甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡(jiǎn)稱甲亢，hyperthyroidism)是指多種原因所致的血循環(huán)中甲狀腺激素水平增高而引起的臨床綜合征。臨床上以高代謝征群、甲狀腺腫大、突眼癥、神經(jīng)及心血管系統(tǒng)功能紊亂為特征，病理上甲狀腺可呈彌漫性、結(jié)節(jié)性或混合性腫大等表現(xiàn)。血循環(huán)中甲狀腺激素水平增高可導(dǎo)致腎臟的一系列變化。主要有腎血管擴(kuò)張，腎血漿流量、腎小球?yàn)V過率、腎小管回吸收率與排泌能力均增加。同時(shí)由于腎髓質(zhì)血流量增加，髓質(zhì)內(nèi)溶質(zhì)濃度降低使?jié)B透壓降低，導(dǎo)致腎小管濃縮功能受損。甲亢時(shí)由于骨質(zhì)分解增加，可發(fā)生中度高血鈣而致腎臟病變甚至腎功能不全。少數(shù)患者可合并腎小管酸中毒。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥的腎損害是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

研究發(fā)現(xiàn)甲抗的發(fā)病有多種原因，主要與自身免疫、遺傳因素、其他發(fā)病原因如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或腺瘤、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎、外源性碘增多、家族性高球蛋白血癥(TBG)等因素有關(guān)，多種原因引起的甲亢在發(fā)病上各有特點(diǎn)或仍有不清之處?，F(xiàn)分述如下：

1.免疫因素 1956年Adams等發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)效甲狀腺刺激素(LATS)作用與TSH作用相近，它是一種由B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的免疫球蛋白(IgG)，是一種針對(duì)甲狀腺的自身抗體，可與甲狀腺亞細(xì)胞成分結(jié)合，興奮甲狀腺濾泡上皮分泌甲狀腺激素而引起甲亢。甲亢患者中60%～90%LATS增多。此后又發(fā)現(xiàn)LATS-P物質(zhì)，也是一種IgG，只興奮人的甲狀腺組織，又稱為人甲狀腺刺激免疫球蛋白(HTSI)，甲亢患者90%以上為陽性。

2.遺傳因素 臨床上發(fā)現(xiàn)家族性Graves病不少見，同卵雙胎先后患Graves病的可達(dá)30%～60%，異卵僅為3%～9%。家族史調(diào)查除患甲亢外，還可患其他種類的甲狀腺疾病如甲狀腺功能減低等，或家族親屬中TSI陽性，這說明Graves病有家族遺傳傾向。這種遺傳方式可能為常染色體隱性遺傳或常染色體顯性遺傳，也可為多基因遺傳。

3.其他發(fā)病原因

(1)功能亢進(jìn)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或腺瘤：過去認(rèn)為本病多不屬于自身免疫性疾病，因血中未檢出IgG、TSI、IATS等免疫佐證。1988年國內(nèi)曾報(bào)告單結(jié)節(jié)檢出血清甲狀球蛋白抗體和微粒體抗體，陽性率為16.9%(62/383)，多結(jié)節(jié)陽性率為54.7%(104/190)。這些結(jié)節(jié)中增生的甲狀腺組織不受TSI調(diào)節(jié)，成為自主功能亢進(jìn)性或功能亢進(jìn)性甲狀腺結(jié)節(jié)或腺瘤。目前甲狀腺腺瘤與癌瘤發(fā)病還認(rèn)為系由于腫瘤基因所致。

(2)垂體瘤分泌TSH增加，引起垂體性甲亢：如TSH分泌瘤或肢端肥大癥所伴發(fā)的甲亢。

(3)亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎等都可伴發(fā)甲亢。

(4)外源性碘增多引起甲亢，稱為碘甲亢：如甲狀腺腫病人服碘過多，服用甲狀腺片或左甲狀腺素鈉(L-T4)過多均可引起甲亢，少數(shù)病人服用胺碘酮藥物也可致甲亢。

