腸桿菌肺炎(enterobacter pneumonia)過去極為罕見。近幾十年。隨著廣譜抗生素和呼吸醫(yī)療器械應(yīng)用的增多，腸桿菌肺炎已占院內(nèi)獲得性肺炎的9.4%，其中以陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌所致者多見。臨床上，腸桿菌肺炎多發(fā)生于衰弱或免疫抑制者，易由污染的醫(yī)療器械引起暴發(fā)流行，常伴菌血癥和對多種抗生素治療反應(yīng)差等特征。

腸桿菌肺炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

腸桿菌屬分陰溝腸桿菌(E.cloacae)、產(chǎn)氣腸桿菌(E.aerogenes)、聚團(tuán)腸桿菌(E.agglomerans)、杰高菲腸桿菌(E.gergoviae)、坂琦腸桿菌(E.sakazakii)和泰勒腸桿菌(E.taylorae)。其中陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌是臨床上較重要的條件致病菌，可引起肺炎、敗血癥、尿路感染和腦膜炎等;聚團(tuán)腸桿菌是重要的醫(yī)院內(nèi)感染病原菌，可污染輸液引起敗血癥和其他感染。

腸桿菌屬細(xì)菌廣泛分布于自然環(huán)境中。土壤、污水、腐爛蔬菜和乳制品中均可發(fā)現(xiàn)。陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌可寄殖于胃腸道和呼吸道，為正常菌群的一部分。

腸桿菌屬細(xì)菌的生物學(xué)特征相似。代表菌為陰溝腸桿菌。菌體長1.2～3.2μm，寬0.6～1.0μm。有動力，周身有鞭毛。大多數(shù)發(fā)酵甘露醇、山梨醇、乳糖、蔗糖、阿拉伯糖和鼠李糖，不產(chǎn)生硫化氫和吲哚。VP反應(yīng)陽性，MR反應(yīng)陰性，葡萄糖酸鹽陽性，產(chǎn)生鳥氨酸脫羧酶。所有的細(xì)菌在普通培養(yǎng)基上生長良好。各菌種的菌落不具特征性，需要進(jìn)行一系列生化反應(yīng)才能鑒別。

腸桿菌屬細(xì)菌可用血清、細(xì)菌素、生化試驗、噬菌體等方法分型。各種方法作用不同，但可以起到相互驗證和彌補(bǔ)作用。在美國中央公共衛(wèi)生實驗室，用最可靠的血清學(xué)方法作為鑒別菌株的主要方法。對于血清型相同的菌株用噬菌體進(jìn)一步分型。現(xiàn)已證明，這些分型方法在大多數(shù)情況下是有效的。但在某些情況下，生物分型是一種有用的、起證實作用的方法。目前將陰溝腸桿菌劃分為53個O抗原，57個H抗原，并于170個菌株中分出79個血清型。

(二)發(fā)病機(jī)制

除血行播散者外，一般認(rèn)為包括腸桿菌屬細(xì)菌在內(nèi)的腸桿菌科細(xì)菌與銅綠假單胞菌等非腸桿菌科細(xì)菌不同，在進(jìn)入下呼吸道之前，常常先寄居在口咽部，然后通過吸入或直接播散到達(dá)下呼吸道。

細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道能否發(fā)生感染取決于黏附于黏膜上細(xì)菌的數(shù)量及持續(xù)時間。黏附的細(xì)菌越多，持續(xù)時間越長，發(fā)生感染的可能性就越大。據(jù)研究，除患者全身和下呼吸道的免疫功能外，氣道上皮的結(jié)構(gòu)、腸桿菌屬細(xì)菌表面結(jié)構(gòu)和局部微環(huán)境均為影響?zhàn)じ降闹匾蛩亍?

在氣道上皮方面，許多危重疾病導(dǎo)致上皮細(xì)胞上的細(xì)菌受體增加，從而增加細(xì)菌的黏附;氣道上皮細(xì)胞纖毛功能異常，減少了對入侵細(xì)菌的清除;黏膜上皮細(xì)胞表面纖維聯(lián)結(jié)蛋白濃度降低減少了對細(xì)菌結(jié)合部位的阻斷，都可增加細(xì)菌在下呼吸道的寄殖。氣道黏膜在插管或吸痰受損，基底膜暴露，細(xì)菌還可能與黏膜下的結(jié)締組織發(fā)生黏附。

