竇房傳導阻滯(sinoatrial block，SAB)簡稱竇房阻滯。系竇房結周圍組織病變，使竇房結發(fā)出的激動傳出到達心房的時間延長或不能傳出，導致心房心室停搏。

　　(一)發(fā)病原因

　　1.大多見于器質性心臟病患者 冠心病是最常見的病因，約占40%，因心肌缺血導致竇房結周圍器質性損害，急性下后壁心肌梗死，其竇房阻滯發(fā)生率為3.5%，比竇性心動過緩要少得多，其發(fā)病原因可以是繼發(fā)于迷走神經張力增高，另外竇房結缺血或梗死亦常見，此外，也見于高血壓性心臟病，風濕性心臟病，心肌病，先天性心臟病，慢性炎癥或缺血所致的竇房結及其周圍組織病變等。

　　2.高血鉀，高碳酸血癥，白喉，流感等。

　　3.竇房結周區(qū)的退行性硬化，纖維化，脂肪化或淀粉樣變。

　　4.藥物(如洋地黃，奎尼丁，維拉帕米，丙吡胺，胺碘酮，β受體阻滯藥等)中毒以及大劑量使用普羅帕酮亦可引起，但多為暫時性的。

　　5.可見于迷走神經張力增高或頸動脈竇過敏的健康人 可用阿托品試驗證實。

　　6.少數原因不明，個別可為家族性。

　　7.少見于靜脈推注硫酸鎂所致(不能排除因注射速度過快所致)，低血鉀(<2.6mmol/L=時也可發(fā)生。

　　8.少數可同時發(fā)生房室傳導阻滯，呈進行性加重，稱雙結綜合征。

　　(二)發(fā)病機制

　　由于竇房結發(fā)出的激動電位很小，在體表心電圖上描記不出，只有用竇房結電圖才能記錄到，竇房結發(fā)出的激動要通過竇房交接區(qū)至周圍心房肌，使心房肌除極產生心房波，即竇性P波，以此來間接測出竇房結的活動，竇房阻滯與竇性停搏不同，竇房結仍按時，有規(guī)律地發(fā)出激動，但激動從竇房交接區(qū)向外傳至心房肌時，發(fā)生傳導延緩或不能傳出，為傳出性阻滯，前者表現一度及二度Ⅰ型竇房阻滯，后者表現為二度Ⅱ型竇房阻滯或三度竇房阻滯。

竇房傳導阻滯有哪些表現及如何診斷？

竇房傳導阻滯可暫時出現，也可持續(xù)存在或反復發(fā)作。竇房阻滯患者常無癥狀，也可有輕度心悸、乏力感以及“漏跳”，心臟聽診可發(fā)現心律不齊、心動過緩、“漏跳”(長間歇)。如果反復發(fā)作或長時間的阻滯，連續(xù)發(fā)生心搏漏跳，而且無逸搏出現，則可出現頭暈、暈厥、昏迷、阿-斯綜合征等。另外，尚有原發(fā)病的臨床表現。

一度竇房阻滯表現為竇房傳導時間的延長，在體表心電圖上難以診斷;二度竇房傳導阻滯根據病史、癥狀和心電圖表現可確診;三度竇房阻滯表現為竇性P波消失，與竇性停搏鑒別困難。

竇房傳導阻滯應該做哪些檢查？

主要依靠心電圖的診斷。竇房傳導阻滯根據心電圖特點可分為一度、二度、高度、三度竇房傳導阻滯。

1.一度竇房傳導阻滯 一度竇房傳導阻滯是指竇房結至心房間的傳導時間延長。由于竇房結的電位太小在心電圖上不能顯示，竇房傳導時間也自然不能測量。只有捕捉到一度竇房傳導阻滯突然消失的瞬間才有可能作出診斷。在以下兩種情況時可作出診斷。

(1)一度竇房傳導阻滯與二度竇房傳導阻滯同時存在時，在心電圖上有時可以作出診斷。其特點是在一組無竇性心律不齊的竇性心律后，出現長間歇。它比一個竇性周期長，而比兩個竇性周期短(即長間歇小于正常竇性周期的2倍)，以此可推論長間歇前面正常的竇性心律為一度竇房傳導阻滯，無竇性P波的長間歇為二度竇房傳導阻滯。

(2)當發(fā)現在長間歇后有次長間歇存在，而次長間歇加長間歇等于竇性周期的3倍，即可診斷為一度竇房傳導阻滯。依據此點可與竇性停搏、竇性心律不齊、未下傳房性期前收縮等決然分開，使一度竇房傳導阻滯的診斷更為可靠。

