過敏性急性小管間質(zhì)性腎炎(allergic tubulo-interstitial nephritis)，又稱藥物性急性小管間質(zhì)性腎炎(drug-induced acute tubulo-interstitial nephritis)或急性過敏性小管間質(zhì)性腎炎，是常見的免疫介導的腎臟損害;是由廣泛應用的許多藥物如抗生素、利尿藥、非甾體類抗炎藥(NSAID)等引起的非免疫介導的腎臟急性小管間質(zhì)性損害。

過敏性急性小管間質(zhì)性腎炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

引起急性小管間質(zhì)性腎炎(ATIN)的藥物如下，每一類型中的具體藥物按所引起的ATIN的發(fā)病率排列。

1.抗生素

(1)β-內(nèi)酰胺抗生素：二甲氧基苯青霉素、依匹西林、青霉素、氯唑西林、羧芐西林、新青霉素Ⅱ號、乙氧萘胺青霉素、羥氨芐青霉素。

(2)頭孢菌素：先鋒霉素Ⅰ、頭孢拉定、先鋒霉素Ⅳ、甲氧噻吩頭孢菌素、頭孢唑啉、先鋒霉素Ⅱ。

(3)其他抗生素：利福平、米諾四環(huán)素、多西環(huán)素、慶大霉素、萬古霉素、林可霉素、美洛西林(Mezlocilin)、氯霉素。

2.磺胺 增效磺胺甲基異惡唑、磺胺甲基異惡唑、磺胺噻唑、磺胺甲嘧啶。

3.非類固醇抗炎藥 苯氧基氫化阿托酸(苯氧布洛芬，F(xiàn)enoprofen)、對異丁苯丙酸(布洛芬，Ibuprofen)、萘普生(Naproxen)、Glafenenin，甲苯酰毗酸鈉(痛滅定，Tolmetin)、苯酰吡酸鈉(佐美酸鈉，Zomepirac)、吲哚美辛(消炎痛)、二氟尼柳(Diflunisal)、保泰松(Phenylbutazone)、舒林酸(Sulindac)、安替比林(Phenazone)、亞磺比拉宗(Sulfinpyrazone)、氨基比林(Aminopyrine)。

4.抗驚厥藥 苯妥因鈉、苯巴比妥、卡馬西平(Carbamazepine)。

5.抗凝藥 苯茚二酮(Phenindione)、華法林。

6.利尿藥 噻嗪類(Thiazides)、速尿、三氨苯蝶啶(Triamterene)、氯噻酮。

7.免疫抑制藥 氮芥、環(huán)孢霉素。

8. 其他 別 嘌醇、西咪替丁、卡托普利(開搏通)、益多脂(安妥明)(Clofibrate)、苯異丙胺(Amphetamine)、γ-氨基水楊酸。

目前發(fā)現(xiàn)引起急性過敏性間質(zhì)性腎炎的藥物種類很多，由抗生素引起的占2/3，然而，通常只有幾種藥物常被報道可引起AIN。甲氧西林通常被認為是導致AIN的常見藥物，現(xiàn)在已較少使用。與急性間質(zhì)性腎炎強相關的藥物有：甲氧西林(新青霉素Ⅰ)、青霉素類、頭孢噻吩(先鋒霉素Ⅰ)、非類固醇抗炎藥和西睬替丁，可能相關的有：羧芐西林(羧芐青霉素)、頭孢菌素類、苯唑西林(新青霉素Ⅱ)、磺胺類、利福平、噻嗪類、呋塞米、白細胞介素、苯茚二酮。弱相關的有：苯妥英、四環(huán)素、丙磺舒、疏甲丙脯酸、別 嘌醇、紅霉素、氯霉素和益多脂(安妥明)。近年來國內(nèi)外均有報道由于中草藥過敏所致急性過敏性間質(zhì)性腎炎，應引起注意。

(二)發(fā)病機制

藥物性急性間質(zhì)性腎炎發(fā)病機制為免疫機制，包括體液免疫和細胞免疫。這類急性腎衰竭一般是由變態(tài)反應引起的，與藥物直接毒性作用關系不大，因急性間質(zhì)性腎炎僅在用藥的少數(shù)病人中發(fā)生，可能是機體對藥物的高度敏感性所致，與用藥劑量無關。急性過敏性間質(zhì)性腎炎，除Ⅱ、Ⅰ型超敏反應外，Ⅲ型超敏反應亦可能在某些藥物過敏性間質(zhì)性腎炎中起作用。

有關本病發(fā)病機制的證據(jù)來自人體研究，目前尚無滿意的實驗模型。本病部分病例血清IgE水平增高，腎間質(zhì)存在大量單個核細胞包括淋巴細胞、單核細胞和多核巨細胞，偶然可發(fā)現(xiàn)有IgG、C3沿TBM呈線樣沉積，這些發(fā)現(xiàn)是建立本病發(fā)病機制假說的3個基本因素。