(5)異位內(nèi)分泌腫瘤可致甲亢：如卵巢腫瘤、絨癌，消化系統(tǒng)腫瘤，呼吸系統(tǒng)腫瘤及乳腺癌等分泌類促甲狀腺激素可致臨床甲亢。

(6)Albright綜合征：在臨床上表現(xiàn)為多發(fā)性骨纖維結(jié)構(gòu)不良，皮膚色素沉著，血中AKP升高，可伴發(fā)甲亢。

(7)家族性高球蛋白血癥(TBG)：可致甲亢，本病可因家族性有遺傳基因缺陷或與用藥有關(guān)。

不管哪種原因引起的甲亢，凡是導(dǎo)致甲狀腺激素水平增高而引起腎臟病變的即為甲狀腺功能亢進(jìn)癥的腎損害。

(二)發(fā)病機(jī)制

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡(jiǎn)稱甲亢)是由多種原因引起血循環(huán)中甲狀腺激素增多，并作用于全身組織器官所致的內(nèi)分泌病。甲狀腺激素分泌過多的病理生理作用是多方面的，作用機(jī)制尚未完全闡明。其對(duì)腎臟的主要影響有：

1.腎小球?yàn)V過率及腎小管回吸收率與排泌能力增加 甲狀腺激素興奮心肌交感神經(jīng)，兒茶酚胺作用增強(qiáng);甲狀腺激素對(duì)心肌有直接作用，促進(jìn)蛋白合成，增加心肌中Na+-K+-ATP酶活性，增加肌漿網(wǎng)中的Ca2 -ATP酶活性，增加肌球蛋白ATP酶活性，從而增加心肌收縮，增多心臟搏出量，靜息時(shí)心率加速，周圍血管阻力減少，動(dòng)脈血壓升高，表現(xiàn)為典型的高血流動(dòng)力學(xué)循環(huán)。此時(shí)對(duì)腎臟的影響表現(xiàn)為腎血漿流量、腎小球?yàn)V過率增加，腎小管回吸收率與排泌能力增加。

2.尿濃縮功能受損 甲亢時(shí)由于腎髓質(zhì)血流量增加，髓質(zhì)內(nèi)溶質(zhì)濃度減少使?jié)B透壓降低，尿濃縮功能受損。甲亢時(shí)血清滲透壓高于正常，同時(shí)并有高血鈣、高尿鈣，突出表現(xiàn)為多飲多尿，明顯口渴。由于體內(nèi)產(chǎn)熱增高，進(jìn)食、進(jìn)水量增加以及胃腸道功能失調(diào)也可影響水排出。甲亢時(shí)血清鈉與鉀均正常，醛固酮分泌亦正常。

3.鈣、磷代謝障礙 甲狀腺激素可興奮破骨和成骨細(xì)胞，導(dǎo)致骨質(zhì)脫鈣，尿鈣、磷排出增加，血鈣濃度則一般正?；蛏愿?，血AKP可增高。此外，血鈣升高的原因還可能與骨轉(zhuǎn)移加速、PTH作用增強(qiáng)、降鈣素缺乏及維生素D活性增強(qiáng)等因素有關(guān)。甲亢時(shí)促進(jìn)腎臟產(chǎn)生高活性維生素D3代謝產(chǎn)物，其可刺激胃腸道吸收鈣，減少腎小管回吸收鈣與磷酸鹽，促進(jìn)尿磷排出增加。由于骨的吸收與形成均加速且以吸收加強(qiáng)為主，加上明顯的鈣磷代謝障礙，甲亢患者可發(fā)生骨質(zhì)疏松。

4.腎小管酸中毒 甲亢時(shí)可合并遠(yuǎn)端型腎小管性酸中毒，可能與鈣鹽沉積影響腎小管功能有關(guān)。此外，由于甲亢時(shí)的自身免疫障礙，同時(shí)造成甲狀腺和腎小管病變。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥的腎損害有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.首先是有甲亢本身的臨床表現(xiàn) 如怕熱、多汗、多食、消瘦、心悸等。甲亢時(shí)基礎(chǔ)代謝率(BMR)增高，可煩熱，潮汗、體重減輕、工作效率低。肌肉消瘦，乏力、易疲勞，蛋白質(zhì)代謝負(fù)平衡。膽固醇下降或正常，皮下脂肪消失，脂肪代謝加速。肝糖原與肌糖原分解增加，糖原異生增快，血糖可升高或出現(xiàn)餐后高血糖，糖代謝異常重者可發(fā)生糖尿病。

