肥胖性心肌病又名肥胖心臟綜合征,是指肥胖病人除由高血壓、冠心病、瓣膜性心臟病、先天性心臟病和其他原因心臟疾病所引起的心臟病理生理的改變。Smith等于1933年首先發(fā)現(xiàn)肥胖患者可能伴有心功能不全,此后,不斷由尸檢得以證實(shí)。

肥胖性心肌病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

當(dāng)體內(nèi)攝入超過消耗的熱量時(shí)，多余的熱量可以以脂肪的形式儲(chǔ)存于體內(nèi)。在達(dá)到相當(dāng)?shù)膬?chǔ)量時(shí)遂演變?yōu)榉逝?。過度肥胖可造成心功能紊亂，發(fā)展為肥胖型心肌病。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.肥胖性心肌病的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，可能與患者的高血容量、心臟負(fù)荷增大等有關(guān)。超聲心動(dòng)圖研究證實(shí)心臟室壁張力(可用以下比率表示：室壁厚度/心室舒張其內(nèi)徑)與心臟收縮功能高度相關(guān)，如心室縮短分?jǐn)?shù)、心肌纖維縮短速度及射血分?jǐn)?shù)等。心肌收縮功能受損時(shí)，此比率也低，說明心臟室壁張力高。據(jù)此，可將肥胖患者分為2組，一組患者心功能正常，其心室壁增厚，心室腔半徑增大，而心室壁張力正常;另一部分患者心臟收縮功能降低，室壁增厚不如心臟內(nèi)徑增大明顯，心室壁張力高。對(duì)于有循環(huán)充血的肥胖患者，要鑒別其是否有心衰，必須進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、心肌核素或心臟造影檢查，以測(cè)定其心臟收縮功能。

2.病理解剖 過度肥胖患者心臟重量比理想體重者顯著增加，個(gè)別是等身高非肥胖者的2～3倍，有報(bào)道一名肥胖患者的心臟重達(dá)1100g。綜合報(bào)道，患者左心室肥厚6%～56%，離心性肥厚為其特點(diǎn)，左室徑擴(kuò)大8%～40%，左房擴(kuò)大10%～40%，部分病例(32%)伴有右心室擴(kuò)大，8%～33%患者右室肥厚。部分患者(25%～50%)心底部、房室溝及心室表面有大量脂肪，但這并非心臟增重的原因。有報(bào)道心肌活檢發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者(3%)心肌細(xì)胞、心臟纖維支架及血管周圍有脂肪浸潤(rùn)，右心系統(tǒng)易被累及，認(rèn)為其可導(dǎo)致心室功能損傷、傳導(dǎo)系統(tǒng)受累而并發(fā)心律失常。左室很少有脂肪浸潤(rùn)。有研究報(bào)道，右心內(nèi)膜活檢發(fā)現(xiàn)多數(shù)肥胖患者有心肌細(xì)胞肥大。

3.病理生理 血流動(dòng)力學(xué)方面的改變?cè)谶^度肥胖者明顯，尚無充分資料表明在中度肥胖患者也有如下各方面的改變?；颊哒w血容量及心排出量增加，并與體重的增加呈正相關(guān)，這主要是血管床增加所致。據(jù)測(cè)算，在靜息狀態(tài)下脂肪組織血流量每分鐘平均為2～3ml/100g。患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟的血流量無明顯增加。由于脂肪組織代謝活躍，肥胖者耗氧量增加?；颊咝穆始皠?dòng)-靜脈氧分壓差較非肥胖者無差異。全身耗氧量的增加主要依賴心臟每搏量的增加。

過度肥胖者中5%～10%有嚴(yán)重高血壓，50%伴輕度、中度高血壓。無論伴或不伴有高血壓，過度肥胖者靜息或活動(dòng)時(shí)左心室舒張壓和肺血管楔壓均增高，又由于患者高血容量及高心排血量造成肺高血流狀態(tài)，使左室前、后負(fù)荷加重。導(dǎo)致左心室肥厚以及體循環(huán)淤血。

約5%過度肥胖患者有呼吸暫停/通氣不足綜合征，患者長(zhǎng)期低氧、高碳酸血癥，導(dǎo)致肺血管收縮以及肺小動(dòng)脈管壁的增厚，又由于肥胖者肺高血流狀態(tài),造成肺動(dòng)脈高壓。肥胖患者右室充盈壓升高，與體重指數(shù)呈正比。導(dǎo)致右心室肥厚以及肺循環(huán)淤血。單獨(dú)的右心肥厚和右心衰竭很少出現(xiàn)，但亦會(huì)出現(xiàn)以右心室肥厚為主的心臟損害。

