膽囊良性腫瘤原屬少見病。近年來由于影像診斷技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，尤其是B超技術(shù)在膽道外科的普遍應(yīng)用，膽囊良性腫瘤的檢出明顯增多。據(jù)國內(nèi)不完全統(tǒng)計(jì)，膽囊良性腫瘤占同期膽囊切除病例的4.5%～8.6%。

膽囊壁良性腫瘤的命名比較混亂。在既往的文獻(xiàn)中，將膽囊良性腫瘤籠統(tǒng)地稱為乳頭狀瘤(papilloma)或息肉(polyp)。日本學(xué)者則稱為膽囊隆起樣病變。近年來，在國內(nèi)常習(xí)慣稱為膽囊息肉樣病變(polypoid lesion of gallbladder，PLG)。上述命名均不甚完美。實(shí)際上，日本國的膽囊隆起樣病變還包括膽囊癌。膽囊良性腫瘤又不完全是息肉樣病變。因此上述命名僅僅是形態(tài)學(xué)和影像學(xué)的診斷術(shù)語。

膽囊良性腫瘤是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

概括地說，膽囊良性腫瘤病因尚不清楚，膽囊息肉在病理上屬乳頭狀腺瘤，又可分為膽固醇息肉和炎性息肉兩種類型。前者系由于膽囊壓力過高或膽固醇代謝異常，導(dǎo)致膽固醇顆粒沉淀于黏膜上皮細(xì)胞的基底層，組織細(xì)胞過度膨脹造成;亦有學(xué)者認(rèn)為是由于黏膜上的巨噬細(xì)胞吞食膽固醇結(jié)晶后聚積而成;后者則由于炎癥刺激造成組織間質(zhì)的腺性上皮增生，并由大量的淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤形成。

膽囊腺肌瘤屬于膽囊增生性病變之一，是由于膽囊黏膜增生肥厚。羅-阿竇數(shù)目增多并擴(kuò)大成囊狀，穿至肌層深部，竇與膽囊腔之間有管道相通，形成假性憩室。

(二)發(fā)病機(jī)制

不同病變的病理學(xué)特點(diǎn)簡要?dú)w納如下。

1.膽囊良性腫瘤

(1)腺瘤：腺瘤是來自于膽囊黏膜上皮的良性腫瘤，約占膽囊良性病變的23%，約占同期膽囊切除病例的1%，女性比較多見。小兒偶見報(bào)道。部分病例同時(shí)伴有膽囊結(jié)石。膽囊腺瘤大多數(shù)為單發(fā)，少數(shù)多發(fā);可發(fā)生在膽囊的任何部位;褐色至紅色;平均直徑(5.5±3.1)mm(1～25 mm)，大多數(shù)腺瘤小于10mm。

膽囊腺瘤又被進(jìn)一步分為乳頭狀腺瘤和非乳頭狀腺瘤。兩者發(fā)病率相近。

①乳頭狀腺瘤：又可再分為有蒂和無蒂兩種。前者多見，鏡下顯示呈分支狀或樹枝結(jié)構(gòu)，帶有較細(xì)的血管結(jié)締組織蒂與膽囊壁相連，有單層立方上皮或柱狀上皮覆蓋，與周圍正常的膽囊黏膜上皮移行較好。

②非乳頭狀腺瘤：又稱為腺管腺瘤。大部分有蒂，鏡下可見多數(shù)增生的腺體被中等量的結(jié)締組織間質(zhì)包繞。偶爾腺體顯示囊樣擴(kuò)張。覆蓋的單層柱狀上皮與膽囊黏膜上皮相連續(xù)。該型腺瘤以腺體的管狀增殖為主體，故稱為腺管腺瘤。有時(shí)可見杯狀細(xì)胞或基底顆粒細(xì)胞的腸上皮化生改變。

