīng)用廣譜抗生素史。免疫缺陷患者易發(fā)展為播散性念珠菌病。如按一般細(xì)菌性腸炎治療，癥狀反而加劇，腹瀉呈遷延性經(jīng)過，常數(shù)月不愈，且愈后易復(fù)發(fā)。

2.曲菌腸炎 好發(fā)于有基礎(chǔ)疾病的體力勞動(dòng)者，多為煙曲菌所致。由于煙曲菌并非腸道正常菌群，故感染是外源性的，往往繼發(fā)于肺曲菌病。曲菌有侵犯血管之傾向，菌絲可穿入血管壁導(dǎo)致血栓形成。曲菌腸炎的臨床表現(xiàn)以腹痛和血便為主，可引起消化道大出血，而腹瀉常不典型，也缺乏念珠菌腸炎的遷延性經(jīng)過，侵犯血管后易發(fā)展為播散性曲菌病。

3.毛霉菌腸炎 因攝入被真菌孢子污染的食物所致，好發(fā)于營(yíng)養(yǎng)不良的兒童或有胃腸道慢性疾病的患者。臨床表現(xiàn)由于受累部位和感染程度的不同而差異較大。其特點(diǎn)是血管栓塞后引起黏膜潰瘍甚至穿孔的表現(xiàn)，多伴有胃的感染和胃潰瘍?？沙霈F(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔血和黑便，或腸穿孔導(dǎo)致腹膜炎，或侵入胃腸血管導(dǎo)致血行播散，病情發(fā)展快，病死率高。

4.組織胞漿菌腸炎 具有地方流行性，多見于艾滋病患者或兒童，因吸入或攝入來自污染土壤中的孢子所致。臨床經(jīng)過酷似局限性腸炎或潰瘍性結(jié)腸炎。起病緩慢，有發(fā)熱、消化不良、腹瀉、黑便、腹痛，有時(shí)嘔吐。常伴有肺部感染灶，但以腸炎為主要表現(xiàn)。

5.副球孢子菌腸炎 繼發(fā)于肺部感染灶或經(jīng)血行播散而感染。本病亦具有地方流行性。主要見于巴西中部高原，經(jīng)常接觸土壤的人群較易患此病。病變多在回盲部，引起有膿腫形成的潰瘍性肉芽腫。病原菌可通過淋巴播散至局部淋巴結(jié)、肝、脾。主要癥狀是腹痛，右下腹可觸及腫塊，伴腹瀉、嘔吐，往往由于出現(xiàn)腹水和腹腔淋巴結(jié)腫大而易誤診為結(jié)核或腫瘤。

6.地絲菌腸炎 地絲菌和念珠菌相似，是一種內(nèi)源性條件致病菌。地絲菌腸炎多見于有免疫缺陷的慢性病患者和應(yīng)用免疫抑制藥、抗生素或糖皮質(zhì)激素者。癥狀有腹痛、腹瀉、膿血便或黏液便，與痢疾相似，但膿血便中可查到大量地絲菌和長(zhǎng)方形關(guān)節(jié)孢子?；颊叨喟橛锌谇坏亟z菌病，類似鵝口瘡。

診斷

真菌性腸炎的診斷比較困難，臨床病例多數(shù)被漏診或誤診，有些直到尸檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。一是由于臨床癥狀一般不嚴(yán)重，缺乏特征性表現(xiàn)，少數(shù)甚至無明顯腹瀉，如曲菌腸炎;二是由于實(shí)驗(yàn)室檢查中具確診意義的項(xiàng)目不多，有些項(xiàng)目又難以推廣應(yīng)用。因此，真菌性腸炎的診斷需要運(yùn)用多種方法，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)作綜合分析。

1.臨床診斷 組織胞漿菌和副球孢子菌腸炎具有地方流行性，患者多為流行區(qū)居民或曾去流行區(qū)旅行。條件致病性真菌在正常情況下不致病，只有當(dāng)人體免疫功能低下時(shí)才引起發(fā)病，如念珠菌、曲菌。若臨床表現(xiàn)不能用細(xì)菌性或病毒性感染來解釋，抗生素治療反而使癥狀加劇，腹瀉遷延不愈，同時(shí)還存在與免疫功能低下有關(guān)的基礎(chǔ)疾病或其他誘因如廣譜抗生素和免疫抑制藥的應(yīng)用等，應(yīng)考慮真菌性腸炎的可能，及時(shí)作糞標(biāo)本病原學(xué)檢查或腸鏡活檢。對(duì)腹瀉伴有鵝口瘡的患者更不可忽視，必要時(shí)應(yīng)用抗真菌藥做診斷性治療。