循環(huán)充血狀態(tài)：過度肥胖者由于循環(huán)血量和細(xì)胞外液的增加，心臟高排血狀態(tài)往往容易發(fā)生嚴(yán)重的肺循環(huán)及體循環(huán)的淤血，而這些體征并非心功能不全，其心排出量較高，射血分?jǐn)?shù)正常。這種循環(huán)充血的狀態(tài)所發(fā)生的確切機(jī)制尚不清楚。

肥胖性心肌病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.癥狀 輕、中度肥胖患者雖可出現(xiàn)心室肥厚，但一般不出現(xiàn)循環(huán)淤血的癥狀。肥胖性心肌病患者可有較長(zhǎng)的無癥狀期，最早、最常見的癥狀是運(yùn)動(dòng)后呼吸困難，端坐呼吸。這些癥狀呈發(fā)作性，系由于舒張功能受損所致，患者的心排出量增高，心臟收縮功能正常，近期體重增加可導(dǎo)致癥狀的加重。如果首次發(fā)作時(shí)心臟收縮功能正常，這些癥狀可在10～15年內(nèi)反復(fù)發(fā)作、加重，其心臟收縮功能可一直長(zhǎng)期保持相對(duì)良好。反之，如出現(xiàn)心功能減低，一般來說其預(yù)后差，但其病程尚不十分清楚。部分患者有呼吸暫停/換氣不足綜合征，這部分患者中，除體循環(huán)和肺循環(huán)充血的癥狀外，尚可伴有嗜睡、精神萎靡及定向障礙等，系由于中樞神經(jīng)水腫引起?；杳院币姡莱Ｒ?。在有右心功能不全時(shí)，可出現(xiàn)上腹不適、腹脹等。

2.體格檢查 心功能衰竭患者心臟聽診有時(shí)可聞及收縮期第四心音、第三心音以及肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。頸靜脈雖充盈，但常難以觀察到。肺部常聞及捻發(fā)樣細(xì)濕?音。幾乎每個(gè)過度肥胖者均可出現(xiàn)肝大、腹水以及雙下肢非凹陷性水腫。那些有呼吸暫停/換氣不足綜合征的患者，可有發(fā)紺，常見發(fā)作性呼吸困難，也可有結(jié)膜充血、視網(wǎng)膜充血及視盤水腫等。

重度肥胖者出現(xiàn)進(jìn)行性氣急、端坐呼吸及下肢水腫，X線胸片示心臟擴(kuò)大、肺部淤血時(shí)，可考慮肥胖性心肌病。以下診斷標(biāo)準(zhǔn)可參考。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①極度肥胖的患者;②心臟顯著增大(左心室更明顯)，可有充血性心力衰竭;③左心室舒張末壓在靜息時(shí)接近正常值的上限，而運(yùn)動(dòng)時(shí)常升高;④隨體重明顯下降上述表現(xiàn)好轉(zhuǎn)。

肥胖性心肌病應(yīng)該做哪些檢查？

化驗(yàn)檢查低氧血癥，常伴有呼吸性酸中毒，但隨著循環(huán)淤血的改善，可有一定程度的好轉(zhuǎn)。

1.心電圖 有電軸左偏，或右偏伴肺型P波，低電壓。盡管解剖學(xué)證實(shí)左心室肥厚，但在心電圖上并不顯示，可能是由于左、右心室同時(shí)增大所致。循環(huán)充血反復(fù)發(fā)作的患者，可出現(xiàn)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)及各種傳導(dǎo)阻滯，傳導(dǎo)系統(tǒng)的脂肪浸潤(rùn)及左房擴(kuò)大為其病理基礎(chǔ)。那些有呼吸暫停/換氣不足綜合征的患者，可有竇房結(jié)病變，如竇性停搏、竇房結(jié)傳出阻滯，可有臨床癥狀，心臟猝死概率較高，原因尚不十分清楚。