少數(shù)腺瘤可介于乳頭狀腺瘤和非乳頭狀腺瘤之間，也可合并膽囊結(jié)石。腺瘤內(nèi)癌或腺瘤癌變也時(shí)有報(bào)道。

關(guān)于腺瘤的癌變傾向，仍然存在爭論，部分學(xué)者持否定意見，認(rèn)為缺乏腺瘤癌變的直接證據(jù)。Vadheim(1944)首先報(bào)道了膽囊腺瘤癌變4例。近30年來不斷有腺瘤惡變的報(bào)道：A.統(tǒng)計(jì)1989年國內(nèi)報(bào)道，腺瘤的癌變率約為11.3%，1989年Ishikawa報(bào)道無蒂腺瘤癌變(33%)明顯高于有蒂腺瘤(13%)。1982年，Kozulka報(bào)道了7例腺瘤惡變，有6例為乳頭型腺瘤，其中半數(shù)含有管狀腺瘤成分;B.腺瘤的大小與惡變的關(guān)系：Kozuka報(bào)道良性腺瘤的大小平均直徑為(5.5±3.1)mm，而惡變的腺瘤平均直徑為(17.6±4.4)mm，因此將判斷腺瘤的良惡界限定為直徑12mm，超過12mm者惡變的可能性很大。白井良夫(1986)認(rèn)為，最大直徑超過15mm的膽囊隆起性病變有相當(dāng)高的惡性的可能性。我國學(xué)者則認(rèn)為，超過10mm者應(yīng)警惕有惡變，并將該項(xiàng)指標(biāo)定為重要的手術(shù)指征之一。1988年，Koga報(bào)道94%的良性病變直徑小于10mm，88%的惡性病變大于10mm，因此，當(dāng)腫瘤超過10mm時(shí)應(yīng)該考慮為惡性。事實(shí)上仍有少部分腺瘤在直徑小于10mm時(shí)，就已經(jīng)發(fā)生了癌變，所以小于10mm的腺瘤也不要放松警惕;C.1982年，小?貞雄觀察，隨著腺瘤體積的增大，間質(zhì)變少，腺管互相接近，上皮細(xì)胞核逐漸增大，部分出現(xiàn)假復(fù)層上皮細(xì)胞，癌的先行性病灶改變逐漸明顯。在大的腺瘤中，常常出現(xiàn)上皮細(xì)胞排列紊亂，部分細(xì)胞核更大，上皮細(xì)胞的假復(fù)層排列更為明顯，提示了腺瘤在組織學(xué)上有惡變的移行跡象;D.Kozuka觀察了79例膽囊浸潤癌中15例(19%)有腺瘤組織殘余，提示部分膽囊癌變來源于早已存在的腺瘤組織。

上述提示：①腺瘤有較高的癌變率;②隨著腺瘤的增大惡變率增高;③腺瘤組織內(nèi)在組織學(xué)上有惡變移行跡象;④相當(dāng)比例的膽囊浸潤癌中有腺瘤組織殘余，以上4點(diǎn)足以說明膽囊腺瘤是膽囊癌的癌前病變。

有人還注意到膽囊腺瘤癌變病例的年齡偏高，女性偏多。部分膽囊癌或腺瘤癌變的同時(shí)伴有膽囊結(jié)石，因此認(rèn)為腺瘤癌變與膽石的存在及其對膽囊黏膜的慢性機(jī)械刺激有密切關(guān)系。不伴有膽結(jié)石的腺瘤很少惡變。

(2)來源于支持組織的膽囊良性腫瘤：此類良性腫瘤更為罕見，包括血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤和顆粒細(xì)胞瘤等。血管瘤、脂肪瘤及平滑肌瘤的鏡下結(jié)構(gòu)與發(fā)生在其他部位的同類腫瘤是完全相同的。

膽囊顆粒細(xì)胞瘤(granular cell tumor，GCT)非常罕見。世界上僅有20余例報(bào)道。既往該病被稱為顆粒細(xì)胞成肌細(xì)胞瘤。該病多見于膽囊管，占肝外膽道系統(tǒng)GCT的37%。肉眼所見顯示，膽囊管的局限性息肉樣、褐黃色、較硬的小病變，造成膽囊管的狹窄和梗阻，導(dǎo)致膽囊的黏液囊腫。組織學(xué)顯示神經(jīng)源性，細(xì)胞內(nèi)的嗜酸性顆粒，呈PAS強(qiáng)陽性反應(yīng)。臨床上，膽囊造影顯示膽囊不顯影或無功能。到目前為止，尚未見到膽囊顆粒細(xì)胞瘤惡變傾向的報(bào)道。

2.膽囊的假瘤 膽囊的假瘤又常被稱為非腫瘤性病變。主要包括息肉、增生性病變和組織異位癥等。其中，膽囊息肉最為多見，由于超聲顯像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，膽囊息肉的檢出率明顯增高。

