單純皰疹腦炎又稱皰疹病毒性腦炎；既可見于初發(fā)性單純皰疹病毒感染，也可見于復(fù)發(fā)性患者。本病呈散發(fā)性，在非流行性病毒腦炎中系最常見的一種，據(jù)統(tǒng)計(jì)約占病毒性腦炎的10%～20%，病情嚴(yán)重、預(yù)后較差。

單純皰疹性腦炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

皰疹是一類常見，而且歷史古老的傳染性皮膚病;有關(guān)的記載甚至早見于古希臘。18世紀(jì)時(shí)，臨床上已注意生殖器皰疹的存在。19世紀(jì)以后，由于工業(yè)革命促使人口居住密集和人口大規(guī)模流動(dòng)，通過一般接觸及性接觸傳播皰疹的機(jī)會(huì)增加，導(dǎo)致皰疹類疾病的發(fā)病率上升;醫(yī)師逐漸認(rèn)識(shí)到它的傳染性和性傳播途徑，此后并發(fā)現(xiàn)皰疹病毒具有潛伏性感染的特點(diǎn)。

皰疹病毒科分為α、β、γ三個(gè)亞科，包括114個(gè)成員，具有一定的宿主特異性，分別感染人或其他的動(dòng)物。目前，人皰疹病毒至少包括8個(gè)成員。

單純皰疹的病原體為人單純皰疹病毒，在病毒分類學(xué)上歸于人皰疹病毒科α亞科，單純皰疹病毒屬，分為HSV-1、HSV-2兩個(gè)亞型。HSV-1亞型主要侵犯腰以上部位，尤其是面部、腦組織等;而HSV-2 型主要侵犯腰以下部位，尤其是生殖器等，故有生殖器皰疹之稱;但這種區(qū)分并非嚴(yán)格。

單純皰疹病毒呈球形，由核殼體及病毒外包膜組成。核殼體呈二十面體形狀，由162個(gè)殼微粒構(gòu)成;其核心內(nèi)含有病毒基因組，為線性雙鏈DNA分子，長(zhǎng)度為15226kb，HSV-1、HSV-2兩個(gè)亞型基因組之間的同源性僅為47%～50%。單純皰疹病毒基因組至少編碼70種不同的蛋白質(zhì)。成熟的病毒核殼體至少含有七種蛋白質(zhì)。核殼體表面有一層物理結(jié)構(gòu)尚不完全明確的內(nèi)膜，含有四種蛋白質(zhì)成分，與病毒基因的轉(zhuǎn)錄復(fù)制有關(guān)。單純皰疹病毒的外包膜系雙層含脂糖蛋白。糖蛋白成分復(fù)雜，至少包括六種;其中，糖蛋白gG的抗原特異性是鑒別HSV-1型或2型的血清學(xué)依據(jù)。單純皰疹病毒侵入宿主細(xì)胞后，病毒DNA進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)復(fù)制，與此同時(shí)，病毒DNA轉(zhuǎn)錄物進(jìn)入胞質(zhì)，指導(dǎo)病毒結(jié)構(gòu)蛋白在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的合成;隨后，子代病毒DNA回到胞質(zhì)內(nèi)裝配為具有感染性的成熟病毒顆粒。在單純皰疹病毒的復(fù)制過程中，成熟的病毒顆粒大約只占少數(shù)，其余因未能被及時(shí)加工、包裝，而被迅速降解，或成為非感染性的不成熟病毒顆粒。

人單純皰疹病毒對(duì)外界抵抗力不強(qiáng)，56℃加熱30min、紫外線照射5min、乙醚等脂溶劑均可使之滅活;但可在-70℃環(huán)境長(zhǎng)期保存其生物學(xué)活性。

在體外培養(yǎng)環(huán)境中，單純皰疹病毒幾乎可以感染各種胚胎和新生動(dòng)物來源的成纖維細(xì)胞及上皮細(xì)胞，并很快產(chǎn)生肉眼可見的病變;故在某些疑難病例，體外培養(yǎng)分離病毒的方法可被用于幫助臨床確診。