甲狀腺激素可促進(jìn)利尿、排鉀與排鎂，故甲亢時(shí)易發(fā)生水鹽代謝與維生素代謝紊亂，如低鉀性周期麻痹與低鎂血癥。 由于甲狀腺激素興奮心肌交感神經(jīng)，增強(qiáng)兒茶酚胺作用，患者可出現(xiàn)心動(dòng)過速、心律失常、心音增強(qiáng)、脈壓加大、甚至心臟擴(kuò)大、心尖部收縮期雜音。老年人易發(fā)生心房纖顫、心絞痛甚至甲亢性心臟病,與冠心病同時(shí)發(fā)生時(shí)可致心力衰竭。

精神與神經(jīng)系統(tǒng)易產(chǎn)生精神緊張，如急躁、激動(dòng)、失眠、頭暈、多慮、易怒、多言、手抖、反射亢進(jìn)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生甲亢性精神病與自主神經(jīng)功能紊亂。

因甲狀腺激素可增加腸蠕動(dòng)，消化系統(tǒng)受累易發(fā)生饑餓、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多、消化不良性腹瀉，營養(yǎng)與吸收不良，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)低蛋白血癥及腹水，呈惡病質(zhì)狀態(tài)，甚至導(dǎo)致臥床不起，老年人多見。

甲亢引起內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂，最常見的是性腺功能受累，女性閉經(jīng)和月經(jīng)不調(diào)，男性陽萎，但女性妊娠不受影響，分娩時(shí)應(yīng)注意防止發(fā)生甲亢危象和心力衰竭。

另有眼球突出(超出16mm為突眼)。嚴(yán)重時(shí)上下瞼不能閉合，眼球調(diào)節(jié)作用差，輻輳反射失調(diào)。交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)使上瞼退縮，眼裂增寬與凝視。惡性突眼時(shí)眼壓升高，可發(fā)生角膜潰瘍、穿孔、結(jié)膜充血、水腫甚至失明。

嚴(yán)重者可發(fā)生甲亢危象;多并發(fā)貧血、胃病、高血壓、高血脂、高黏血癥及免疫功能紊亂等癥。

2.腎臟受損的臨床表現(xiàn) 甲亢時(shí)由于甲狀腺激素分泌過多導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率增加，腎小管回吸收率與排泌能力增加，腎髓質(zhì)血流量增加，髓質(zhì)內(nèi)溶質(zhì)濃度減少使?jié)B透壓降低，尿濃縮功能受損?；颊呖沙霈F(xiàn)多飲多尿，明顯口渴?？捎休p度蛋白尿，可能與腎血流量增加有關(guān)，亦有報(bào)道合并腎病綜合征者。腎功能不全時(shí)可有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。少數(shù)病人可合并腎小管酸中毒。

本病的診斷須在確診甲亢的基礎(chǔ)上，如合并有上述腎臟受損的臨床表現(xiàn)和明確的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)者，應(yīng)考慮由甲亢引起的腎臟疾病。

甲亢的診斷：依據(jù)甲亢高代謝的臨床表現(xiàn)和甲狀腺彌漫性腫大的典型體征和實(shí)驗(yàn)室檢查診斷不難。甲亢時(shí)血清促甲狀腺激素(TSH)降低，血清總甲狀腺素(TT4)、總?cè)饧紫僭彼?TT3)、血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)和血清游離甲狀腺素(FT4)均可增高者診斷即可成立。甲狀腺刺激抗體(TS-Ab)陽性或TSH受體抗體(TR-Ab)陽性，可進(jìn)一步證實(shí)本病為自身免疫性甲狀腺亢進(jìn)癥(Graves病)。因Graves病是自身免疫性甲狀腺病的一種，所以也可同時(shí)出現(xiàn)甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)陽性、甲狀球蛋白抗體(TG-Ab)陽性。

少數(shù)患者TSH降低，F(xiàn)T4正常，但是血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)增高，可以診斷為T3型甲亢?？偧谞钕偎?TT4)和總?cè)饧紫僭彼?TT3)由于受到甲狀腺激素結(jié)合球蛋白水平的影響，在診斷甲亢中的意義次于FT4和FT3。

131I攝取率：24h攝取率增加，攝取高峰提前。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥的腎損害應(yīng)該做哪些檢查？