(1)膽囊息肉：統(tǒng)計(jì)國內(nèi)1989年的報(bào)道，膽囊息肉占膽囊良性腫瘤的67%。膽囊息肉分為膽固醇息肉和炎性息肉兩種。其中膽固醇息肉占大多數(shù)(67%)。

①膽固醇息肉：是膽固醇代謝紊亂的局部表現(xiàn)。發(fā)病在性別中無明顯差異?？砂l(fā)生在膽囊的任何部位。少數(shù)病例同時(shí)伴有膽囊結(jié)石。大部分為多發(fā)，小部分為單發(fā)。外觀呈黃色分葉狀或呈桑椹樣，柔軟易脫落。與膽囊黏膜有蒂相連，有的蒂細(xì)長，息肉可在膽囊內(nèi)擺動;有的蒂粗短，息肉呈小結(jié)節(jié)狀。息肉大小不等，一般為3～5mm，絕大多數(shù)小于10mm，偶見直徑達(dá)到10mm的息肉。組織學(xué)顯示息肉由集聚的泡沫組織細(xì)胞構(gòu)成，其表面由單層柱狀上皮覆蓋。偶見膽囊被膽固醇沉積呈草莓樣改變。膽固醇息肉無腫瘤傾向，也未見惡變的報(bào)告。

②炎性息肉：呈單發(fā)或多發(fā)，約3～5mm大小，蒂粗或不明顯，顏色與鄰近的黏膜相似或者稍紅。可伴有膽石。常伴有嚴(yán)重的膽囊慢性炎癥。組織學(xué)顯示灶性腺上皮增生伴血管結(jié)締組織間質(zhì)和明顯的炎性細(xì)胞浸潤，上皮與鄰近的膽囊黏膜上皮相似。尚未見到膽囊炎性息肉惡變傾向的報(bào)道。

(2)膽囊增生性病變：包括腺肌瘤樣增生和腺瘤樣增生。

①腺肌瘤樣增生：是一種由于膽囊的增殖表現(xiàn)為膽囊壁肥厚性病變，有膽囊上皮和平滑肌增生。分為局限型、節(jié)段型和彌漫型3種。局限型的腺肌瘤樣增生，絕大多數(shù)發(fā)生在膽囊的底部，又常被稱為腺肌瘤。

腺肌瘤樣增生有許多命名，但是，以本病名最為合適。Christensen認(rèn)為該病不是腫瘤，沒有任何惡變傾向;然而，1987年P(guān)araf報(bào)道了2例發(fā)生于腺肌瘤樣增生的癌癥，1例為腺癌伴有膽固醇沉積癥，另1例為鱗狀細(xì)胞癌。文獻(xiàn)中還有4例相似的報(bào)道。因此認(rèn)為本病是一種良性病變，但是可發(fā)生癌變。

肉眼所見局限型病變呈半月形隆起的結(jié)節(jié)，直徑5～25mm大小，伴有中心部臍樣凹陷。節(jié)段型和彌漫型病變主要是受累的范圍不同。病變的斷面呈灰白色，有多數(shù)小囊樣腔隙。

組織學(xué)特點(diǎn)主要是膽囊上皮和平滑肌的增生。上皮增生在病變的中心最明顯。周圍的腺體常呈囊狀擴(kuò)張并充滿黏液。擴(kuò)張的腺體內(nèi)可有鈣質(zhì)沉著。在大多數(shù)病例中，間質(zhì)中有輕度的慢性炎性細(xì)胞浸潤。

武藤良彌(1986)強(qiáng)調(diào)并將本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)定為：“在組織標(biāo)本上，每1cm內(nèi)有5個(gè)以上的RAS增殖，其結(jié)果導(dǎo)致膽囊壁肥厚達(dá)3mm以上的病變”。

②腺瘤樣增生：呈局灶性或彌漫性的黏膜增厚。分為絨毛型和海綿型兩種。絨毛型以高的乳頭狀的黏膜隆起為特征;海綿型以分支狀的腺體為特征，有時(shí)伴有囊性擴(kuò)張。尚未見與本病有關(guān)的惡變病例報(bào)告。

③組織異位癥：此病罕見。已報(bào)道的異位組織有胃黏膜、小腸黏膜、胰腺組織、肝和甲狀腺等。全部異位組織結(jié)節(jié)均位于膽囊壁內(nèi)，發(fā)生在膽囊頸或膽囊管附近較多見。肉眼呈現(xiàn)突入膽囊腔的結(jié)節(jié)，10～25mm大小,斷面呈灰白色。根據(jù)不同的組織特點(diǎn)可被認(rèn)定，例如，胃黏膜異位癥鏡下可見壁細(xì)胞和主細(xì)胞;小腸黏膜異位癥，可見Paneth細(xì)胞等等。