2.二度竇房傳導阻滯

(1)二度Ⅰ型竇房傳導阻滯：二度Ⅰ型竇房傳導阻滯又稱文氏二度竇房傳導阻滯或竇房間期遞增型竇房傳導阻滯。竇房間期(SP間期)是指竇房結(S)的激動通過竇房交接區(qū)傳到周圍心房肌(P)的時間，亦稱竇房傳導時間(SP傳導時間)。但是竇房交接區(qū)的傳導，不能像房室傳導阻滯有P-R間期可供參考，而二度Ⅰ型竇房傳導阻滯只有依靠P-P間期的變化來分析。

二度Ⅰ型竇房傳導阻滯依據P-P間期的變化特點可分為3型，即典型文氏型、變異型文氏型、不典型文氏型。

①典型文氏型竇房傳導阻滯：又稱OkadaⅠ型竇房阻滯。

A.發(fā)生機制：竇房結發(fā)出的激動在下傳過程中，傳導速度呈進行性減慢，直到完全被阻滯不能傳入心房，這是一種傳導功能逐漸衰減的表現。也可能系竇房交接區(qū)的相對不應期及絕對不應期發(fā)生病理性延長，尤其是相對不應期發(fā)生病理性延長所致。此現象周而復始地出現。

B.心電圖特點：a.必須為竇性心律、竇性P波。b.有P-P間期逐漸縮短而后出現長的P-P間期,并且周而復始。c.長P-P間期小于最短P-P間期的2倍。

在規(guī)則的竇性心律中出現二度Ⅰ型竇房傳導阻滯時，其每一周期的規(guī)律性很易識別，但在大多數竇性心律存在不同程度的節(jié)律不齊時，就增加了對阻滯周期診斷上的困難。

在實際工作中，遇到P-P間隔呈長、短、更短、最長的規(guī)律性變化時，可按以下步驟去分析：

a.測量一個阻滯周期的時限：即連續(xù)兩個阻滯周期(長P-P間期)后第一個竇性P波的距離。此時限在每個阻滯周期中應相等或成倍數關系。

b.測量一個阻滯周期中最短的P-P間隔的距離。

c.用最短的P-P間隔的距離去除阻滯周期的時限：即得出此阻滯周期內的竇性周期數(如為小數，則進位為整數)。

d.從c中得出的竇性周期數中減去一個阻滯周期中已知的P-P間隔數：等于脫落的P-P間隔數。

e.用c中求得的竇性周期數去除一個阻滯周期的時限：等于一個竇性周期的間距。

②變異型文氏竇房傳導阻滯：又稱OkadaⅡ型竇房阻滯。

A.發(fā)生機制：文氏周期開始時，竇房傳導時間(S-P傳導時間)逐漸延長，而竇房傳導間期的增量逐漸減少，在竇性激動不能下傳前增量反而增加。其原因是由于竇性激動在下行性傳導過程中，發(fā)生了逆行性、隱匿性傳導，引起其后的竇性激動的竇房傳導意外地延長。

B.心電圖特點：a.必須為竇性心律，竇性P波。b.竇性P-P間期逐漸縮短，其后P-P間期不變或稍長。最后出現一個無竇性P波的長間歇。c.無竇性P波的長間歇：即長P-P間期略短于2個竇性周期。

③不典型文氏型竇房傳導阻滯：又稱OkadaⅢ型竇房傳導阻滯。

出現不典型文氏型竇房傳導阻滯時，竇房傳導的增量并非逐漸減少，而逐漸增加。在心電圖上表現為P-P間期逐漸延長，繼而突然明顯延長成一個無竇性P波的長間歇，長間歇略短于2個竇性周期。

二度Ⅰ型竇房傳導由于有心房漏搏，所以竇房傳導比例不呈1∶1傳導。與二度Ⅱ型竇房傳導阻滯一樣，可呈各種比例傳導。例如：3∶2、4∶3、5∶4等，可形成“二聯律”“三聯律”等，或呈2∶1、3∶1等，可表現為竇性心動過緩。

二度Ⅰ型竇房傳導阻滯表現為3∶2傳導的特點為：連續(xù)兩個長的P-P間期之和等于連續(xù)3個短的P-P間期之和，即P4P5+P5P6=P1-P2+P2-P3+P3-P4，或P1-P4=P4-P6。此種規(guī)律在同一份心電圖中出現的次數越多，診斷的可靠性越大。當其連續(xù)出現時則表現為各種P-P間期短長交替。