2.病原學(xué)診斷 包括真菌形態(tài)學(xué)檢查和真菌培養(yǎng)。若糞標(biāo)本直接鏡檢發(fā)現(xiàn)大量菌絲和孢子，并排除污染因素可確診為真菌性腸炎。僅有少量孢子則可能為正常帶菌，意義不大。真菌培養(yǎng)需連續(xù)3次陽性并為同一菌種，結(jié)合臨床方可確診。對(duì)于雙相型真菌，需分別在25℃和37℃條件下培養(yǎng)并染色鏡檢。以鑒定真菌形態(tài)，或進(jìn)一步做動(dòng)物接種試驗(yàn)以鑒定真菌的致病性。

3.病理學(xué)診斷 通過臨床診斷和病原學(xué)診斷仍不能確診的患者，腸鏡活檢是最后手段。在病理切片中找到菌絲和孢子，是真菌感染的直接證據(jù)，且曲菌、毛霉菌等真菌感染的病理變化又頗具特征，有診斷意義。腸活檢結(jié)果還可經(jīng)動(dòng)物接種試驗(yàn)出現(xiàn)類似病理改變，來加以證實(shí)。

4.免疫學(xué)診斷 以檢測(cè)真菌循環(huán)抗原最具診斷意義，但往往因交叉反應(yīng)而不能確定菌種。試驗(yàn)陽性提示曾經(jīng)感染，適用于流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)急性感染的診斷價(jià)值不大。特異性檢測(cè)則常常由于患者伴有免疫功能低下而出現(xiàn)假陰性，應(yīng)用范圍有限。

真菌性腸炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.病原學(xué)檢查 由于真菌廣泛分布于自然界，甚至空氣中也常有孢子飛揚(yáng)，采集糞標(biāo)本和檢查操作中，應(yīng)盡可能減少污染，標(biāo)本要新鮮。有些真菌傳染性很強(qiáng)如莢膜組織胞漿菌，應(yīng)注意安全防護(hù)，以免造成實(shí)驗(yàn)室人員感染。

(1)直接鏡檢標(biāo)本：以10%氫氧化鉀或生理鹽水制片，高倍鏡下發(fā)現(xiàn)大量菌絲和孢子有診斷意義。對(duì)于雙相型真菌，僅查到孢子可能是正常帶菌。真菌性腸炎的6種常見病原多數(shù)情況下直接鏡檢即可鑒定，但孢子、菌絲和其他背景物質(zhì)有時(shí)相互混淆，不易辨認(rèn)。

①菌絲和孢子：菌絲粗細(xì)一致，除毛霉菌外均有分隔，可見不同角度的分支，細(xì)胞質(zhì)均勻，內(nèi)含大小不等的顆粒。孢子多為圓形或卵圓形，多數(shù)大小一致，邊緣整齊，可見細(xì)胞構(gòu)造。

②細(xì)胞壁：在氫氧化鉀溶液處理的標(biāo)本中，細(xì)胞壁常變寬，連接成弧狀，類似菌絲，但無菌絲的構(gòu)造。

③石棉體：比菌絲更細(xì)，不分節(jié)，無菌絲顆粒。

④植物纖維：未消化的食物殘?jiān)吘壊徽?，無分支。

⑤脂細(xì)胞：圓形，構(gòu)造模糊，無細(xì)胞壁。

⑥磷脂小球：大小不一，形狀不整，無細(xì)胞構(gòu)造。

⑦氫氧化鉀結(jié)晶：雪花樣或珊瑚狀，邊緣呈鋸齒形，折光性強(qiáng)。

⑧小水皰：圓形，透亮，無細(xì)胞構(gòu)造。

(2)染色鏡檢常用的染色方法：

①革蘭染色：適用于念珠菌，孢子、菌絲染成藍(lán)色，但著色不均。

②過碘酸錫夫染色(PA5)：真菌孢子、菌絲均染成紅色。

③丫啶橙染色：熒光顯微鏡下真菌孢子呈亮綠色。

④吉姆薩染色和瑞特染色：適用于莢膜組織胞漿菌，染色前用甲醇固定，油鏡下菌體染成紅色，較小一端有出芽，菌體周圍有一圈莢膜樣結(jié)構(gòu)，為此菌的細(xì)胞壁。通常菌體位于巨噬細(xì)胞或單核細(xì)胞內(nèi)，少數(shù)位于細(xì)胞外。

