患產(chǎn)后甲狀腺炎病人大多數(shù)表現(xiàn)為甲狀腺腫出現(xiàn)或在原有基礎(chǔ)上增大。產(chǎn)后甲狀腺炎(postpartum thyroiditis，PPT)是產(chǎn)后一年所發(fā)生的甲狀腺功能異常綜合征，可以為暫時(shí)性的也可以是永久性的。其病理基礎(chǔ)是甲狀腺自身免疫性炎癥，是最常見(jiàn)而又最具有特征的產(chǎn)后自身免疫性甲狀腺炎。妊娠5～20周流產(chǎn)后也可發(fā)生該病。產(chǎn)后甲狀腺炎與產(chǎn)后甲狀腺綜合征是兩種不同的概念。

分娩后甲狀腺腫大是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　1.自身免疫 已證明本病與自身免疫關(guān)系密切。妊娠早期(前3個(gè)月)TPOAb陽(yáng)性者，產(chǎn)后甲狀腺炎發(fā)病率高達(dá)30%～50%。

　　2.遺傳研究表明，本病具有HLA抗原多態(tài)性。

　　3.碘 過(guò)量碘可誘發(fā)產(chǎn)后甲狀腺炎。

　　4.既往有Graves病病史的婦女，產(chǎn)后無(wú)癥狀甲狀腺炎尤為多見(jiàn)。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　1.自身免疫 已證明本病與自身免疫關(guān)系密切。妊娠早期(前3個(gè)月)TPOAb陽(yáng)性者，產(chǎn)后甲狀腺炎發(fā)病率高達(dá)30%～50%。產(chǎn)后TPOAb水平高者往往提示其產(chǎn)后免疫反彈現(xiàn)象及免疫介導(dǎo)的甲狀腺破壞程度嚴(yán)重。近些年也有人注意到妊娠早期自然或擇期流產(chǎn)(包括異位妊娠)后1年內(nèi)可發(fā)生甲狀腺炎，類似于產(chǎn)后甲狀腺炎，且在妊娠前抗體陽(yáng)性者較抗體陰性者發(fā)生流產(chǎn)危險(xiǎn)性高2倍。非足月妊娠的體內(nèi)免疫學(xué)變化足以使患者發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎。

　　2.遺傳 研究表明，本病具有HLA抗原多態(tài)性。

　　大量的臨床及實(shí)驗(yàn)室研究也提示Hashimoto甲狀腺炎與本病可能存在共同病因。

　　HLA抗原與產(chǎn)后甲狀腺炎發(fā)病相關(guān)性的解釋可能為：

　　(1)該病位點(diǎn)與HLA位點(diǎn)連鎖不平衡。也可能HLA在疾病過(guò)程中起直接作用。

　　(2)HLA的多態(tài)性可能是對(duì)抗原呈遞細(xì)胞呈遞特殊系列抗原肽能力的一種影響因素，因而可調(diào)節(jié)疾病的易感性。

　　3.碘 過(guò)量碘可誘發(fā)產(chǎn)后甲狀腺炎。甲狀腺功能減退最容易發(fā)生在日攝碘量高于其日需要量的有本病病史的婦女。

　　本病產(chǎn)后發(fā)生的原因，一般認(rèn)為，在妊娠期，母體出現(xiàn)免疫耐受(CD4陽(yáng)性細(xì)胞比例下降，NK細(xì)胞活動(dòng)受抑制等)，允許接受胎兒移植。而產(chǎn)后母體免疫減弱的有關(guān)問(wèn)題，包括胎盤(pán)因子及胎兒抑制性T細(xì)胞活性等問(wèn)題尚未了解。產(chǎn)后這種抑制作用的減弱使免疫反應(yīng)加劇，即產(chǎn)后出現(xiàn)的體液及細(xì)胞免疫的反彈介導(dǎo)了產(chǎn)后甲狀腺炎的發(fā)生。病人在妊娠期多有甲狀腺抗體的檢出，表明先前存在有亞臨床型自身免疫性甲狀腺炎，產(chǎn)后惡化了這種異常。