1.基礎(chǔ)代謝率(BMR)測(cè)定 甲亢時(shí)增高>15%，與甲亢病情呈平行增減。可用儀器測(cè)定或用計(jì)算法求得。計(jì)算公式：安靜時(shí)脈搏+脈壓-111-BMR%。

2.血膽固醇減低 <150mg/L(3.9mmol/L)。

3.24h肌尿酸升高 >100mg/L(760mmol/L)。血內(nèi)肌酸磷酸激酶(CRK)、乳酸脫氫酶(LDH)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(SGOT)均升高。

4.外周血細(xì)胞升高 白細(xì)胞應(yīng)>4.5×109/L，中性多核白細(xì)胞應(yīng)>50 %，方可用抗甲狀腺藥物。

5.甲狀腺吸131I率增高，女性6h為9%～55%，男性為9%～50%，24h為20%～45%。3h為59，6%～25%。本實(shí)驗(yàn)檢查受很多藥物及含碘食物的影響，故檢查前2～3周，應(yīng)避免這些因素。

6.血漿蛋白結(jié)合碘(PRI) 正常值為0.3～0.63pmol/L、甲亢時(shí)增高，>0.63pmol/L。

7.甲狀腺激素 T3正常值950～205ng/L，T4正常值60～14.8μg/L，樹脂攝取比值(RUR)為0.8～1.1。游離T4指數(shù)(FT4Ⅰ)為9.6～16.3。FT3Ⅰ 6.0～11.4pmol/L，F(xiàn)T4為(32.5±6.0)pmol/L。甲亢時(shí)都增高。rT3正常值為0.2～0.8nmol/L，甲亢時(shí)也增高，而且有時(shí)變化早于T3與T4。

8.TSH放免法測(cè)定 正常值為3～10mU/L，垂體甲亢時(shí)升高，一般甲亢TSH在正常水平或減少。

9.T3抑制試驗(yàn) 用于鑒別甲狀腺吸131I增高的性質(zhì)。方法是先測(cè)吸131I值，然后口服T3 60μg/d(3次/d)，6天后再測(cè)吸131I率，將結(jié)果加以對(duì)比，也可口服甲狀腺素片60mg，3次/d，8天后再測(cè)吸131I值，結(jié)果對(duì)比。正常人及單純甲狀腺腫者其T3抑制試驗(yàn)的131I抑制率>50%，甲亢時(shí)抑制率<50%，或無抑制。此項(xiàng)實(shí)驗(yàn)惡性突眼不受抑制。注意老年甲亢與冠心病病人心律失常者不宜做此試驗(yàn)，因可引起心律失常。

10.TRH(促甲狀腺激素釋放激素) 試驗(yàn)甲亢時(shí)T3、T4增高，反饋抑制TRH，刺激TSH分泌，因此靜脈注射TRH 300mg后，垂體仍不分泌TSH或很少分泌TSH，甲亢病人的TSH不升高。甲低病人TSH水平升高。

11.甲狀腺抗體檢查 臨床上常用有甲狀球蛋白抗體(TGA)，甲狀腺微粒體抗體(TMA)及其他一些抗體如抗核抗體(ANA)、抗平滑肌抗體(SMA)、抗線粒體抗體(AMA)、抗心肌抗體(CMA)、抗胃壁細(xì)胞抗體(PCA)等。甲狀腺刺激抗體(TSAb)或甲狀腺刺激免疫球蛋白(TSI)陽性率最高的甲亢病人中>90%可出現(xiàn)陽性。

12.尿液檢查 常規(guī)尿檢可見蛋白尿，尿鈣、磷增加，尿濃縮功能下降，同時(shí)高血鈣及腎小管酸中毒改變。

1.甲狀腺掃描及放射性核素電子計(jì)算機(jī)斷層顯像檢查 可了解甲狀腺腫大情況，單結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)，甲狀腺代謝功能，對(duì)鑒別診斷有意義。

2.B超檢查 可發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大的程度和性質(zhì)，單結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)。

3.肌腱反射松弛時(shí)間 常用跟腱反射，正常人跟腱反射松弛時(shí)間250～3380ms，約40%甲亢病人<240ms(用儀器測(cè)定)?？捎糜诩卓旱妮o助診斷和治療后的隨訪觀察。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥的腎損害容易與哪些疾病混淆？