⑤乳酸酚棉藍(lán)染色：適用于各種真菌培養(yǎng)涂片，菌體染成藍(lán)色。

(3)真菌培養(yǎng)：糞標(biāo)本直接鏡檢通常不容易確定菌種，需參考糞培養(yǎng)結(jié)果，觀察菌落形態(tài)，再挑取菌落染色后鏡檢。常用沙保培養(yǎng)基和血瓊脂培養(yǎng)基。對(duì)于雙相型真菌還需在不同溫度下(25℃或37℃)分別培養(yǎng)，以便觀察其形態(tài)改變。

①大培養(yǎng)：是鑒別真菌的主要方法之一，可觀察菌落的生長(zhǎng)情況。根據(jù)菌落的生長(zhǎng)速度、形態(tài)、色澤等，初步判別菌種。

A.試管斜面：用白金環(huán)刺破瓊脂平面，分3點(diǎn)將標(biāo)本接種于試管斜面培養(yǎng)基上。此法不易污染，但菌落較小。

B.培養(yǎng)皿：分3點(diǎn)將標(biāo)本接種于平皿培養(yǎng)基中央，倒置后放恒溫箱中培養(yǎng)，每3天觀察1次菌落生長(zhǎng)情況。

②小培養(yǎng)：將大培養(yǎng)中生長(zhǎng)較好的菌落接種在玻片培養(yǎng)基上。培養(yǎng)1～3天后，在顯微鏡下觀察菌體的特征。

A.點(diǎn)片法：先將少許培養(yǎng)基成形于載玻片中央，再將菌種接種于培養(yǎng)基邊緣。覆以蓋玻片，置于有U形管的玻璃平皿中，培養(yǎng)后于不同時(shí)間取出鏡下觀察或染色鏡檢。

B.壓片法：將菌種接種在試管斜面或平皿培養(yǎng)基上，覆一蓋玻片，以便菌體向蓋玻片上生長(zhǎng)，然后于適當(dāng)時(shí)間取出置于載玻片上鏡檢。

2.組織病理學(xué)檢查 有些真菌屬于人腸道內(nèi)正常菌群，如白念珠菌。且真菌污染問題廣泛存在，所以糞標(biāo)本病原學(xué)檢查的診斷價(jià)值有限，有時(shí)需結(jié)合腸鏡活檢結(jié)果綜合判斷。

(1)曲菌感染的病理變化：具有診斷意義，包括：

①炎癥：急性滲出性炎癥。

②潰瘍形成：由于曲菌侵犯血管，引起血管破壞，出現(xiàn)血栓和組織壞死;潰瘍大小不一，形態(tài)各異，可深達(dá)肌層，底面粗糙不平，有膿性滲出。

③肉芽腫：由上皮細(xì)胞和巨噬細(xì)胞組成，伴有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞浸潤(rùn)。

④化膿性改變：黏膜下小膿腫形成，大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，其中可見菌絲。

(2)病理切片中發(fā)現(xiàn)真菌孢子和菌絲，是侵襲性腸炎的直接證據(jù)，有肯定的診斷意義。染色方法包括：

①過碘酸錫夫染色：真菌呈紅色。

②烏洛托品銀染色：真菌呈黑色。

③丫啶橙熒光染色：真菌呈黃色或紅色熒光。

3.免疫學(xué)檢查

(1)真菌菌素皮膚試驗(yàn)：用念珠菌、曲菌、組織胞漿菌、副球孢子菌等真菌的菌素或菌苗，按不同的稀釋比例做皮膚過敏試驗(yàn)，48h后出現(xiàn)直徑大于5mm硬結(jié)或紅斑為陽性，對(duì)于診斷臨床癥狀不典型的患者，有參考價(jià)值。