分娩后甲狀腺腫大應(yīng)該如何診斷？

　　甲狀腺毒癥階段，推測(cè)低水平的甲狀腺抗體破壞機(jī)制致甲狀腺碘蛋白漏入循環(huán)而引起。所釋放的激素可能是大分子復(fù)合物，這需要酶所催化。血中甲狀腺球蛋白在此階段明顯增高及碘排泄率增加支持這一解釋?；蚩赡芙忉尀檠a(bǔ)體攻擊甲狀腺濾泡的結(jié)果。

　　既往有Graves病病史的婦女，產(chǎn)后無(wú)癥狀甲狀腺炎尤為多見(jiàn)。研究表明，產(chǎn)前有Graves病病史，產(chǎn)后甲狀腺功能亢進(jìn)再發(fā)時(shí)吸碘率檢查結(jié)果或高或低，提示可能合并無(wú)癥狀甲狀腺炎，但是，后者存在時(shí)間一般較短，易于忽略。同時(shí)，后者又可推遲或掩蓋Graves病的發(fā)生發(fā)展。產(chǎn)后甲狀腺炎的合并存在，或許是其Graves病加重或復(fù)發(fā)的主要原因。這些患者中，一部分因產(chǎn)后甲狀腺炎使TSAb致高攝碘率降低，另一部分又可能只存在甲狀腺輕度損害而對(duì)抗體的刺激有反應(yīng)，造成不同的臨床病象。有作者認(rèn)為本病的存在及Graves病激活可能發(fā)生在伴有正常碘攝取的產(chǎn)后婦女。

　　甲狀腺病理檢查顯示：局限性或廣泛淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)甲狀腺組織，有時(shí)可見(jiàn)中央透明的濾泡存在。無(wú)生發(fā)中心及淋巴濾泡。

　　有人認(rèn)為本病是慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎的變異。

　　患本癥再次妊娠分娩后及2次妊娠之間，均可復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率達(dá)25%～40%。本病偶可發(fā)生于Sheehan綜合征產(chǎn)后。

　　本病臨床表現(xiàn)短暫，有時(shí)模糊不清而易被忽略。

　　甲狀腺毒癥：約50%發(fā)生，產(chǎn)后1～3個(gè)月出現(xiàn)，可持續(xù)1～2個(gè)月。其中只表現(xiàn)這一臨床過(guò)程者為22.2%。食欲增加、體重下降、神經(jīng)質(zhì)等往往缺乏特異性，但心悸及乏力可能較為突出而成為就診之主訴。如甲狀腺毒癥階段超過(guò)2個(gè)月以上，往往癥狀較為明顯，可伴有精神神經(jīng)癥狀。

　　51%甲狀腺增大。表現(xiàn)為甲狀腺腫出現(xiàn)或在原有基礎(chǔ)上增大。多為輕度彌漫性腫大，質(zhì)地均勻，偶爾僅有單個(gè)孤立結(jié)節(jié)，無(wú)觸壓疼痛。多無(wú)血管雜音。永久性甲狀腺功能減退時(shí)可無(wú)甲狀腺腫大。

　　短暫性甲狀腺功能減退：25%～42.3%只有這一階段表現(xiàn)。35.5%先后經(jīng)歷以上2個(gè)不同階段。一般于產(chǎn)后3～6個(gè)月出現(xiàn)癥狀：水腫、體重增加、畏寒、食欲減退等。有時(shí)表現(xiàn)精神障礙，可誤為抑郁癥。本病循環(huán)甲狀腺抗體陽(yáng)性婦女抑郁癥發(fā)生率增加達(dá)8.8%～30%。

　　有人停經(jīng)或子宮出血，或出現(xiàn)伴有PRL增高的停經(jīng)-溢乳綜合征而誤認(rèn)為垂體病變。多數(shù)病人可于產(chǎn)后5～10個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。

