神經(jīng)內(nèi)科 | 主任醫(yī)師
張猛，主任醫(yī)師、教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任，NICU主任。
再狹窄是支架術(shù)后的一個常見的并發(fā)癥之一，再狹窄的程度也可以不同。如果說病人發(fā)生了再狹窄但是他的癥狀沒有明顯的變化，可以進一步的吃藥觀察，就是看看我們的這些藥物是不是吃到量了，是不是吃得足夠，有的時候有的病人對阿司匹林抵抗，甚至對阿司匹林和波立維都抵抗，那么這種情況下吃這兩種藥可能就不太合適，要么加量要么換用別的抗血小板藥物，比如說替格瑞洛，對于這種阿司匹林和氯毗格雷都抵抗的病人，換用氯毗格雷、換用替格瑞洛，可能會取得一個比較好的效果，這是一方面。如果真找不著的話，我們就單純的藥物治療，加強藥物治療。如果說狹窄到一定程度，比如說狹窄程度超過了百分之五十、七十而且又有癥狀，那這個時候怎么辦？那你可以采取一個我們在支架里面、在原來的狹窄部位，在這個部位給他進行一個單純的球囊擴張，讓這個狹窄得到改善，或者說在這個球囊擴張的基礎(chǔ)上，再給他貼一個支架，再貼一個支架以后防止他再狹窄發(fā)生。當(dāng)然現(xiàn)在還有別的研究，就是通過這種藥物涂層支架，就是把這個藥物涂層的球囊，這個球囊的外面涂了一層藥，那么這個時候再去擴張可以阻止并減少再狹窄的發(fā)生率。
那看你腦溢血出血量多大，有的十毫升他可能一點后遺癥都沒有，你的幾毫升，看他的出血部位，如果是額葉，他可能沒有什么癥狀，但如果說是在腦干，十毫升就足以要你的命了，所以說你要看他的出血部位、出血量來決定他的愈后。但是大部分的腦溢血它和腦梗死比較的話，我個人體會如果說不是特別特別要害的部位，那么他后期恢復(fù)往往比腦梗死好，當(dāng)然腦梗死如果完全再開通的話，康復(fù)它會不留一點后遺癥，我是指那種沒有開通的腦梗死和這種腦出血比較。舉個簡單的比喻，我們這個腦梗死的話，就是你這個樹枝斷了，沒有水流過去了，遠得肯定會發(fā)生壞死。而這個腦出血的話，它不是說這個數(shù)樹斷了，它可能是有一堆沙子堆在那地方，到了后期沙子慢慢吸收以后，那么它的功能、樹枝的功能就會得到恢復(fù)，所以說我們這個我個人體會腦出血的話，它可能到了后期比這種沒有開通的腦梗死同樣的大小、同樣的部位，它可能恢復(fù)的 、它遺留的殘疾的程度可能還要輕一些。
跟腦梗死患者是一樣的，同樣的方法你可以進行一些針灸、理療，一些作業(yè)訓(xùn)練包括一些在水里面行走，或者說在這個支具的幫助下牽引下行走，進行相應(yīng)的癱瘓肢體的功能鍛煉、物理作業(yè)，其它的話，主要還是一個到了后期都不是在醫(yī)院治療為主，而是以自我的康復(fù)訓(xùn)練為主，那么神經(jīng)我們知道需要不斷的有沖動的去刺激他才能出現(xiàn)他的再生，所以說這個堅持不懈的鍛煉是對于神經(jīng)的恢復(fù)是非常有幫助的這個，但是這個過程是個相當(dāng)漫長的，另外一方面就是我們在康復(fù)訓(xùn)練的時候千萬不要操之過急，一定要循序漸進，我們有的病人癱瘓了、動不了，明明肌體沒有達到能夠走的程度，家里面人都攏起來，一天堅持行走大汗淋漓的，搞了以后反而是有點物極必反的這種味道，矯枉過正了，所以我們一定要循序漸進，到達一定程度以后一步一步的走。
