非火器性顱腦開放傷是指由銳器或鈍器嚴(yán)重打擊造成的開放性顱腦損傷。與火器傷不同的是它沒有因能量的發(fā)散而造成的中心凝固性壞死區(qū)域，它也不會(huì)產(chǎn)生受力部位的對(duì)沖傷。顱腦損傷往往局限于受力點(diǎn)附近。顱腦損傷的嚴(yán)重程度取決于受傷部位和深度。一般來說，額部的損傷可引起個(gè)性的改變，但預(yù)后較好。顳部的損傷是由于顳部與腦干和主要血管比較接近，故損害較大。可造成海綿竇、3～6對(duì)腦神經(jīng)或頸內(nèi)動(dòng)脈的損傷(前部)，以及基底動(dòng)脈或腦干的損傷(后部)，后顱窩的損傷則可能會(huì)致命。

非火器性顱腦開放傷是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

銳器傷常見的致傷物有刀、斧、矛、鋼桿及錐、釘、剪、匕首等。鈍器傷常見的致傷物有棍棒、磚、石及釘錘、斧背等鐵器。碰撞所致開放性顱腦損傷，是由于快速運(yùn)動(dòng)的頭顱撞擊在有棱角或突起的固定物上所致，例如墜落在石塊上或跌撞在鐵樁上。

(二)發(fā)病機(jī)制

具有闊刃的利器多造成砍傷，呈條狀創(chuàng)口，頭皮創(chuàng)緣整齊，無明顯擦、挫傷痕跡，顱骨亦為槽形裂開或陷入，硬腦膜及腦組織也有裂傷及出血。具有尖端的銳器常引起穿刺傷，頭皮刺孔小而整齊，其大小及形態(tài)往往與致傷銳器的橫斷面相仿，刺入深度則依暴力作用的強(qiáng)弱而異，引起腦內(nèi)血腫的機(jī)會(huì)以顳葉為多額葉較少。通常銳器傷污染較輕，顱內(nèi)異物亦少見，故感染率較低。不過，偶爾亦可有小碎骨片被帶入腦內(nèi)，成為日后感染的核心。

長(zhǎng)形的鈍器多造成條狀的頭皮挫裂傷，創(chuàng)緣不整。顱骨呈粉碎性骨折伴條形凹陷，硬膜常被骨折片刺破。腦組織挫裂傷面積較大，且偶有一定程度的腦對(duì)沖傷，塊狀鈍物常引起凹陷骨折或洞形骨折伴不同程度的放射狀線形骨折。頭皮挫傷多與致傷物外形相似，但裂傷往往呈三角形或星芒狀，創(chuàng)緣不整、挫傷嚴(yán)重。硬腦膜可有撕裂，顱骨碎片刺入腦內(nèi)者較多。這類鈍器損傷污染較重，腦內(nèi)異物、毛發(fā)、泥沙常見，易致感染，且顱內(nèi)并發(fā)血腫的機(jī)會(huì)甚多。此外，還有一種較特殊的鈍器開放傷，即兒童奔跑時(shí)不慎跌倒，將手中所持竹筷、鉛筆或長(zhǎng)柄玩具等棒狀物，經(jīng)眼眶、鼻腔、額竇或上頜竇等骨質(zhì)薄弱處，戳入顱內(nèi)，造成腦組織損傷及出血。如果污染較重往往導(dǎo)致顱內(nèi)感染。

碰撞所致開放性顱腦損傷是一種暴力雖屬減速性損傷，但由于作用面積較小，速度大，故與顱骨遭受外力打擊類似，造成猶如加速性損傷的表現(xiàn)，即以顱骨局部變形為主的凹陷性或洞形骨折，但是伴發(fā)的腦對(duì)沖性損傷及剪應(yīng)力性損傷仍較一般加速性損傷為重。顱內(nèi)出血及感染的機(jī)會(huì)也較多。

