膽囊結(jié)石是膽囊內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病，是我國(guó)的一種常見(jiàn)病，隨年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率也升高，女性比男性發(fā)病率高。正常情況下膽囊是不會(huì)發(fā)生結(jié)石的，因?yàn)樵谡Ｄ懼杏幸欢ū壤哪扄}、卵磷脂使膽固醇保持溶解狀態(tài)而不析出。膽囊結(jié)石在無(wú)感染時(shí)，一般無(wú)特殊體征或僅有右上腹輕度壓痛。

膽囊結(jié)石是由什么原因引起的？

　　膽囊結(jié)石的發(fā)病與年齡、性別、肥胖、生育、種族和飲食等因素有關(guān)，也受用藥史、手術(shù)史和其他疾病的影響。

　　1.發(fā)病年齡 大多的流行病學(xué)研究表明，膽囊結(jié)石的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。本病在兒童期少見(jiàn)，其發(fā)生可能與溶血或先天性膽道疾病有關(guān)。一項(xiàng)調(diào)查表明，年齡在40～69歲的5年發(fā)病率是低年齡組的4倍，高發(fā)與低發(fā)的分界線為40歲，各國(guó)的報(bào)道雖有一定差異，但發(fā)病的高峰年齡都在40～50歲這一年齡段。

　　2.發(fā)病性別差異 近年來(lái)超聲診斷研究結(jié)果男女發(fā)病之比約為1∶2，性別比例的差異主要體現(xiàn)在膽固醇結(jié)石發(fā)病方面，膽囊的膽色素結(jié)石發(fā)病率無(wú)明顯性別差異。女性膽固醇結(jié)石高發(fā)可能與雌激素降低膽流、增加膽汁中膽固醇分泌、降低總膽汁酸量和活性，以及黃體酮影響膽囊動(dòng)力、使膽汁淤滯有關(guān)。

　　3.發(fā)病與肥胖的關(guān)系 臨床和流行病學(xué)研究顯示，肥胖是膽囊膽固醇結(jié)石發(fā)病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，肥胖人發(fā)病率為正常體重人群的3倍。肥胖人更易患膽囊結(jié)石的原因在于其體內(nèi)的膽固醇合成量絕對(duì)增加，或者比較膽汁酸和磷脂相對(duì)增加，使膽固醇過(guò)飽和。

　　4.發(fā)病與生育的關(guān)系 妊娠可促進(jìn)膽囊結(jié)石的形成，并且妊娠次數(shù)與膽囊結(jié)石的發(fā)病率呈正相關(guān)，這種觀點(diǎn)已經(jīng)臨床和流行病學(xué)研究所證明。妊娠易發(fā)生結(jié)石的原因有：①孕期的雌激素增加使膽汁成分發(fā)生變化，可增加膽汁中膽固醇的飽和度。②妊娠期的膽囊排空滯緩，B超顯示，孕婦空腹時(shí)，膽囊體積增大，收縮后殘留體積增大，膽囊收縮速率減小。③孕期和產(chǎn)后的體重變化也影響膽汁成分，改變了膽汁酸的腸肝循環(huán)，促進(jìn)了膽固醇結(jié)晶的形成。

　　5.發(fā)病的地區(qū)差異 不同國(guó)家和地區(qū)發(fā)病率存在一定差別，西歐、北美和澳大利亞人膽石病患病率高，而非洲的許多地方膽石病罕見(jiàn);我國(guó)以北京、上海、西北和華北地區(qū)膽囊結(jié)石發(fā)病率較高。國(guó)家和地區(qū)間的膽石類型亦不同，在瑞典、德國(guó)等國(guó)家以膽固醇結(jié)石為主，而英國(guó)則碳酸鈣結(jié)石比其他國(guó)家發(fā)病率高。

　　6.發(fā)病與飲食因素 飲食習(xí)慣是影響膽石形成的主要因素，進(jìn)食精制食物、高膽固醇食物者膽囊結(jié)石的發(fā)病率明顯增高。因?yàn)榫铺妓衔镌黾幽懼懝檀硷柡投?。我?guó)隨著生活水平提高，膽囊結(jié)石發(fā)病已占膽石病的主要地位，且以膽固醇結(jié)石為主。