本病發(fā)病機制第1步可能是藥物半抗原與腎間質(zhì)和(或)小管基底膜(TBM)結(jié)構(gòu)蛋白的結(jié)合，從而形成穩(wěn)定的半抗原-蛋白復合物。該結(jié)合抗原應能啟動抗體介導的反應，以及遲發(fā)性變態(tài)反應，隨后通過體液免疫或細胞免疫引起腎損害。

有研究表明抗體與小管間質(zhì)抗原原位結(jié)合，可能通過激活補體引起炎癥，或通過誘導趨化反應直接介導炎癥，或?qū)π」芗毎a(chǎn)生直接的毒性作用，或在抗原與抗體依賴的細胞介導的細胞毒作用之間起橋梁作用。

在少數(shù)病例，體液免疫反應生成IgE抗體，生成的IgE抗體能直接與組織嗜酸性細胞、嗜堿性細胞和肥大細胞特異受體結(jié)合，引起這些細胞脫顆粒，釋放蛋白酶、組胺、PAF、白三烯、前列腺素和過氧化物酶，直接造成局部組織損傷。

觀察提示，在藥物引起的ATIN的發(fā)病機制中存在細胞介導的免疫機制，多數(shù)病例可見以單個核細胞為主的細胞浸潤，內(nèi)含上皮細胞和多核巨細胞，此病變與免疫球蛋白不相關。

有人根據(jù)研究結(jié)果推測，本病腎損害的發(fā)生機制涉及到從致病藥物沿小管基膜(TBM)和(或)間質(zhì)的沉積，到淋巴細胞對藥物的致敏等多個環(huán)節(jié)，隨后發(fā)生的腎組織淋巴細胞浸潤導致各種淋巴因子和其他造成組織損傷的介質(zhì)的釋放。研究結(jié)果提示藥物半抗原可能結(jié)合在小管細胞表面，因此它們也可能作為T細胞介導的細胞溶解或抗體依賴性細胞介導的細胞溶解(ADCC)。

免疫組織學研究發(fā)現(xiàn)部分病例浸潤細胞中T淋巴細胞占優(yōu)勢，在急性間質(zhì)浸潤時常見CD4+和CD8+T淋巴細胞亞群，在抗生素和NSAID引起的藥物性急性小管間質(zhì)性腎炎病例尤以CD8+細胞浸潤為主，而在由其他藥物引起的藥物性急性小管間質(zhì)性腎炎病例以CD4+細胞浸潤為主。

上述證據(jù)支持藥物性ATIN發(fā)病機制的免疫學基礎，但未能說明具體環(huán)節(jié)以及究竟是由體液免疫還是細胞免疫介導本病發(fā)病。

Van Ypersele將以往在實驗中得出的各種有關本病發(fā)病機制的結(jié)論和臨床觀察到的各種免疫紊亂結(jié)合起來，提出假說：這些在間質(zhì)積累的藥物，一方面可能是通過破損的TBM彌散，一方面可能是藥物在小管周圍毛細血管濃縮，另一方面可能是與TBM半抗原結(jié)合。

根據(jù)免疫學原理，體液免疫可以是系統(tǒng)性的，表現(xiàn)為針對相應藥物或TBM的循環(huán)抗體的形成，也可是局部的，表現(xiàn)為單核細胞、淋巴細胞和漿細胞的間質(zhì)浸潤，這些細胞能在局部合成免疫球蛋白并形成原位復合物。遲發(fā)性變態(tài)反應則可導致由巨噬細胞激活的淋巴細胞的間質(zhì)浸潤。因此，一個可以接受的觀點是，相同藥物可以通過不同免疫機理引起同一小管間質(zhì)損害，而反應類型由患者先天的免疫反應性、免疫刺激的程度和特點以及致病因子的量決定。

非甾體類抗炎藥引起的ATIN的發(fā)病機制與其他藥物引起ATIN的上述機制不同，它們是通過抑制前列腺素合成等機制介導的。

過敏性急性小管間質(zhì)性腎炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

藥物性急性間質(zhì)性腎炎可發(fā)生于各種年齡，但NSAID引起的ATIN主要發(fā)生在老年人(64.6歲±2.1歲)。

過敏性ATIN發(fā)病前接觸藥物的時間長短不一，一般15天左右，由NSAID引起的ATIN常發(fā)生在數(shù)月之后。

本病起病的臨床癥狀常為發(fā)熱、皮疹和血尿。約1/3的藥物性ATIN病例，皮疹、發(fā)熱和關節(jié)痛可同時出現(xiàn)，少數(shù)病例可有明顯腰痛，這種情形在NSAID引起的ATIN較少見。95%的患者出現(xiàn)血尿，1/3病例有肉眼血尿。約86%的患者尿白細胞中嗜酸性細胞占30%以上。但在NSAID引起的ATIN只有5%的患者有嗜酸性細胞尿;多數(shù)患者一般只有輕度蛋白尿，24h定量小于1.5g，達到腎病綜合征范圍的蛋白尿不常見，除非是在NSAID引起的有微小病變腎炎的ATIN。實驗檢查有或無血清IgE增高(腎活檢證實確診的患者只有半數(shù)可發(fā)現(xiàn)血清IgE水平升高，因此陰性結(jié)果不能排除本病診斷)。60%～80%的病例可有短時間的嗜酸性細胞增多，對本病診斷有較大幫助。