反復的3∶2文氏型竇房傳導阻滯與二度Ⅱ型竇房傳導阻滯的鑒別點為：前者的P-P間期有逐漸縮短的現象，并有周而復始的特點;而后者的長間隔前P-P間期相等。

(2)二度Ⅱ型竇房傳導阻滯：

①發(fā)生機制：二度竇房傳導阻滯是由于竇房交接區(qū)的相對不應期與絕對不應期發(fā)生病理性延長所致，二度Ⅰ型竇房阻滯以前者為主.而二度Ⅱ型竇房傳導阻滯則主要以后者為主，使單個竇性激動不能傳入心房。二度Ⅱ型竇房傳導阻滯：有傳導比例規(guī)整的(即固定的)和傳導比例不規(guī)整的兩種類型。

②常見傳導比例規(guī)整的(即固定的)二度Ⅱ型竇房傳導阻滯：

A.2∶1傳導的二度Ⅱ型竇房阻滯：較為少見，心電圖上表現為持續(xù)的傳導比例規(guī)整的每一個竇性P波之后心房漏搏一次(即發(fā)生一次竇房阻滯)，呈2∶1傳導。當心率緩慢(30～40次/min)，表現很像竇性心動過緩，如不直接描記竇房結電位，很難將兩者區(qū)別。當體力活動或注射阿托品后，竇房傳導改善可轉為1∶1傳導，心率會突然增加1倍，則可確診為二度Ⅱ型2∶1傳導的竇房阻滯。

B.3∶2或4∶3或5∶4等傳導比例保持不變的二度Ⅱ型竇房傳導阻滯：即每隔2次或3次或4次竇性搏動發(fā)生一次竇房傳導阻滯。心電圖表現為2個或3個或4個竇性P波后產生一次漏搏，無P-QRS-T波群，這個長間歇恰為其短的P-P間期的2倍。竇性心搏之間的P-P間期相等。

C.規(guī)整的二度Ⅱ型竇房傳導阻滯的心電圖特點：a.竇性P波。b.規(guī)則的P-P間期中突然出現一個長間期，其間無P-QRS-T波群。c.規(guī)則的P-P間期與其后的長間期之間呈固定的比例：如2∶1或3∶2或4∶3或5∶4等。d.長的P-P間期是短的P-P間期的整倍數，常見的是2倍。

③傳導比例不規(guī)整的二度Ⅱ型竇房傳導阻滯心電圖表現為在一系列竇性心律中，突然出現一個無竇性P波的長間歇，長間歇和P-P間期恰為竇性周期的P-P間期的2倍。其傳導比例不固定，可呈2∶1、3∶2或4∶3等。診斷時應注明其傳導比例。此類型較多見。

(3)二度Ⅲ型竇房傳導阻滯：二度Ⅲ型竇房傳導阻滯系竇房傳導間期不定型Ⅱ度竇房傳導阻滯。

心電圖特點示P-P間期長短不一，類似竇性心律不齊。如與二度Ⅰ型竇房阻滯交替或間歇出現，則更支持二度Ⅲ型竇房傳導阻滯。

3.高度竇房傳導阻滯 是指2個或2個以上的竇性激動不能傳入心房。

(1)心電圖特點：

①在竇性心律中突然發(fā)生長的P-P間期，恰好等于短的P-P間期的3倍、4倍或5倍等，可分別診斷為3∶1、4∶1、5∶1竇房傳導阻滯，或統(tǒng)稱為高度竇房傳導阻滯。診斷時應注明傳導比例。

②在高度竇房傳導阻滯時其傳導比例可以是恒定的，例如均為3∶1傳導，也可以是幾種傳導比例同時存在，故在診斷時應分別注明最低、最高的傳導比例。

③由于高度竇房傳導阻滯是兩個以上的竇性激動不能傳入心房，會引起較長時間的心臟停搏，所以在一般情況下，必然會產生逸搏或逸搏心律。如果出現房室交接區(qū)性逸搏，則較易形成逸搏-奪獲心律及反復搏動心律。

4.三度竇房傳導阻滯(完全性竇房傳導阻滯) 是指竇性激動全部在竇房交接區(qū)內受阻而不能下傳。心電圖特點：

(1)竇性P波完全消失，很難與竇性停搏鑒別，有時可兩者并存。

(2)此時的基本心律多由心臟的異位節(jié)律點發(fā)出，激動控制心臟。例如房室交接區(qū)性心律或室性自主心律。如果出現房性逸搏心律則有助于三度竇房傳導阻滯的診斷。