　　7.發(fā)病與遺傳因素 膽囊結(jié)石發(fā)病在種族之間的差異亦提示遺傳因素是膽石病的發(fā)病機(jī)制之一。凡有印第安族基因的人群，其膽石發(fā)病率就高。以單卵雙胎為對(duì)象的研究證明，膽石癥患者的親屬中發(fā)生膽石的危險(xiǎn)性亦高，而膽石病家族內(nèi)的發(fā)病率，其發(fā)病年齡亦提前，故支持膽石病可能具有遺傳傾向。

　　8.其他因素 膽囊結(jié)石的發(fā)病亦與肝硬化、糖尿病、高脂血癥、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)用某些藥物有關(guān)。如肝硬化患者膽石病的發(fā)病率為無(wú)肝硬化的3倍，而糖尿病患者膽石病的發(fā)病率是無(wú)糖尿病患者的2倍。

　　膽囊結(jié)石成分主要以膽固醇為主，而膽囊結(jié)石的形成原因至今尚未完全清楚，目前考慮與脂類代謝、成核時(shí)間、膽囊運(yùn)動(dòng)功能、細(xì)菌基因片段等多種因素密切相關(guān)。

膽囊結(jié)石應(yīng)該如何診斷？

　　單純膽囊結(jié)石一般不出現(xiàn)黃疸及肝功能障礙，故有關(guān)黃疸及肝功能的實(shí)驗(yàn)室檢查多無(wú)陽(yáng)性檢查結(jié)果。

　　影像學(xué)檢查是當(dāng)前賴以確診膽囊結(jié)石病的主要手段，超聲常是第一線的檢查手段，可以發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊缺乏收縮，結(jié)果常是準(zhǔn)確可靠的。其他的檢查方法則往往根據(jù)超聲檢查結(jié)果而確定是否進(jìn)一步采用。

　　在X線平片上，約20%的膽囊結(jié)石因含鈣量高，可呈陽(yáng)性影像。由于結(jié)石陽(yáng)性率低，肝膽區(qū)的X線平片已不作為臨床診斷要求。但X線平片可顯示腫大的膽囊及炎性腫塊的軟組織影以及在氣性膽囊炎時(shí)可見(jiàn)膽囊內(nèi)及膽囊周圍的氣體影。此外，一些間接的X線征象，往往有助于急性膽囊炎的診斷：①膽囊下方小腸的擴(kuò)張、充氣等反射性腸淤積癥;②膽囊區(qū)軟組織陰影增大;③腹膜的刺激征象，如右側(cè)的腹膜脂肪線模糊或消失、右側(cè)膈肌抬高;④右側(cè)胸膜反應(yīng)性積液或右下肺葉盤(pán)狀肺不張等。

　　當(dāng)膽囊管通暢、膽囊的濃縮功能尚好時(shí)，口服法膽囊造影可顯示膽囊內(nèi)結(jié)石的負(fù)影，準(zhǔn)確率可達(dá)95%。

　　若膽囊管通暢，靜脈法膽囊造影可顯示膽囊內(nèi)的結(jié)石負(fù)影。

　　CT圖像上可見(jiàn)膽囊壁厚，囊內(nèi)有結(jié)石和膽汁沉積物。口服膽囊造影劑CT掃描檢查，可增加對(duì)結(jié)石的分辨力。

膽囊結(jié)石容易與哪些癥狀混淆？

　　1.慢性胃炎 主要癥狀為上腹悶脹疼痛、噯氣、食欲減退及消化不良史。纖維胃鏡檢查對(duì)慢性胃炎的診斷極為重要，可發(fā)現(xiàn)胃黏膜水腫、充血、黏膜色澤變?yōu)辄S白或灰黃色、黏膜萎縮。肥厚性胃炎可見(jiàn)黏膜皺襞肥大，或有結(jié)節(jié)并可見(jiàn)糜爛及表淺潰瘍。