④其他良性假瘤：更罕見，包括寄生蟲感染形成的肉芽腫、創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤和縫線肉芽腫和纖維肉芽腫性炎癥等。

膽囊良性腫瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

膽囊良性腫瘤病人多無特殊的臨床表現(xiàn)。最常見的癥狀為右上腹疼痛或不適，一般癥狀不重，可耐受。如果病變位于膽囊頸部，可影響膽囊的排空，常于餐后發(fā)生右上腹的疼痛或絞痛，尤其在脂餐后。其他癥狀包括消化不良，偶有惡心、嘔吐等，均缺乏特異性。部分病人可無癥狀，在健康檢查或人群普查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。

患者多無明顯體征，部分病人可以有右上腹深壓痛。如果存在膽囊管梗阻時(shí)，可捫及腫大的膽囊。

由于膽囊良性腫瘤缺乏特異的臨床癥狀和體征，根據(jù)臨床表現(xiàn)很難作出正確的診斷，影像學(xué)是主要的診斷方法。

膽囊良性腫瘤應(yīng)該做哪些檢查？

本病無特異性試驗(yàn)室診斷指標(biāo)。

1.超聲檢查 B超為診斷膽囊息肉樣病變的首選方法，具有無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟(jì)和病變檢出率高和易普及等優(yōu)點(diǎn)。膽囊息肉樣病變的共同特點(diǎn)是向膽囊腔內(nèi)隆起的回聲光團(tuán)，與膽囊壁相連，不伴有聲影，不隨體位改變而移動。膽固醇息肉常為多發(fā)，息肉樣，有蒂，常小于10mm，蒂長者可在膽囊內(nèi)擺動，高輝度不均一的回聲光團(tuán)，無聲影，不隨體位變動而移位。炎性息肉呈結(jié)節(jié)狀或乳頭狀，多無蒂，直徑常小于10mm，最大可達(dá)30mm，有蒂或無蒂，呈低輝度回聲、無聲影。腺肌瘤樣增生B超下可見突入肥厚膽囊壁內(nèi)的小圓形囊泡影像和散在的回聲光點(diǎn)。超聲檢查的誤診率或漏診率受膽囊內(nèi)結(jié)石的影響，往往是發(fā)現(xiàn)了結(jié)石，遺漏了病變。也有因病變太小而未被發(fā)現(xiàn)者。

超聲內(nèi)鏡檢查(EUS)可清楚地顯示出膽囊壁的3層結(jié)構(gòu)，從內(nèi)向外顯示，回聲稍高的黏膜和黏膜下層，低回聲的肌纖維層和高回聲的漿膜下層和漿膜層。在膽固醇息肉、腺瘤及膽囊癌的鑒別診斷方面有重要作用，對于B超難以確診的病例，用EUS檢查有效。膽固醇息肉為高回聲光點(diǎn)組成的聚集像或多粒子狀結(jié)構(gòu)，膽囊壁3層結(jié)構(gòu)清楚。膽囊癌為乳頭狀明顯低回聲團(tuán)塊，膽囊壁的層次破壞或消失，并可了解腫瘤浸潤的深度。此法對膽囊壁息肉樣病變的顯像效果明顯優(yōu)于普通B超檢查，但對于膽囊底部病變的檢查效果較差。

2.X線膽囊造影 包括口服膽囊造影、靜脈膽道造影及內(nèi)鏡逆行性膽道造影等，是一項(xiàng)有用的診斷方法。影像特點(diǎn)主要為大小不等充盈缺損。但是大多數(shù)報(bào)道認(rèn)為膽囊造影的檢出率和診斷符合率偏低，一般約為50%(27.3%～53%)。檢出率低受膽囊功能不良、病變過小或膽囊內(nèi)結(jié)石等因素的影響。

3.CT檢查 膽囊息肉樣病變的CT檢出率低于B超，高于膽囊造影，檢出率為40%～80%不等。其影像學(xué)特點(diǎn)與B超顯像相似。如果在膽囊造影條件下行CT檢查，顯像更為清楚。

