化膿性細(xì)菌引起的關(guān)節(jié)內(nèi)感染，稱(chēng)為化膿性關(guān)節(jié)炎(suppurative arthritis)，兒童較多見(jiàn)，常為敗血癥的并發(fā)癥，也可因手術(shù)感染、關(guān)節(jié)外傷性感染、關(guān)節(jié)火器傷等所致。關(guān)節(jié)內(nèi)注射類(lèi)固醇等藥物，無(wú)菌要求不嚴(yán)易發(fā)生感染。最常受累的部位為膝、髖關(guān)節(jié)，其次為肘、肩和踝關(guān)節(jié)。

化膿性關(guān)節(jié)炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞具有吞噬和清除入侵細(xì)菌的功能，因此敗血癥患者并非均發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎，只是在下列情況下才發(fā)生：

1.易感因素

(1)全身抵抗力降低：化膿性關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)于兒童和年老者，因?yàn)樗麄兊挚辜?xì)菌的能力差。還可見(jiàn)于遺傳缺陷或者用了妨礙機(jī)體防御機(jī)制的藥物(如糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑)后的病人，慢性疾病者也易并發(fā)化膿性關(guān)節(jié)炎，特別是惡性腫瘤、慢性肝病、糖尿病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。鐮狀細(xì)胞疾病的患者傾向于沙門(mén)菌的關(guān)節(jié)炎和骨髓炎，也可有革蘭陽(yáng)性和陰性菌的感染。多發(fā)性骨髓瘤易繼發(fā)肺炎球菌感染。白血病患者易并發(fā)革蘭陰性桿菌感染。慢性腎病也是易感因素，但在腎移植患者中，化膿性關(guān)節(jié)炎卻極少見(jiàn)。

(2)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：是化膿性關(guān)節(jié)炎重要的易感因素。在化膿性關(guān)節(jié)炎患者大部分有長(zhǎng)期血清反應(yīng)陽(yáng)性的病史。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并發(fā)化膿性關(guān)節(jié)炎的患者中，約有50%曾口服或關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，而且約75%為金黃色葡萄球菌所引起，治療效果差。

(3)結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎：痛風(fēng)患者以及二水焦磷酸鈣化合物(calcium pyrophosphate dihydrate，CPPD)結(jié)晶沉著的關(guān)節(jié)炎易伴有化膿性關(guān)節(jié)炎，常為廣譜菌感染，僅50%為革蘭陽(yáng)性菌，滑膜液中有結(jié)晶。化膿性關(guān)節(jié)炎可降低滑膜液的pH值，減少了尿酸鹽結(jié)晶的溶解度，并且蛋白溶解酶也可促進(jìn)軟骨上結(jié)晶的剝落。

(4)關(guān)節(jié)退行性變：原發(fā)或繼發(fā)的關(guān)節(jié)退行性變，都易引起化膿性關(guān)節(jié)炎。

(5)嚴(yán)重創(chuàng)傷的關(guān)節(jié)以及血友病患者也是傾向因素：伴有慢性滑膜炎的關(guān)節(jié)內(nèi)積血，以及骨和軟骨的組織結(jié)構(gòu)破壞都可成為感染灶。穿刺抽出的血性滑膜液應(yīng)常規(guī)培養(yǎng)。

(6)靜脈內(nèi)用藥是重要的危險(xiǎn)因素：有些感染由革蘭陰性桿菌引起，如綠膿桿菌。但有些部位，常見(jiàn)的是金黃色葡萄球菌，常好發(fā)于骶髂關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)以及椎間關(guān)節(jié)。此外靜脈內(nèi)放置導(dǎo)管或血液透析也是同樣的危險(xiǎn)因素。

(7)醫(yī)源性化膿性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)腔穿刺、糖皮質(zhì)激素或放射性藥物的關(guān)節(jié)內(nèi)注射均可引起化膿性關(guān)節(jié)炎。

2.常見(jiàn)致病菌 幾乎所有的致病菌均可引起化膿性關(guān)節(jié)炎，引起化膿性關(guān)節(jié)炎的非特異性細(xì)菌是指，除結(jié)核桿菌、致病性病菌、真菌等所謂特異性細(xì)菌以外，其他幾乎所有的致病菌或條件致病菌。最常見(jiàn)的是金黃色葡萄球菌，約占50%以上，其次為化膿性鏈球菌、肺炎雙球菌，占15%～20%。綠膿桿菌和其他革蘭陰性桿菌，如大腸桿菌、沙門(mén)豬霍亂菌屬、變形桿菌、流行性感冒嗜血桿菌、克雷白菌屬、厭氣桿菌、耶爾森腸炎桿菌、嗜鹽桿菌、產(chǎn)氣單胞菌屬和胎弧菌等，約占12%。對(duì)青霉素耐藥的葡萄球菌，如表皮葡萄球菌，引起醫(yī)源性化膿性關(guān)節(jié)炎的例數(shù)目前有所增加。傷寒桿菌引起化膿性關(guān)節(jié)炎較少見(jiàn)。

鏈球菌性化膿性關(guān)節(jié)炎通常來(lái)源于呼吸道和皮膚的血源性播散，革蘭陰性菌性化膿性關(guān)節(jié)炎常常與泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)。此外，約有10%的患者具有典型的感染性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)，但臨床檢查難以獲得病原學(xué)證據(jù)，這種病原不明的感染性關(guān)節(jié)炎中有19%左右可通過(guò)特殊毒素檢測(cè)而發(fā)現(xiàn)艱難梭狀菌屬的病原體。淋球菌性化膿性關(guān)節(jié)炎是國(guó)外感染性關(guān)節(jié)炎中最常見(jiàn)的，國(guó)內(nèi)少見(jiàn)，但目前有增多的趨勢(shì)。

(二)發(fā)病機(jī)制

滑膜是高度血管化的疏松結(jié)締組織，內(nèi)面并未襯有基底膜，細(xì)菌很容易隨著血流通過(guò)滑膜進(jìn)入關(guān)節(jié)，所以敗血癥是關(guān)節(jié)感染的最常見(jiàn)原因。此外細(xì)菌也可直接進(jìn)入關(guān)節(jié)，如手術(shù)、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)穿刺及藥物注射時(shí)帶入，或由關(guān)節(jié)附近組織的感染或骨髓炎蔓延而發(fā)生關(guān)節(jié)感染。