(二)發(fā)病機(jī)制

在兒童和青年，原發(fā)性HSV感染可導(dǎo)致腦炎;可以是病毒血癥的后果，但也可能系皰疹病毒經(jīng)鼻咽部沿嗅神經(jīng)直接侵入腦部所致。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，HSV-2比HSV-1對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)更具毒力。鑒于HSV-1主要與口唇感染有關(guān)，而HSV-2主要是引致生殖器感染，顯然HSV-1更容易接近和侵入腦部，故皰疹病毒性腦炎95%以上為HSV-1感染所致;而在新生兒患者則以HSV-2常見。

成人單純皰疹病毒所致的腦炎的特征是損害以顳葉最嚴(yán)重，患者多數(shù)曾有單純皰疹病史，或血清HSV-1抗體陽性。腦炎的發(fā)生主要來自于體內(nèi)HSV-1潛伏性感染的再激活。在機(jī)體免疫功能低下時(shí)，潛伏于三叉神經(jīng)節(jié)(半月節(jié))或脊神經(jīng)節(jié)的HSV沿神經(jīng)軸突侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致腦組織損害;或病毒長(zhǎng)期潛伏于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)，在某些條件下激活而發(fā)生腦炎。此類患者可并無病毒血癥過程。

皰疹病毒性腦炎的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，近年研究證明，在病毒感染所致腦組織損害的機(jī)制中，部分是免疫病理反應(yīng)損害的結(jié)果。

單純皰疹病毒所致的腦炎系急性壞死腦炎，表現(xiàn)非對(duì)稱的彌漫性全腦損害，形成大小不一的出血性壞死灶。損害以顳葉、額葉及邊緣葉受累最重，也波及腦膜。病變可先損及一側(cè)大腦半球，隨后延及對(duì)側(cè)。半數(shù)病例壞死僅限于一側(cè)，大約1/3的病例僅僅限于顳葉;即使患者雙側(cè)大腦半球受損，也常以一側(cè)為重。出血性壞死灶周圍彌漫性腫脹、軟化。病灶中心神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死、缺失，外周神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞的核內(nèi)出現(xiàn)A型嗜酸性包涵體，伴淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)。電鏡下可觀察到，腦組織標(biāo)本的神經(jīng)細(xì)胞胞核內(nèi)存在病毒顆粒。

單純皰疹性腦炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

本病可發(fā)生于任何年齡。常急性起病，但亦有亞急性、慢性和復(fù)發(fā)病例。

1.前驅(qū)期 表現(xiàn)為頭暈頭痛、全身痛等，隨后可有上呼吸道感染癥狀，發(fā)熱可達(dá)38～40℃，僅部分病例出現(xiàn)皮膚皰疹。此期一般不超過2周。

2.神經(jīng)精神癥狀期 其表現(xiàn)多種多樣。早期常以精神癥狀為突出表現(xiàn)，包括人格改變、行為異常、答非所問、定向力障礙、幻覺、妄想、失憶、失語等，可能是病毒經(jīng)三叉神經(jīng)及嗅球早期侵犯顳葉、額葉、邊緣系統(tǒng)所致。

隨疾病進(jìn)展，腦組織壞死灶出現(xiàn)，患者表現(xiàn)意識(shí)障礙。例如嗜睡、昏睡、譫妄、昏迷等;產(chǎn)生驚厥、抽搐、偏癱及腦神經(jīng)功能障礙，例如眼球偏斜、瞳孔不等大、偏盲等，伴顱內(nèi)高壓表現(xiàn)?；颊哳i項(xiàng)強(qiáng)直、肌張力增高、有病理反射。部分病例在早期即呈去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。病情嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝。