本病常發(fā)生急性腎功能衰竭，其20%～50%的病例為少尿型或無尿型。許多病例，尿檢查結(jié)果與急性腎小管壞死(ATN)相似。腎功能衰竭程度各不相同，其中超過30%的患者需要接受透析治療。

在多數(shù)所報道的早期藥物性ATIN病例，急性腎損害與急性過敏反應臨床表現(xiàn)之間的相關性可提示本病診斷。多中心前瞻性研究評價了速發(fā)性變態(tài)反應癥狀在預示ATIN方面的價值，其中血嗜酸性細胞增多對預示ATIN意義最大。

部分病例可以全無上述過敏癥狀，腎功能衰竭可單獨發(fā)生，特別是30%～40%的病例系非少尿型腎功能衰竭，這些情況下本病診斷尚有困難，因此，過敏性間質(zhì)性腎炎臨床上常易漏診，除非對所有不明原因的急性腎功能減退均進行腎活檢。

根據(jù)臨床表現(xiàn)、病史及實驗室檢查可做出診斷。本病的主要臨床特點：多數(shù)病人于用藥后的第2周內(nèi)發(fā)病。表現(xiàn)為在使用一種腎毒性藥物后，血肌酐急性升高;發(fā)熱(75%的病人，通常發(fā)生在原發(fā)病發(fā)熱已控制或藥物治療開始之后);皮疹(少于50%);關節(jié)痛(15%～20%);嗜酸性粒細胞升高(80%;但不常見于NSAID類藥引起的AIN);尿液分析：輕中度蛋白尿;紅細胞和白細胞、白細胞管型;血嗜酸性細胞增多(見于86%的病例;NSAID類藥導致的AIN不常見);尿液中的嗜酸性粒細胞增高是過敏性間質(zhì)性腎炎診斷的重要線索，但陽性率往往不高，尿液堿化有助于發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細胞。兩側(cè)或單側(cè)肋腰部疼痛并不常見，這可能是由于腎臟彌漫性腫大牽拉腎包膜所致;在炎癥細胞浸潤的間質(zhì)性腎炎中，放射性枸櫞酸鎵顯像常為陽性。尤其在疾病的早期階段，這個檢查顯得更有意義。因其在急性腎小管壞死時陽性率很低，這一點與AIN鑒別很有價值。B超檢查常發(fā)現(xiàn)腎錐體腫大，提示腎間質(zhì)水腫。根據(jù)以上特點，同時排除腎前性和腎后性的因素，診斷基本可確立。急性過敏性間質(zhì)性腎炎的臨床診斷標準至今尚未統(tǒng)一。較為公認的有：

1.近期有過敏性藥物用藥史。

2.全身變態(tài)反應 NSAID類藥導致的AIN不常見;尿液中的嗜酸性粒細胞增高是過敏性間質(zhì)性腎炎診斷的重要線索，但陽性率往往不高，尿液堿化有助于發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細胞。兩側(cè)或單側(cè)肋腰部疼痛并不常見，這可能是由于腎臟彌漫性腫大牽拉腎包膜所致;在炎癥細胞浸潤的間質(zhì)性腎炎中，放射性枸櫞酸鎵顯像常為陽性。尤其在疾病的早期階段，這個檢查顯得更有意義。

3.尿檢查異常 無菌性白細胞尿(包括嗜酸性粒細胞尿)可伴白細胞管型，鏡下血尿或肉眼血尿，輕度至重度蛋白尿(常為輕度蛋白尿，但非類固醇抗炎藥引起者蛋白尿可達重度)。

4.在短期內(nèi)出現(xiàn)進行性腎功能減退 近端和(或)遠端腎小管功能部分損傷及腎小球功能損害。

B超示雙腎大小正常或偏大。凡具備以上1，2及3和(或)4者，臨床診斷可以成立。但是，非典型病例(尤其是由非甾體抗炎藥致病者)常無2，必須依靠腎活檢病理檢查確診。腎活檢見病理改變?yōu)殡p側(cè)腎臟彌漫性病變，腎間質(zhì)彌漫或多灶性的炎癥細胞浸潤，導致的間質(zhì)水腫，腎小管有不同程度的退行性改變乃至壞死;腎小球多正常。部分患者可見免疫球蛋白IgG和補體C3的沉積，或血中可測得抗TBM抗體。

腎活檢的指征包括停藥后不能自行恢復和(或)腎功能仍進行性下降。腎活檢有助于和急性腎小管壞死鑒別，該病的組織學特點為廣泛的腎小管損害和缺乏炎癥反應。很多情況下腎活檢對于ARF病人來說是必需的，因為組織學診斷對于一些治療有著特別的意義。

