放射性心臟損害是指受到放射性物質輻射后產生的心肌病變。

放射性心臟損害是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因常見病因：

1.惡性腫瘤的放射治療 如乳腺癌，食管癌，肺癌，縱隔腫瘤，霍奇金病等的放射治療;

2.戰(zhàn)爭中原子彈的投放，核反應堆的泄漏，放射性物質的誤服誤用;

3.長時間在X線照射下進行射頻或介入治療，同時防護不當。由于以上原因，造成心包、心外膜、心肌、心內膜甚至心臟瓣膜，還有傳導系統(tǒng)及冠狀動脈的損傷。

(二)發(fā)病機制

1.發(fā)病機制 雖然心臟并不是放射損害的敏感器官，但放射治療的劑量大仍能引起心臟的一系列改變。一般認為損害與受照射的面積，照射的方案和照射的劑量直接相關：照射劑量一次達4～6Gy或累積劑量達40～60Gy即可出現(xiàn)心臟損害，其中損害以心包炎及心肌炎最多見。其發(fā)生率與放射治療的劑量也呈正相關，有關人員觀察到照射劑量越大，間隔時間越短，則心肌損害的發(fā)生率就越高，反之發(fā)生率就越低，兩者呈明顯的劑量依賴性。放射線的直接損害是發(fā)病的最重要原因。射線能直接引起組織電離，引起局部產生無菌性炎癥反應，還能抑制心臟細胞生長，造成細胞溶解、破壞、凋亡、甚至壞死等。早期的炎癥浸潤是應激性心肌炎的表現(xiàn)，反復的射線損傷可使局部纖維溶解受抑，于是在細胞內沉積的大量纖維素不能減退或滲出，致使血管內皮受損，導致血管通透性改變，血管內微血栓形成及血管床減少。這是以后心臟遲發(fā)性功能減退及電活動紊亂的基礎。此外放射線引起的生物效應可能會造成心臟的繼發(fā)性損害，如射線造成的組織及細胞的自身免疫改變，引發(fā)基因突變或基因表達異常，還有毛細血管和淋巴回流的障礙等。這些均可加重或啟動持續(xù)性心肌損害，加速心肌纖維化，加重心肌、心包的滲出和增厚性改變。不過，由于放射治療引起的心包滲出及心功能下降之間缺乏一致性，有人認為心包與心肌對射線的反應機制可能有所不同或側重。此外，實驗已經證實，放射線照射后的某些因素，如高脂飲食，高血壓等對促進形成放射性動脈粥樣硬化有協(xié)同作用，如果患者接受放射治療的同時不注意控制飲食和血壓，它們可通過加速血小板凝聚及纖維素沉積，從而大大加重血管內粥樣斑塊的增生及管腔狹窄。而正常飲食的動物和人尚未發(fā)現(xiàn)上述改變。

2.病理

現(xiàn)已證明，受到放射線照射的人和動物的心臟均有不同程度的病理變化，受損部位包括心包、心外膜、心內膜、甚至含有心臟瓣膜，還有傳導系統(tǒng)及冠狀動脈。一般損害與放射治療的區(qū)域密切相關，以心包以及心肌的損害最為常見。

(1)大體解剖：放射性心臟損害者可見心包滲出和增厚，心內膜、外膜也有增厚，心室壁各層均有心肌纖維化的表現(xiàn)。所見的變化可呈彌漫性，也可呈局灶性分布，但以右側或右心室比較明顯，這可能與右心室距胸壁較近有關。病程后期部分人有左心室縮小，可伴有一個或多個瓣膜的增厚，其中以三尖瓣和主動脈瓣發(fā)生率高，很少見二尖瓣閉鎖和附壁血栓形成。冠狀動脈內約有40%的人可發(fā)現(xiàn)嚴重狹窄，發(fā)生原因主要是動脈粥樣斑塊形成，斑塊以纖維病變?yōu)橹?，且近端較遠端顯著。

