轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤常引起滲出性惡性胸水，提示病人已有全身轉(zhuǎn)移性疾病，預后極差。

轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

胸膜腫瘤大多為轉(zhuǎn)移性腫瘤，主要來源是肺癌胸膜轉(zhuǎn)移(36%)，其次為乳腺癌，淋巴瘤、卵巢癌、胃癌和肉瘤特別是黑色素瘤。惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移可引起惡性胸腔積液，6%有惡性胸腔積液的病人從未找到原發(fā)癌。有三種3腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜，引起惡性胸水，約占全部惡性胸水病例的75%;肺癌30%，乳腺癌25%，淋巴瘤20%。轉(zhuǎn)移性卵巢癌占6%。肉瘤，特別是黑色素瘤占了3%。6%有惡性胸水的病人從未找到原發(fā)癌。

(二)發(fā)病機制

轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤引起惡性胸腔積液有多種不同的機制(表1)。按Light的意見，腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜，增加胸膜表面滲透性，使更多的蛋白滲入胸膜腔。但是惡性胸腔積液病人的胸膜腔蛋白平均量與充血性心衰病人的胸腔蛋白含量相等，故增加胸膜滲透性不是引起胸腔積液的主要原因。

在大多數(shù)轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤病人，胸腔積液的主要機制可能是降低從胸膜腔內(nèi)清除蛋白的能力。從惡性胸腔積液病人胸腔引出的淋巴液量較結核病、肺栓塞或充血性心衰病人少，其原因是由于腫瘤轉(zhuǎn)移至壁層胸膜，堵塞其淋巴管，或是腫瘤累及縱隔淋巴結，減少流入壁層胸膜的淋巴流量。

一葉或主要支氣管被腫瘤堵塞，則梗阻遠端的肺組織變?yōu)椴粡?，而其余肺組織過渡膨脹或同側(cè)胸廓內(nèi)陷，均可導致胸腔負壓增高。如果支氣管部分梗阻引起遠端肺炎，則可形成類肺炎胸腔積液。

胸導管被腫瘤堵塞也可引起乳糜胸，大部分非創(chuàng)傷性乳糜胸是繼發(fā)于腫瘤侵犯胸導管，淋巴瘤極易引起乳糜胸。倘若腫瘤累及心包，使體循環(huán)和肺循環(huán)的靜脈壓升高，則有可能引起胸腔漏出液。惡性轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤病人的胸腔積液，也可能由于低蛋白血癥、肺栓塞或放射治療后造成。

在支氣管肺癌病人，其胸膜轉(zhuǎn)移是由于肺動脈內(nèi)腫瘤栓子流入同側(cè)臟層胸膜，而壁層胸膜轉(zhuǎn)移是臟層胸膜轉(zhuǎn)移的延伸。兩側(cè)胸膜如有轉(zhuǎn)移，說明病人的肝臟已被累及，腫瘤栓子由肝轉(zhuǎn)移灶再轉(zhuǎn)移到胸膜。

在非支氣管源性癌病人，胸膜轉(zhuǎn)移通常由于肝的原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶再轉(zhuǎn)移而來。

轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

約50%胸膜轉(zhuǎn)移癌的病人有惡性胸水，最常見的癥狀是氣短。只有25%惡性胸水病人有胸痛，通常為鈍性胸痛。有些癥狀與腫瘤本身有關，例如體重減輕、全身不適和厭食。約20%病人在出現(xiàn)胸水時并無癥狀，胸水量從少量幾毫升到幾升不等，使患者胸腔完全渾濁，縱隔移向?qū)?cè);如果一側(cè)胸腔變渾而縱隔無移位，病人可能有支氣管肺癌合并主支氣管梗阻或腫瘤累及縱隔使其固定，或是惡性胸膜間皮瘤;如果縱隔移向胸水的一側(cè)，說明患側(cè)胸腔負壓較健側(cè)高，胸膜固定術再難以奏效。

在疾病發(fā)展過程中，約50%支氣管肺癌病人合并胸水，所有細胞類型均可引起胸水，但最常見者為腺癌。肺癌病人的胸水多與原發(fā)腫瘤同側(cè)，也有雙側(cè)者。