急性腦脊髓炎主要見于1歲以下嬰兒，系因出生時(shí)經(jīng)由HSV感染的產(chǎn)道而受染。宮內(nèi)感染者可造成彌漫性大腦損害或畸形。

腦電圖在本病的早期即可出現(xiàn)異常。典型改變?yōu)?，彌漫性高波幅慢波背景上的局灶性周期性尖?顳葉、額葉常呈周期性棘波和慢波。腦CT及MRI檢查可顯示顳葉、額葉低密度病灶，伴點(diǎn)狀出血灶及腦水腫，可見腦室受壓、移位。放射性核素腦掃描顯示顳葉、額葉攝取增加。

病程長(zhǎng)短不一。一般情況下，從起病到出現(xiàn)昏迷平均1周，從昏迷到死亡亦為1周;但也有長(zhǎng)達(dá)3～4個(gè)月者。未經(jīng)治療的病例，病死率高達(dá)70%以上，幸存者半數(shù)以上存在后遺癥。

主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。以下各點(diǎn)提示皰疹性腦炎的可能：患者急性或亞急性起病，先有全身不適或上呼吸道感染的前驅(qū)表現(xiàn)，往往起病數(shù)日之后才有發(fā)熱;繼而出現(xiàn)意識(shí)障礙、精神異常及腦實(shí)質(zhì)受損征象;腦電圖異常，兩側(cè)可不對(duì)稱，以一側(cè)大腦半球明顯;CT及MRI顯示顳葉、額葉出血性壞死灶，或呈腦組織彌漫性病變。腦脊液壓力增高，蛋白質(zhì)及白細(xì)胞輕至中度增加，以淋巴細(xì)胞為主;腦脊液發(fā)現(xiàn)多量紅細(xì)胞具有診斷價(jià)值(但須排除穿刺損傷或蛛網(wǎng)膜下腔出血等類疾病);腦脊液標(biāo)本HSV抗體滴度明顯升高，PCR技術(shù)檢出HSV DNA。部分患者有皰疹病史，尤其是面部皰疹。

皰疹性腦炎的臨床表現(xiàn)沒有特異性，僅約1/4的患者同時(shí)伴有皮膚皰疹(唇皰疹)出現(xiàn);倘若腦炎產(chǎn)生于初發(fā)性皰疹感染患者，則更無既往病史蹤跡可循;盡管新生兒患者以HSV-2常見，但并不一定能查見其生母存在生殖器皰疹的體征，故皰疹性病毒腦炎的臨床診斷有時(shí)頗感困難。腦活檢發(fā)現(xiàn)胞核內(nèi)嗜酸性包涵體，電鏡見到病毒顆粒;培養(yǎng)出HSV病毒有確診意義。

單純皰疹性腦炎應(yīng)該做哪些檢查？

腦脊液檢查壓力升高、外觀清亮、白細(xì)胞數(shù)中度增高，多在0.4×109/L以下，以淋巴細(xì)胞為主，但早期也可多為中性粒細(xì)胞;由于腦組織病變的出血壞死性質(zhì)，部分病例腦脊液含有較多的紅細(xì)胞，可達(dá)(50～500)×106/L甚至更多;蛋白質(zhì)輕至中度增高，糖含量正常或偏低。

免疫學(xué)檢查可見血清中和抗體或補(bǔ)體結(jié)合抗體滴度逐漸增加到4倍以上;腦脊液的單純皰疹病毒抗體滴度>1∶80，早晚期雙份標(biāo)本抗體滴度增加4倍以上。

病毒學(xué)檢測(cè)是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)。不過，在腦炎發(fā)病時(shí)，多數(shù)患者體表并不出現(xiàn)皰疹病損，腦脊液中亦往往難以檢出病毒。雖然電鏡下可在腦活檢組織標(biāo)本查見神經(jīng)細(xì)胞核內(nèi)包涵體及病毒顆粒;還可應(yīng)用免疫組織化學(xué)技術(shù)檢測(cè)出病毒抗原;但臨床推行腦活檢的難度較大;可應(yīng)用PCR技術(shù)對(duì)腦脊液標(biāo)本進(jìn)行HSV DNA的檢測(cè)，有助于早期診斷，但應(yīng)注意其特異性問題。