　　2.消化性潰瘍 有潰瘍病史，上腹痛與飲食規(guī)律性有關(guān)，而膽囊結(jié)石及慢性膽囊炎往往于進(jìn)食后疼痛加重，特別進(jìn)高脂肪食物。潰瘍病常于春秋季節(jié)急性發(fā)作，而膽石性慢性膽囊炎多于夜間發(fā)病。鋇餐檢查及纖維胃鏡檢查有明顯鑒別價(jià)值。

　　3.胃神經(jīng)官能癥 雖有長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作病史，但與進(jìn)食油膩無(wú)明顯關(guān)系，往往與情緒波動(dòng)關(guān)系密切。常有神經(jīng)性嘔吐，每于進(jìn)食后突然發(fā)生嘔吐，一般無(wú)惡心，嘔吐量不多且不費(fèi)力，吐后即可進(jìn)食，不影響食欲及食量。本病常伴有全身性神經(jīng)官能癥狀，用暗示療法可使癥狀緩解，鑒別不難。

　　4.胃下垂 本病可有肝、腎等其他臟器下垂。上腹不適以飯后加重，臥位時(shí)癥狀減輕，立位檢查可見(jiàn)中下腹部脹滿，而上腹部空虛，有時(shí)可見(jiàn)胃型并可有振水音，鋇餐檢查可明確診斷。

　　5.腎下垂 常有食欲不佳、惡心嘔吐等癥狀，并以右側(cè)多見(jiàn)，但其右側(cè)上腹及腰部疼痛于站立及行走時(shí)加重，可出現(xiàn)絞痛，并向下腹部放射。體格檢查時(shí)分別于臥位、坐位及立位觸診，如發(fā)現(xiàn)右上腹腫物因體位改變而移位則對(duì)鑒別有意義，臥位及立位腎X線平片及靜脈尿路造影有助于診斷。

　　6.遷延性肝炎及慢性肝炎 本病有急性肝炎病史，尚有慢性消化不良及右上腹不適等癥狀，可有肝大及肝功不良，并在慢性肝炎可出現(xiàn)脾大，蜘蛛痣及肝掌，B超檢查膽囊功能良好。

　　7.慢性胰腺炎 常為急性胰腺炎的后遺癥，其上腹痛向左肩背部放射，X線平片有時(shí)可見(jiàn)胰腺鈣化影或胰腺結(jié)石，纖維十二指腸鏡檢查及逆行膽胰管造影對(duì)診斷慢性胰腺炎有一定價(jià)值。

　　8.膽囊癌 本病可合并有膽囊結(jié)石。本病病史短，病情發(fā)展快，很快出現(xiàn)肝門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及直接侵及附近肝組織，故多出現(xiàn)持續(xù)性黃疸。右上腹痛為持續(xù)性，癥狀明顯時(shí)多數(shù)病人于右上腹肋緣下可觸及硬性腫塊，B超及CT檢查可幫助診斷。

　　9.肝癌 原發(fā)性肝癌如出現(xiàn)右上腹或上腹痛多已較晚，此時(shí)?？捎|及腫大并有結(jié)節(jié)的肝臟。B超檢查，放射性核素掃描及CT檢查分別可發(fā)現(xiàn)肝臟有腫瘤圖像及放射缺損或密度減低區(qū),甲胎蛋白陽(yáng)性。

膽囊結(jié)石應(yīng)該如何預(yù)防？

　　1.膽石病預(yù)防的提出和概念 膽結(jié)石流行病學(xué)調(diào)查表明，我國(guó)膽石類型在大城市和農(nóng)村富裕地區(qū)已經(jīng)轉(zhuǎn)向膽固醇結(jié)石。盡管外科手術(shù)能有效治療膽囊結(jié)石病，又有新發(fā)展的腹腔鏡手術(shù)和許多非手術(shù)方法供膽石病治療作選擇，然而膽石病仍然是醫(yī)學(xué)和社會(huì)上的大問(wèn)題。膽囊結(jié)石病癥狀反復(fù)發(fā)作，有并發(fā)急性膽囊炎、膽囊積膿、胰腺炎、膽囊癌的危險(xiǎn);手術(shù)治療有可能損傷膽道;膽石病還有一定的死亡率。美國(guó)為治療膽石病每年要花費(fèi)50億美元的醫(yī)療費(fèi)用(表1)。我國(guó)12億人口按5%計(jì)算有6000萬(wàn)患者等待治療，且每年還不斷有新的膽囊結(jié)石患者出現(xiàn)。因此解決膽囊結(jié)石病的惟一方法是預(yù)防。