在細(xì)菌方面，細(xì)菌菌毛的數(shù)量、刺激黏液分泌的能力、纖維聯(lián)結(jié)蛋白的分解活性以及其所產(chǎn)生的物質(zhì)如纖毛穩(wěn)定物質(zhì)、蛋白酶和黏蛋白降解產(chǎn)物均可影響在下呼吸道的寄殖。腸桿菌屬大多數(shù)菌株具有I型菌毛，少數(shù)還可產(chǎn)生Ⅲ型菌毛和(或)MR吸附素，具有較強(qiáng)的黏附作用。此外，有些細(xì)菌可產(chǎn)生影響纖毛功能的物質(zhì)，減少細(xì)菌的清除。腸桿菌還可能分解纖維聯(lián)結(jié)蛋白使黏膜上皮細(xì)胞表面的細(xì)菌結(jié)合部位暴露。

在氣道黏膜微環(huán)境方面，主要為氣道分泌物中化學(xué)成分和特性改變以致影響細(xì)菌的寄殖。首先某些原發(fā)疾病使氣道分泌物的pH增高，增加細(xì)菌的黏附。其次當(dāng)氣道發(fā)生炎癥時，中性彈性蛋白酶分解IgA和纖維聯(lián)結(jié)蛋白，增加細(xì)菌的黏附。

病理變化：腸桿菌肺炎，絕大多數(shù)為支氣管肺炎。常累及到多個部位，半數(shù)以上為兩側(cè)性，葉性實變較少見。吸入感染者，以下肺多見。炎癥從支氣管開始，通過小支氣管壁引起周圍組織的化膿性炎癥、實變和壞死，形成多發(fā)微小膿腫。血行播散引起者，先產(chǎn)生血管周圍浸潤和結(jié)節(jié)狀肺組織小梗死，繼而大量中性粒細(xì)胞浸潤，出現(xiàn)多發(fā)性微小膿腫。

不論何種途徑引起的微小膿腫，若治療延誤，小膿腫則可能融合形成大膿腫。如累及胸膜下，還可能出現(xiàn)化膿性胸膜炎。

腸桿菌肺炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

腸桿菌肺炎與其他革蘭陰性桿菌肺炎相似。起病急驟，突起畏寒發(fā)熱。體溫常于37.7～38.8℃之間?？人悦黠@，咳痰量較多，呈黏液膿性，但與克雷白桿菌肺炎不同，咯血和血性痰少見。如病變廣泛，可有呼吸困難。

體格檢查可有氣急、發(fā)紺。常于兩肺聞及濕性?音，肺部實變體征少見。如系血源性感染者，肺部體征有時缺如，但常常發(fā)現(xiàn)尿路和消化道等肺外感染的表現(xiàn)。

腸桿菌肺炎的臨床表現(xiàn)不具特征性，與其他革蘭陰性桿菌肺炎相似，僅憑臨床表現(xiàn)難以確診。高危人群在住院期間出現(xiàn)發(fā)熱、支氣管膿性分泌物增多、白細(xì)胞增多、肺部出現(xiàn)病灶或在原肺部病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的浸潤，均為診斷的依據(jù)。確診和鑒別診斷有賴于細(xì)菌學(xué)檢查。

腸桿菌肺炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.血象 白細(xì)胞總數(shù)可增高或正常，但中性粒細(xì)胞常明顯增加，貧血較常見。

2.尿常規(guī)、腎功能和肝功能 腸桿菌敗血癥合并肺炎者，尿常規(guī)、腎功能和肝功能可能異常。

3.痰液細(xì)菌培養(yǎng)為確診腸桿菌肺炎的唯一手段。臨床咳出的痰受口咽部其他細(xì)菌的污染，可采用經(jīng)環(huán)甲膜穿刺、經(jīng)皮肺穿刺和經(jīng)纖支鏡獲得標(biāo)本。若采用咳痰培養(yǎng)，標(biāo)本需先進(jìn)行培養(yǎng)前處理和應(yīng)用合適的選擇培養(yǎng)基，以提高結(jié)果的可靠性。

(1)咳痰的處理：咳出的痰液先用生理鹽水清洗5～9次后(可平均減少污染菌達(dá)100倍)，直接涂片檢查。若低倍視野下，白細(xì)胞>25、鱗狀上皮細(xì)胞<10，再取這樣的痰液加1%～2%蛋白酶或乙酰半胱氨酸于37℃下孵化。當(dāng)細(xì)菌濃度>106/ml，則認(rèn)為培養(yǎng)有診斷意義，進(jìn)一步進(jìn)行一系列生化反應(yīng)和分型以確定菌種、株和型。