腦電圖異常，兩側(cè)可不對(duì)稱，以一側(cè)大腦半球明顯;CT及MRI顯示顳葉、額葉出血性壞死灶，或呈腦組織彌漫性病變。

單純皰疹性腦炎容易與哪些疾病混淆？

1.其他病毒性腦炎 病毒性腦炎的病原體多樣，主要包括皰疹病毒、蟲媒病毒和腸道病毒等。但除乙型腦炎等少數(shù)幾種流行性腦炎之外，其他散發(fā)性病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，少有以顳葉及額葉顯著損害為主的征象;血清及腦脊液檢查出相應(yīng)病毒的特異抗體有助于鑒別。

乙型腦炎病情重，進(jìn)展快，常以突發(fā)高熱而起病，迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙、驚厥、抽搐等腦實(shí)質(zhì)損害表現(xiàn);而且發(fā)病集中在夏秋季多蚊季節(jié)，患者未接種乙腦疫苗，均可幫助診斷。

2.化膿性腦膜腦炎 化膿性腦膜腦炎以伴有嚴(yán)重的全身感染中毒癥狀為特點(diǎn)，外周血白細(xì)胞明顯增高，腦脊液呈化膿性改變，細(xì)菌涂片或培養(yǎng)陽性。

3.急性播散性腦脊髓炎 此病已日益受到重視，見于急性發(fā)疹性病毒傳染病(如麻疹、風(fēng)疹、天花、水痘等)的病程中;也可見于其他急性病毒感染(如傳染性單核細(xì)胞增多癥、流感等)的恢復(fù)期，稱為病毒感染后腦炎;尚有發(fā)生于百日咳、狂犬病等疫苗接種后2～3周內(nèi)者，而被稱為疫苗接種后腦炎。病理特點(diǎn)為播散性分布的腦和脊髓的脫髓鞘性變，及分布于小靜脈周圍的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。臨床表現(xiàn)隨病變部位和嚴(yán)重程度而異，可有高熱、頭痛、嘔吐、抽搐、精神錯(cuò)亂、昏迷、腦膜刺激征及局灶性損害體征等;腦脊液檢測(cè)蛋白及細(xì)胞數(shù)量增多。注意查明患者神經(jīng)癥狀發(fā)生的時(shí)間，常有提示臨床診斷的意義。

4.感染中毒性腦病 常在急性細(xì)菌感染的早期或極期，多見于敗血癥、肺炎、細(xì)菌性痢疾、傷寒、白喉、百日咳等。罹患者以2～10歲兒童為主，系因機(jī)體對(duì)感染毒素產(chǎn)生過敏反應(yīng)，導(dǎo)致腦充血水腫所致;臨床表現(xiàn)為高熱、頭痛、嘔吐、譫妄、驚厥、昏迷、腦膜刺激征等;腦脊液壓力增高，蛋白質(zhì)可輕度增高，細(xì)胞一般不增多，糖和氯化物正常。原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)后，腦癥狀則隨之逐步消失，一般無后遺癥。

單純皰疹性腦炎可以并發(fā)哪些疾?。?

并發(fā)癥?；杳?、病情嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝。

單純皰疹性腦炎應(yīng)該如何預(yù)防？

托幼機(jī)構(gòu)出現(xiàn)單純皰疹患者后，應(yīng)囑其在家隔離，治療痊愈后始能返回?；忌称靼捳畹脑袐D應(yīng)采用剖宮產(chǎn)分娩。近期曾有生殖器皰疹病史的孕婦應(yīng)抽取羊水標(biāo)本檢測(cè)IgM型HSV抗體，陽性者即提示胎兒已罹患宮內(nèi)感染，可與患者夫婦討論是否考慮選擇0.1%滴眼液滴眼，并與患母隔離，避免由患母哺育，直至患母痊愈;待產(chǎn)期及產(chǎn)后在院觀察期間，患母及其新生兒均應(yīng)與其他產(chǎn)婦及新生兒隔離。