過敏性急性小管間質(zhì)性腎炎應該做哪些檢查？

1.血常規(guī) 嗜酸細胞增多。

2.尿常規(guī) 肉眼或鏡下血尿;白細胞尿，如經(jīng)Wright染色，主要為嗜酸性粒細胞;可見輕、中度蛋白尿，如腎小球受損可產(chǎn)生大量蛋白尿。

3.血生化 BUN、Sc3升高。血免疫球蛋白IgE含量升高。血中可測得抗TBM抗體，部分患者可見血肌酐急性升高。

1.腎活檢病例檢查 本病病理改變?yōu)殡p側(cè)腎臟彌漫性病變。腎間質(zhì)彌漫或多灶性的炎癥細胞浸潤，導致的間質(zhì)水腫，腎小管有不同程度的退行性改變乃至壞死;腎小球多正常。部分患者可見免疫球蛋白IgG和補體C3的沉積。

(1)光鏡檢查：腎活檢可見累及整個皮質(zhì)的彌漫性間質(zhì)水腫，中度到嚴重的間質(zhì)浸潤，主要由淋巴細胞、漿細胞和嗜酸性細胞組成，嗜酸性細胞一般在較早時間出現(xiàn)并迅速消失。由于臨床上對本病病例的腎活檢常進行較晚，組織中嗜酸性細胞增多可能已不明顯。小管改變包括白細胞浸潤，其特征性表現(xiàn)是緊密圍繞小管外面的單層小、中淋巴細胞浸潤，而其他淋巴細胞位于小管基底膜對面的位置以及緊密連接的小管上皮細胞之間，可伴或不伴小管基底膜破損。Ooi等將此描述為小管炎(tubulitis)。間質(zhì)可以出現(xiàn)有巨核細胞的肉芽腫，被認為是對藥物超敏反應的特異表現(xiàn)。在一些報道中，腎間質(zhì)上皮細胞肉芽腫見于25%～50%的藥物性ATIN。腎小球與血管一般正常，也有腎小球和血管病變的個例報告。

(2)免疫熒光檢查：部分病例可見IgG線樣沉積，偶見沿小管基底膜有C3沉積。這些表現(xiàn)主要見于甲氧西林、青霉素或苯妥因引起的ATIN。使用相應抗體，在3例本病患者檢測到沿TBM呈線狀沉積的甲氧西林抗原-二甲氧苯青霉烯?；?，提示半抗原.載體機制可能與這些病例抗-TBM抗體的誘導有關。在一例苯妥因鈉引起的ATIN患者檢測到抗TBM抗體，同時發(fā)現(xiàn)沿TBM沉積的苯妥因鈉。但在多數(shù)已報道的病例，免疫熒光檢查未見腎組織有免疫球蛋白、補體和纖維素沉積。

(3)電鏡檢查：有少數(shù)文獻報道藥物性ATIN電鏡表現(xiàn)。Ooi等發(fā)現(xiàn)小管細胞線粒體腫脹，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)顯著擴張，遠端小管病變較近端小管嚴重。皮質(zhì)小管的管周基底膜增厚并分成多層，增厚的原因可能是基底膜物質(zhì)的增生。由于間質(zhì)結(jié)構(gòu)的破壞，間質(zhì)區(qū)域的病變被Galpin等描述為混亂病變(chaotic)。炎性浸潤的細胞由淋巴細胞、漿細胞和嗜酸細胞組成，有少量中性粒細胞。腎小球一般正常，只在并發(fā)腎病綜合征的藥物性ATIN病例發(fā)現(xiàn)明顯的足突融合。

(4)非甾體類抗炎藥腎病病理改變：非甾體類抗炎藥引起的ATIN的病理變化與上述其他藥物引起ATIN不同，常伴有小球受累，參見非甾體類抗炎藥腎病。

2.其他 B超檢查雙腎體積增大。

過敏性急性小管間質(zhì)性腎炎容易與哪些疾病混淆？

1.與急性腎小管壞死鑒別 急性腎小管壞死者無過敏性藥物應用史，無過敏反應(或皮疹)的發(fā)生，尿液中嗜酸細胞不增高，血中IgE不高或正常可與本病鑒別，如有困難者可通過腎活檢鑒別。

2.與急性腎衰竭鑒別 急性腎小球腎炎、急進性腎小球腎炎、原發(fā)性腎病綜合征、狼瘡性腎炎及急性腎小管壞死所致的急性腎衰竭，均具有急性腎衰竭的共同表現(xiàn)及各自原發(fā)病的特殊表現(xiàn)，但沒有全身變態(tài)反應及嗜酸性細胞尿等表現(xiàn)。鎵掃描檢查在急性間質(zhì)性腎炎時其腎攝取密度增加，而急性腎小管壞死則不攝取，亦可助鑒別診斷。

3.在原有慢性腎小球疾病出現(xiàn)腎衰竭的鑒別 當出現(xiàn)原因不明的急性腎衰竭或進行性腎衰竭，腎功能下降難以解釋時，應警惕急性過敏性間質(zhì)性腎炎的可能。尋找全身過敏表現(xiàn)如皮疹、血中IgE升高、嗜酸性粒細胞尿等均有助于診斷。必要時腎活檢明確診斷。