(2)血清抗原檢測(cè)：病原真菌被人體吞噬細(xì)胞等處理降解后，細(xì)胞壁和細(xì)胞漿抗原游離于血循環(huán)中，未被清除者可經(jīng)酶免疫法(EIA)、間接血凝試驗(yàn)、免疫印跡法等檢測(cè)。加熱休克蛋白屬于真菌胞漿抗原。Walsh等對(duì)腫瘤并發(fā)侵襲型念珠菌病，于發(fā)病后24h內(nèi)檢測(cè)有50%陽性，特異性高達(dá)96%。又如用ElA法檢測(cè)曲菌腸炎患者血清中的細(xì)胞壁抗原和能與刀豆素A結(jié)合的相關(guān)抗原，有早期診斷價(jià)值，定量檢測(cè)抗原水平達(dá)100μg/ml時(shí)，可對(duì)真菌培養(yǎng)陰性者做出確診。

(3)血清抗體檢測(cè)：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)對(duì)診斷組織胞漿菌腸炎有一定價(jià)值，可參考皮膚試驗(yàn)結(jié)果綜合判斷以排除假陽性。間接熒光素標(biāo)記抗體定量試驗(yàn)可用于診斷念珠菌腸炎。此外，尚有對(duì)流免疫電泳、乳膠凝集試驗(yàn)、ELA等常用方法，以后者最為敏感。但對(duì)于艾滋病等伴有免疫功能抑制的患者，抗體檢測(cè)容易出現(xiàn)假陰性。

(4)猬集反應(yīng)(cumping reaction)：念珠菌病患者血清內(nèi)有一種猬集因子和抑制猬集現(xiàn)象的干擾物，前者可抑制由念珠菌在試管中的活力。血清猬集反應(yīng)在正常人普遍存在，但感染念珠菌后，由于干擾物增多，猬集現(xiàn)象被抑制。

4.動(dòng)物接種試驗(yàn) 對(duì)于糞標(biāo)本真菌培養(yǎng)的菌落，其致病性如何，可進(jìn)一步通過動(dòng)物接種加以鑒定。

(1)接種方法：刮取培養(yǎng)基上的菌落，研碎，加生理鹽水稍加震蕩，濾去菌絲，制成孢子混懸液，濃度為108/ml左右，注入動(dòng)物體內(nèi)。根據(jù)動(dòng)物的大小及接種途徑，劑量0.2～1.0ml不等，可反復(fù)多次接種以加強(qiáng)對(duì)動(dòng)物的致病性。

(2)動(dòng)物的選擇與接種途徑：因菌種不同，對(duì)動(dòng)物的感染性也不同，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)膭?dòng)物和不同的接種途徑：

①白念珠菌：選用兔靜脈注射或小鼠腹腔注射。

②曲菌：選用兔、小雞靜脈或腹腔注射。

③毛霉菌：選用兔靜脈注射。

④組織胞漿菌：菌液加5%胃黏液素，選用大鼠或小鼠腹腔注射。

⑤副球孢子菌：選用豚鼠睪丸內(nèi)注射。

⑥地絲菌：對(duì)動(dòng)物不致病。

(3)動(dòng)物解剖：解剖前將動(dòng)物放入5%苯酚溶液中消毒，然后在無菌條件下檢查相應(yīng)組織、器官的病理改變，并取病灶材料作直接涂片和真菌培養(yǎng)。解剖后的動(dòng)物尸體應(yīng)火化，不可土埋，以免致病真菌擴(kuò)散。

利用氣相色譜法測(cè)定血清中真菌代謝產(chǎn)物或分解產(chǎn)物濃度，對(duì)診斷侵襲型真菌性腸炎有一定參考價(jià)值。如念珠菌胞壁上的甘露聚糖經(jīng)水解后產(chǎn)生甘露糖，其血清濃度在念珠菌菌血癥常大于800μg/ml，念珠菌腸炎在600～800μg/ml之間，正常人低于600 μg/ml。現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展也為深部真菌病的診斷開辟了新的途徑。核配探針雜交和PCR技術(shù)，可測(cè)定真菌的特異性基因片段，敏感、快速，目前國內(nèi)外均已開展。如Buchman等報(bào)道，念珠菌羊毛固醇去甲基酶的編碼基因，為真菌特異性基因片段，通過PCR法檢測(cè)可用于臨床診斷深部真菌病。

真菌性腸炎容易與哪些疾病混淆？

1.真菌性腸炎與常見腹瀉病的鑒別 細(xì)菌性痢疾是最常見的腸道傳染病之一，地絲菌腸炎不易與之鑒別。局限性腸炎和潰瘍性結(jié)腸炎則容易與組織胞漿菌腸炎混淆。

