意識(shí)障礙系指人們對(duì)自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動(dòng)發(fā)生障礙的一種狀態(tài)。

意識(shí)障礙是由什么原因引起的？

　　(一)顱內(nèi)疾病

　　1.局限性病變：

　　(1)腦血管病：腦出血、腦梗塞、暫時(shí)性腦缺血發(fā)作等;

　　(2)顱內(nèi)占位性病變：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫、腦寄生蟲囊腫等;

　　(3)顱腦外傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。

　　2.腦彌漫性病變：

　　(1)顱內(nèi)感染性疾?。焊鞣N腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜脈竇感染等;

　　(2)彌漫性顱腦損傷;

　　(3)蛛網(wǎng)膜下腔出血;

　　(4)腦水腫;

　　(5)腦變性及脫髓鞘性病變。

　　3.癲癇發(fā)作。

　　(二)顱外疾病(全身性疾病)

　　1.急性感染性疾病 各種敗血癥、感染中毒性腦病等。

　　2.內(nèi)分泌與代謝性疾病(內(nèi)源性中毒)如肝性腦病、腎性腦病、肺性腦病、糖尿病性昏迷、粘液水腫性昏迷、垂體危象、甲狀腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退性昏迷、乳酸酸中毒等。

　　3.外源性中毒 包括工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、植物或動(dòng)物類中毒等。

　　4.缺乏正常代謝物質(zhì)：

　　(1)缺氧(腦血流正常) 血氧分壓正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒、嚴(yán)重貧血及變性血紅蛋白血癥等;血氧分壓及含氧量降低者有肺部疾病、窒息及高山病等。

　　(2)缺血(腦血流量降低)見于心輸出量減少的各種心律失常、心力衰竭、心臟停搏、心肌梗死;腦血管阻力增加的高血壓腦病、高粘血癥;血壓降低各種休克等。

　　(3)低血糖 如胰島素瘤、嚴(yán)重肝臟疾病、胃切除術(shù)后、胰島素注射過量及饑餓等。

　　5.水、電解質(zhì)平衡紊亂 如高滲性昏迷、低滲性昏迷、酸中毒、堿中毒、高鈉血癥、低鈉血癥、低鉀血癥等。

　　6.物理性損害 如日射病、熱射病、電擊傷、溺水等。

意識(shí)障礙應(yīng)該如何診斷？

　　意識(shí)障礙的診斷較為復(fù)雜，臨床上可按如下步驟進(jìn)行。

　　(一)確定是否有意識(shí)障礙

　　通過詳詢病史及臨床檢查，意識(shí)障礙的判斷多無困難。但在診斷中應(yīng)注意與一些特殊的精神、意識(shí)狀態(tài)相鑒別。

　　1.木僵 見于精神分裂癥的緊張性木僵、嚴(yán)重抑郁癥的抑郁性木僵、反應(yīng)性精神障礙的反應(yīng)性木僵等。 表現(xiàn)為不言不動(dòng)，甚至不吃不喝，面部表情固定，大小便潴留，對(duì)外界刺激缺乏反應(yīng)，可伴有蠟親曲屈、違拗癥，或言語刺激觸及其痛處時(shí)可有流淚、心率增快等情感反應(yīng)。緩解后多能清楚回憶發(fā)病過程。

　　2.癔病發(fā)作 有時(shí)易誤為意識(shí)障礙。但起病多有精神因素，病人發(fā)病時(shí)仍有情感反應(yīng)(如眼角噙淚)及主動(dòng)抗拒動(dòng)作(如扒開其上眼瞼時(shí)眼球有回避動(dòng)作或雙瞼閉得更緊)。四肢肌張力多變或掙扎、亂動(dòng)。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。心理治療可獲迅速恢復(fù)。

　　3.閉鎖綜合征(locked-in syndrome)是由于橋腦腹側(cè)病變，損及皮質(zhì)延髓束和皮質(zhì)脊髓束所致。表現(xiàn)為除眼瞼及眼球垂直運(yùn)動(dòng)外，頭面及四肢運(yùn)動(dòng)功能喪失，不能說話，貌似意識(shí)障礙。但實(shí)際意識(shí)清楚，可以通過殘存的眼鹼及眼球運(yùn)動(dòng)回答“是”與“否”。見于橋腦腫瘤，血管病及脫髓鞘疾病等。

　　4.發(fā)作性睡病 是一種不可抗拒的病理性睡眠。常在正常人不易入睡的場合下，如行走、騎車、工作、進(jìn)食等情況下入睡，持續(xù)數(shù)分至數(shù)時(shí)，可被喚醒，多伴有睡眠癱瘓、入睡幻覺及猝倒發(fā)作。