4.與嗜酸性粒細胞尿鑒別 嗜酸性粒細胞尿也可見于上、下尿路感染、急進性腎炎、IgA腎病、梗阻性腎病、慢性腎衰竭、腎乳頭壞死、前列腺炎、急性腎移植后排異和動脈粥樣栓塞性疾病。應以各自不同的臨床特點來進行鑒別。

過敏性急性小管間質(zhì)性腎炎可以并發(fā)哪些疾??？

主要并發(fā)代謝性酸中毒、心衰及急性腎功能衰竭。

過敏性急性小管間質(zhì)性腎炎應該如何預防？

主要是慎重使用各類易引發(fā)本病的相關藥物，對有過敏性疾病者應積極對癥治療，預防引起間質(zhì)腎炎的發(fā)生。

過敏性急性小管間質(zhì)性腎炎治療前的注意事項

(一)治療

1.去除病因 立即停用引起變態(tài)反應和對腎臟有毒性的藥物，避免再次使用同類藥物。部分病人停用可疑藥物后，腎功能在幾天內(nèi)可以恢復。

2.營養(yǎng)及支持治療 急性過敏性間質(zhì)性腎炎可導致急性腎衰竭，而急性腎衰竭常伴有蛋白質(zhì)的高分解代謝狀態(tài)，加上食入量的限制，往往可導致營養(yǎng)不良。雖然部分病人沒有顯示出明顯的負氮平衡，但大多數(shù)病人都有不同程度的凈蛋白分解(即體內(nèi)的蛋白質(zhì)合成總量與分解代謝總量的差值為負值)，以及水與電解質(zhì)平衡或酸堿平衡失調(diào)。對于不能進食的急性腎衰竭病人應給予恰當?shù)臓I養(yǎng)支持和補充輔助療法。

急性腎衰竭病人的營養(yǎng)供給，原則上是量出而入，按需供給。尿素氮顯現(xiàn)值是衡量或評估病人對氮質(zhì)營養(yǎng)需求大小的常用指標。當病人的尿素氮顯現(xiàn)率較低時，如病人當前沒有接受透析治療，給予含氮量較低[如20～30g/d的必需氨基酸或0.6g/(kg·d)的蛋白質(zhì)]營養(yǎng)飲食或消化道外營養(yǎng)，可能會很有幫助。只要持續(xù)1～2周，一般都可維持中性氮平衡或輕微的負氮平衡，使體內(nèi)氮質(zhì)產(chǎn)物的積聚率降到最低，故能顯著地減少或避免病人對透析治療的需要。對予尿素氮顯現(xiàn)率>4～5g/d。營養(yǎng)不良、正在接受透析治療或需要較長時期提供營養(yǎng)支持的患者，通常需要給予相當大量蛋白質(zhì)或氨基酸的飲食或輸液，以補給1～2g/(kg·d)的必需氨基酸和非必需氨基酸。大量氮的攝入可使病人的負氮平衡減輕，但其尿素氮顯現(xiàn)率幾乎總是升高的，而且攝入的大容量液體是供給適量的能量和氨基酸必不可免的，因此會使病人對透析治療的需求明顯增多。對于那些剩余腎功能較大，對液體負荷耐受性較高以及心肺系統(tǒng)功能較強的病人，通常對大量的氮質(zhì)營養(yǎng)攝取的耐受性較大;而對于大多數(shù)病人來說，只要接受適當?shù)耐肝鲋委?，是可以耐受高氮量攝入的。

病人攝入營養(yǎng)物的途徑有口服和鼻飼等消化道攝入，以及靜脈輸注即消化道外營養(yǎng)方法。能進食或耐受鼻飼的病人最好不要采用消化道外營養(yǎng)的方法。對于由消化道攝入的病人，所選制劑應以能夠提供足夠蛋白質(zhì)[如透析治療病人為1～2g/(kg·d)]的同時，液體容量最少及鉀濃度最低為原則。此外，還應當考慮到制劑中所含必需氨基酸和非必需氨基酸的合理比例。對于不能接受消化道營養(yǎng)的營養(yǎng)不良或在接受透析治療的病人應采用全靜脈營養(yǎng)療法給予1～2g/(kg·d)必需氨基酸和非必需氨基酸補充。若病人并發(fā)有嚴重的尿毒癥，或容量超負荷，或者病人的血清電解質(zhì)濃度不正常。或者不能進行透析治療，則應視具體情況調(diào)整營養(yǎng)輸液的組成和容量。由于急性腎衰竭病人通常有不同程度的負氮平衡，因此應供給較大量的熱量以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)和氨基酸的分解，改善和逆轉(zhuǎn)負氮平衡。通常這類病人的熱量需要量大致為125～188kJ/(kg·d)。有關急性腎衰竭病人對維生素的需要，目前了解還不是很清楚。適當補充水溶性維生素是必要的，但對于脂溶性維生素的補充則應持慎重態(tài)度;電解質(zhì)的補充應以其血清濃度變化為基準，因人因時而異。