與下列一些疾病鑒別：

1.應(yīng)與其他原因所致的多尿鑒別，如尿崩癥、糖尿病等。

2.腎臟情況繼發(fā)于高鈣血癥者應(yīng)與其他原因的高鈣血癥鑒別，如原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、腫瘤、結(jié)節(jié)病等。

3.腎小管酸中毒亦應(yīng)與其他原因所致者鑒別。

4.還應(yīng)與腎臟本身疾病鑒別。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥的腎損害可以并發(fā)哪些疾??？

甲亢性腎臟受損臨床相關(guān)并發(fā)癥主要有腎小管酸中毒，個(gè)別報(bào)道有合并腎病綜合征。甲亢本身可有累及多個(gè)系統(tǒng)，常見并發(fā)癥有以下幾種。

1.甲亢性心臟病 16～73歲都可發(fā)病，發(fā)病率占甲亢患者的13.4%～21.8%，常發(fā)生于甲亢后2～3年，除有典型甲亢臨床表現(xiàn)外，其心電圖常有竇性心動(dòng)過速、心房纖顫、心房撲動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮、心肌損傷與心肌肥大等。心臟擴(kuò)大可呈主動(dòng)脈瓣型，或左右心擴(kuò)大型。甲亢治愈后心臟病可隨之好轉(zhuǎn)，本病常應(yīng)與心肌炎、冠心病、風(fēng)濕性心臟病及其他心臟擴(kuò)大疾病鑒別診斷。

2.甲亢性周期性麻痹 本病多發(fā)生在男性青壯年身上，常與甲亢性肌病相混，甲亢肌病的血鉀正常，肌電圖異常，而甲亢周期性癱瘓則有：

(1)血鉀<3.5mmol/L，系鉀代謝異常。

(2)鉀分布異常：血糖升高可使鉀由細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)。

(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)，迷走神經(jīng)促進(jìn)胰島素釋放增多后可促進(jìn)鉀分布進(jìn)一步異常。

(4)免疫因素可致IATS、LATS-P、T3及T4等水平升高，甲狀腺激素促進(jìn)鉀水平降低。

(5)甲亢的高腎上腺素能狀態(tài)可促進(jìn)鉀水平下降而發(fā)生甲亢性周期性麻痹。本型應(yīng)與巴特綜合征(Bartter syndrome)、家族性周期性麻痹癥、低鎂血癥、醛固酮增多癥、重癥肌無力以及藥物性低鉀血癥鑒別。

3.甲亢危象型 發(fā)病占甲亢1%～2%，老年人較多見，常與感染、精神創(chuàng)傷、手術(shù)、分娩、勞累過度、突然停藥、藥物反應(yīng)及其他并發(fā)病等因素有關(guān)，致使甲亢加重，交感神經(jīng)活動(dòng)功能加強(qiáng)而致危象。危象前期即可發(fā)熱達(dá)39℃以上，脈率達(dá)120～160次/min，躁動(dòng)不安、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、精神恍惚、大汗不止、嗜睡、發(fā)展至半昏迷與昏迷?；杳曰颊哒f明已有危象，十分危險(xiǎn)。白細(xì)胞升高、肝功能異常、GPT、GOT、膽紅素等均可升高，可有脫水，低血壓，電解質(zhì)紊亂、酸中毒、心力衰竭及肺水腫等。血清T3、T4、FT3、FT4均可升高，死亡率較高，必須就地及時(shí)搶救。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥的腎損害應(yīng)該如何預(yù)防？

近年來甲亢的發(fā)生率有所升高，預(yù)防甲亢發(fā)生和病情發(fā)展可以有效控制腎損害的發(fā)生。主要預(yù)防方法為：

1.沿海地區(qū)應(yīng)注意膳食中含碘食物，建議勿用高碘飲食防止碘甲亢。

2.內(nèi)陸地區(qū)尤其缺碘地區(qū)，補(bǔ)碘應(yīng)有限制，服用甲狀腺片劑也應(yīng)注意時(shí)限。

3.定期普查 身體健康時(shí)應(yīng)定期測(cè)甲狀腺B超或甲狀腺功能，以早期發(fā)現(xiàn)甲亢患者;被動(dòng)發(fā)現(xiàn)的甲亢患者，病情多已延誤2～3年之久。