腦溢血很嚴(yán)重老百姓都知道，來了以后可能會出現(xiàn)偏癱、失語、偏身麻木等這些癥狀，除了這些以外還可能出現(xiàn)意識障礙、昏迷都有可能，這個腦溢血是什么呢。腦溢血實際上就是我們的血管破了，那么血液進入腦組織里面就是破了血管外皮到了腦組織里面引起了血腫，或者到了蛛網(wǎng)膜下腔腦的表面就引起蛛網(wǎng)膜下腔出血這就是我們的腦出血，腦出血最常見的病因是什么呢，第一是高血壓這是我們最常見的原因；第二的話就是我們有些腦動脈瘤，腦的血管畸形這是它們常見的原因，所以說腦出血預(yù)防的關(guān)鍵或者治療的關(guān)鍵就是要積極的控制好血壓，腦出血其實沒有什么特別的治療，在早期的話主要是預(yù)防血腫的擴大，怎么預(yù)防嚴(yán)控血壓，積極的控壓，因為我們都知道這個腦出血以后會產(chǎn)生這個偏癱這些不適的癥狀，會使頭痛，那么這個時候病人的情緒是非常非常的焦急焦慮的，會發(fā)生一個交感神經(jīng)反應(yīng)。那么這個時候血壓會進一步升高，進一步增高以后就像我們的水管破了一樣，如果說你這個水壓高，那么這個水肯定是就血流不止，如果說你把壓力給他降低點，那么他就出血的話速度就會減慢，血腫擴大的速度就會減慢，他后期康復(fù)的可能性就會更大一些，所以說腦出血以后最主要的一個治療措施就是第一叫嚴(yán)控血壓把血壓降下來，可能給他增進藥物同時的話腦出血我們不建議近期進行一個轉(zhuǎn)運，因為你轉(zhuǎn)運的過程中他會造成血壓的波動，那么可能血壓不便于控制從而造成血腫的擴大，因此我們腦出血、蛛網(wǎng)膜出血往往是建議自動，然后等到病情稍微穩(wěn)定一點再轉(zhuǎn)移。
一般認(rèn)為是三個小時或三到四點五小時之內(nèi)，那么溶栓它的總體獲益是大于它的風(fēng)險，這個是通過了很多的大樣本的RCT就是多中心臨床隨機對照試驗研究證實過的。在美國，在一九九五年的時候是推薦三個小時之內(nèi)溶栓，到了二零零八年那么通過進一步的研究發(fā)現(xiàn)四點五個小時之內(nèi)基本溶栓，病人的獲益是遠遠大于他的風(fēng)險的，但是我們一定要記住越早溶栓獲益越大風(fēng)險越小，比如講我記得數(shù)字不是特別清楚了，打個簡單的比喻如果說你在一個小時之內(nèi)溶栓你的NNT就是你每治療多少個病人，有一個病人獲益的話你可能只需要二點八個人，就是說你治療兩個人不到三個人你就有一個病人獲益，但如果說你到了這個三個小時那你可能需要治療五個人才獲益，那么到了這個四點五個小時你可能需要治療八個人才有一個人獲益，所以越早溶栓獲益越大而且他出血的并發(fā)癥這些風(fēng)險會越小效果也越好，所以說一旦出現(xiàn)了這個腦梗死的癥狀以后，趕快到醫(yī)院去千萬不要有三小時效應(yīng)，我們有的人認(rèn)為我這個發(fā)病才一個小時，我還可以等到三個小時的時候我才去溶栓，千萬不要這樣這個是一個錯誤的理念。我們就是有人做了一個統(tǒng)計，就是每一有百個人發(fā)病比如講發(fā)病三小時或四點五個小時之內(nèi)患者進行溶栓的話，他有三十二個病人可以獲得獨立的一個功能預(yù)后。什么意思呢，就是三十個病人三個月后他可以獨立生活只有三個病人他會發(fā)生癥狀惡化或者說是出血，所以他的獲益是他風(fēng)險的十倍，這是溶栓治療它的效果就是這樣的，但是我們可以看到他畢竟只有使百分之三十多的人獲益，所以對這種大血管閉塞，我們不光是要溶栓還要去取栓。