3.藥物治療 實驗和臨床應用都提示腎上腺皮質(zhì)激素治療常獲得利尿、腎功能改善和血肌酐下降至正常之療效。對于血清肌酐輕微升高的病人，或者停藥后3～5天腎功能顯著恢復的病人，多無需激素等特殊治療。對于腎活檢顯示腎臟不可逆損害，免疫抑制藥治療也是不必要的。對于持續(xù)性腎衰竭的病人，應早期開始治療。主張激素短程治療，口服潑尼松劑量推薦為30～60mg/d，至少連續(xù)應用4周。對于重癥腎衰竭的病人，最好由靜脈給藥，一般為甲潑尼龍0.5～1g/d，連用3天。也有報道甲潑尼龍240mg/d對治療急性過敏性間質(zhì)性腎炎已足夠，并逐漸減量，療程為2～4周，然后改為口服潑尼松2～4個月。對于不適合做腎活檢，而臨床癥狀又高度提示急性間質(zhì)性腎炎的病人，可用1mg/(kg·d)劑量的潑尼松口服2～3周，作為診斷性治療。若病人用激素治療后，血肌酐濃度基本無變化或腎活檢顯示輕度或無間質(zhì)纖維化者，可予糖皮質(zhì)激素治療的2周內(nèi)加用細胞毒藥物如環(huán)磷酰胺2mg/(kg·d)配合治療，如果仍然療效不明顯，免疫抑制藥應逐漸減量，并在5～6周內(nèi)停用。如果腎小球的濾過率有改善則繼續(xù)用環(huán)磷酰胺1～2個月，并逐漸減糖皮質(zhì)激素。但是在使用免疫抑制藥前最好進行腎活檢確診AIN，因為當病變超過10～14天即可出現(xiàn)腎間質(zhì)纖維化，此時使用免疫抑制藥則弊大于利。治療急性過敏性間質(zhì)性腎炎時細胞毒類藥使用時間不宜過長，防止由于用藥引起并發(fā)癥。

4.水、電解質(zhì)代謝紊亂的矯正 急性過敏性間質(zhì)性腎炎部分病人可出現(xiàn)少尿型急性腎衰竭，須積極處理液體、電解質(zhì)、酸堿、氮代謝的紊亂。

(1)水中毒伴左心衰竭：24h補液量為顯性失液量及不顯性失液量之和減去內(nèi)生水量。以下幾點可作為觀察補液量適中的指標：

①皮下無脫水或水腫征象。

②每天體重不增加，若超過0.5kg或以上，提示體液過多。

③血清鈉濃度偏低，且無失鹽基礎，提示體液潴留。

④中心靜脈壓正常在0.59～0.98kPa(6～10cmH2O)，若高于1.17kPa(12cmH2O)，提示體液過多。

⑤胸部X線片顯示血管影，若顯示肺充血征象，提示體液潴留。

⑥心率快、血壓升高、呼吸頻速，若無感染征象，應懷疑體液過多。

另外根據(jù)每天測量體重來維持液體平衡是簡單而實用的方法。急性腎衰竭病人可能會出現(xiàn)高容量性左心衰竭，主要是應用透析方法、解決過多的水負荷。

(2)鉀平衡紊亂(高血鉀)：血鉀輕度升高(<6.0mmol/L)，可限制含鉀食物的攝入并停用各種導致血鉀升高的藥物。若血鉀升高到>6.5mmol/L，特別當出現(xiàn)心電圖改變時，應緊急治療。

①注射鈣劑：鈣能對抗鉀對心臟的毒性作用。常用10%葡萄糖酸鈣10～20ml緩慢靜脈推注，嚴密注意心率、心律變化。

②堿性藥物：堿性藥物能使血液中的鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而降低血鉀;特別是同時伴有代謝性酸中毒的病人更應將其作為首選措施。常用5%碳酸氫鈉250ml靜脈滴注。

③輸注葡萄糖和胰島素：常用25%～50%葡萄糖液250ml，按6g葡萄糖加用1U胰島素進行靜脈滴注。并立即準備行血液透析治療。

(3)代謝性酸中毒：如果不是非常嚴重，酸堿平衡紊亂一般不會給病人造成嚴重的后果，因而不需要緊急處理。對輕度失衡的病人，應該重視為什么會出現(xiàn)酸堿失衡，因為即使很輕微的失衡，其后也可能隱藏著一系列嚴重疾病。腎衰竭導致的代謝性酸中毒多是無機酸類，沒有并發(fā)癥的腎衰竭很少會引起嚴重的酸中毒。但如果存在高分解代謝致產(chǎn)酸增多或大量丟失堿基(腹瀉等)就可能發(fā)生嚴重代謝性酸中毒。這類病人必須補充碳酸氫鹽，透析糾正代謝性酸中毒很有效，但如果透析尚不足以充分糾正酸中毒，或腎衰竭是繼發(fā)于容量不足導致的腎灌注減少，要考慮輸注碳酸氫鹽。初始用量可按體重的50%的分布容積來估計，以達到逐漸增加血清碳酸氫鹽濃度的目的。等滲碳酸氫鹽的濃度是1.3%，通常所用的碳酸氫鈉溶液多是高滲的，如不與其他低滲溶液合并使用，會導致高鈉血癥。不管使用何種形式的碳酸氫鹽都必須仔細觀察并盡力避免可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如容量負荷、游離鈣濃度降低及少見的低鉀血癥等。