　　1987年，在美國(guó)召開(kāi)了首次世界性預(yù)防膽石病會(huì)議，提出了膽石病三級(jí)預(yù)防概念，即初級(jí)預(yù)防，防止膽石形成;二級(jí)預(yù)防，防止無(wú)癥狀膽石轉(zhuǎn)化為癥狀膽石;三級(jí)預(yù)防，防止非手術(shù)療法后膽石復(fù)發(fā)。最近，Hofmann再次強(qiáng)調(diào)了膽囊結(jié)石的初級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院提出四級(jí)預(yù)防膽固醇膽石病，即預(yù)防膽石形成;預(yù)防出現(xiàn)膽石癥狀;預(yù)防治療后復(fù)發(fā)和預(yù)防膽石并發(fā)癥。強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)是初級(jí)預(yù)防，并針對(duì)初級(jí)預(yù)防進(jìn)行了一系列預(yù)測(cè)膽石病高危人群的研究。

　　2.膽石病的初級(jí)預(yù)防

　　(1)普遍預(yù)防：膽石初級(jí)預(yù)防的目的是防止膽石形成。瑞金醫(yī)院用倉(cāng)鼠的飲食調(diào)節(jié)實(shí)驗(yàn)證明，飲食改變和膽石形成、誘發(fā)膽石的類型(膽固醇結(jié)石或膽色素結(jié)石)以及膽石溶解有關(guān)。膽石的發(fā)生既有遺傳因素又有環(huán)境因素，前者較難改變，而后者則能夠調(diào)整。膽固醇結(jié)石病危險(xiǎn)因素的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)：熱量和脂肪攝入高，膽石病發(fā)病率增加;攝入少則膽石發(fā)病減少。根據(jù)流行病學(xué)和成石機(jī)制研究，推薦下列預(yù)防措施。

　?、兕A(yù)防膽固醇過(guò)飽和膽汁：肥胖者體內(nèi)膽固醇過(guò)多，膽汁排出多。另一方面，肥胖患者應(yīng)用種種方法減重，消耗體內(nèi)脂肪組織，其中的膽固醇便排入膽汁，也增加膽汁膽固醇量。因此避免肥胖有積極意義。

　?、谠黾訑z入鈣和纖維素：DCA增加膽汁膽固醇分泌，抑制膽汁酸合成限速酶的活性，誘導(dǎo)成核加快。上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院分析400多例膽石患者，發(fā)現(xiàn)血清DCA含量明顯大于正常人。鈣和纖維素高的食物可以降低DCA，預(yù)防膽石形成。

　　③減少攝入飽和脂肪酸：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，食物中飽和脂肪酸的減少不但可降低膽汁膽固醇含量，還使膽汁成核活性降低。

　?、芏ㄆ谶M(jìn)餐和增加運(yùn)動(dòng)：最近在動(dòng)物模型中每天用脂類和蛋白質(zhì)混合物或外源性縮膽囊肽(CCK)刺激膽囊排空，預(yù)防膽汁淤滯，明顯減少了膽石發(fā)生。推薦按時(shí)進(jìn)餐，避免兩餐間歇過(guò)長(zhǎng)，減少膽汁酸腸肝循環(huán)的阻斷時(shí)間。當(dāng)肝臟分泌膽汁酸時(shí)，膽汁泡中膽固醇/磷脂的比值降低。建議三餐之后在臨睡前增加一次小餐，縮短一夜的空腹時(shí)間。經(jīng)常排空膽囊，不但促使膽汁酸的循環(huán)，還減少膽汁在膽囊中的停留時(shí)間。這種飲食方式可能增加了熱卡的攝入，有導(dǎo)致肥胖的危險(xiǎn)，因此要增加體力活動(dòng)，促使能量消耗。