一旦細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)，滑膜吞噬細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞即開(kāi)始吞噬細(xì)菌。然而，這種局部防御機(jī)制只能消滅關(guān)節(jié)內(nèi)的表皮葡萄球菌，對(duì)金黃色葡萄球菌是無(wú)效的。實(shí)驗(yàn)證明，關(guān)節(jié)內(nèi)注射103～105個(gè)金黃色葡萄球菌后24～48h內(nèi)，出現(xiàn)滑膜增生和成團(tuán)的嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。48h后可見(jiàn)軟骨細(xì)胞壞死，膿腫及肉芽組織形成?；ぜ?xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，引起滑膜、軟骨及骨壞死。蛋白酶在滑膜微粒酶的激活下，使軟骨糖蛋白退化，軟骨破壞。實(shí)驗(yàn)表明硫酸軟骨素的喪失早于膠原。Smith和Schurman將金黃色葡萄球菌與骨一起培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌能產(chǎn)生蛋白多糖的釋放因子，使軟骨在48h內(nèi)釋放的蛋白多糖增加3～4倍，從而證實(shí)了化膿性關(guān)節(jié)炎中，軟骨基質(zhì)喪失早于酶改變的原因。無(wú)生命力的細(xì)菌雖對(duì)蛋白多糖的釋放無(wú)作用，然而有證據(jù)表明，無(wú)生命力的細(xì)菌存在時(shí)，滑膜炎及軟骨破壞仍可進(jìn)展，原因是細(xì)菌的脂多糖類(lèi)可直接促使軟骨降解釋放IL-1。

原發(fā)感染病灶形成后，通常需要幾天才發(fā)生血行傳播。在此期間，淋巴細(xì)胞被激活產(chǎn)生抗體?？贵w與細(xì)菌或抗原的碎片形成免疫復(fù)合物，它們?cè)陉P(guān)節(jié)中釋放組織胺，產(chǎn)生趨化因子，直接或間接促進(jìn)酶的活化及吞噬作用。因此，化膿性關(guān)節(jié)炎的致病過(guò)程可分兩個(gè)階段：細(xì)菌毒性因子產(chǎn)生的炎癥過(guò)程及患者的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的無(wú)菌性炎癥。同一種致病因子在不同病人中，可表現(xiàn)出不同的炎癥癥狀;而同一病人的不同時(shí)期，可有不同的炎癥表現(xiàn)。由于致病菌或無(wú)活性的抗原與自身免疫系統(tǒng)發(fā)生相互作用，其對(duì)關(guān)節(jié)的持續(xù)損害并不因感染受到控制、病原消失而停止。因此，單純的加強(qiáng)感染性關(guān)節(jié)炎的早期診斷與治療，并不能降低關(guān)節(jié)炎的致殘率。

細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后即產(chǎn)生滑膜炎。有生命力的細(xì)菌激活軟骨細(xì)胞釋放軟骨降解酶，滑膜巨噬細(xì)胞釋放金屬蛋白酶，嗜中性粒細(xì)胞釋放彈性蛋白酶，破壞軟骨和骨。肉芽組織同類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的血管翳一樣，影響關(guān)節(jié)軟骨獲取營(yíng)養(yǎng)，侵蝕軟骨和骨，使關(guān)節(jié)進(jìn)一步破壞。

炎癥的病理過(guò)程可分為滑膜炎與關(guān)節(jié)炎。前者僅影響滑膜，后者則累及軟骨。實(shí)際上是一個(gè)病程的兩個(gè)不同階段。根據(jù)細(xì)菌的毒力、組織的反應(yīng)和感染的時(shí)限，不同的炎癥階段有不同的關(guān)節(jié)滲出液：①漿液性滲出期：滑膜腫脹、充血、白細(xì)胞浸潤(rùn)、滲出液為漿液性。此時(shí)軟骨尚未破壞，若能控制感染，軟骨基質(zhì)糖蛋白尚可恢復(fù)，關(guān)節(jié)功能可完全康復(fù)。②漿液纖維蛋白性滲出期：滑膜炎程度加劇，滑膜表面形成纖維蛋白斑。滲液增多、黏稠、細(xì)胞成分增多。大量膿細(xì)胞和纖維蛋白滲出物覆蓋于滑膜和軟骨表面，關(guān)節(jié)內(nèi)纖維粘連。由于細(xì)菌產(chǎn)物的協(xié)同作用，糖蛋白成分改變，軟骨細(xì)胞的機(jī)械性壓力增加、營(yíng)養(yǎng)障礙、產(chǎn)生基質(zhì)的能力喪失。治療后關(guān)節(jié)功能有不同程度的受損。③膿性滲出期：為炎癥的最嚴(yán)重階段?；つ[脹、增厚，并開(kāi)始?jí)乃?關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量黃白色膿液;白細(xì)胞自溶產(chǎn)物破壞骨膠質(zhì)和剩余糖蛋白;軟骨細(xì)胞壞死;滑膜破壞，并侵犯骨質(zhì);關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量肉芽組織形成;關(guān)節(jié)囊和周?chē)浗M織感染，有蜂窩組織炎和膿腫形成。治療后，雖能控制炎癥，但關(guān)節(jié)功能不可能完全復(fù)原，常遺有纖維性或骨性強(qiáng)直、病理性脫位及各種關(guān)節(jié)畸形。

1.細(xì)菌感染關(guān)節(jié)的途徑 細(xì)菌感染關(guān)節(jié)的途徑可分成血行性感染、直接污染和周?chē)腥狙蛹瓣P(guān)節(jié)3種類(lèi)型。

(1)血行性感染：血行性感染是指細(xì)菌隨血流通過(guò)滑膜組織進(jìn)入關(guān)節(jié)，引起化膿性關(guān)節(jié)炎。

細(xì)菌主要來(lái)源于遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)部位的感染病灶。如皮膚損傷后細(xì)菌污染、毛囊炎、癤腫、蜂窩織炎、癰、丹毒、淋巴腺炎、膿毒血癥;呼吸道、消化道、牙齒、扁桃腺、泌尿生殖系等部位的感染;腸傷寒、流感、猩紅熱等急性傳染性疾病;血栓性靜脈炎、心血管內(nèi)植入物、靜脈內(nèi)放置導(dǎo)管、血液透析，甚至普通靜脈穿刺、藥物注射、輸液等都可以使細(xì)菌直接進(jìn)入血液。關(guān)節(jié)滑膜是高度血管化的疏松結(jié)締組織，其內(nèi)面并未襯覆基底膜，細(xì)菌很容易隨著血液通過(guò)滑膜而進(jìn)入關(guān)節(jié)。

血行性感染多發(fā)于易感者的關(guān)節(jié)。易感者主要包括嬰幼兒、兒童、年老體弱者;有遺傳缺陷或應(yīng)用妨礙機(jī)體防御機(jī)制的藥物，如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的患者;慢性疾病患者也易并發(fā)化膿性關(guān)節(jié)炎，尤其是糖尿病、慢性肝病、惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、鐮狀細(xì)胞疾病等患者;抵抗細(xì)菌能力下降的血液疾病，如白血病、骨髓瘤患者。雖然慢性腎病是易感因素，而且腎移植術(shù)后可能需要長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑，但此類(lèi)患者卻很少發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎，其原因不明。

本身有病變的關(guān)節(jié)容易合并化膿性感染。如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎易合并感染，75%是金黃色葡萄球菌引起感染，其中半數(shù)曾口服和關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，這也可能是易感的原因之一。痛風(fēng)合并化膿性感染時(shí)，會(huì)降低關(guān)節(jié)液的pH值，減少尿酸鹽結(jié)晶的溶解度，蛋白溶解酶可促進(jìn)軟骨上結(jié)晶的脫落，使關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)晶增加。原發(fā)或繼發(fā)于夏科關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)退行性變，也容易引起化膿性關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷、血友病性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)內(nèi)的積血積液，都可成為感染灶，對(duì)此類(lèi)患者的關(guān)節(jié)穿刺液，應(yīng)該進(jìn)行常規(guī)檢查培養(yǎng)，以免漏診。