　　永久性甲狀腺功能減退發(fā)生于10%～23%的病人。TPOAb陽(yáng)性的本病婦女50%日后發(fā)生甲狀腺功能減退，年發(fā)生率約為3%～5%。疾病早期發(fā)生一過(guò)性甲狀腺功能減退者25%～30%發(fā)生永久性甲狀腺功能減退癥。而發(fā)生永久性甲狀腺功能減退癥者有92%在疾病早期出現(xiàn)一過(guò)性甲狀腺功能減退。產(chǎn)后早期功能減退階段TSH>20mU/L者，是日后長(zhǎng)期甲狀腺功能失調(diào)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。妊娠早期TPOAb滴度測(cè)定是預(yù)示本病發(fā)作后長(zhǎng)期甲狀腺功能減退的較好指標(biāo)。多次妊娠與產(chǎn)后甲狀腺炎后持久性甲狀腺功能減退有相關(guān)關(guān)系。自然流產(chǎn)發(fā)生率與永久性甲狀腺功能減退具有相關(guān)性;推測(cè)這些病人在妊娠期間具有輕度甲狀腺功能不足而影響胎兒的生存能力。對(duì)于甲狀腺功能減退癥狀明顯，診斷后癥狀持續(xù)1年者應(yīng)考慮永久性甲狀腺功能減退癥。產(chǎn)后第6個(gè)月，82%本病婦女發(fā)生激素異常，有些人無(wú)典型臨床經(jīng)過(guò)，就診時(shí)已進(jìn)入甲狀腺功能減退階段。也有病人產(chǎn)后功能亢進(jìn)及功能減退期均不出現(xiàn)或出現(xiàn)不明顯，體檢時(shí)只有甲狀腺腫大。

　　本病一般于1年之內(nèi)自行緩解。

　　本病很易漏診。對(duì)于產(chǎn)后甲狀腺腫或加重，以往多歸因于單純性甲狀腺腫。分娩后1年內(nèi)出現(xiàn)疲乏、心動(dòng)過(guò)速、神經(jīng)質(zhì)、甲狀腺腫大或持續(xù)閉經(jīng)者，應(yīng)考慮本癥。特別是妊娠期甲狀腺腫及伴有高滴度甲狀腺抗體的病人、有自身免疫甲狀腺病家族史者，產(chǎn)后發(fā)生本病的危險(xiǎn)性增加，需提高對(duì)本病的警惕性。產(chǎn)后出現(xiàn)甲狀腺腫或甲狀腺進(jìn)行性增大，即使無(wú)功能改變也可能是產(chǎn)后甲狀腺炎。前瞻性研究表明，甲狀腺功能正常的產(chǎn)后甲狀腺炎占4%。

分娩后甲狀腺腫大容易與哪些癥狀混淆？

　　產(chǎn)后垂體壞死：　垂體前葉機(jī)能減退癥(又稱“席漢氏病”)系由垂體或下丘腦的多種病損累及垂體的內(nèi)分泌功能而成。當(dāng)垂體的全部或絕大部分被毀壞后，可產(chǎn)生一系列的內(nèi)分泌腺功能減退的表現(xiàn)，主要累及的腺體為性腺、甲狀腺及腎上腺皮質(zhì)。本病多見(jiàn)于女性，多與產(chǎn)后出血所致垂體缺血性壞死有關(guān)。

　　妊娠后期水腫：妊娠性水腫一般可分為生理性和病理性兩大類。在妊娠后半期孕婦常出現(xiàn)兩下肢輕度水腫，休息后減輕多屬生理性;休息后不消退，且日趨嚴(yán)重者，應(yīng)考慮病理性。

分娩后甲狀腺腫大應(yīng)該如何預(yù)防？

　　應(yīng)避免給有本病病史婦女使用含碘藥物，以避免誘發(fā)甲狀腺功能減退癥。

　　妊娠婦女產(chǎn)前定期測(cè)定TPO-Ab對(duì)于預(yù)測(cè)該病的發(fā)生具有重要意義，特別對(duì)陽(yáng)性抗體者應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)后甲狀腺功能的嚴(yán)密隨訪。由于在產(chǎn)后6個(gè)月82.2%的本病患者發(fā)生激素異常，故有研究者建議，對(duì)本病及高危人群應(yīng)于6個(gè)月及以后進(jìn)行隨訪。

　　產(chǎn)后甲狀腺炎婦女多能重新恢復(fù)正常甲狀腺功能。