(1)霍亂：大流行現(xiàn)已少見，多為局部暴發(fā)流行?；颊哂袆×彝聻a，吐瀉物呈米泔水樣或黃水樣，無腹痛，不發(fā)熱，常迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水和微循環(huán)衰竭。吐瀉物直接鏡檢可見大量呈魚群樣運(yùn)動(dòng)的弧菌。

(2)細(xì)菌性痢疾：終年均有發(fā)病，多見于夏秋季。主要病變是結(jié)腸的化膿性炎癥。患者嘔吐少，常有發(fā)熱，腹瀉伴腹痛、里急后重，左下腹壓痛。大便混有膿血，鏡檢可見紅細(xì)胞、膿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，培養(yǎng)有痢疾桿菌生長(zhǎng)。

(3)阿米巴痢疾：以散發(fā)為主?；颊叱ｋ[匿起病，腹瀉輕重不一，毒血癥少，腹痛與里急后重不明顯，與真菌性腸炎頗為相似。但糞便與膿血不混合，典型者呈果醬樣，腥臭，鏡檢以紅細(xì)胞為主，可見吞噬紅細(xì)胞的阿米巴滋養(yǎng)體和夏科-雷登結(jié)晶。乙狀結(jié)腸鏡檢見腸黏膜散在潰瘍，邊緣整齊，充血隆起，潰瘍間黏膜正常。潰瘍涂片或活檢可見滋養(yǎng)體。

(4)傷寒與副傷寒：副傷寒丙可呈胃腸炎型發(fā)作，但病程短，預(yù)后好，多在3～5天內(nèi)恢復(fù)。傷寒與副傷寒甲、乙以高熱、全身毒血癥癥狀為主，可伴有腹痛，但腹瀉少。血或骨髓培養(yǎng)有傷寒或副傷寒桿菌生長(zhǎng)即可確診。

(5)局限性腸炎：或稱Crohn病，通常病史漫長(zhǎng)，有明顯發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)的現(xiàn)象。X線鋇餐顯示病變以回腸末端為主，有邊緣不全的線條狀陰影，病變呈節(jié)段分布，間以擴(kuò)張的腸曲，即所謂脫漏征。

(6)潰瘍性結(jié)腸炎：臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹瀉、膿血便，可伴有發(fā)熱。病變以乙狀結(jié)腸、直腸最為嚴(yán)重，或累及整個(gè)結(jié)腸。腸鏡檢查可見腸黏膜充血、水腫及潰瘍形成，黏膜松脆易出血。糞培養(yǎng)無致病菌生長(zhǎng)。晚期病例X線鋇餐顯示結(jié)腸袋消失，腸管呈鉛管樣變化。

(7)難辨梭狀芽孢桿菌性腸炎：兩者均常出現(xiàn)于應(yīng)用抗生素治療之后，難辨梭狀芽孢桿菌多引起假膜性腸炎，其特征是結(jié)腸黏膜深處壞死性炎癥，出現(xiàn)滲出性斑或形成大片假膜。病原學(xué)檢測(cè)可以鑒別。

(8)其他腹瀉：過敏性腹瀉有進(jìn)食魚蝦或接觸變應(yīng)原史，既往有類似藥物性腹瀉有服用瀉藥史;酶缺乏性腹瀉有遺傳病家族史。通過詳細(xì)詢問病史，結(jié)合糞病原學(xué)檢查，均不難鑒別。

值得注意的是，對(duì)于細(xì)菌性腸炎和病毒性腸炎，通常以糞標(biāo)本中找到病原體為主要鑒別依據(jù)。而對(duì)于真菌性腸炎，即使糞培養(yǎng)有真菌生長(zhǎng)，仍難以確診，因?yàn)榧S標(biāo)本很容易被真菌污染，而且，有些真菌屬于腸道正常菌群。

2.不同類型真菌性腸炎之間的鑒別 組織胞漿菌和副球孢子菌腸炎為地方性流行病，在我國少見，鑒別意義不大。其余幾種真菌性腸炎的鑒別要點(diǎn)見表1。

真菌性腸炎可以并發(fā)哪些疾??？

直腸放線菌可形成亞急性或慢性肛周膿腫、坐骨直腸窩膿腫或直腸旁膿腫。直腸周圍病變多由腹內(nèi)病變波及而來，表現(xiàn)為腹瀉、便秘、里急后重或較稀帶黃色顆粒的膿血便。