(2)直接污染：這種感染途徑是指細(xì)菌自體外直接進(jìn)入關(guān)節(jié)，引起化膿性關(guān)節(jié)炎。這種途徑多見(jiàn)于關(guān)節(jié)開(kāi)放性創(chuàng)傷，細(xì)菌直接污染關(guān)節(jié)，清創(chuàng)不及時(shí)或不徹底時(shí)。近年來(lái)，交通事故、機(jī)械損傷等意外事故的增加，這一類(lèi)型的化膿性關(guān)節(jié)炎有增加趨勢(shì)。另外，由于醫(yī)療行為引起化膿性關(guān)節(jié)炎也有所增加，如關(guān)節(jié)穿刺、關(guān)節(jié)封閉治療、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)注射強(qiáng)的松龍或得保松等糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物;用關(guān)節(jié)鏡行介入性檢查或關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù);經(jīng)皮關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的外固定架固定;人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，這些有創(chuàng)性的檢查和治療使經(jīng)外來(lái)性途徑關(guān)節(jié)化膿性感染的病例增加。

(3)周?chē)腥狙蛹瓣P(guān)節(jié)：這種感染途徑是指關(guān)節(jié)周?chē)M織化膿性感染，例如骨髓炎，肌腱、腱鞘、滑液囊化膿性感染，以及蜂窩織炎，深部膿腫等，直接侵蝕關(guān)節(jié)，引起化膿性關(guān)節(jié)炎。

骨髓炎延及關(guān)節(jié)，引起關(guān)節(jié)感染的情況有兩種：一種是關(guān)節(jié)內(nèi)骨骼發(fā)生骨髓炎，如嬰幼兒股骨頭頸骨髓炎，在炎癥不能有效控制時(shí)，將會(huì)發(fā)展為化膿性關(guān)節(jié)炎;另一種情況是干骺端的骨髓炎，當(dāng)炎癥突破骺板和關(guān)節(jié)囊對(duì)關(guān)節(jié)的防護(hù)，進(jìn)入關(guān)節(jié)，會(huì)合并化膿性關(guān)節(jié)炎。但第二種情況并非必然發(fā)生。干骺端骨髓炎可引起關(guān)節(jié)內(nèi)無(wú)菌性炎性滲出、關(guān)節(jié)積液，此時(shí)容易把骨髓炎誤診為化膿性關(guān)節(jié)炎，在關(guān)節(jié)穿刺或手術(shù)治療骨髓炎時(shí)，應(yīng)注意避免把炎癥引入關(guān)節(jié)。積極治療骨髓炎，能防止骨髓炎自行延及關(guān)節(jié)。

化膿性關(guān)節(jié)炎的膿液可以穿破關(guān)節(jié)囊，引起關(guān)節(jié)周?chē)涓C織炎和膿腫，膿腫破潰形成竇道。應(yīng)注意的是：別把關(guān)節(jié)周?chē)鷨渭兊姆涓C織炎和深部膿腫誤診為已發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎，在治療中誤把感染帶入關(guān)節(jié)，釋放白細(xì)胞介素-1，使滑膜炎癥和軟骨破壞繼續(xù)進(jìn)展。

2.化膿性關(guān)節(jié)炎的病理分期 化膿性關(guān)節(jié)炎的病理過(guò)程可劃分為滑膜炎和關(guān)節(jié)炎。前者僅影響滑膜，后者則以損害軟骨為特征。依據(jù)細(xì)菌的毒力、組織的反應(yīng)能力以及感染的時(shí)限，關(guān)節(jié)滲出液可以分成3類(lèi)，可以用以劃分病理階段。

(1)漿液性滲出期：細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)，局部防御機(jī)制啟動(dòng)，滑膜吞噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞開(kāi)始吞噬細(xì)菌，首先表現(xiàn)為急性滑膜炎征象，關(guān)節(jié)滑膜充血水腫。隨著炎癥時(shí)間遷延，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)增多，滑膜絨毛增殖、分泌增加。此時(shí)炎癥程度尚輕，關(guān)節(jié)內(nèi)滲出液為漿液性，白細(xì)胞很少、外觀較清亮、類(lèi)似血清，此時(shí)有人稱(chēng)之為漿液性關(guān)節(jié)炎(serous arthritis)。此期軟骨沒(méi)有被破壞，這時(shí)如果能有效控制感染，軟骨基質(zhì)糖蛋白可以恢復(fù)，關(guān)節(jié)功能也可以較好地恢復(fù)。

(2)漿液纖維蛋白性滲出期：隨著炎癥發(fā)展、病程遷延、滑膜炎癥程度加劇，滲出液增加，纖維蛋白濃度增高，關(guān)節(jié)液變得黏稠，細(xì)胞成分增多，稱(chēng)為漿液纖維蛋白性關(guān)節(jié)炎(serofibrinous arthritis)。

這時(shí)可見(jiàn)大量膿細(xì)胞和纖維蛋白滲出物覆蓋于滑膜和軟骨面上，從而影響關(guān)節(jié)液的吸收。軟骨細(xì)胞所受到的機(jī)械壓力也隨之增加，造成營(yíng)養(yǎng)攝取障礙，軟骨內(nèi)糖蛋白成分發(fā)生改變，產(chǎn)生基質(zhì)的能力喪失。在此時(shí)期，經(jīng)積極治療，即使終止了炎癥的進(jìn)展，痊愈后關(guān)節(jié)功能亦將有不同程度受損。

(3)膿性滲出期：炎癥發(fā)展到最嚴(yán)重階段，出現(xiàn)滑膜腫脹、肥厚及壞死。關(guān)節(jié)腔內(nèi)有大量黃白色膿液，中性粒細(xì)胞釋放的彈性蛋白酶，軟骨細(xì)胞釋放的軟骨降解酶，滑膜巨噬細(xì)胞釋放的金屬蛋白酶，破壞軟骨基質(zhì)及余下的糖蛋白，致使軟骨大片壞死。肉芽組織覆蓋在軟骨面上，充填于關(guān)節(jié)腔內(nèi)并侵入軟骨內(nèi)和軟骨下骨，加上血液淤積，血栓形成，軟骨下骨質(zhì)、滑膜、關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶等組織大量壞死。接著出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊和周?chē)浗M織感染，引起蜂窩織炎和膿腫，炎癥和膿腫穿透肌筋膜和皮膚，破潰形成竇道。到了此時(shí)期，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)纖維性或骨性強(qiáng)直，產(chǎn)生病理性脫位，以及各種關(guān)節(jié)畸形，留下不可逆的殘疾。