　　(二)確定意識(shí)障礙的程度或類型

　　意識(shí)障礙程度的分類各家未完全統(tǒng)一，常用的方法有：

　　1.臨床分類法，主要是給予言語和各種刺激，觀察患者反應(yīng)情況加以判斷。如呼吸其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對(duì)話和囑其執(zhí)行有目的的動(dòng)作等。按其深淺程度或特殊表現(xiàn)分為：

　　(1)嗜睡 是程度最淺的一種意識(shí)障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)接近正常，但對(duì)周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。

　　(2)昏睡(混蝕)較嗜睡更深的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對(duì)反復(fù)問話僅難作簡單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問，各種反射活動(dòng)存在。

　　(3)昏迷 意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動(dòng)等可分三度：

　　淺昏迷：隨意活動(dòng)消失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等)存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。

　　深昏迷 ：隨意活動(dòng)完全消失，對(duì)各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大腦強(qiáng)直等。

　　極度昏迷：又稱腦死亡。病人處于瀕死狀態(tài)，無自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)在24小時(shí)以上，排除了藥物因素的影響。

　　(4)去大腦皮質(zhì)狀態(tài) 為一種特殊類型的意識(shí)障礙。它與昏迷不同，是大腦皮質(zhì)受到嚴(yán)重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質(zhì)下及腦干功能仍然保存在一種特殊狀態(tài)。有覺醒和睡眠周期。覺醒時(shí)睜開眼睛，各種生理反射如瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識(shí)活動(dòng)，故有“瞪目昏迷”、“醒狀昏迷”之稱。患者?？奢^長期存活。常見于各種急性缺氧、缺血性腦病、癲癇大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)、各種腦炎、嚴(yán)重顱腦外傷后等。

　　(5)譫妄 系一種特殊類型意識(shí)障礙。在意識(shí)模糊的同時(shí)，伴有明顯的精神運(yùn)動(dòng)興奮，如躁動(dòng)不安、喃喃自語、抗拒喊叫等。有豐富的視幻覺和錯(cuò)覺。夜間較重，多持續(xù)數(shù)日。見于感染中毒性腦病、顱腦外傷等。事后可部分回憶而有如夢境，或完全不能回憶。

　　2.Glasgow昏迷量表評(píng)估法：本法主要依據(jù)對(duì)睜眼、言語刺激的回答及命令動(dòng)作的情況對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)詁的方法。其檢查內(nèi)容及評(píng)估法如表1：

　　總分15分，最低3分。按得分多少，評(píng)定其意識(shí)障礙程度。13～14分為較度障礙，9～12分為中度障礙，3～8分為重度障礙(多呈昏迷狀態(tài))。

　　評(píng)估意識(shí)障礙程度的方法除Glasgow法外，還有許多方法，如日本太田倡用的3-3-9度(三類三級(jí)九度)法等。

意識(shí)障礙容易與哪些癥狀混淆？

　　意識(shí)障礙需要和下面的癥狀相互鑒別。

　　(1)嗜睡 是程度最淺的一種意識(shí)障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)接近正常，但對(duì)周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。

　　(2)昏睡(混蝕)較嗜睡更深的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對(duì)反復(fù)問話僅難作簡單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問，各種反射活動(dòng)存在。

　　(3)昏迷 意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動(dòng)等可分三度：

　　淺昏迷：隨意活動(dòng)消失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等)存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。

　　深昏迷 ：隨意活動(dòng)完全消失，對(duì)各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大腦強(qiáng)直等。

　　極度昏迷：又稱腦死亡。病人處于瀕死狀態(tài)，無自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)在24小時(shí)以上，排除了藥物因素的影響。

意識(shí)障礙應(yīng)該如何預(yù)防？

　　意識(shí)障礙癥狀的護(hù)理措施及依據(jù)：

　　1.日常生活護(hù)理：保持床單整潔、干燥，定時(shí)給予翻身、拍背，并按摩骨突受壓處;做好大小便的護(hù)理，保持會(huì)陰部皮膚清潔;注意口腔衛(wèi)生，不能自口進(jìn)食者應(yīng)每日口腔護(hù)理2-3次;譫妄躁動(dòng)者加床欄，防止墜床，必要時(shí)作適當(dāng)?shù)募s束;慎用熱水袋，防止?fàn)C傷。

　　2.飲食護(hù)理：給予高維生素、高熱量飲食，補(bǔ)充足夠的水分;鼻飼流質(zhì)者應(yīng)定時(shí)喂食，保證足夠的營養(yǎng)供給。

　　3.保持呼吸道通暢：平臥頭側(cè)位或側(cè)臥位及時(shí)清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后墜、窒息與肺部感染。

　　4.病情監(jiān)測：嚴(yán)密觀察生命體征及瞳孔變化，觀察有無嘔吐及嘔吐物的性狀與量預(yù)防消化道出血和腦疝。