真菌性腸炎應(yīng)該如何預(yù)防？

1.避免誘因 首先必須控制廣譜抗生素的應(yīng)用，避免通用，減少長(zhǎng)期應(yīng)用，確因病情需要難免長(zhǎng)期應(yīng)用者應(yīng)間隔一定階段加用抗真菌藥物，以防腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致條件致病性真菌過度生長(zhǎng)。其他如對(duì)慢性病患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力;慎用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥;保護(hù)免疫功能低下患者口腔和腸道黏膜生理屏障的完整，減少創(chuàng)傷等均有助于防止真菌性腸炎的發(fā)生。

2.防止真菌污染，治療原發(fā)病灶 惡性腫瘤和血液病病房應(yīng)保持通風(fēng)良好和干燥，防止真菌滋生，增加外源性感染的機(jī)會(huì)。對(duì)于艾滋病和其他免疫功能抑制患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療鵝口瘡及其他部位的真菌感染，以免繼發(fā)真菌性腸炎。對(duì)于行靜脈營(yíng)養(yǎng)的患者，以及接受血管導(dǎo)管檢查和手術(shù)的患者，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止真菌性醫(yī)院內(nèi)感染。

3.藥物預(yù)防 對(duì)于艾滋病患者、腸道手術(shù)和器官移植術(shù)患者等高危人群，可予短期足量或長(zhǎng)期小劑量預(yù)防用藥。

(1)血液病和惡性腫瘤患者：制霉菌素每天200萬U口服，連用5～7天，可每月應(yīng)用1次。

(2)艾滋病患者：氟康唑或伊曲康唑每天100～200mg口服，每月應(yīng)用5～7天，或兩性霉菌素B每周100mg口服加制霉菌素懸液漱口，3次/d，長(zhǎng)期堅(jiān)持。

(3)器官移植和腸道手術(shù)患者：制霉菌素50萬U，3次/d，口服，或氟康唑每天200mg口服，于術(shù)前3天和術(shù)后7天連用。

(4)低體重新生兒或早產(chǎn)兒：氟康唑12.5mg/kg口服。連服4～8周，可預(yù)防新生兒念珠菌腸炎。

(5)預(yù)防復(fù)發(fā)：真菌性腸炎尤其是副球孢子菌腸炎治療后容易復(fù)發(fā)，在艾滋病患者和其他伴有免疫功能低下的慢性病患者更是如此。預(yù)防可用兩性霉素B 50mg，每周1次靜脈滴注，或伊曲康唑200mg，1次/d，口服，用藥期間每月常規(guī)查肝功能1～2次，注意藥物的毒副作用。

真菌性腸炎治療前的注意事項(xiàng)

深部真菌病與淺部真菌病不同，患者往往有明顯的誘因和伴隨的基礎(chǔ)疾病，因此，對(duì)真菌性腸炎的治療必須兼顧去除發(fā)病誘因和伴隨疾病的治療，僅用抗真菌藥則療效欠佳。而且，現(xiàn)有的幾種療效較好的抗真菌藥均有不同程度的毒副作用，需要聯(lián)合用藥和中西醫(yī)結(jié)合治療以減少副作用和提高療效。

1.一般治療和對(duì)癥治療 臥床休息，消化道隔離。給予易消化、高熱量、高維生素、低脂肪飲食。限制進(jìn)食牛奶以防腹脹。避免刺激性、多渣食物，防止誘發(fā)腸穿孔。退熱可用物理降溫。停用原有抗生素。忌用止瀉藥?？蓱?yīng)用微生態(tài)制劑。

2.液體療法

(1)靜脈補(bǔ)液：進(jìn)食少、失水明顯的患者，應(yīng)靜脈輸液，以補(bǔ)充水分、熱量，及時(shí)糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂。原則上損失多少補(bǔ)多少，遵循“先鹽后糖，先快后慢，糾酸補(bǔ)鉀”的方針。

(2)口服補(bǔ)液：適用于輕度失水者和靜脈補(bǔ)液后病情已有改善者。

3.中醫(yī)中藥 運(yùn)用中醫(yī)的整體觀點(diǎn)，辨證施治，扶正祛邪，在提高機(jī)體免疫力和改善全身狀況的同時(shí)，加以有效的抗真菌藥治療。尤其是艾滋病并發(fā)真菌性腸炎，中西醫(yī)結(jié)合療法有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。

大蒜、黃連、土槿皮、毛姜等中藥均有一定的抗真菌作用。由大蒜的有效成分——大蒜素制成的注射液，可供靜脈滴注，亦可口服。近來有人用中藥濃煎成汁灌腸，亦取得不錯(cuò)的療效。