3.臨床病理表現(xiàn) 血源性感染較多見(jiàn)，也可為關(guān)節(jié)開(kāi)放性損傷、關(guān)節(jié)穿刺繼發(fā)感染，或從周?chē)浗M織感染蔓延而來(lái)。關(guān)節(jié)受感染后，首先引起滑膜炎，有滑膜水腫、充血，產(chǎn)生滲液。根據(jù)不同程度和不同階段的滑膜炎，表現(xiàn)不同的關(guān)節(jié)滲出液而分為3個(gè)階段。

(1)漿液性關(guān)節(jié)炎：滑膜充血、腫脹，炎性分泌物與關(guān)節(jié)液混合，關(guān)節(jié)囊膨脹，并有少量纖維素沉著在關(guān)節(jié)滑膜表面。在此期間內(nèi)控制感染，關(guān)節(jié)功能可以保存。

(2)漿液纖維性關(guān)節(jié)炎：炎癥繼續(xù)發(fā)展，滑膜不僅充血，且有更明顯的炎癥。關(guān)節(jié)液混濁度增加，呈絮狀，含有大量粒性白細(xì)胞及少量單核細(xì)胞?；ぴ龊癫⒂写罅坷w維素沉著和肉芽組織形成，關(guān)節(jié)軟骨尚未受累。愈合后關(guān)節(jié)內(nèi)有粘連形成，關(guān)節(jié)功能部分受損。

(3)膿性關(guān)節(jié)炎：感染嚴(yán)重，滲出液轉(zhuǎn)為膿性，膿液內(nèi)含有大量細(xì)菌和中性粒細(xì)胞和少量紅細(xì)胞，小血管發(fā)生栓塞和壞死。壞死和退變的白細(xì)胞釋出的溶解酶，溶解關(guān)節(jié)面軟骨，直到侵蝕破壞軟骨下骨質(zhì)。由于關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高，壓迫破壞滑膜直到穿破關(guān)節(jié)囊和皮膚，形成竇道，可長(zhǎng)期不愈。即使愈合，關(guān)節(jié)常發(fā)生纖維。

化膿性關(guān)節(jié)炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

一、臨床表現(xiàn)

患者可能曾有其他部位的感染病灶，或近期有外傷史。起病急驟，全身不適，食欲減退，高熱、惡寒，體溫達(dá)38.5～40℃，出汗，脈搏快速。多為單關(guān)節(jié)發(fā)病。局部關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、皮溫增高，關(guān)節(jié)部位明顯壓痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，肌肉緊張。患肢不能負(fù)重，受累關(guān)節(jié)呈痙攣性屈曲。晚期則有關(guān)節(jié)畸形、病理性脫位、竇道或關(guān)節(jié)強(qiáng)直等后遺癥。較淺表的關(guān)節(jié)如膝、肘、踝關(guān)節(jié)等，局部紅、腫、壓痛，關(guān)節(jié)積液較明顯;位于深部的關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)，因周?chē)休^厚的肌肉，早期皮膚常見(jiàn)不到明顯的發(fā)紅，但局部軟組織常腫脹，關(guān)節(jié)處于屈伸、外展、外旋位，使關(guān)節(jié)囊較松弛以減輕疼痛，并常有沿大腿內(nèi)側(cè)向膝部?jī)?nèi)側(cè)的放射性疼痛，肩關(guān)節(jié)化膿性感染時(shí)，患肢常處于半外展位，肩部腫脹。

1.全身癥狀 主要表現(xiàn)為急性發(fā)病、畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、周身不適、食欲減退等全身毒血癥癥狀，血行性感染者可有原發(fā)病灶的相應(yīng)癥狀和體征，但有時(shí)原發(fā)病灶并不明確。直接污染引起的關(guān)節(jié)感染者，一般都有關(guān)節(jié)損傷，關(guān)節(jié)穿刺或關(guān)節(jié)手術(shù)病史。周?chē)腥狙蛹瓣P(guān)節(jié)者，有關(guān)節(jié)周?chē)M織感染的病變過(guò)程。

2.局部癥狀 一般為單關(guān)節(jié)發(fā)病，負(fù)重關(guān)節(jié)易受累及，尤以髖、膝關(guān)節(jié)多見(jiàn)，其次為踝、肘、腕、肩關(guān)節(jié)。手足小關(guān)節(jié)罕見(jiàn)。臨床上主要表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)劇烈疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，多呈半屈曲被動(dòng)體位。拒絕觸動(dòng)。如果是嬰兒患者甚至出現(xiàn)患兒畏懼醫(yī)生觸動(dòng)和走近床邊。表淺關(guān)節(jié)發(fā)病時(shí)有紅、腫、熱、壓痛。深在關(guān)節(jié)受累時(shí)可有腫脹，但紅、熱不明顯。

3.不典型表現(xiàn) 嬰幼兒、老年衰弱患者以及使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素治療患者，發(fā)生關(guān)節(jié)化膿性感染時(shí)，全身和局部癥狀可不顯著，但關(guān)節(jié)的損害卻不因此而稍輕。已有病變的關(guān)節(jié)并發(fā)化膿性感染時(shí)，化膿性炎癥癥狀，可與原有的關(guān)節(jié)病變所引起的腫脹、疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀相混淆。骶髂關(guān)節(jié)等較深在的關(guān)節(jié)感染時(shí)，臨床癥狀易被掩蓋。在遇到上述不典型的化膿性關(guān)節(jié)炎時(shí)，要注意辨別化膿性感染所帶來(lái)的細(xì)微變化，通過(guò)詳盡檢查，爭(zhēng)取及早做出診斷以免延誤治療而導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)破壞和運(yùn)動(dòng)的喪失。

二、診斷

診斷主要根據(jù)病史，臨床癥狀及體征，在疑有血源性化膿性關(guān)節(jié)炎病人，應(yīng)作血液及關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。X線檢查在早期幫助不大，僅見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹;稍晚可有骨質(zhì)脫鈣，因軟骨及骨質(zhì)破壞而有關(guān)節(jié)間隙狹窄，晚期可發(fā)生關(guān)節(jié)骨性或纖維強(qiáng)硬及畸形等，有新骨增生現(xiàn)象，但死骨形成較少。

化膿性關(guān)節(jié)炎應(yīng)該做哪些檢查？

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1.與一般化膿性感染一樣，90%的化膿性關(guān)節(jié)炎患者，白細(xì)胞總數(shù)及嗜中性粒細(xì)胞百分比明顯增多。但白細(xì)胞正常并不能除外化膿性感染，特別在體弱患者中。血沉、C反應(yīng)蛋白和淀粉樣蛋白AA的血清前體(serum precursor of amyloid protein AA，SAA)均升高。測(cè)量血清中與刀豆蛋白A起反應(yīng)的α1-酸糖蛋白可能反映是否感染，紅斑狼瘡患者關(guān)節(jié)感染時(shí)α1-酸糖蛋白明顯升高?；ひ簽槟撔?，白細(xì)胞多于50×109/L，甚至高達(dá)200×109/L以上，90%為嗜中性粒細(xì)胞。革蘭染色可找到細(xì)菌，85%滑膜培養(yǎng)為陽(yáng)性，但比化膿性骨髓炎低。培養(yǎng)陰性時(shí)，宜作其他特殊檢查，如檢查滑膜液中細(xì)菌的代謝產(chǎn)物，一般4h內(nèi)可獲結(jié)果。免疫電泳法檢測(cè)滑膜液中的細(xì)菌抗原，即使細(xì)菌已被殺死，其抗原仍為陽(yáng)性。乳酸實(shí)驗(yàn)有助于鑒別化膿或非化膿性關(guān)節(jié)炎。須作需氧和厭氧2種血培養(yǎng)，若有相同的細(xì)菌即可除外標(biāo)本的污染。此外在感染的可疑入口處，需作分泌物培養(yǎng)。紅細(xì)胞沉降率可升高。在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)遲發(fā)化膿性感染者，血沉升高比白細(xì)胞計(jì)數(shù)改變可能更有意義。