(3)有時可通過阿托品試驗間接得到證實：靜注阿托品后轉為二度竇房傳導阻滯則可作出診斷。

5.二度Ⅱ型竇房傳導阻滯合并一度竇房傳導阻滯 二度Ⅱ型竇房傳導阻滯在發(fā)生一次完全阻滯后。竇房交接區(qū)由于得到休息而使其功能改善。其原有的一度竇房傳導阻滯的竇性激動通過竇房交接區(qū)的時間縮短。單純的二度Ⅱ型竇房傳導阻滯長的P-P間期等于短的P-P間期的2倍;而合并一度竇房傳導阻滯時，則長的P-P間期短于2倍的P-P間期，則可診斷為二度Ⅱ型竇房傳導阻滯合并一度竇房傳導阻滯。

二度Ⅰ型竇房傳導阻滯合并一度竇房傳導阻滯時，由于文氏現象，本身長的P-P間期短于2倍的P-P間期，所以在文氏型二度Ⅰ型竇房傳導阻滯時，很難診斷有無合并一度竇房傳導阻滯。

竇房傳導阻滯容易與哪些疾病混淆？

1.二度Ⅰ型竇房傳導阻滯與竇性心律不齊鑒別 由于變異型文氏型竇房傳導阻滯的P-P間期長短不一，有時難與竇性心律不齊相鑒別。根據以下幾點可作鑒別：

(1)必須是用文氏周期所計算出的竇性激動周期：用該周期對心電圖各導聯出現的類似文氏周期的P-P時間所畫出的梯形圖結果大致符合診斷者，方能診斷此型竇房傳導阻滯。

(2)文氏周期周而復始。

(3)竇性心律不齊時P-P間期與呼吸有關，呈逐漸縮短又逐漸延長的特點。而此型傳導阻滯P-P間期變化是有一定規(guī)律的，是逐漸縮短.最后出現一次接近2倍短P-P間期的長間期。

2.二度Ⅱ型竇房傳導阻滯與3∶2二度Ⅰ型竇房傳導阻滯的鑒別 均可呈短的P-P間期與長的P-P間期交替出現，但二度Ⅰ型3∶2竇房傳導阻滯的長P-P間期小于短的P-P間期的2倍;而3∶2二度Ⅱ型竇房傳導阻滯長的P-P間期是短的P-P間期整倍數的2倍。

3.二度Ⅱ型竇房傳導阻滯與竇性期前收縮二聯律的鑒別 竇性期前收縮二聯律長P-P間期不是短P-P間期的2倍。而3∶2竇房阻滯二度Ⅱ型長間歇的P-P間期恰為竇性P-P間期的2倍。

4.二度Ⅲ型竇房傳導阻滯與竇性心律不齊的鑒別 不同點為二度Ⅲ型竇房傳導阻滯的P-P間期突然縮短、突然延長，與呼吸周期無關。而竇性心律不齊時P-P間期為逐漸縮短，逐漸延長，與呼吸周期有關，吸氣時短，呼氣時長。

5.高度竇房傳導阻滯與竇性停搏鑒別 竇性停搏一般無明顯規(guī)律，長短P-P間期不存在倍數關系，并且在一份心電圖中很少見停搏間期相等的竇性停搏。而在高度竇房傳導阻滯時，不論阻滯的程度如何，長的P-P間期總是短的P-P間期的整倍數。并且，其長度相等的長P-P間期可反復出現。竇性停搏時往往低位節(jié)律點也被抑制，一般情況下不易出現逸搏。而在高度竇房傳導阻滯時，心臟停搏過久，常易出現房室交接區(qū)性逸搏及逸搏心律或室性逸搏、室性逸搏心律。

6.三度竇房傳導阻滯與持久的竇性停搏的鑒別 三度竇房傳導阻滯有時有房性逸搏性心律或逸搏;竇性停搏多無房性逸搏或逸搏性心律，是抑制竇房結的自律性的病理因素，同時抑制了心房異位起搏點。但是有房性逸搏性心律者也不一定就是竇房傳導阻滯。竇房傳導阻滯者也不一定出現房性逸搏性心律，此時鑒別是很困難的。在動態(tài)心電圖或心電監(jiān)護中，如果在長時間不見P波之前曾出現過短暫的或較久的竇性停搏，則可診斷為竇性停搏;如曾出現過一、二度竇房傳導阻滯，則可診斷為三度竇房傳導阻滯。

7.三度竇房傳導阻滯與竇室傳導的鑒別 有以下幾點：

(1)竇房阻滯可有房性逸搏性心律，后者則無。

(2)竇房阻滯多以房室交接區(qū)性心律為基本心律，故QRS波多為室上性,而后者多寬大畸形。

(3)后者常伴有高血鉀所致的高尖T波，而前者則無。

(4)如有血鉀增高，或臨床上可查知導致高血鉀的疾病存在時，則常形成彌漫性完全性房內阻滯引起竇室傳導，而對竇房結的影響較少。

竇房傳導阻滯可以并發(fā)哪些疾?。?