(2)選擇培養(yǎng)基：因痰標(biāo)本中有時腸桿菌屬濃度較低，需用選擇培養(yǎng)基提高培養(yǎng)陽性率。選擇培養(yǎng)基的成分：2%纖維素二糖、0.1%酵母浸膏、0.03%去氧膽酸鈉、10μg/ml頭孢菌素、1%瓊脂和Andrades指示劑。多數(shù)陰溝腸桿菌經(jīng)37℃ 24h培養(yǎng)后，由于pH變化而產(chǎn)生色素，多數(shù)糞大腸菌群生長緩慢或根本不生長。產(chǎn)氣腸桿菌在此培養(yǎng)基上也能生長。

X線檢查胸片常顯示雙下肺支氣管肺炎，但有少數(shù)僅見肺紋理增多而無明顯的肺實質(zhì)浸潤。少數(shù)吸入感染患者，右肺上葉后段及下葉背段可見較大范圍的實變影，其間可見空洞，但遠(yuǎn)較克雷白桿菌肺炎少見。血源感染的病例，胸片見為不規(guī)則結(jié)節(jié)狀密度增高，直徑4～10mm，遍布全肺。如病情發(fā)展，則結(jié)節(jié)增大融合。

腸桿菌肺炎容易與哪些疾病混淆？

應(yīng)與革蘭陰性桿菌肺炎如銅綠假單胞菌肺炎、克雷白桿菌肺炎、流感嗜血桿菌肺炎、變形桿菌肺炎相鑒別。

腸桿菌肺炎可以并發(fā)哪些疾?。?

腸桿菌肺炎常見的并發(fā)癥之一為菌血癥。文獻(xiàn)報道在各種原因的腸桿菌菌血癥中，先由呼吸道感染，再發(fā)展為菌血癥者占11%，僅次于腹部臟器和泌尿系感染者。因此當(dāng)疑及肺部感染系血源播散所致者或伴有菌血癥者，應(yīng)進(jìn)行血培養(yǎng)。如腸桿菌陽性，即可確診。

腸桿菌肺炎應(yīng)該如何預(yù)防？

1.減少預(yù)防性應(yīng)用抗生素 據(jù)研究，抗生素，特別是頭孢類抗生素的預(yù)防應(yīng)用，可增加住院患者腸桿菌屬的攜帶率。因此，減少抗生素預(yù)防應(yīng)用，可預(yù)防腸桿菌肺炎的發(fā)生。

2.局部應(yīng)用不吸收的口服抗生素 減少口咽和胃腸道腸桿菌屬細(xì)菌的寄殖，可以減少ICU中患者腸桿菌屬感染的發(fā)生。

3.阻止局部腸桿菌屬寄殖發(fā)展為感染 有研究表明，應(yīng)用主動的或被動免疫制藥，可阻止寄殖的腸桿菌屬發(fā)展為感染，但目前大多處于實驗階段。

4.防止患者之間的感染傳播 醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行呼吸道護(hù)理和治療時，注意洗手，嚴(yán)格無菌操作。

5.疑及發(fā)生暴發(fā)感染 立即進(jìn)行分型以確定相應(yīng)的控制措施。

腸桿菌肺炎治療前的注意事項

(一)治療

1.治療原則

(1)一般治療：包括休息、護(hù)理、飲食、吸氧、鎮(zhèn)咳祛痰等一般治療。

(2)抗菌治療：選用針對致病菌并結(jié)合藥敏試驗選用抗生素。

(3)并發(fā)癥治療：對并發(fā)膿胸等及時穿刺或引流，若影響到其他臟器的功能，應(yīng)作相應(yīng)的處理。

(4)原發(fā)病的治療：原發(fā)病性質(zhì)往往是決定腸桿菌屬細(xì)菌感染預(yù)后的重要因素。因此，在抗菌治療的同時，積極治療原發(fā)病。

2.抗菌治療

(1)腸桿菌屬細(xì)菌的耐藥性：近幾年，腸桿菌屬細(xì)菌對抗生素的耐藥逐漸增多。對第一代頭孢菌素，陰溝桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌有很強(qiáng)的耐藥性，但某些聚團(tuán)腸桿菌和坂琦腸桿菌仍較敏感。1970年，Oale等比較了陰溝腸桿菌和產(chǎn)氣腸桿菌對11種抗生素的耐藥性，發(fā)現(xiàn)試驗菌株均對慶大霉素敏感。70年代中期，Moellering等對分離到的3000多株腸桿菌進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)耐慶大霉素已達(dá)10%，耐阿米卡星為2%。1994年國內(nèi)一組報道腸桿菌對臨床常用10種抗生素的耐藥率，除阿米卡星外，其余均達(dá)40%以上。

因此，有人主張治療腸桿菌肺炎，總要根據(jù)藥敏結(jié)果選擇兩種抗生素聯(lián)合，最好為抗假單孢青霉素和氨基甙類抗生素。但近年應(yīng)用的新一代頭孢類和喹諾酮類對腸桿菌亦有良好的作用，可酌情選用。