約50%乳癌轉(zhuǎn)移至胸膜的病人有胸水，多出現(xiàn)在原發(fā)腫瘤一側(cè)。發(fā)現(xiàn)原發(fā)乳癌到出現(xiàn)胸水的平均時間為2年，少數(shù)病例長到20年。

淋巴瘤或白血病患者的胸水可能因縱隔淋巴結受累所致，只有做縱隔CT檢查才能發(fā)現(xiàn)這些病灶。

惡性胸水屬滲出液，主要憑其中的乳酸脫氫酶含量來判斷其為惡性，而非蛋白水平。肉眼觀胸水可能為血性，但50%惡性胸水的紅細胞計數(shù)<10×109/L(10000/mm3)，其細胞分類主要是小淋巴細胞，其他如多核細胞或中性細胞，嗜酸細胞不常見。約15%惡性胸腔積液病人的胸水中的葡萄糖含量降至3.3mmol/L(60mg/dl)以下，pH值也低而乳酸脫氫酶水平較高，這些病人常有一巨大腫瘤在胸腔內(nèi)，預后差，平均生存時間為1個月。10%惡性胸水的淀粉酶升高，但這些病人的原發(fā)腫瘤通常不在胰腺。

因胸膜轉(zhuǎn)移病灶的范圍、胸腔積液量多少及原發(fā)病灶的不同而異。胸腔局部的主要表現(xiàn)為胸腔積液與胸痛。約50%胸膜轉(zhuǎn)移癌的病人有惡性胸腔積液，最常見的癥狀是氣短。只有25%惡性胸腔積液病人有胸痛，通常為鈍性胸痛。有些癥狀與腫瘤本身有關，例如體重減輕、全身不適和厭食。約20%病人在出現(xiàn)胸腔積液時并無癥狀，胸腔積液量從少量幾毫升到幾升不等，使患者胸腔完全渾濁，縱隔移向?qū)?cè);如果一側(cè)胸腔變渾而縱隔無移位，病人可能有支氣管肺癌合并主支氣管梗阻或腫瘤累及縱隔使其固定，或是惡性胸膜間皮瘤;如果縱隔移向胸腔積液的一側(cè)，說明患側(cè)胸腔負壓較健側(cè)高，胸膜固定術再難以奏效。

在疾病發(fā)展過程中，約50%支氣管肺癌病人合并胸腔積液，所有細胞類型均可引起胸腔積液，但最常見者為腺癌。肺癌病人的胸腔積液多與原發(fā)腫瘤同側(cè)，也有雙側(cè)者。

約50%乳癌轉(zhuǎn)移至胸膜的病人有胸腔積液，多出現(xiàn)在原發(fā)腫瘤一側(cè)。發(fā)現(xiàn)原發(fā)乳癌到出現(xiàn)胸腔積液的平均時間為2年，少數(shù)病例長到20年。

淋巴瘤或白血病患者的胸腔積液可能因縱隔淋巴結受累所致，只有做縱隔CT檢查才能發(fā)現(xiàn)這些病灶。

惡性胸腔積液屬滲出液，主要憑其中的乳酸脫氫酶含量來判斷其為惡性，而非蛋白水平。肉眼觀胸腔積液可能為血性，但50%惡性胸腔積液的紅細胞計數(shù)<10×109/L，其細胞分類主要是小淋巴細胞，其他如多核細胞或中性粒細胞，嗜酸細胞不常見。約15%惡性胸腔積液病人的胸腔積液中的葡萄糖含量降至3.3mmol/L(60mg/dl)以下，pH值也低而乳酸脫氫酶水平較高，這些病人常有一巨大腫瘤在胸腔內(nèi)，預后差，平均生存時間為1個月。10%惡性胸腔積液的淀粉酶升高，但這些病人的原發(fā)腫瘤通常不在胰腺。