2.細(xì)菌學(xué)檢查 在關(guān)節(jié)內(nèi)或穿刺液中找到致病菌，化膿性關(guān)節(jié)炎的診斷即可確立，因此細(xì)菌學(xué)檢查對(duì)化膿性關(guān)節(jié)炎的診斷及治療具有重要意義。常規(guī)的檢查包括：①涂片檢查：關(guān)節(jié)液涂片作革蘭染色、瑞士染色、抗酸染色以及真菌染色。顯微鏡下尋找致病菌。②細(xì)菌培養(yǎng)：關(guān)節(jié)液和活檢組織標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并做藥物敏感試驗(yàn)。③血培養(yǎng)：血培養(yǎng)與關(guān)節(jié)液培養(yǎng)得到相同細(xì)菌，更可判明致病因素。④原發(fā)病灶分泌物培養(yǎng)：這在診斷上也有參考價(jià)值。

3.微生物產(chǎn)物檢查 對(duì)流免疫電泳方法可以用于各種體液，如關(guān)節(jié)液中可溶性細(xì)菌抗原的鑒定，并能對(duì)抗原做定量測(cè)定。用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)技術(shù)來(lái)檢測(cè)關(guān)節(jié)液內(nèi)的細(xì)菌核酸碎片。

4.抗體檢查 檢測(cè)一些針對(duì)特殊病原體的抗體有助于感染性關(guān)節(jié)炎的診斷。一般而言IgM抗體陽(yáng)性，常意味著近期有感染。與骨髓炎相比，抗葡萄球菌胞壁酸抗體，在化膿性關(guān)節(jié)炎患者的血清陽(yáng)性率較高，這也可以作為診斷的一個(gè)參考指標(biāo)。

【影像學(xué)檢查】

1.X線檢查 早期X線無(wú)明顯改變，但可證實(shí)以前的病變，可估價(jià)功能恢復(fù)的程度。拍攝對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)的X線，進(jìn)行兩側(cè)對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)一些細(xì)小的病變，X線的定期復(fù)查有助于監(jiān)測(cè)治療的結(jié)果。X線的表現(xiàn)為軟骨下骨疏松，近關(guān)節(jié)的骨質(zhì)腐蝕，軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面的骨小梁增生。髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)腔擴(kuò)張，軟組織陰影增大。閉孔內(nèi)肌征陽(yáng)性更有助于診斷，即鄰近髖關(guān)節(jié)囊的閉孔內(nèi)肌肌腱邊緣變寬和彎曲。透X線的空氣特征像比較少見(jiàn)，這種現(xiàn)象僅在產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌、厭氧菌和革蘭陰性菌產(chǎn)生的椎體骨髓炎的椎間隙或化膿性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)中才能見(jiàn)到。

2.關(guān)節(jié)造影 除顯示關(guān)節(jié)內(nèi)的各種結(jié)構(gòu)，還能顯示關(guān)節(jié)囊和韌帶的損傷。常?？梢燥@示肩袖的斷裂以及肱骨頭的半脫位。此外還可顯示股骨頭的位置及其完整性和破壞的情況。關(guān)節(jié)內(nèi)注射造影劑不會(huì)加重感染，也不會(huì)干擾抗生素的治療。經(jīng)竇道造影可顯示竇道的徑路及與關(guān)節(jié)的關(guān)系，為病灶清除手術(shù)提供幫助。造影劑不會(huì)增加感染的損害，也不增加關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。不過(guò)取關(guān)節(jié)液作染色和細(xì)菌培養(yǎng)必須在關(guān)節(jié)內(nèi)注射造影劑前進(jìn)行。

3.CT檢查 解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的部位(如脊柱)以及病變的部位為骨組織包圍時(shí)，CT檢查的診斷價(jià)值較高，然而在頸部或周?chē)P(guān)節(jié)，則診斷價(jià)值較小。CT可以顯示骨的破壞、空洞形成、死骨以及椎旁組織膿腫，還可以顯示體內(nèi)較深的部位，如骶髂關(guān)節(jié)的腫脹和滲出。

4.磁共振(MRI)檢查 MRI能詳細(xì)清晰地顯示并區(qū)分肌肉、骨骼以及軟組織結(jié)構(gòu)。而CT幾乎無(wú)法區(qū)分這些結(jié)構(gòu)。此外，MRI還可清楚地顯示關(guān)節(jié)軟骨以及兒童的生長(zhǎng)軟骨，能將膝關(guān)節(jié)半月板的纖維軟骨顯示出與關(guān)節(jié)軟骨明顯不同的低強(qiáng)度結(jié)構(gòu)。并能清楚地顯示感染延伸到臨近關(guān)節(jié)的軟組織。但MRI對(duì)死骨及鈣化灶的顯示不如CT，掃描時(shí)間也較長(zhǎng)。此外，對(duì)體內(nèi)帶有順磁性金屬者如人工關(guān)節(jié)、血管夾、起搏器等，不宜行MRI檢查。

5.放射核素閃爍照相 99mTc和67Ga枸椽酸鹽閃爍照相可以顯示出早期感染，特別是對(duì)深部關(guān)節(jié)，如髖、肩關(guān)節(jié)和脊柱的感染更有用。但陽(yáng)性結(jié)果并無(wú)特異性，一些非感染性炎癥，甚至關(guān)節(jié)的退行性變，也能產(chǎn)生同樣的影像。因此需要與其他資料綜合考慮。對(duì)于骨、關(guān)節(jié)感染的特異性而言，陽(yáng)性的67Ga枸椽酸鹽閃爍照相比陽(yáng)性的99mTc更重要。因?yàn)?7Ga集中在蛋白質(zhì)和白細(xì)胞滲出部位，而99mTc的吸收與血流增加的關(guān)系更密切。此外在感染關(guān)節(jié)中，67Ga的吸收更早。雖然此項(xiàng)檢查無(wú)特異性，但掃描的異常表現(xiàn)早于普通X線片，因此是早期診斷的重要輔助手段。

化膿性關(guān)節(jié)炎容易與哪些疾病混淆？

需與下列疾病鑒別(表1)：

1.關(guān)節(jié)結(jié)核 發(fā)病比較緩慢，有低熱、盜汗，罕見(jiàn)有高熱，局部有紅腫，急性炎癥表現(xiàn)不明顯。

2.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 常為多發(fā)性、游走性、對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)腫痛，也可有高熱，往往伴有心臟病變;關(guān)節(jié)抽出液澄清，無(wú)細(xì)菌;愈后不留有關(guān)節(jié)功能障礙。