堅(jiān)持婚前體檢制度，避免多性伴性行為，提倡安全的性生活;必要的情況下，性交時(shí)使用安全套，有助于控制或減少生殖器皰疹的感染流行。器官移植(包括骨髓移植)術(shù)后立即使用阿昔洛韋。對(duì)皰疹頻繁復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)盡量去除或避免誘發(fā)因素。以上措施均有助于預(yù)防單純皰疹感染的發(fā)生或原有隱伏性感染的發(fā)作。目前，預(yù)防單純皰疹的疫苗已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。

單純皰疹性腦炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.一般治療 應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防褥瘡及肺部感染等并發(fā)癥;同時(shí)根據(jù)病情采取降溫、抗痙、脫水等處理。顱內(nèi)高壓危象經(jīng)藥物治療無效者，必要時(shí)可作腦室引流、去骨瓣術(shù)等以緊急減壓。

2.抗病毒治療 由于病損發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，故抗病毒治療越早越好;但由于病毒僅在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制的末期才導(dǎo)致典型癥狀的出現(xiàn)，故抗病毒治療的時(shí)機(jī)往往偏晚，影響療效和預(yù)后。理想的抗病毒藥物能選擇性地抑制病毒核酸和蛋白質(zhì)的代謝，而完全不影響宿主細(xì)胞;但目前的抗病毒藥物尚未能做到這一點(diǎn)，大多存在一定的毒副作用。臨床上較多選用下列幾種。

阿昔洛韋，僅對(duì)感染病毒的細(xì)胞起作用，而不影響未感染細(xì)胞，已成為首選藥物。劑量每次5～10mg/kg體重，靜脈滴注1次/8h，14～21天為一療程;少于10天常有復(fù)發(fā)。不良反應(yīng)有震顫、皮疹、血尿、短暫腎功能不全、轉(zhuǎn)氨酶升高等。近來發(fā)現(xiàn)抗阿昔洛韋毒株已有所增多，尤其見于HSV-1型。

阿糖腺苷(Vidarabine)，劑量為15mg/(kg·d)，共10天。用時(shí)須經(jīng)稀釋，緩慢靜脈滴注，使其濃度不超過700mg/L，滴注時(shí)間不少于12h以上。不良反應(yīng)有惡心嘔吐、造血功能障礙等。

利巴韋林(ribavirin)靜脈滴注，劑量為0.5～1g/d，兒童20～30mg/kg體重，連用7～10天。

3.腎上腺皮質(zhì)激素 盡管存在某些爭(zhēng)論，鑒于免疫損害參與本病的發(fā)病機(jī)制，多數(shù)學(xué)者仍然主張應(yīng)用激素治療本病。皮質(zhì)激素可減輕炎癥反應(yīng)，解毒和穩(wěn)定溶酶體系統(tǒng)，降低毛細(xì)血管通透性，保護(hù)血腦屏障，消除腦水腫，克服脫水劑所致的反跳作用。一旦確診本病，可早期、大量、短程使用激素。以地塞米松(dexamethasone)為首選，一般用15～20mg，稀釋后靜脈滴注，1次/d，10～14天后漸減量。

4.干擾素及其誘生劑 干擾素對(duì)多種病毒具有抑制作用。臨床上常用300萬～500萬U，1次/d，肌內(nèi)注射，約4周為一療程。

干擾素誘生劑如聚肌胞等，促使人體產(chǎn)生內(nèi)源性干擾素，用于治療本病的療效尚不肯定。

5.中醫(yī)中藥 中醫(yī)治療病毒性腦炎以清熱解毒為主，采用芳香化濁、活血通絡(luò)原則。方劑有犀角地黃湯、白虎湯、清瘟敗毒飲、銀翹散等加減;成藥有紫雪丹、安宮牛黃丸等。

(二)預(yù)后

皰疹病毒性腦炎病死率可高達(dá)70%，大多死于起病后2周內(nèi)。凡出現(xiàn)深昏迷、顱內(nèi)高壓嚴(yán)重、抗病毒治療過晚者，往往預(yù)后較差。幸存者的半數(shù)留有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如記憶力減退或失憶、語言障礙、精神異常、勞動(dòng)力喪失，甚至呈植物人。