作為惡性胸水的診斷主要靠胸水的細胞學檢查和胸膜穿刺活檢。

1.胸水細胞學檢查 根據(jù)臨床觀察，胸水細胞學檢查對診斷惡性胸水的準確度為40%～87%。有許多因素可影響細胞學檢查：①如果胸水不是由于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜所致，而是繼發(fā)于其他疾病，例如充血性心衰、肺栓塞、肺炎或低蛋白血癥，則胸水的細胞學檢查不會是陽性。②原發(fā)腫瘤的性質(zhì)決定胸水檢查的結果，例如肺鱗狀上皮細胞癌所引起的胸腔積液，通常由于支氣管梗阻或淋巴管堵塞，胸水細胞學檢查多為陰性;淋巴瘤病人的細胞學檢查有75%陽性，而霍奇金病只有25%為陽性。胸水細胞學檢查的陽性率腺癌較肉瘤高。③采送的標本愈多，陽性結果的百分率愈高。④如胸水的細胞塊和胸水殘渣都送作檢查，則其陽性率較只用一種為高。⑤陽性診斷的百分比與實驗室技術員的技巧有關。

圖1 右肺上葉鱗癌切除術二年后，右上胸壁轉(zhuǎn)移癌的CT片

胸水的細胞學檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞及對其作出病理分類。經(jīng)驗表明，如為腺癌，則其原發(fā)腫瘤位置一般難以發(fā)現(xiàn)，且不易與惡性胸膜間皮瘤鑒別。

2.胸膜穿刺活檢 一般認為，胸水細胞學檢查確定診斷較之胸膜穿刺活檢更有效，但在某些病例，胸水細胞學檢查陰性，而胸膜穿刺活檢陽性。針刺胸膜活檢確診為胸膜惡性病變者約占40%～75%病例。在臨床實踐中，對懷疑為胸膜惡性病變者先作診斷性胸穿，如為滲出液，應先作細胞學檢查，當檢查結果為陰性，則應為此病人作穿刺胸膜活檢，同時再送一次胸水標本作細胞學檢查。

3.其他診斷化驗 近年來，建議在胸水中測定各種腫瘤標志以便作出惡性胸液的診斷，包括癌胚抗原、免疫抑制酸性蛋白、糖類抗原IgG、組織多肽抗原、α-胎蛋白、α-酸化糖蛋白和β2-小球蛋白。一般認為，這些腫瘤標志平均含量，在惡性胸腔積液高于良性積液，但由于在兩組標志之間常有交疊，故這些標志的任何一種含量的升高，均不能以此作為惡性胸腔積液診斷的依據(jù)。近年，用一組單克隆抗體對胸水細胞作免疫化學染色，對診斷惡性胸水很有希望，此方法有待開發(fā)。

分析胸水細胞內(nèi)的染色體有時奏效。惡性細胞有更多的染色體和有標志的染色體，即結構畸形的染色體。染色體分析較之常規(guī)細胞學檢查在診斷胸膜折血病、淋巴瘤和胸膜穿刺活檢陰性，但仍高度懷疑惡性胸水時，胸水細胞的染色體分析可能有效。

4.胸膜活檢 許多有滲出性胸水的病人，在作胸水細胞學檢查，胸穿胸膜或其他化驗檢查均無診斷結果，在某些病人仍可能為惡性胸水。如胸水未引起癥狀，結核皮試陰性，胸水逐漸吸收，可建議觀察3個月;如病人出現(xiàn)氣短，癥狀日漸加重，體重減輕又有明顯的癌瘤病史，應考慮開胸作胸膜活檢。術中廣泛用紗布摩擦胸膜表面，有效地作胸膜固定術。

胸部X線、CT檢查，血性胸腔積液及其病理細胞學檢查有助于診斷，作為惡性胸腔積液的診斷主要靠胸腔積液的細胞學檢查和胸膜穿刺活檢。但約10%的胸腔積液中常找不到原發(fā)腫瘤細胞。在病情與全身情況允許的條件下，目前用電視胸腔鏡(VATS)技術可獲可靠的診斷。

轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤應該做哪些檢查？

1.胸水細胞學檢查 根據(jù)臨床觀察，胸水細胞學檢查對診斷惡性胸水的準確度為40%～87%。有許多因素可影響細胞學檢查：①如果胸水不是由于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜所致，而是繼發(fā)于其他疾病，例如充血性心衰、肺栓塞、肺炎或低蛋白血癥，則胸水的細胞學檢查不會是陽性。②原發(fā)腫瘤的性質(zhì)決定胸水檢查的結果，例如肺鱗狀上皮細胞癌所引起的胸腔積液，通常由于支氣管梗阻或淋巴管堵塞，胸水細胞學檢查多為陰性；淋巴瘤病人的細胞學檢查有75%陽性，而霍奇金病只有25%為陽性。胸水細胞學檢查的陽性率腺癌較肉瘤高。③采送的標本愈多，陽性結果的百分率愈高。④如胸水的細胞塊和胸水殘渣都送作檢查，則其陽性率較只用一種為高。⑤陽性診斷的百分比與實驗室技術員的技巧有關。 2.胸膜穿刺活檢 一般認為，胸水細胞學檢查確定診斷較之胸膜穿刺活檢更有效，但在某些病例，胸水細胞學檢查陰性，而胸膜穿刺活檢陽性。針刺胸膜活檢確診為胸膜惡性病變者約占40%～75%病例。在臨床實踐中，對懷疑為胸膜惡性病變者先作診斷性胸穿，如為滲出液，應先作細胞學檢查，當檢查結果為陰性，則應為此病人作穿刺胸膜活檢，同時再送一次胸水標本作細胞學檢查。

3.其他診斷化驗 近年來，建議在胸水中測定各種腫瘤標志以便作出惡性胸液的診斷，包括癌胚抗原、免疫抑制酸性蛋白、糖類抗原IgG、組織多肽抗原、α-胎蛋白、α-酸化糖蛋白和β2-小球蛋白。一般認為，這些腫瘤標志平均含量，在惡性胸腔積液高于良性積液，但由于在兩組標志之間常有交疊，故這些標志的任何一種含量的升高，均不能以此作為惡性胸腔積液診斷的依據(jù)。近年，用一組單克隆抗體對胸水細胞作免疫化學染色，對診斷惡性胸水很有希望，此方法有待開發(fā)。

分析胸水細胞內(nèi)的染色體有時奏效。惡性細胞有更多的染色體和有標志的染色體，即結構畸形的染色體。染色體分析較之常規(guī)細胞學檢查在診斷胸膜折血病、淋巴瘤和胸膜穿刺活檢陰性，但仍高度懷疑惡性胸水時，胸水細胞的染色體分析可能有效。

4.胸膜活檢 許多有滲出性胸水的病人，在作胸水細胞學檢查，胸穿胸膜或其他化驗檢查均無診斷結果，在某些病人仍可能為惡性胸水。如胸水未引起癥狀，結核皮試陰性，胸水逐漸吸收，可建議觀察3個月；如病人出現(xiàn)氣短，癥狀日漸加重，體重減輕又有明顯的癌瘤病史，應考慮開胸作胸膜活檢。術中廣泛用紗布摩擦胸膜表面，有效地作胸膜固定術。

轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤容易與哪些疾病混淆？

與惡性胸膜間皮瘤相鑒別。惡性胸膜間皮瘤是肺被膜或胸膜的癌癥。由于其在體內(nèi)的解剖位置，該腫瘤生長時可擠壓肺和使位于胸部中間的解剖結構移位，包括心臟和大氣道。值得注意的是腫瘤生長擴大可以壓迫膈肌，從而使呼吸動力學受到限制?；颊咧饕蚝粑Y狀通常到肺科醫(yī)生處就診，可進行x-線檢查和CT掃描，后者可以提供比前者更為精確的診斷，典型表現(xiàn)為肺被膜增厚，可以達正常的20倍，一般可以診斷為間皮瘤。然后進行組織學檢查，一般為胸腔鏡或細針穿刺，通過顯微鏡下仔細觀察進行組織學診斷并非易事，從組織學角度有10-20%的間皮瘤診斷被誤診。結合CT掃描，組織學診斷幫助腫瘤醫(yī)生明確間皮瘤診斷。 診斷的另一個關鍵是病變分期，即腫瘤是處于何種進展程度，不幸的是，75%的間皮瘤患者診斷時已經(jīng)是非常晚的3或4期。詳細地詢問病史有利于這兩個疾病的鑒別。如惡性胸膜間皮瘤的主要致病因素為石棉接觸，許多從事運輸、開采和絕緣業(yè)的人通過工作接觸到石棉纖維，但并非只有與石棉直接接觸的男人與女人，報道顯示通過觸摸親戚的工作服間接接觸到石棉的家屬也發(fā)生了惡性胸膜間皮瘤。

轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤可以并發(fā)哪些疾病？

一葉或主要支氣管被腫瘤堵塞，則梗阻遠端的肺組織變?yōu)椴粡?，而其余肺組織過渡膨脹或同側(cè)胸廓內(nèi)陷，均可導致胸腔負壓增高。如果支氣管部分梗阻引起遠端肺炎，則可形成類肺炎胸腔積液。

轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤應該如何預防？

惡性胸膜腔積液病人的預后很差， Chernow報道96例病人，確診后平均生存時間只有3.1個月，54%在1個月內(nèi)死亡，6個月的死亡率為84%。30例肺癌病人的平均生存時間為7.3個月。目前，為延長病人的生命尚無有效措施。

轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤治療前的注意事項

(一)治療

胸膜轉(zhuǎn)移瘤的治療包括原發(fā)腫瘤的治療和胸膜轉(zhuǎn)移灶的治療。前者應根據(jù)不同的原發(fā)腫瘤性質(zhì)給予相應的抗腫瘤治療。后者可根據(jù)胸膜轉(zhuǎn)移灶范圍及惡性胸腔積液的多少，在原發(fā)腫瘤治療的同時，采用電視胸腔鏡技術切除胸膜轉(zhuǎn)移灶、排除惡性胸腔積液、胸腔內(nèi)注入抗癌藥物，并做胸膜固定術，以減少或消除惡性胸腔積液的生成、緩解病人胸部癥狀、延長病人的生存期。

治療惡性胸腔積液病人，首先明確其原發(fā)腫瘤的性質(zhì)。出現(xiàn)惡性胸水說明已全身播散，惟一可作選擇的治療方法是全身化療。乳癌轉(zhuǎn)移至胸膜的病人在全身化療后，40%病例消失，對小細胞肺癌作全身化療，也不35%病人的胸水被控制。

75%有惡性胸水病人的原發(fā)腫瘤來源于肺、乳腺或淋巴瘤，其他原發(fā)腫瘤大多數(shù)來自腹腔。。惡性胸腔積液的病人診斷不明時，應進行胸部和腹部CT檢查、乳腺造影及檢查盆腔。如果作這些檢查后仍未能找至原發(fā)肺瘤的線索，則不必再作其他檢查。有惡性胸水病人的生存時間有限，沒有必要為尋找原發(fā)腫瘤而長期住院及多方檢查增加風約有6%的病人從未找到原發(fā)腫瘤。

化學性胸膜固定術：對不宜作全身化療或全身化療無效的病人，應考慮做化學性胸膜固定術，其目的是消滅胸膜腔，以防胸水積蓄，而不是使腫瘤體積變小。因此，此術只適于那些因胸水引起癥狀的病人。如果病人無癥狀，則不必為消除胸水而給病人增加。病人由于腫瘤擴散已處于臨終狀態(tài)，也沒有必要安放胸腔引流。對因胸腔積液引起癥狀的病人，經(jīng)胸穿抽液后癥狀緩解，則慶考慮做胸膜固定術。做胸膜固定術之前，要評價縱隔移位情況。如果縱隔移向積液一側(cè)，說明同側(cè)肺已不能正常膨脹，同側(cè)胸腔負壓升高，也不會接觸，故不宜做胸膜固定術。

化學性胸膜固定術是將某種藥劑注入胸膜腔內(nèi)，引起劇烈的化學反應，造成壁層和臟層融合相粘，使胸膜腔閉合不再積存胸水。作此操作前應安置胸管引流，排空胸水，使注射硬化劑后壁層和臟層胸膜相互粘連。