3.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 兒童病例亦可有發(fā)熱，但關(guān)節(jié)腫痛為多發(fā)性，往往可以超過(guò)3個(gè)以上，且呈對(duì)稱(chēng)性。部分病例為單關(guān)節(jié)型，鑒別困難。對(duì)抽出液做類(lèi)風(fēng)濕因子測(cè)定，陽(yáng)性率高。

4.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 沒(méi)有發(fā)熱，抽出液清或?yàn)榈?，白?xì)胞量少。

5.痛風(fēng) 以拇趾、跖趾關(guān)節(jié)對(duì)稱(chēng)性發(fā)作最為常見(jiàn)，夜間發(fā)作，亦可有發(fā)熱。根據(jù)患病部位與血尿酸增高，可資鑒別。關(guān)節(jié)抽出液中找到尿酸鈉鹽結(jié)晶，具有診斷價(jià)值。

化膿性關(guān)節(jié)炎可以并發(fā)哪些疾??？

本病多發(fā)生于膝關(guān)節(jié)，病人常將膝關(guān)節(jié)置于半彎曲位，使關(guān)節(jié)囊松弛，以減輕張力。如長(zhǎng)期屈曲，必將發(fā)生關(guān)節(jié)屈曲攣縮，關(guān)節(jié)稍動(dòng)即有疼痛，有保護(hù)性肌肉痙攣?；颊哌€有并發(fā)敗血癥的危險(xiǎn)，嚴(yán)重者可掩蓋住病變處，如果病情延誤，后期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性肺膿腫及中毒性休克。

化膿性關(guān)節(jié)炎應(yīng)該如何預(yù)防？

預(yù)防原則是早期診斷，及時(shí)正確處理，保全生命，盡量保留關(guān)節(jié)功能。有控制地活動(dòng)關(guān)節(jié)及鍛煉功能，局部炎癥消退后及早開(kāi)始肌肉收縮鍛煉，如無(wú)不良反應(yīng)，即可開(kāi)始自動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防止關(guān)節(jié)粘連，有助于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。但須注意局部炎癥情況，活動(dòng)不能過(guò)早、過(guò)于頻繁，以免炎癥擴(kuò)散或復(fù)發(fā)。

化膿性關(guān)節(jié)炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

急性化膿性關(guān)節(jié)炎的治療必須遵循以下原則：①及早、有效、足量地應(yīng)用抗生素治療，以控制、消滅病原菌，杜絕感染源。②受累關(guān)節(jié)制動(dòng)。③充分有效膿液引流、降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，減少有害因素對(duì)軟骨的破壞及后遺癥。④全身支持治療，提高機(jī)體抵抗力。⑤適時(shí)功能練習(xí)。

1.抗生素的治療

(1)早期及時(shí)應(yīng)用抗生素：在感染的微生物確定前即應(yīng)使用抗生素。根據(jù)滑膜液涂片革蘭染色和臨床特征來(lái)初步估計(jì)致病菌。若確定為革蘭陽(yáng)性菌，開(kāi)始時(shí)用抗青霉素酶的青霉素。若抗甲氧西林(二甲氧苯青霉素)的金黃色葡萄球菌占優(yōu)勢(shì)，用萬(wàn)古霉素。確定革蘭陰性菌后，開(kāi)始時(shí)用氨基糖苷類(lèi)抗生素和抗假單孢菌青霉素或第三代頭孢菌素治療。一旦確定了細(xì)菌，得出抗生素的藥敏試驗(yàn)后，重新考慮抗生素及劑量。早期應(yīng)用抗生素不僅可迅速控制感染，還可使病變逆轉(zhuǎn)，減少后遺癥。

(2)給藥途徑：急性期需靜脈給藥，劑量要足夠，療程10天到2周。每天分幾次給藥，每次間隔6～8小時(shí)?？股睾苋菀讖难貉h(huán)中滲透到關(guān)節(jié)液內(nèi)。研究表明，毋須將抗生素直接注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，滑膜液中也能產(chǎn)生有效的殺菌濃度，從而減少了注入新的感染因子的危險(xiǎn)性，還減少了局部藥物濃度過(guò)高而產(chǎn)生的化學(xué)性滑膜炎的可能性?？股嘏c血清蛋白結(jié)合并不影響藥物滲入關(guān)節(jié)，也不影響關(guān)節(jié)外給藥的功效。當(dāng)一種抗生素的滲透性較差時(shí)，可用其他更易進(jìn)入關(guān)節(jié)腔的抗生素，必要時(shí)才考慮關(guān)節(jié)內(nèi)局部用藥，用法為每天1～2次。氨基糖苷類(lèi)抗生素的作用在pH6.5時(shí)降低，因此為了使局部用藥更有效，必須去除能降低pH值的膿性滲出物。

(3)制定治療方案：感染的微生物確定后，必須根據(jù)敏感試驗(yàn)的結(jié)果制定出確切的治療方案?？衫^續(xù)用最初的抗生素，也可用更適當(dāng)?shù)目股?。在滑膜液和血清中測(cè)定藥物的抗菌作用。需要強(qiáng)調(diào)的是，藥物必須達(dá)到殺菌作用而非抑菌作用，靜脈給藥須維持到臨床體征和關(guān)節(jié)炎向正常轉(zhuǎn)化為止。治療過(guò)程中，應(yīng)反復(fù)進(jìn)行滑膜液的細(xì)菌培養(yǎng)。若希望延長(zhǎng)抗生素的應(yīng)用，可放置抗生素的皮下貯存器，注入大的中央靜脈如鎖骨下靜脈來(lái)持續(xù)給藥。感染控制后，可口服抗生素?？诜蠡ひ褐锌股貪舛鹊母叻逯凳茄逯袧舛确逯档?0%～80%。若僅口服給藥，須用一系列的滑膜液中抗生素濃度測(cè)定來(lái)監(jiān)測(cè)。早期口服療效不可靠，因膿毒血癥患者常有惡心、嘔吐及胃腸紊亂。抗生素治療宜持續(xù)到癥狀消失后2周。

(4)抗生素引起的血清病是藥物治療的不常見(jiàn)并發(fā)癥。幾乎所有的抗生素作為一種半抗原均能發(fā)生這種反應(yīng)。治療過(guò)程中，關(guān)節(jié)的發(fā)熱、潮紅及皮疹等癥狀發(fā)展時(shí)，必須鑒別是感染的反復(fù)還是多發(fā)性關(guān)節(jié)炎的血清病。須仔細(xì)檢查關(guān)節(jié)內(nèi)的細(xì)菌，作涂片和細(xì)菌培養(yǎng)，并作細(xì)胞計(jì)數(shù)和糖水平測(cè)定。必要時(shí)，換用不同類(lèi)的抗生素。