如竇房傳導阻滯反復發(fā)作或持續(xù)時間較長，可出現暈厥、低血壓、阿-斯綜合征等并發(fā)癥。

竇房傳導阻滯應該如何預防？

預后加強鍛煉

竇房阻滯如為偶發(fā)者，多系功能性迷走神經張力增高等所致，頻發(fā)或發(fā)作時間持久者多為器質性所致。心室率大于50次/min、持續(xù)時間短、無暈厥、無阿-斯綜合征發(fā)作者，一般預后好。如為老年人或晚期心臟病患者頻發(fā)或持久的竇房傳導阻滯，如無逸搏心律，則可發(fā)生阿-斯綜合征，預后差。

中醫(yī)辨證分型治療： 　　

(1)急性熱盛型： 　　

證候：該型多為發(fā)病6個月內，伴有發(fā)熱、咽痛等上呼吸道感染癥狀，且還有心悸、胸悶痛，便于尿赤，脈疾數或結代，苔黃，舌尖紅。 　　

治則：清熱瀉火，兼養(yǎng)心陰。 　　

方藥：以銀翹散、五味消毒飲、瀉心湯、竹葉石膏湯等加減。藥用金銀花、連翹、黃芩、蒲公英、知母、大青葉、麥冬、元參、甘草。 　　

(2)心陰虛損型： 　　

證候：多為恢復期，病程在6個月或一年以上。癥見心悸、氣短、胸憋悶，心煩口干，手足心熱或常有低熱，脈細數或結代，舌質紅，無苔或少苔。 　　

治則：養(yǎng)陰清熱，兼以安神。 　　

方藥：一貫煎、酸棗仁湯、補心丹等加減。藥用生地、麥冬、沙參、元參、蓮心、炒棗仁、蒲公英、 　　

茯神。琥珀粉(沖)五味子、紫石英、板蘭根、丹參。 　　

(3)氣陰兩虛型： 　　

證候：多為慢性期或后遺癥期見到該型。癥狀表現為：心悸，怔忡，氣短，胸悶，乏力，面色?白，自汗盜汗，舌胖嫩，邊有齒痕，苔薄或剝脫，脈細數或促代或虛數。

治則：益氣養(yǎng)陰，復脈寧心。 　　

方藥：生脈散、炙甘草湯和加減復脈湯。藥用黨參、黃芪、麥冬、五味子、生地、丹參、琥珀粉(沖)、炙甘草。 　　

(4)陰陽兩虛型： 　　

證候：多屬慢性期，也可見于急性暴發(fā)型。癥見心悸氣促，動則喘急，肢冷畏寒或自汗不止，乏力，浮腫，面色晦暗或紫暗，倚息不得臥，脈細數結代，舌暗淡，苔薄白。

治則：溫陽救逆，利水平喘。 　　

方藥：以參附湯、右歸丸、真武湯、濟生腎氣湯加減，藥用人參、附子、生黃芪、桂枝、生龍牡，枸杞子、澤瀉、白術、干姜、五味子、炙甘草。

竇房傳導阻滯西醫(yī)治療方法 　　

1.治療竇房傳導阻滯主要是治療原發(fā)病。 　　

2.對暫時出現又無癥狀者可進行密切觀察不需特殊治療，患者多可恢復正常。 　　

3.對頻發(fā)、反復、持續(xù)發(fā)作或癥狀明顯者可口服阿托品0.3～0.6mg，3次/d;或靜脈注射、皮下注射阿托品0.5～1mg?？诜辄S堿25mg，3次/d?？诜惐I上腺素(喘息定)10mg，3次/d。

4.嚴重病例可將異丙腎上腺素1mg加于5%葡萄糖200ml或100ml中緩慢靜脈滴注。 　　

5.對發(fā)生暈厥、阿-斯綜合征并且藥物治療無效者應及時安裝植入性人工心臟起搏器。