2.X線胸片 肥胖性心肌病的胸片可以正常，最多的表現(xiàn)是心臟擴(kuò)大，肺部淤血。

3.超聲心動(dòng)圖 80%～98%肥胖性心肌病患者，可以用經(jīng)胸彩色多普勒超聲心動(dòng)圖(TTE)觀察其主要結(jié)構(gòu)，70%的患者可進(jìn)行完整的TTE檢查。由于心臟在胸腔內(nèi)的位置與正常人有差異，有些“向上翹”，所以TTE檢查的聲窗較正常有所不同、不理想，劍下超聲圖像亦不理想。約半數(shù)患者，不能觀察到理想的心內(nèi)膜面或測(cè)量射血分?jǐn)?shù)。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)應(yīng)該能彌補(bǔ)TTE的不足，但尚無在過度肥胖患者應(yīng)用TEE的報(bào)道?；颊咦笫页溆瘔涸龈摺Ｓ腥擞枚嗥绽粘曆芯?，血壓正常的肥胖患者的過二尖瓣血流壓力減半時(shí)間較非肥胖的高血壓患者或正常人均延長(zhǎng)，左室充盈峰值速度較對(duì)照組高。部分患者右室擴(kuò)大、肥厚，右室收縮功能的研究較少，曾有報(bào)道肥胖患者右室功能降低，射血分?jǐn)?shù)8%～22%。

肥胖性心肌病容易與哪些疾病混淆？

暫無相關(guān)資料。

肥胖性心肌病可以并發(fā)哪些疾病？

本病可有充血性心力衰竭、心律失常、高血壓等并發(fā)癥。

1.心力衰竭 體重指數(shù)增加與心力衰竭危險(xiǎn)相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)已知危險(xiǎn)因素校正后，體重指數(shù)每增加1，男性心力衰竭危險(xiǎn)增加5%，女性增加7%。與體重正常女性相比，超重女性的心衰危險(xiǎn)高50%，肥胖女性的心衰高1倍。

2.心律失常 肥胖者全血容量增加，心臟代償性輸出量增多，心臟負(fù)荷加重，應(yīng)激性增加，易促發(fā)心律失常。

3.高血壓 肥胖者高血壓的發(fā)生率為非肥胖者的5倍。

肥胖性心肌病應(yīng)該如何預(yù)防？

1.加強(qiáng)宣傳教育，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)水平，充分認(rèn)識(shí)肥胖對(duì)健康的危害，積極行動(dòng)起來，改變不良的生活習(xí)慣。

2.建立科學(xué)、文明的生活習(xí)慣，增加適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，保持理想的體重。

肥胖性心肌病治療前的注意事項(xiàng)

1.降低體重 降低體重是治療肥胖性心肌病最有效的長(zhǎng)期治療方案。有效的減肥，許多心臟結(jié)構(gòu)異常和血流動(dòng)力學(xué)可以得到明顯的改善，血壓可降至較低水平，如果能維持1～3 年，所有肥胖患者收縮壓和舒張壓似乎都會(huì)降低。隨著體重降低，患者血容量、心排血量及身體氧耗量降低，運(yùn)動(dòng)時(shí)心排血量及身體氧耗量也較減肥前降低。然而減肥后靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)心率、左室舒張末壓、肺血管楔壓、體循環(huán)血管阻力及肺動(dòng)脈壓不降低。已經(jīng)報(bào)道證實(shí)，降低體重可以使肥胖性心肌病的充血性心衰癥狀逆轉(zhuǎn)，那些有睡眠呼吸暫停/換氣不足綜合征的肥胖患者也如此。

2.對(duì)癥治療

(1)肥胖性心肌病患者出現(xiàn)急性充血性心衰，或嚴(yán)重的肺循環(huán)和體循環(huán)淤血時(shí)，應(yīng)用利尿藥和給氧是緊急的處理方法。同時(shí)應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查以判斷心功能狀態(tài)?；颊叱霈F(xiàn)收縮功能受損時(shí)，可用洋地黃制劑。應(yīng)用血管擴(kuò)張藥的經(jīng)驗(yàn)有限。急性處理還應(yīng)該包括低鹽限制飲食。作為長(zhǎng)期治療方案，低鹽限制飲食、應(yīng)用利尿藥和控制高血壓、對(duì)于預(yù)防充血性心衰的復(fù)發(fā)是必要的。在某些患者，洋地黃類和血管擴(kuò)張藥有效。

(2)如出現(xiàn)快速心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)，可用洋地黃制劑控制心室率。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)患者血清洋地黃水平與患者肌肉有關(guān)，而非過度肥胖患者的體重。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀水平，以防洋地黃類藥物中毒。根據(jù)左心功能狀態(tài)，考慮是否加用β受體阻滯藥或維拉帕米。

(3)控制嚴(yán)重的高血壓。對(duì)改善高血壓肥胖患者的左室功能受損有益。 (4)抗凝治療：靜脈血栓和肺栓塞有一定的發(fā)病率，對(duì)于那些無禁忌證的患者，預(yù)防性應(yīng)用肝素治療似乎有道理，但尚無研究證實(shí)其療效。