(2)顯微鏡觀察：鏡下可觀察到在放射性心臟損害的急性期有短暫的粒細胞浸潤，以及血管周圍的水腫，以后可見心肌細胞水腫、透明樣變及脂肪變性，病灶為點樣或斑片狀的纖維化病灶和壞死灶，散在分布。間質和血管周圍出現(xiàn)纖維增生，血管中平滑肌細胞數(shù)量減少。 (3)電鏡觀察：電鏡下可見心肌細胞排列紊亂，肌纖維斷裂、萎縮，細胞核變形，線粒體肌漿網(wǎng)及核結構破壞，細胞膜下有高密度顆粒沉積，膜的連續(xù)性有中斷等，但不是所有病例均有上述改變。由于心包內的液體滲出主要因無菌性炎癥所致，所以多為淡黃色非特異性滲出液，偶有血性，量有多有少，一般為50～200ml，最多可達700ml以上。滲出液的細胞學檢查陰性居多，但有時蛋白含量可較高，因而與惡性腫瘤引起的滲出液不易鑒別。

放射性心臟損害有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

受照射后的24h內患者的心臟就可產生急性反應，遲發(fā)性反應約發(fā)生在照射后6個月或更長時間后。動物模型心臟的急性損害發(fā)生在照射后6～58h內，遲發(fā)反應則在2～3個月后發(fā)生。而尸檢發(fā)現(xiàn)，在實行放射治療7～10年以后，患者仍可檢出有心肌的病理改變存在。放射性心臟損害的表現(xiàn)可以分為以下幾種主要類型，患者可以以其中一種或幾種為首發(fā)癥狀并貫穿主要臨床過程。

1.心包炎 分急性心包炎與遲發(fā)性心包炎兩種，也可能以遲發(fā)性心包炎急性發(fā)作的形式出現(xiàn)，或者呈反復發(fā)作的心包炎形式。主要的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，胸痛，乏力等癥狀，滲出少時可無癥狀或僅為輕度活動后氣短，滲出多時則可以表現(xiàn)為進行性胸悶，呼吸困難等心臟壓塞癥狀。體格檢查可發(fā)現(xiàn)患者有心率快、心音遙遠、脈搏細數(shù)、呼吸困難等體征，坐位明顯，臥位加重;偶有奇脈，在心前區(qū)可聞及心包摩擦音，如伴有胸腔積液可同時聞及胸膜摩擦音;心臟壓塞明顯時有頸靜脈充盈或怒張;心界可增大，呈普大型或球型;超聲及X線均有心包積液的證據(jù)。據(jù)Ruckdeschel等報道，81例霍奇金病放射治療后有25例發(fā)生心包積液，占31%，其中86%的病人出現(xiàn)在治療1年以后，約一半為持續(xù)性心包積液。

2.心肌纖維化或全心炎 后者包括心包纖維化。臨床表現(xiàn)類似縮窄性心包炎，患者以胸悶，氣短，乏力等為主訴，伴有頸靜脈怒張及周圍水腫，肝、腎等臟器淤血的表現(xiàn)。主要因心肌較大面積纖維化后，心臟的收縮舒張受到限制造成的，這一變化多影響右心。檢查可有第一心音減弱，收縮期雜音以及奔馬律等，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)左心室縮小，左室縮短分數(shù)降低，射血前期與射血時間比值異常，以及室壁活動度及順應性下降等，但無明顯特異性改變，與縮窄性心包炎很難鑒別。以心包纖維化為主的患者可實行心包剝離術，術后癥狀可明顯改善，但伴有心肌纖維化者療效欠佳，這種病人治療效果及預后都較差。

3.無癥狀性心功能減退 患者接受放射治療后幾年甚至幾十年的時間內并沒有明顯的癥狀發(fā)生，但經核素及超聲心動圖隨訪可見射血分數(shù)有逐漸下降的趨勢，還可出現(xiàn)選擇性右心功能障礙表現(xiàn);血流動力學檢查可發(fā)現(xiàn)右室壓力升高，且這種改變與年齡無關。有報道該類心肌損害的發(fā)生率可占隨訪病人的50%以上，但由于對病人影響不大未受到重視。