非火器性顱腦開放傷有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

開放性顱腦損傷的臨床表現(xiàn)，因致傷因素、損傷部位的不同及有無繼發(fā)性出血或感染而各異。

1.全身癥狀

(1)意識(shí)改變：開放性腦損傷病人意識(shí)變化差別較大，輕者可以始終清醒，例如，銳器穿刺傷，若未傷及功能區(qū)，又未引起顱內(nèi)出血，則情況往往良好。重者可出現(xiàn)持續(xù)昏迷，如果傷及腦干或丘腦下部時(shí)，病人常有去皮質(zhì)強(qiáng)直及高熱等表現(xiàn);若繼發(fā)顱內(nèi)血腫，亦可引起腦疝征象。

(2)生命體征：開放性腦損傷多有失血，故常呈面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降等表現(xiàn)。即使是伴有顱內(nèi)血腫，其生命體征的變化也多不典型。

(3)復(fù)合傷：復(fù)合傷的存在是引起休克的又一常見原因。常見的復(fù)合傷多為胸腹閉合性損傷。若顱腦傷重于復(fù)合傷時(shí)，臨床征象大多以腦傷為主，容易漏診復(fù)合傷，特別是對(duì)有意識(shí)障礙的病人，不可忽視全身體格檢查。

(4)癲癇：較閉合性腦損傷多見，傷后早期癲癇可能與損傷的刺激或腦皮質(zhì)挫傷有關(guān)。局限性凹陷骨折、急性硬膜下血腫、腦挫傷、軟腦膜下或蛛網(wǎng)膜下腔出血以及晚期出現(xiàn)的感染、腦膜腦瘢痕，都是引起癲癇的因素。

(5)顱內(nèi)感染：開放性腦損傷常有異物、骨片、毛發(fā)被帶入顱內(nèi)，腦內(nèi)創(chuàng)道又是良好的培養(yǎng)基，故較易感染。感染初期多為腦膜炎及化膿性腦炎，病人常有頭疼、嘔吐、頸強(qiáng)直、高熱及脈速等毒性反應(yīng)。晚期則往往形成腦蕈和(或)腦膿腫。

2.局部體征 多有面部致傷史，顱面部都有創(chuàng)口。頭部開放傷重者可見傷口哆開，顱骨外露，腦漿外溢，病人也常處于瀕危狀態(tài)。輕傷者局部傷口可以很小，甚至被頭發(fā)所掩蓋，有時(shí)系鋼針、鐵釘、竹筷等致傷物，經(jīng)眼眶、鼻腔或耳道刺入顱內(nèi)。檢查時(shí)應(yīng)注意創(chuàng)口的大小、方向及深度，對(duì)留置在創(chuàng)內(nèi)的致傷物，暫勿觸動(dòng)，以免引起出血。根據(jù)受傷的部位、失血的多少或有無大量腦脊液流出，可以判斷腦原發(fā)傷情況及有無靜脈竇或腦室穿通傷。

3.腦部癥狀 因受傷部位和范圍而異，常見的腦功能損害有：偏癱、失語(yǔ)、偏身感覺障礙及視野缺損等;腦神經(jīng)損傷多見于嗅、視、面及聽神經(jīng);嚴(yán)重的開放性腦損傷可累及腦干或基底節(jié)等重要結(jié)構(gòu)，病人臨床表現(xiàn)重篤，預(yù)后不良。

開放性顱腦損傷一般易于診斷，根據(jù)病史、檢查傷口內(nèi)有無腦脊液或腦組織，即可確定開放性損傷的情況。X線平片及CT掃描更有利于傷情的診斷。少數(shù)情況下，硬腦膜裂口很小，可無腦脊液漏。

1.X線平片檢查 對(duì)了解顱骨骨折線走向、凹陷深度、顱內(nèi)異物、骨碎片分布以及氣顱等情況均十分重要，只要病人情況許可，應(yīng)作為常規(guī)檢查，包括正側(cè)位和凹陷區(qū)的切線位照片。

2.CT掃描檢查 可以看到確切的損傷部位和范圍，并能對(duì)異物或骨片的位置、分布作出精確的定位。特別是當(dāng)顱內(nèi)繼發(fā)血腫、積液或后期的腦積水、腦腫脹、腦穿通畸形及癲癇病灶均有重要診斷價(jià)值。