硬化劑的選擇：目前，已有多種硬化劑可供選擇，例如抗癌藥劑氮芥、爭光霉素和放射性同位素，阿的平和滑石粉，四環(huán)素和小棒狀桿菌。動物實驗證明四環(huán)素是最有效的硬化劑，阿的平的長期療效欠佳，胸膜腔內(nèi)注入滑石粉可引起嚴重肺炎，抗癌藥物引起全身性胸痛、發(fā)熱，且療效不佳。

操作技術：為病人作化學性胸膜固定術前，應該先安置胸腔閉式引流，盡量排出胸水。如果經(jīng)24h水封瓶閉式引流后肺仍不膨脹，然后采用負壓吸引，快速排水，對慢性胸腔積液的病人，有可能并發(fā)再膨脹性肺水腫。如果胸管引流有能使肺復張，則禁忌為病人做胸膜固定術。否則，它只會使 臟層胸膜更加增厚，進一步損害胸膜下的肺臟。

一旦肺完全復張，就爭取做胸膜固定術，百不必推遲到停止胸腔引流時才做。鑒于注射硬化劑時引起劇痛，在注入四環(huán)素前，應給予局部或全身性什痛劑。局部麻醉可用150mg利多卡因化成50ml溶液注入胸腔內(nèi)注射后10～15min期間讓病人經(jīng)常改變體位，使全部胸膜都能接觸麻醉藥。按每千克體重四環(huán)素20mg計算，將其稀釋成50ml溶液，經(jīng)胸管注入胸膜腔內(nèi)。繼再經(jīng)胸管注入15ml生理鹽水，沖出四環(huán)素殘留液。

注入四環(huán)素后，立即夾信胸管2h，令病人轉(zhuǎn)變體位;仰臥、俯臥、左側(cè)和右側(cè)位和坐位，使四環(huán)素認接觸所有胸膜的表面，然后開放胸管，連接負壓-1.47～-1.96kPa(-15～-20cmH2O)最少連續(xù)吸引48h，直到胸腔引流少于150ml/d。四環(huán)素的作用在于它引起劇烈的炎性反應，使臟層和壁層胸膜相互粘連，消滅胸膜腔。

化學性胸膜固定術在適當選擇的病例，可達80%～90%的成功率，胸膜固定術失敗的病例，是那些縱隔移向積液一側(cè)和經(jīng)胸管引流后肺不能復張的病人。

胸穿：一系列間斷的治療性胸穿排液對惡性胸腔積液病人的療效有限，治療性胸穿后1～3d內(nèi)胸水又出現(xiàn)。此外，反復多次胸穿會消耗蛋白，據(jù)計算，抽出2000ml胸水(400g/L)使病人喪失80g蛋白。反復胸穿造成胸液分隔，給以后做胸膜固定術帶來困難。因此，治療性胸穿更適合于那些晚期病例，其目的只是為了減輕胸液壓迫引起的癥狀。肺不能復張不宜做胸膜固定術的病例也可考慮做治療性胸穿排液。

胸膜切除術：下列情況應考慮做胸膜切除術：①高度懷疑惡性胸水但診斷尚不明確的病人，擬診斷性開胸術的同時，可考慮做壁層胸膜切除。②惡性疾病已明確，為防止惡性胸液再出現(xiàn)，也應考慮將壁層胸膜剝除。③持續(xù)有胸腔積液并引起癥狀，同側(cè)肺塌陷的病人，應剝脫使肺塌陷的臟層胸膜及切除壁層胸膜。有90%的病例，胸膜切除術可有效地控制胸水，但手術死亡率約10%。一般情況尚好，原發(fā)腫瘤發(fā)展較慢或已控制，胸液引起癥狀的病人，才適宜做臟層胸膜剝脫和壁層胸膜切除術。

(二)預后

轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤常引起滲出性惡性胸腔積液，提示病人已有全身轉(zhuǎn)移性疾病，預后極差。Chernow報道96例病人，確診后平均生存時間只有3.1個月，54%在1個月內(nèi)死亡，6個月的死亡率為84%。30例肺癌病人的平均生存時間只有2.2個月，13例乳癌病人的平均生存時間為73個月。目前，為延長病人的生命尚無有效措施