5.透析療法 急性過敏性間質(zhì)性腎炎出現(xiàn)急性腎衰竭，若病情輕而無明顯的并發(fā)癥者，采用非手術(shù)療法在短期內(nèi)即有好轉(zhuǎn)的跡象，是無須進行透析治療的。但如果病人的病情較重并且在進行性發(fā)展，而非手術(shù)治療無明顯效果或難以進行非手術(shù)治療時，就應盡早考慮采用透析治療。臨床上目前用于急性腎衰竭治療的透析技術(shù)主要是血液透析、血液濾過和腹膜透析。三種透析技術(shù)各有各的優(yōu)缺點，可適用于不同臨床背景的急性腎衰竭病人的搶救與治療。但由于血液透析的總體效率較為顯著，而且普及的程度也較高，故目前血液透析仍是臨床用于急性腎衰竭搶救與治療的最常用透析治療技術(shù)。因為它們各自所具有的優(yōu)點和缺點，一般可分別用于不同的臨床情況。肌酐≥500μmol/L或伴高血鉀應積極行透析治療。

(1)血液透析：可考慮用于以下臨床情況的急性腎衰竭病人的治療：

①分解代謝型急性腎衰竭。

②急需溶質(zhì)清除，如出現(xiàn)了高血鉀或高血鈣癥狀的急性腎衰竭。

③攝入了可被透析清除的毒性物質(zhì)。

④腹膜透析或血液濾過失敗(通常是由于清除不充分引起)，或者因不能建立起適當?shù)难芡坊蚪邮鼙匦璧目鼓胧┒荒苓M行血液濾過，以及因腹部手術(shù)或感染而不能進行腹膜透析的急性腎衰竭病人。

(2)血液濾過：可考慮用于以下情況。

①血流動力學狀況不穩(wěn)定但需要進行超濾脫液和(或)溶質(zhì)清除的病人。

②排尿量恒定但需要超濾的非少尿型病人。

③需要每天進行超濾脫液的病人。

④需要緊急透析治療，但無進行血液透析和腹膜透析的條件者等。

(3)腹膜透析：可考慮用于血液濾過相同的情況，包括：①不能建立適當?shù)难芡坊虿荒芙邮鼙匾目鼓委熣?②無血液透析和血液濾過條件的臨床環(huán)境;③血流動力學狀況不穩(wěn)定但需要進行透析治療者。

(4)急性腎衰竭時的透析治療：首先要解決的問題就是要明確治療指征。能夠被透析療法緩解的死亡前指征就是透析治療的絕對指征。這些絕對指征適當擴展即可成為急性腎衰竭行透析治療的相對指征。

①絕對指征：高鉀血癥：與心肌毒性相聯(lián)系的高鉀血癥，歷來都是急性腎衰竭病人啟用透析療法的公認指征。高血鉀的發(fā)生及其危害性是隨著引起急性腎衰竭的病因及其并發(fā)癥不同而異的。高鉀血癥是少尿型急性腎衰竭病人在少尿期內(nèi)死亡的主要原因，故一旦發(fā)生，應迅速予以糾正。當非手術(shù)治療措施不能將血鉀濃度控制在6.5～7.0mmol/L水平時，必須使用血液透析治療。在現(xiàn)有糾正高鉀血癥的各種方法中，血液透析是最快而有效的方法。

血容量過多：即使是非少尿型急性腎衰竭病人，并在腎衰竭的早期即開始適當限制液體的攝入量，病人仍可能出現(xiàn)血容量過多。體液過多所引起的臨床表現(xiàn)可分為兩類。一類是血管內(nèi)容量擴張所引起的高血壓和充血性心力衰竭，另一類體液過多的臨床表現(xiàn)是血管外液過多所引起的，這些臨床病癥本身單獨也不能作為判斷是否應進行透析治療的指征。但出現(xiàn)呼吸衰竭前的肺水腫可作為急性腎衰竭病人迫切需要進行透析治療的絕對指征。

尿毒癥：是需要進行透析治療的絕對指征，目前已經(jīng)趨向于早期應用透析治療，即預防性透析治療。在所有適應透析治療的急性腎衰竭并發(fā)癥中，經(jīng)透析治療后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的改善和提高是最為明顯的。