3.腦血管造影 主要針對(duì)開放性顱腦損傷后期的并發(fā)癥和后遺癥，如外傷性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺。在沒有CT設(shè)備的情況下，腦血管造影仍不失為重要的診斷手段。

非火器性顱腦開放傷應(yīng)該做哪些檢查？

腰椎穿刺的目的是測(cè)定顱內(nèi)壓，發(fā)現(xiàn)和治療蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱內(nèi)感染。清創(chuàng)術(shù)前一般不做腰椎穿刺。

1.X線平片 顱骨的X線平片檢查十分必要，有助于骨折的范圍、骨碎片與異物在顱內(nèi)的存留情況的了解。

2.顱腦CT掃描 可顯示顱骨、腦組織的損傷情況，更重要的是能夠準(zhǔn)確地對(duì)碎骨片及異物定位，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)或腦內(nèi)血腫等繼發(fā)性改變。CT較X線平片更能清楚地顯示X線吸收系數(shù)低的非金屬異物。

非火器性顱腦開放傷容易與哪些疾病混淆？

與閉合性顱腦損傷相鑒別，后者硬腦膜無裂口，無腦脊液漏，X線平片及CT掃描對(duì)判斷有幫助。有些病例初診時(shí)難以確定是否為開放性腦損傷，往往需要手術(shù)探查時(shí)才能明確。

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　　首先做創(chuàng)口止血、包扎、糾正休克，患者入院后有外出血時(shí)，應(yīng)采取臨時(shí)性止血措施，同時(shí)檢查病人的周身情況，有無其他部位嚴(yán)重合并傷，是否存在休克或處于潛在休克。當(dāng)病人出現(xiàn)休克或處于休克前期時(shí)，最重要的是先采取恢復(fù)血壓的有力措施，加快輸液、輸血，不必顧慮因此加重腦水腫的問題，當(dāng)生命體征趨于平穩(wěn)時(shí)，才適于進(jìn)行腦部清創(chuàng)。鑒于頭皮、顱骨和腦均已開放，為預(yù)防感染，應(yīng)盡早施行清創(chuàng)術(shù)，排除挫碎組織、異物或血腫，修復(fù)硬腦膜及頭皮創(chuàng)口，將開放傷變?yōu)殚]合傷，然后再依靠必要的非手術(shù)治療措施，使病人渡過手術(shù)后再出血、腦水腫及感染“三關(guān)”。能否在6～8h內(nèi)施行清創(chuàng)術(shù)，取決于病人就診時(shí)間的早遲，故有早期清創(chuàng)、次期及晚期處理之分：

　　1、早期清創(chuàng)術(shù)由于顱腦開放傷的特殊性，早期清創(chuàng)縫合的時(shí)限可以延長(zhǎng)到48h，如無明顯污染，在強(qiáng)有力的抗菌藥物控制下，可延長(zhǎng)到傷后72h。病人若有休克，應(yīng)首先加以糾正。手術(shù)前常規(guī)投給廣譜抗生素及破傷風(fēng)抗毒血清，作好備血工作。一般宜在氣管插管復(fù)合麻醉下手術(shù)，麻醉應(yīng)平穩(wěn)，避免嗆咳，保持良好氣體交換，以免腦組織膨出。清潔沖洗創(chuàng)面：先以滅菌干紗布輕輕填壓在創(chuàng)口上，對(duì)嵌入顱內(nèi)的異物、毛發(fā)等暫勿觸動(dòng)，然后用滅菌生理鹽水沖洗創(chuàng)周，并用肥皂水刷洗，繼而取下紗布繼續(xù)沖洗，用水量不少于1000ml，注意勿直接將沖洗液注入顱內(nèi)。隨后按常規(guī)消毒、鋪巾，開始清創(chuàng)手 術(shù)。清創(chuàng)操作應(yīng)由外至內(nèi)、由淺入深，首先行頭皮清創(chuàng)并適當(dāng)延長(zhǎng)切口，以增加暴露，并應(yīng)照顧到縫合時(shí)不致增加張力。然后逐層清除挫碎及失去活力的組織、異物，繼而于顱骨凹陷的周邊用咬骨鉗咬開或鉆孔后擴(kuò)大骨窗，小心摘除已松動(dòng)的骨片，在直視下取出嵌入顱內(nèi)的異物。若是在靜脈竇附近，必須作好突發(fā)出血的應(yīng)急準(zhǔn)備，以防不測(cè)。硬腦膜破口亦須適當(dāng)擴(kuò)大，以利暴露。腦組織清創(chuàng)時(shí)，應(yīng)在直視下進(jìn)行，用邊吸引邊沖洗的方法，清除創(chuàng)內(nèi)所有糜爛組織、血凝塊、異物及失去活力的組織，但于重要功能區(qū)應(yīng)采取審慎態(tài)度。對(duì)非功能區(qū)則以盡量徹底為好，可以減輕術(shù)后腦水腫及感染的機(jī)會(huì)。術(shù)畢，妥善止血，創(chuàng)內(nèi)盡量不用吸收性明膠海綿(明膠海綿)。創(chuàng)腔置引流管，特別是與腦室相通者，作為術(shù)后引流和給藥途徑，經(jīng)頭皮刺孔引出顱外。硬腦膜及頭皮分層縫合或修補(bǔ)整復(fù)，將開放性腦損傷轉(zhuǎn)為閉合性，經(jīng)清創(chuàng)手術(shù)，腦水腫仍嚴(yán)重者，則不宜縫合硬腦膜，而需進(jìn)行減壓術(shù)，避免發(fā)生腦疝。皮下置橡皮引流24～48h。顱骨缺損留待傷口愈合3月后，擇期修補(bǔ)。