(5)感染后滑膜炎：感染性關(guān)節(jié)炎的組織損傷可由細(xì)菌產(chǎn)生的毒性因子直接引起，也可由宿主對(duì)細(xì)菌抗原的反應(yīng)間接所致?？股氐臍⒕饔貌⒉荒芮宄?xì)菌的產(chǎn)物，這些物質(zhì)可長(zhǎng)期存在于關(guān)節(jié)中，使炎癥反應(yīng)持續(xù)存在。Yu.D和Kuipers報(bào)道由于志賀菌屬、沙門(mén)菌屬、耶爾森菌屬和彎曲桿菌屬引起的化膿性關(guān)節(jié)炎與脊柱關(guān)節(jié)病(例如強(qiáng)直性脊柱炎、賴特綜合征)具有相同的臨床模式。所以必須注意對(duì)感染后滑膜炎的治療。治療時(shí)可加用非類(lèi)固醇抗炎藥物，但必須用抗生素治療數(shù)天后才能加用。早期并不提倡應(yīng)用非特異性抗炎藥，因它們有退熱作用，為此需嚴(yán)格掌握關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素藥物的適應(yīng)證。培養(yǎng)為陰性，關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應(yīng)持續(xù)了幾周以及不宜關(guān)節(jié)切開(kāi)或做關(guān)節(jié)鏡檢查的患者，可考慮關(guān)節(jié)內(nèi)注射?？股氐膽?yīng)用必須持續(xù)到滑膜炎癥狀停止為止。

2.關(guān)節(jié)制動(dòng) 受累關(guān)節(jié)制動(dòng)后，可減輕疼痛，使炎癥易于局限?；撔泽y關(guān)節(jié)炎，一般采用牽引方法制動(dòng)，也可使用髖人字石膏固定?；撔韵リP(guān)節(jié)炎、肘關(guān)節(jié)炎等肢體中遠(yuǎn)端化膿性關(guān)節(jié)炎，可用石膏托固定或用支具固定。支具固定的優(yōu)點(diǎn)是不影響局部處理，也不像石膏那樣，易因浸濕折斷，需反復(fù)更換。關(guān)節(jié)應(yīng)制動(dòng)于功能位，如果發(fā)生強(qiáng)直時(shí)，關(guān)節(jié)會(huì)強(qiáng)直于功能位置。

3.關(guān)節(jié)引流 化膿性關(guān)節(jié)炎的治療原則之一是迅速、完全充分地引流膿性滲出物，可減少關(guān)節(jié)腔的壓力和破壞，減少毒血癥反應(yīng)。膿液中的有害介質(zhì)，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨破壞迅速。引流的目的就是要去除這些有害物質(zhì)，減少關(guān)節(jié)的損害。引流能降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，緩解疼痛等癥狀，也能緩解全身毒血癥。有時(shí)引流是挽救生命的緊急措施。關(guān)節(jié)引流主要有穿刺引流、單純切開(kāi)引流和持續(xù)沖洗負(fù)壓吸引引流3種。

(1)穿刺引流：局麻下，在關(guān)節(jié)離皮膚最淺處，用較粗針頭(如9號(hào)針頭)刺入關(guān)節(jié)，吸除關(guān)節(jié)液，同時(shí)用手輕輕擠壓關(guān)節(jié)周?chē)?，使關(guān)節(jié)液集聚到針頭部位，盡可能吸盡所有關(guān)節(jié)液。再經(jīng)穿刺針，注入適量生理鹽水或林格氏液，用以洗滌關(guān)節(jié)，抽取注入的液體。如此反復(fù)沖洗幾次,直到吸出液體轉(zhuǎn)為清亮為止。然后可向關(guān)節(jié)內(nèi)注入慶大霉素8萬(wàn)單位。在無(wú)手術(shù)治療條件時(shí)，可用反復(fù)穿刺排膿方法。如果關(guān)節(jié)炎性破壞較輕，不需要作病灶清除，也可以用穿刺方法，向關(guān)節(jié)內(nèi)導(dǎo)入2根尼龍管。經(jīng)過(guò)尼龍管，一根持續(xù)滴入生理鹽水，一根持續(xù)吸除關(guān)節(jié)液和注入的生理鹽水。

(2)手術(shù)引流：適應(yīng)證是：

①幼兒髖關(guān)節(jié)的化膿性關(guān)節(jié)炎，需馬上切開(kāi)引流。因?yàn)槠渌P(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)囊附著于股骨骺相同的水平上，形成封條，阻止化膿物質(zhì)與骨接觸。然而髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊附著于股骨頸的基底，失去了保護(hù)機(jī)制。而且，股骨頭的血液供應(yīng)松松地圍繞著股骨頸，增加了細(xì)菌的直接侵入機(jī)會(huì)，并增加了關(guān)節(jié)內(nèi)壓力。

②診斷延誤的化膿性關(guān)節(jié)炎或一些頑固的細(xì)菌如葡萄球菌或革蘭陰性桿菌引起的感染。

③解剖上引流困難的關(guān)節(jié)以及難以充分引流的關(guān)節(jié)。

④由關(guān)節(jié)周?chē)慕M織蔓延而來(lái)的感染。

⑤合并需要手術(shù)的骨髓炎。

⑥穿刺引流不足以關(guān)節(jié)減壓，如粘連或小腔形成阻礙了充分的引流、幼兒拒絕反復(fù)穿刺等。

一般治療4～7天后仍無(wú)改善的依據(jù)時(shí)需做手術(shù)引流。手術(shù)應(yīng)徹底清除膿腫和壞死的滑膜，但不能破壞干骺端的血運(yùn)。保持引流通暢，使關(guān)節(jié)軟骨免于暴露在有毒物質(zhì)中，因此術(shù)后常用負(fù)壓吸引。

(3)持續(xù)沖洗負(fù)壓吸引：化膿性關(guān)節(jié)炎診斷一旦確立，就應(yīng)作關(guān)節(jié)持續(xù)沖洗和負(fù)壓吸引手術(shù)治療。對(duì)某些較表淺關(guān)節(jié)，如膝關(guān)節(jié)，在炎癥早期，可經(jīng)關(guān)節(jié)鏡置入沖洗和負(fù)壓引流管。在多數(shù)情況下，均應(yīng)切開(kāi)關(guān)節(jié)，清除炎性病灶，如切除炎性滑膜，刮除肉芽組織，刮除骨膿腔，去除一切失活組織。然后放置二根尼龍管。置管時(shí)，注意二根管的側(cè)孔位置，不要使沖洗吸引液發(fā)生“短路”，也要防止發(fā)生“死腔”。閉合關(guān)節(jié)切口，持續(xù)行關(guān)節(jié)沖洗負(fù)壓吸引。其目的是在于清除關(guān)節(jié)內(nèi)原有壞死組織和去除產(chǎn)生的有害介質(zhì)。通過(guò)沖洗方法還可去除再產(chǎn)生的炎性分泌物，既能閉合關(guān)節(jié)，又能維持關(guān)節(jié)不再受有害分泌物危害，最大限度保護(hù)關(guān)節(jié)。開(kāi)始沖洗時(shí)，沖洗液每天需6000～10000ml。3天后，每天3000～6000ml;每小時(shí)需要1分鐘的快速?zèng)_洗，用于防止堵塞和洗除可能存在的小的死腔。沖洗應(yīng)持續(xù)2～3周。沖洗時(shí)要防止?jié)B漏。沖洗液中是否加抗生素，尚有不同意見(jiàn)。保持持續(xù)通暢沖洗，一般可獲得滿意效果。