4.預(yù)防甲亢危象 甲亢危象系本病的嚴(yán)重表現(xiàn)，如延誤救治?？梢鹚劳?該征主要誘因?yàn)榫翊碳?、感染、手術(shù)前準(zhǔn)備不充分等。故應(yīng)強(qiáng)調(diào)積極預(yù)防，措施有以下幾點(diǎn)：

(1)避免精神刺激。

(2)預(yù)防和盡快控制感染。

(3)不任意停藥。

(4)手術(shù)或放射性核素碘治療前，做好準(zhǔn)備工作。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥的腎損害治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

對(duì)甲亢性腎損害的治療應(yīng)主要針對(duì)甲亢進(jìn)行治療。如有明顯癥狀或?yàn)楦哐}所致的腎損害，應(yīng)努力降低血鈣并積極對(duì)癥治療。

甲亢的治療主要目的在于降低血中甲狀腺激素的濃度，重新建立機(jī)體正常的代謝狀態(tài)。目前，控制甲亢征候群基本的方法有：使用抗甲狀腺藥物及輔助藥物治療;放射性碘(131I)治療和手術(shù)治療3種，3種治療方案各有利弊，選擇前必須慎重考慮患者的年齡、性別、病情、合并癥等多種因素。

1.抗甲狀腺藥物(ATD)的治療 ATD治療目前在國內(nèi)應(yīng)用最廣。它的優(yōu)點(diǎn)在于劑量調(diào)整比較方便，價(jià)格低廉，治療后持續(xù)性甲減的發(fā)生率低;缺點(diǎn)是療程較長(zhǎng)，停藥后復(fù)發(fā)率高，有時(shí)可產(chǎn)生較嚴(yán)重的藥物副反應(yīng)。

(1)藥物種類：抗甲狀腺藥物主要為硫脲類衍生物;它又分為硫氧嘧啶類和咪唑類兩種，前者有甲硫氧嘧啶(methylthiouracil，MTU)和丙硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU);后者有甲巰咪唑即他巴唑和卡比馬唑即甲亢平。目前國內(nèi)使用最多的是丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巰咪唑。

(2)適應(yīng)證：

①青少年及兒童患者。

②輕、中度甲亢。

③妊娠婦女。

④甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)，又不適用于放射性131I治療者。

⑤甲亢伴嚴(yán)重突眼者，可先用小劑量治療。

⑥做手術(shù)前或放射性131I治療前的準(zhǔn)備。

⑦因伴嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，如嚴(yán)重心臟病、出血性疾病，而不能手術(shù)者。

(3)劑量與療程：硫脲類治療的總療程至少為2年，大致可分為3個(gè)階段。

①初治階段：初治劑量需根據(jù)病情而定。對(duì)于癥狀嚴(yán)重或甲狀腺腫大明顯者，劑量應(yīng)偏大;癥狀較輕、TGAb和TMAb的滴度極高、突眼明顯及合并妊娠者，劑量應(yīng)偏小。一般而言，對(duì)不同程度的患者，甲巰咪唑(thiamazole，tapazole，他巴唑)20～60mg/d;丙硫氧嘧啶(PTU)200～600mg/d較為適宜，均分3～4次服用。

初治階段一般為1～3個(gè)月，癥狀常于2～3周開始緩解，如果服藥3個(gè)月癥狀仍無改善時(shí)，應(yīng)考慮加大劑量，并檢查有無干擾因素，例如服藥不規(guī)則，以及服用碘劑、感染等應(yīng)激情況。

多數(shù)患者經(jīng)3個(gè)月治療后，多食、多汗、煩躁等癥狀明顯改善，體重漸增，但能否進(jìn)入減量階段仍需根據(jù)具體情況而定。如患者上述癥狀明顯改善，甲狀腺開始縮小，頸部及心前區(qū)雜音減弱;FT4、TT4及T3均降至臨界范圍;在停用β受體阻滯藥的情況下，靜臥時(shí)心率穩(wěn)定在80次/s左右時(shí)，可以考慮逐漸減量維持治療。

②減量階段：符合上述條件進(jìn)入減量階段后，可將藥物劑量減少1/3，減量后觀察2～4周，若病情穩(wěn)定則再遞減1/3，并密切觀察。減量不能過急，當(dāng)癥狀出現(xiàn)反跳時(shí)應(yīng)適當(dāng)回增劑量并穩(wěn)定2～4周。