酸中毒：除非病人并發(fā)長期的嘔吐，或正在接受鼻胃管引流，否則在急性腎衰竭形成過程中多數(shù)都伴有代謝性酸中毒。在pH低于7.2以前，酸中毒所引起的臨床癥狀是不明顯的，pH低于7.2的酸中毒狀態(tài)，存留堿緩沖容量就非常小了，以至于當血中碳酸輕度降低，即可導致極度的酸中毒和嚴重的心血管效應。這種情況時最好是采用透析療法進行治療，一般來說，對于高分解代謝等產(chǎn)酸迅速增多的病人，血液透析無疑是首選的治療方法。

②相對指征：急性腎衰竭透析治療的相對指征，是一些通常不造成生命威脅，并且往往采用非手術(shù)療法即可加以控制的機體代謝紊亂，加上有較低程度的容量負荷或預計會出現(xiàn)營養(yǎng)過度、中度神經(jīng)功能紊亂或進行外科手術(shù)等。

(5)急性腎衰竭透析治療的中止：對于少尿型急性腎衰竭病人，透析治療可以每天最小排尿量達到800ml左右作為中止的標志，因為排尿量達到這樣的水平，病人自身的腎功能通常已足以使尿素清除率達到透析治療所能達到的水平。每次透析前后所測定的血清肌酐濃度變化也可用于評價腎功能的恢復，尤其是對于非少尿型急性腎衰竭病人，如透析前的血清肌酐濃度與上一次透析結(jié)束后的差別不大，甚至低于上一次透析結(jié)束后的血清肌酐濃度，則表明病人自身的腎功能已經(jīng)恢復，即應盡快撤除透析導管，終止透析治療。

總而言之，幾乎所有的病人在停用腎毒性藥，或者應用糖皮質(zhì)激素治療后，很快就會好轉(zhuǎn)。但是，腎功能卻不一定能夠完全恢復。因此，應該盡快診斷并治療，以減少腎功能的損害。

(二)預后

大多數(shù)急性過敏性間質(zhì)性腎炎若能及時診斷、迅速停藥則病變是可逆的。一般預后良好，盡管超過35%的病例腎功能衰竭嚴重且持續(xù)時間長，需要透析治療，但病死率低;部分病人遺留腎功能不全，最終進展為終末期腎衰竭。藥物所致急性間質(zhì)性腎炎，當停用致病藥物后，急性間質(zhì)性腎炎的臨床綜合征可自行緩解，而腎功能的完全恢復可能需要數(shù)月。如延誤診斷或再次誤用該藥物而出現(xiàn)嚴重變態(tài)反應，并出現(xiàn)嚴重急性腎衰竭，則預后差，腎活檢病理出現(xiàn)腎間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮者預后差。

急性過敏性間質(zhì)性腎炎預后取決于以下幾個因素：

1.皮質(zhì)區(qū)間質(zhì)炎性細胞浸潤的范圍及程度，彌漫浸潤者預后差。

2.浸潤細胞中中性粒細胞比例高，預后差。

3.治療后腎功能無改善者，血肌酐持續(xù)升高者預后差。

4.病變累及腎小球和血管者預后差。

5.治療方案與預后密切相關，腎上腺皮質(zhì)激素治療配合透析療法，可大大改善預后。

在一項前瞻性研究中，Kleinknecht及其協(xié)作者對藥物性急性腎小管壞死(ATN)和藥物性ATIN的主要特征進行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，非少尿型ARF、超敏反應的臨床和生物學表現(xiàn)、腎功能衰竭時間延長、遷延的腎功能損害等情況在ATIN患者更常見。

能否良好恢復與治療前腎功能衰竭持續(xù)時間有關。Laberke和Bohle的研究表明，ARF持續(xù)3周或3周以上的ATIN，其預后顯著比無ARF者、ARF持續(xù)2周或2周以下者要差。有無彌漫性浸潤也與腎功能恢復有關，彌漫性浸潤常導致腎功能損害的持續(xù)存在。

引起ATIN的藥物種類也能影響患者長期預后，NSAID更常與不可逆的慢性腎功能衰竭有關。

遷延的或未治的間質(zhì)損害常導致不可逆的慢性間質(zhì)纖維化。

臨床及早考慮到藥物性ATIN，確定并去除致病藥物，是使患者腎功能得到迅速和完全恢復的重要因素。

皮質(zhì)類固醇藥物對加快本病恢復或改善預后的意義尚不肯定，潑尼松(強的松)治療有效的證據(jù)只是來自少數(shù)缺乏嚴格控制的非隨機性研究和病例報告。

Neilson不認為持續(xù)的間質(zhì)性腎炎是一種預后特別良好的病變，并認為，對于腎功能衰竭在撤出致病藥物后仍持續(xù)1周以上、并經(jīng)腎活檢證實的急性間質(zhì)損害，有限療程的大劑量潑尼松(強的松)治療應謹慎考慮。皮質(zhì)類固醇對血清肌酐升高達1周以上、但腎功能衰竭持續(xù)時間未達數(shù)周的病例可能是有效的，如經(jīng)過3～4周治療而無反應，則應停止類固醇治療。