4.選擇性膽囊動脈造影 根據(jù)影像上羽毛狀濃染像、動脈的狹窄或閉塞等特點(diǎn)，可區(qū)別腫瘤或非腫瘤病變。但是早期的膽囊癌和膽囊腺瘤均可能沒有膽囊動脈的狹窄和閉塞像或均有腫瘤的濃染像，兩者間的鑒別較困難。

膽囊良性腫瘤容易與哪些疾病混淆？

以下幾方面，對膽囊息肉樣病變的鑒別診斷會有所幫助。

病變的大小從表4可見，大部分良性病變<15mm，>15mm的病變?yōu)閻盒缘目赡苄韵喈?dāng)高。日本第21屆膽道疾患研究會還將膽囊小隆起樣病變定義為小于15mm的病變。

由于影像學(xué)特征缺乏特異性，在很大程度上，病變的大小是惟一的或主要的區(qū)別點(diǎn)，因此，病變的大小則成為判定病變良惡程度的初步指標(biāo)。但是各家的標(biāo)準(zhǔn)不一致。我國絕大多數(shù)學(xué)者與Koga的意見相同，認(rèn)為>10mm的病變應(yīng)疑為惡性，并確定該點(diǎn)為手術(shù)指征之一。事實(shí)上，小部分早期癌或腺瘤內(nèi)癌也小于10mm，現(xiàn)單純根據(jù)病變的大小來判定病變的良惡性仍然是不完善和不安全的。

1.病變的數(shù)目 膽囊息肉，尤其是膽固醇息肉，大部分為多發(fā)。膽囊腺瘤多為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)。腺瘤惡變雖然時(shí)有報(bào)道，但是尚未見到在同一膽囊內(nèi)有多發(fā)腺瘤內(nèi)癌的報(bào)道。因此認(rèn)為，多發(fā)病變?yōu)榱夹钥赡苄源?，大?0mm的單發(fā)病變應(yīng)疑為惡性。

2.病變的形態(tài) 不少資料表明，有蒂腺瘤明顯多見，但是腺瘤有蒂或無蒂與其惡變之間尚無明確的規(guī)律，尚需要大樣本的統(tǒng)計(jì)分析，才能獲得肯定的結(jié)論。

3.病變發(fā)生的部位 顆粒細(xì)胞瘤常發(fā)生在膽囊的頸管部，局限性腺肌瘤樣增生多見于膽囊底部，其他的膽囊良性病變可發(fā)生在膽囊的任何部位。

綜上可見，術(shù)前的影像學(xué)表現(xiàn)缺少特異性，病變的大小僅僅是鑒別診斷的初步標(biāo)準(zhǔn)。對于B超診斷有困難的病例，可進(jìn)一步進(jìn)行EUS或選擇性膽囊動脈造影，有益于鑒別診斷。最終診斷仍然要依靠病理組織學(xué)檢查。

在臨床工作中，還要與上腹部的其他病變，包括十二指腸潰瘍、肝外膽道結(jié)石、慢性胰腺炎和肝炎等相鑒別。否則，手術(shù)治療后仍會殘留癥狀。

膽囊良性腫瘤可以并發(fā)哪些疾??？

伴有膽囊結(jié)石者可有膽囊結(jié)石的癥狀。偶見膽囊乳頭狀腺瘤部分脫落導(dǎo)致梗阻性黃疸。

膽囊良性腫瘤應(yīng)該如何預(yù)防？

預(yù)后

膽囊良性腫瘤的手術(shù)治療效果是滿意的，滿意率約85%。治療效果取決于術(shù)前癥狀是否明顯，是否合并其他疾病以及是否發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥等幾個(gè)方面。即使發(fā)生惡變，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)診斷，合理治療，預(yù)后也滿意。

膽囊良性腫瘤治療前的注意事項(xiàng)

預(yù)防：

1.保持愉快的心理狀態(tài)，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，禁食辛辣，少食厚膩食品，不要飲烈性酒。

2.對于40歲以上的人，特別是婦女，要定期進(jìn)行B超檢查，發(fā)現(xiàn)有膽囊炎、膽結(jié)石或息肉等，更應(yīng)追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)病情有變化應(yīng)及早進(jìn)行治療。

3.積極治療癌病變前，遲早社除可能引起癌變的誘因，如積極治療膽囊炎，對于有癥狀的膽結(jié)石或較大的結(jié)石要盡早行膽囊切除術(shù)。