　　(2)高危人群的預(yù)防：除了對(duì)一般人群進(jìn)行初級(jí)預(yù)防以外，還要選擇性地對(duì)部分即將形成膽石的高危人群進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防。膽石高危人群是指具有形成膽石危險(xiǎn)因素的人。流行病學(xué)指出，年齡增加、女性、多產(chǎn)婦、有印第安遺傳基因的人種、高脂血癥等都是危險(xiǎn)因素。上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院經(jīng)過(guò)以動(dòng)物、膽石病住院病人以及自然人群為對(duì)象的膽石病高危因素預(yù)測(cè)研究，表明除了年齡、肥胖、高脂血癥的特征以外，高危因素還包括血清DCA增加、膽囊收縮減弱、膽囊壁增厚。在所有這些因素中，膽囊形態(tài)和功能改變的預(yù)測(cè)意義最明顯。對(duì)高危人群的膽石預(yù)防，不但需要上述的飲食調(diào)節(jié)和增加體力活動(dòng)，還要有計(jì)劃地給予藥物，糾正早期病理變化。熊去氧膽酸(熊脫氧膽酸)是目前最為有效的降低膽汁膽固醇飽和度的藥物，長(zhǎng)期服用的費(fèi)用昂貴，還有可能增加空腹膽囊體積和降低膽囊張力的不利面，臨床應(yīng)用時(shí)要注意。對(duì)膽囊收縮功能差的可給予CCK等促進(jìn)膽囊收縮的藥物。

　　3.膽石病的二級(jí)預(yù)防 膽石病二級(jí)預(yù)防就是防止無(wú)癥狀的膽石病轉(zhuǎn)化為有癥狀膽石病。近20年建立和完善了多種膽石非手術(shù)療法，如口服溶石、碎石，口服溶石、灌注溶石和碎石灌注溶石聯(lián)合療法等，可以去除膽石達(dá)到預(yù)防目的。在選擇治療方法時(shí)，除考慮療效外，還要考慮選用安全、并發(fā)癥少的方法。其次要進(jìn)一步研究無(wú)癥狀膽石自然史，了解轉(zhuǎn)化為癥狀性膽石的比例和臨床特征，以及對(duì)膽石出現(xiàn)癥狀的危險(xiǎn)性和非手術(shù)治療或手術(shù)治療出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)比，以建立更完善的治療無(wú)癥狀膽石，實(shí)現(xiàn)二級(jí)預(yù)防的方案。

　　4.膽石病的三級(jí)預(yù)防 非手術(shù)治療膽結(jié)石在保留有功能膽囊的情況下，存在著膽石復(fù)發(fā)的問(wèn)題，因此三級(jí)預(yù)防的內(nèi)容是采用初級(jí)預(yù)防方案，糾正患者體內(nèi)導(dǎo)致膽石形成的病理基礎(chǔ)，避免膽石復(fù)發(fā)。醫(yī)生和病人都要認(rèn)識(shí)到非手術(shù)治療后有可能膽石復(fù)發(fā)，注意定期復(fù)查，同時(shí)調(diào)節(jié)飲食類型，避免肥胖，加強(qiáng)身體鍛煉。一旦發(fā)現(xiàn)膽石前期改變，即膽囊內(nèi)膽泥形成，就早期予以治療，可望收到很好的效果。

　　5.膽石病的四級(jí)預(yù)防 膽石病的四級(jí)預(yù)防是治療癥狀性膽囊結(jié)石，預(yù)防膽石并發(fā)癥。膽石發(fā)展到癥狀性膽石階段時(shí)，逆轉(zhuǎn)到無(wú)癥狀性膽石的可能性極小，而且有發(fā)生急性膽囊炎、繼發(fā)膽管結(jié)石、急性胰腺炎和膽囊癌等并發(fā)癥的危險(xiǎn)，預(yù)防方法是膽囊切除術(shù)。

　　膽囊結(jié)石四級(jí)預(yù)防的對(duì)象，從高危人群到癥狀性膽石;采用的方法是調(diào)整飲食，改變生活方式，非手術(shù)和手術(shù)治療。膽石病研究的最終目的是將膽囊結(jié)石患者從治療對(duì)象轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防對(duì)象。隨著膽石病流行病學(xué)的發(fā)展，膽石預(yù)防的內(nèi)容將會(huì)日益豐富和完善。