經(jīng)1～3個(gè)月的減量后，若病情仍保持穩(wěn)定，便開始進(jìn)入維持量階段，下列條件可供參考;甲亢的癥狀、體征基本恢復(fù)正常，并穩(wěn)定至少2周;FT4、TT4及T3均在正常范圍;超敏TSH上升至正常范圍;在停用β受體阻滯藥的情況下，日常生活時(shí)心率能穩(wěn)定在85次/s以下。

③維持階段：維持劑量的大小需根據(jù)個(gè)體情況而定，每個(gè)病人均可探索一個(gè)適合自己的劑量?；颊呖砂凑諟p量階段的方法遞減用藥劑量，當(dāng)減至某一劑量不能再減時(shí)(否則就出現(xiàn)癥狀反跳)，即為該患者的維持劑量。實(shí)踐證明，多數(shù)患者的維持量為甲巰咪唑(他巴唑)2.5～10mg/d，PTU 25～100mg/d。維持階段至少1年。

④停藥：一般用藥2年后才考慮停藥，停藥時(shí)須符合下列條件：各種癥狀、體征消失，病情穩(wěn)定至少達(dá)1年;FT4，TT4，T3，超敏TSH等指標(biāo)皆完全恢復(fù)正常至少達(dá)1年;至少連續(xù)2次TRAb檢測(cè)為陰性，2次的間隔期為3～6個(gè)月;平時(shí)所需的維持劑量甲巰咪唑(他巴唑)<5mg/d，PTU<50mg/d。

在整個(gè)用藥過程中應(yīng)每隔2～3個(gè)月復(fù)查甲狀腺激素的水平，除可用于判斷療效，還用于防止硫脲類過量引起的藥物性甲減;若出現(xiàn)甲減應(yīng)及時(shí)減量。經(jīng)上述系統(tǒng)性治療后，多數(shù)患者能康復(fù)，但對(duì)于伴有各種并發(fā)癥及病情較重的患者，必須根據(jù)具體病情綜合治療，此時(shí)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)甚為重要。

(4)其他輔助藥物的治療：

①腎上腺素β受體阻滯藥：目前β受體阻滯藥是甲亢治療中應(yīng)用最廣泛的輔助藥物，它雖然不能縮短甲亢的病程，但卻能有效而迅速地控制高代謝征群，其中普萘洛爾(心得安)最常用。普萘洛爾(心得安)不僅能有效地控制高代謝征群，還能通過抑制5-單碘脫碘酶來阻止外周血中的T4向T3轉(zhuǎn)化。用法是20～90mg/d，分2～3次口服，劑量應(yīng)根據(jù)患者的心率來調(diào)整。普萘洛爾不僅用于甲亢患者的長(zhǎng)期輔助治療，還廣泛用于治療甲亢危象、甲狀腺的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中應(yīng)激等。近來美托洛爾(倍他樂克)也較常用，此藥亦能通過抑制單碘脫碘酶阻止T4向T3轉(zhuǎn)化。此類藥物對(duì)有支氣管哮喘、心臟傳導(dǎo)阻滯、充血性心力衰竭等，以及甲亢妊娠分娩前的患者應(yīng)慎用。

②甲狀腺素片：關(guān)于使用抗甲狀腺藥物(ATD)的同時(shí)是否可合用甲狀腺素片，目前爭(zhēng)議較大。反對(duì)者認(rèn)為甲亢患者再服用甲狀腺激素會(huì)加重病情;支持者認(rèn)為經(jīng)抗甲狀腺藥物(ATD)治療后血中TSH的濃度逐漸回升，而TSH能加重突眼和甲狀腺腫，因此少量服用甲狀腺素片可抑制TSH回升的速度，防止突眼的發(fā)生或惡化。另有報(bào)道稱，合用甲狀腺素片后甲亢的復(fù)發(fā)率比單用ATD者低。開始可用左甲狀腺素鈉(L-T4)片25～50μg/d或甲狀腺素片20～40mg/d，以后隨ATD的減量而相應(yīng)地遞減。雖然對(duì)是否合用甲狀腺素片的爭(zhēng)議較大，但遇到下列情況還是應(yīng)當(dāng)合并使用：