(2)抗生素的選用：

①青霉素類：A.哌拉西林(piperacillin)：近年國內(nèi)文獻(xiàn)報道腸桿菌屬對其耐藥率幾達(dá)100%。因此，除非有藥敏結(jié)果證實，否則不宜作為首選藥物治療腸桿菌肺炎。常用量：輕癥每天4～8g，重癥感染可加倍，分4次應(yīng)用。B. 替卡西林(羧噻吩青霉)：抗菌譜與羧芐西林相似，不耐β-內(nèi)酰胺酶。胸腔積液濃度為血濃度的一半，痰濃度較低。國內(nèi)一組報道腸桿菌對其的耐藥率為100%。一般認(rèn)為對腸桿菌感染，常需與氨基甙類合用。成人用量：200～300mg/(kg·d)，分次給予。

其他如：替莫西林(羧噻吩甲氧西林)、卡茚西林(茚滿酯羧芐西林)也可使用。

②頭孢菌素類：A.頭孢噻肟(claforan)：具有強(qiáng)大的廣譜殺菌和抑菌作用，能對抗多種細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶，特別對腸桿菌科的作用尤為突出。其代謝產(chǎn)物乙酰頭孢噻肟也具有抗菌活性，且與本品具有協(xié)同作用。用法：1～2g/d，2次/d，嚴(yán)重感染每天12g，分3～4次。B.頭孢唑肟(頭孢去甲噻肟)：抗菌譜與頭孢噻肟相似，對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，與氨基糖甙類抗生素聯(lián)用，療效明顯增強(qiáng)。臨床總有效率90%以上。成人：2～4g/d，重癥10～12g/d，分2～4次用。C.拉氧頭孢(羥羧氧酰胺菌素)：為部分合成廣譜抗生素，對腸桿菌科細(xì)菌所產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。對包括腸桿菌屬細(xì)菌等革蘭陰性桿菌有較強(qiáng)的抗菌作用。耐慶大霉素、妥布霉素、氨芐西林和頭孢噻肟的腸桿菌對本品仍敏感。各種滲出液中濃度高且維持久。對腸桿菌等引起的各種感染，總有效率為83.2%，用量：1～4g/d，分2次肌注或靜注。

其他如：頭孢曲松(ceftriaxome)、頭孢他啶(cefortam)、頭孢哌酮(cefoperazone)、氨曲南(噻肟單酰胺菌素)均有一定療效，可根據(jù)情況加以選用。

③氨基甙類：氨基甙類抗生素中的慶大霉素、妥布霉素和阿米卡星為治療腸桿菌感染的常用藥。國內(nèi)報道慶大霉素的耐藥率達(dá)40.9%，故臨床較少用。阿米卡星的耐藥率較低，為4.84%。妥布霉素和阿米卡星的常用量分別為160～240mg和400～800mg，分次肌注。

近年應(yīng)用的新藥有：西索米星(sisomicin)、奈替米星(乙基西梭霉素)、阿司米星(福提霉素)等。

④甲砜霉素類：亞胺培南/西司他丁鈉 (tienam)為甲砜霉素衍生物，對β-內(nèi)酰酶極穩(wěn)定。對腸桿菌屬作用遜于頭孢噻肟和拉氧頭孢，肺部為濃度最高的部位之一，痰液濃度次之。對肺部感染有效率達(dá)80%以上。用法：0.25～1.0g，每天2～4次靜滴或肌注。

⑤氟喹諾酮類：A.環(huán)丙沙星(ciprofloxacin)：抗菌譜與諾氟沙星相似。用于治療較嚴(yán)重的呼吸道感染，可與第三代頭孢菌素相媲美。國內(nèi)一組藥敏結(jié)果顯示，腸桿菌屬細(xì)菌對本品100%敏感，但近來報道細(xì)菌對本藥耐藥產(chǎn)生較快。用量：靜注0.1～0.2g，2次/d。B.氧氟沙星(ofloxacin)：抗菌譜廣，對腸桿菌屬細(xì)菌等有較強(qiáng)的抗菌作用。對各種感染性疾病的臨床有效率和細(xì)菌清除率均達(dá)96%以上。用法：200～600mg/d，分2次口服。C.培氟沙星(甲氟哌酸)：具有廣譜抗菌作用，對腸桿菌屬細(xì)菌抗菌作用較強(qiáng)。用法：口服首劑800mg，以后每次400mg，早晚進(jìn)餐時服用。靜滴：400mg/次，早晚共滴注2次。

(二)預(yù)后

年老體弱伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下者預(yù)后較差。