4.抗真菌治療 首選制霉菌素口服。重癥或口服有困難者選用氟康唑或二性霉素B合用氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)靜脈滴注。

(1)制霉菌素：為多烯類抗真菌抗生素，因不溶于水，口服不吸收，故副作用較小。成人每次100萬U，3次/d，兒童酌減，療程10～14天。可與大蒜素合用。

(2)大蒜素：為大蒜經(jīng)真空分餾得到的一種有效揮發(fā)油，化學(xué)名為三硫二丙烯，亦可人工合成。注射劑，成人每天90～150mg，加入5%葡萄糖中滴注，4～5h滴完?？诜z丸，成人每次40～60mg，3次/d，飯后服。兒童用量酌減。療程2周～4個(gè)月。

(3)氟康唑：為取代酮康唑的新一代三唑類化學(xué)制劑，對(duì)肝臟的毒副作用遠(yuǎn)較酮康唑小。用法：成人每天200～400mg，兒童5～10mg/(kg·d)，1次口服或靜脈滴入。療程10～14天。此藥應(yīng)避免與降低胃pH值的堿性藥物同服，否則影響該藥的吸收;也應(yīng)避免與降血糖藥、環(huán)孢素A、苯妥英鈉、利福平、H2拮抗藥等合用，以免相互干擾、加速代謝而降低療效。

(4)伊曲康唑：作用與氟康唑類似，僅供口服。用法及注意點(diǎn)同氟康唑。用于治療副球孢子菌腸炎，療程需6～12個(gè)月。

(5)兩性霉素B及其脂質(zhì)體制劑(Ambisone)：供靜脈應(yīng)用的多烯類抗真菌抗生素，具有較廣的抗菌譜，但副作用大，僅適用于重癥患者。此藥對(duì)地絲菌無效。用法：兩性霉素B，50mg/瓶，以去氧膽酸鈉稀釋，加入5%葡萄糖液中，成0.1mg/ml濃度，于6h內(nèi)滴完。第1天0.25mg/kg，以后每天增加0.25mg/kg，至每天0.75mg/kg后改為隔天1次。通常與5-氟胞嘧啶合用，應(yīng)用5～7天或病情減輕后，改用氟康唑或其他毒副作用較小的藥物。主要副反應(yīng)包括：頭痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、畏食、血栓性靜脈炎、溶血性貧血、急性腎炎、心肌炎、心率失常等，可通過應(yīng)用麻醉劑、糖皮質(zhì)激素、阿司匹林、抗組胺藥及堿化尿液等以減輕毒副作用。如用兩性霉素B脂質(zhì)體，則毒副作用明顯減少，有利于加大用藥劑量和延長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間。應(yīng)用方法：

①加滅菌蒸餾水將兩性霉素B脂質(zhì)體稀釋成4mg/ml，并劇烈震搖使之分散均勻。

②再以5%葡萄糖液稀釋成0.2～2.0mg/ml濃度，并通過孔徑為5μm的消毒濾膜過濾，避光靜脈滴注，30～60min內(nèi)滴完。

③用量：從每天1.0mg/kg逐天增加至3.0mg/kg，療程2～4周;新生兒每天1～5mg/kg，療程1個(gè)月。不宜在同一輸液管道與電解質(zhì)溶液及其他藥物混用。

(6) 氟胞嘧啶(5-氟胞嘧啶)：為化學(xué)合成的廣譜抗真菌藥，通過真菌所特有的胞嘧啶脫氨酶，轉(zhuǎn)化為5-氟尿嘧啶而干擾真菌核酸合成。單用效果差，與兩性霉素B合用，可減少后者的用量以降低其毒性，并減少耐藥菌株的產(chǎn)生。常用口服膠囊，亦可用1%溶液作靜脈注射。用量：成人和兒童，50～150mg/(kg·d)，分4次口服。

(7)甲紫：適用于地絲菌腸炎。用法：甲紫膠囊，每次30mg，3次/d?？膳c制霉菌素或氟康唑合用。

(8)磺胺藥：適用于副球孢子菌腸炎。用法：磺胺嘧啶，成人每天4～6g，兒童每天60～100mg/kg，分3～4次口服?；蚧前芳?唑/甲氧芐啶，成人每天2片，兒童每天1片或酌減，1次口服。療程需6個(gè)月以上。