A.突眼明顯者。

B.甲狀腺明顯腫大者。

C.脛骨前黏液性水腫者。

D.甲亢伴妊娠者。

E.服用ATD劑量較大者甲硫咪唑>40mg/d或PTU>4mg/d)。

③地塞米松：此藥能在短期內(nèi)迅速降低血中甲狀腺激素的濃度，還能顯著抑制外周血中的T4向T3轉(zhuǎn)化，因此近年來認(rèn)為是一種重要的輔助性藥物。國內(nèi)目前應(yīng)用較少。筆者認(rèn)為對(duì)于病情較重的患者，短期內(nèi)適當(dāng)加用地塞米松能迅速改善癥狀。用法是2～8mg/d，分次口服，癥狀減輕后即減量。

④碳酸鋰(lithium carbonate)：此藥原是抗躁狂藥，因能輕度抑制甲狀腺激素的釋放，且有刺激骨髓生成粒細(xì)胞的作用，因而被用于甲亢。用量為300～600mg/d，分3～4次給藥。但由于碳酸鋰的療效較弱而副作用較大，近年已很少使用，目前只用于對(duì)硫脲類藥物過敏的患者。

⑤碘劑：禁止長(zhǎng)期單獨(dú)用碘劑或與ATD聯(lián)合治療甲亢，因?yàn)榈庵荒軙簳r(shí)性抑制甲狀腺激素的釋放，不能抑制其合成，所以使用碘劑不僅不能長(zhǎng)期穩(wěn)定地控制甲亢，反而會(huì)妨礙ATD的療效。目前碘劑僅在下列情況時(shí)短期使用：

A.甲狀腺的術(shù)前準(zhǔn)備：以便減少腺體充血。

B.甲亢危象：在短期內(nèi)抑制甲狀腺激素的釋放。

C.做放射性131I治療后的輔助治療。

(5)復(fù)發(fā)：抗甲狀腺藥物最大的缺點(diǎn)是療程結(jié)束后甲亢易復(fù)發(fā);用藥療程達(dá)3年的患者，復(fù)發(fā)率仍在50%以上，停藥后復(fù)發(fā)的平均間隔期為1年。據(jù)統(tǒng)計(jì)療程越長(zhǎng)，甲亢的復(fù)發(fā)率越小，故近年主張療程不宜短于4年。甲亢復(fù)發(fā)常有誘因，如妊娠、用含碘造影劑或服含碘食物、精神刺激、感染、創(chuàng)傷等，其中以過量服用含碘食物時(shí)最常見。

2.放射性131I治療 用1131I治療甲亢至今世界上已治療約150萬人，國內(nèi)也有8萬人左右。由于這種方法簡(jiǎn)便、安全、經(jīng)濟(jì)、療效好、復(fù)發(fā)率低，目前在西方國家已成為治療甲亢的主要方法。但此法屬創(chuàng)傷性治療，效果與手術(shù)相似，但易引發(fā)甲減，故必須慎重地選擇病例。

3.手術(shù)治療 甲亢患者的手術(shù)治療主要是甲狀腺次全切除術(shù)。

手術(shù)指征為甲狀腺明顯腫大、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、有惡變可能者、藥物控制不佳，或有毒性反應(yīng)停藥后又復(fù)發(fā)者、長(zhǎng)期服藥而隨訪有困難者。手術(shù)治療后，大多數(shù)患者可獲得痊愈，復(fù)發(fā)率很低。手術(shù)后可能并發(fā)出血、甲狀腺危象、急性呼吸衰竭、喉返神經(jīng)損傷、暫時(shí)性低血糖、永久性甲狀旁腺功能減退及甲減，后者在甲狀腺破壞性抗體濃度高者較易發(fā)生。

(二)預(yù)后

甲亢病情有三種轉(zhuǎn)歸：

1.30%左右患者經(jīng)治療后病情緩解，可達(dá)治愈。

2.30%左右患者病情呈波動(dòng)性進(jìn)展，或轉(zhuǎn)為慢性病程或持續(xù)甲亢經(jīng)久不愈，遷延10余年，此型多有復(fù)發(fā)并常有家族史。

3.30%左右甲亢患者雖經(jīng)治療，病情仍有加重，發(fā)生各種并發(fā)癥而惡化，如發(fā)生甲亢危象，死亡率較高。近年來臨床上發(fā)生白細(xì)胞減少癥者也較多，由于只能間斷用藥，甚至因發(fā)生危象而死亡，值得注意與重視。