4.心絞痛與心肌梗死 這是放射治療促使冠狀動脈粥樣硬化及嚴重狹窄所致的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)同冠心病，可出現(xiàn)反復的心絞痛發(fā)作，Pearson等人還曾有過心肌梗死的報道。這些患者往往年齡較輕，平素無冠心病好發(fā)因素，經放射治療后才出現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)，隨著年齡增加，這種缺血的程度可顯著加重或發(fā)展加速。經冠狀動脈造影有血管狹窄，尸檢也證實冠狀動脈及大動脈有外層瘢痕，內膜纖維增厚的放射線損傷表現(xiàn)。尤其在放射治療1年內的死亡尸檢報告中，提示冠狀動脈病變率相當高。所以，對長期接受放射治療者應特別注意飲食及血壓的控制，若治療中出現(xiàn)胸痛，應警惕缺血性心臟病及心肌梗死的發(fā)生。

5.心電圖異常 這類病人以ST-T改變及束支和房室傳導阻滯多見，也可出現(xiàn)期前收縮，個別有發(fā)生阿-斯綜合征的報道，是放射線損害心肌及傳導系統(tǒng)的表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計放射治療后發(fā)現(xiàn)心電圖改變者約占總數(shù)的一半，可為急性反應，也可在以后反復出現(xiàn)，一般不單獨存在，多和其他表現(xiàn)共存。

6.瓣膜功能異常 放射治療可引起瓣膜增厚，但出現(xiàn)瓣膜功能異常者少見。有時可在給患者聽診時聞及收縮期雜音，超聲心動圖檢查示瓣膜閉合速度減慢等。一般老年人發(fā)生率較年輕人居多，與心電圖異常一樣也往往與其他表現(xiàn)共存。 進行放射治療或接觸放射線劑量較大的人員如出現(xiàn)心臟癥狀均可考慮是否存在放射性心臟損害。即使無癥狀者也要對其心臟功能進行隨訪和評估。心臟檢查的常用方法：如心電圖、超聲心動圖、心肌核素檢查、運動試驗等均可使用，目的是評價心臟的電活動、心功能、心臟形態(tài)及射血分數(shù)等情況;而心肌活檢可評價心肌的病理改變及纖維化程度，若與心導管和心包穿刺結合可評價縮窄性心包炎及心臟壓塞情況。不過所有這些檢查都缺乏特異性，尤其對鑒別心包積液到底是腫瘤的浸潤還是放射損害造成的有相當困難。同時，由于心肌纖維化發(fā)生的部位及程度缺乏均一性，上述手段較難評估其在心肌、心包病變中發(fā)生的確切范圍。這樣在選擇治療方案或預測疾病轉歸方面就會失去準確性。所以臨床上發(fā)生的不少例放射性心臟損害，其診斷更多的是回顧性的或經尸解證實的。

放射性心臟損害應該做哪些檢查？

1.X線胸片 心影增大。

2.心電圖 ST-T改變,傳導功能異常(房室或束支傳導阻滯等)。

3.超聲心動圖 心影增大,合并有心包炎時可見液性暗區(qū)。

放射性心臟損害容易與哪些疾病混淆？

放射性心肌損害常與臨床上的各種心肌病相混淆，但本病患者常有接受過放射治療或有接觸放射線劑量較大的經歷，現(xiàn)出現(xiàn)心臟癥狀，可與其他的心肌疾病進行鑒別。

放射性心臟損害可以并發(fā)哪些疾?。?

可出現(xiàn)放射性肺炎、縮窄性心包炎、心律失常等并發(fā)癥。

放射性心臟損害應該如何預防？

　　1.在對乳腺癌，霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤放射治療的過程中，要注意放射治療的劑量，次數(shù)和時間的掌握，劑量不宜過大，時間不要太長，放療照射區(qū)所包括心臟的容積盡量要小，在放射治療的過程中要注意對心臟和肺的保護，必要時在隆突下用防護墊保護心臟，可降低對心臟的損害。

　　2.長期從事放射治療和放射投照的工作人員在執(zhí)行放射治療或在放射線下工作時應加強防護意識，提高技術水平，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，防止射線接觸過多，積極進行射線防護。