　　2、次期清創(chuàng)術(shù)指?jìng)?～6天的開放性顱腦損傷，常因就診較晚或因早期清創(chuàng)不徹底，創(chuàng)面已有感染跡象，或有腦脊液外溢。此時(shí)不宜進(jìn)行過多的外科性處理，應(yīng)作創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。同時(shí)清潔創(chuàng)面改善引流條件，并用過氧化氫清洗傷口，摘除表淺異物。根據(jù)創(chuàng)口具體情況放置引流條或用鹽水紗布、油紗布更換敷料。創(chuàng)口過大時(shí)可以于清潔創(chuàng)面之后松松全層縫合創(chuàng)口兩端以縮小創(chuàng)面，但必須保證創(chuàng)口引流通暢。待創(chuàng)面分泌物減少、肉芽生長(zhǎng)良好，局部細(xì)菌培養(yǎng)連續(xù)3次陰性時(shí)，即可全層減張縫合頭皮創(chuàng)口，留置引流2～3天，處理得當(dāng)創(chuàng)口常能如期愈合。

　　3、晚期處理顱腦開放傷已逾1周以上，感染嚴(yán)重，常伴顱內(nèi)感染，局部腦膨出或已有腦蕈形成。此時(shí)應(yīng)保持創(chuàng)口引流通暢，及時(shí)更換敷料，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)抵抗力，選用敏感的抗菌藥物控制感染。同時(shí)，創(chuàng)面采用弱消毒劑沖洗、高滲濕敷以促肉芽生長(zhǎng)，爭(zhēng)取次期植皮，消滅創(chuàng)面。若病人伴有顱內(nèi)高壓明顯腦膨出，則須及時(shí)行CT掃描檢查，查明原因，再給予相應(yīng)處理。顱骨缺損一般在傷口愈合后3～4個(gè)月進(jìn)行修補(bǔ)為宜，感染傷口修補(bǔ)顱骨至少在愈合半年后進(jìn)行。顱面?zhèn)麻_放性腦損傷，常涉及頜面、鼻旁竇，眼部及腦組織。清創(chuàng)術(shù)的要求：①作好腦部清創(chuàng)與腦脊液漏的修補(bǔ)處理;②清除可能引起的創(chuàng)傷感染因素;③兼顧功能與整容的目的。手術(shù)時(shí)要先擴(kuò)大額部傷口或采用冠狀切口，翻開額部皮瓣，完成腦部清創(chuàng)與硬膜修補(bǔ)術(shù)，然后對(duì)鼻旁竇作根治性處理。最后處理眼部及頜面?zhèn)?。腦挫裂傷、腦水腫及感染的綜合治療同閉合性顱腦外傷。