(4)關(guān)節(jié)鏡下的引流：關(guān)節(jié)鏡能展示關(guān)節(jié)腔的各種結(jié)構(gòu)，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡可沖洗其內(nèi)容物，并在鏡下去除纖維化和壞死組織。關(guān)節(jié)鏡下引流比手術(shù)創(chuàng)傷小，可重復(fù)，而且關(guān)節(jié)活動(dòng)度喪失小。關(guān)節(jié)鏡檢查和治療的優(yōu)點(diǎn)：關(guān)節(jié)鏡能直觀展示關(guān)節(jié)腔內(nèi)的各種結(jié)構(gòu)，尤其對(duì)關(guān)節(jié)后面部分的顯示比關(guān)節(jié)切開(kāi)更清楚?？赏ㄟ^(guò)關(guān)節(jié)鏡灌注沖洗其內(nèi)容物，并在鏡下去除纖維化和壞死的組織。可以取滑膜液和組織作培養(yǎng)和組織學(xué)研究，更重要的是關(guān)節(jié)活動(dòng)度的喪失幾率比關(guān)節(jié)切開(kāi)小得多，創(chuàng)傷小，必要時(shí)可重復(fù)此手術(shù)。因此穿刺引流失敗者以及體質(zhì)太差不能耐受手術(shù)的患者，更應(yīng)考慮關(guān)節(jié)鏡引流。若鄰近關(guān)節(jié)有廣泛的骨髓炎，仍需切開(kāi)引流和清創(chuàng)。

4.全身支持治療

(1)發(fā)病時(shí)應(yīng)注意休息，增加營(yíng)養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)代謝紊亂，必要時(shí)少量多次輸血或血清蛋白，提高全身抵抗力。減輕疼痛和控制引起關(guān)節(jié)炎的原發(fā)感染灶也非常重要?；撔躁P(guān)節(jié)炎，尤其是對(duì)于嬰幼兒和年老體弱患者來(lái)說(shuō)，是一種嚴(yán)重的感染。應(yīng)注意糾正水電解質(zhì)紊亂，提供熱量，保證營(yíng)養(yǎng)，改善代謝狀況等。當(dāng)關(guān)節(jié)手術(shù)、持續(xù)沖洗或開(kāi)放引流時(shí)，會(huì)有較多的血液、蛋白質(zhì)的丟失，此時(shí)應(yīng)少量多次輸血，輸入白蛋白，補(bǔ)充維生素。加強(qiáng)支持療法。

(2)其他的治療原則：急性化膿期患者應(yīng)將關(guān)節(jié)保持輕度或中度屈曲位，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)屈曲畸形，因此宜將關(guān)節(jié)維持在功能位。Salter等研究了家兔葡萄球菌性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，發(fā)現(xiàn)感染關(guān)節(jié)用抗生素治療和切開(kāi)引流后，石膏制動(dòng)組的療效最差，而持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的關(guān)節(jié)X線表現(xiàn)較正常。軟骨細(xì)胞和基質(zhì)喪失較少，膠原、硫酸角質(zhì)素以及總的氨基己糖含量正常。他們認(rèn)為持續(xù)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以預(yù)防粘連，增加滑膜液滲出，改善軟骨營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)膿性滲出物的清除，增加對(duì)軟骨細(xì)胞的刺激以合成軟骨基質(zhì)。因此炎癥消退時(shí)，須努力恢復(fù)運(yùn)動(dòng)范圍，逐步增加肌肉力量，開(kāi)始時(shí)作被動(dòng)鍛煉以后改為主動(dòng)鍛煉。負(fù)重必須在急性炎癥的體征消失以后開(kāi)始。

感染性關(guān)節(jié)炎包括非淋球菌性關(guān)節(jié)炎和淋球菌性關(guān)節(jié)炎，二者的臨床表現(xiàn)與診斷手段不同，因此分別予以討論。

5.康復(fù)治療 化膿性關(guān)節(jié)炎的治療過(guò)程中，應(yīng)用牽引、石膏固定或支具固定，維持關(guān)節(jié)于功能位置。炎癥消退后，應(yīng)盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，以減少關(guān)節(jié)粘連和強(qiáng)直的程度。開(kāi)始運(yùn)動(dòng)幾次，運(yùn)動(dòng)幅度以略感疼痛為準(zhǔn);此后每天運(yùn)動(dòng)次數(shù)漸增加，運(yùn)動(dòng)幅度漸增加。但是早期功能運(yùn)動(dòng)，有時(shí)有使炎癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。劇烈疼痛也限制了患者早日運(yùn)動(dòng)的企圖。其結(jié)果是關(guān)節(jié)強(qiáng)直，甚至于強(qiáng)直于非功能位、半脫位或脫位狀態(tài)，留下殘疾。對(duì)于中老年患者，可實(shí)施人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，但通常要在炎癥完全控制后3～6個(gè)月才能實(shí)行。

(二)預(yù)后

如在治療過(guò)程中，未采取有效的預(yù)防畸形措施，治愈后常有后遺畸形。嚴(yán)重畸形有明顯功能障礙，晚期則有關(guān)節(jié)畸形、病理性脫位、竇道或關(guān)節(jié)強(qiáng)直等后遺癥。髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎，易發(fā)生骨髓炎。關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛、以及運(yùn)動(dòng)范圍的改變均可用來(lái)分析治療的反應(yīng)。滑膜液中白細(xì)胞總數(shù)進(jìn)行性減少以及無(wú)細(xì)菌發(fā)現(xiàn)是預(yù)后好的表現(xiàn)。相反，細(xì)菌持續(xù)生長(zhǎng)，白細(xì)胞水平穩(wěn)定或升高，宜重新估價(jià)治療方案。淋球菌和某些球菌，如肺炎球菌或鏈球菌感染，對(duì)抗生素治療的反應(yīng)迅速，療程較短，需2周或更少。葡萄球菌和革蘭陰性桿菌的感染對(duì)治療的反應(yīng)慢，療程需延長(zhǎng)到數(shù)周。正常關(guān)節(jié)受到抗生素敏感的細(xì)菌感染后，只要及時(shí)治療，關(guān)節(jié)功能可完全恢復(fù)。延誤診斷超過(guò)2周，或者治療方案不正確，關(guān)節(jié)可發(fā)生慢性炎癥的病理改變包括軟骨和骨的損害，纖維化增加，關(guān)節(jié)正常機(jī)制被破壞。此時(shí)應(yīng)分析治療失敗的原因，重新估計(jì)關(guān)節(jié)內(nèi)細(xì)菌的情況，停用抗生素后再作滑膜液培養(yǎng)。若有活動(dòng)性滑膜炎，宜1～2周后再次培養(yǎng)，并重新制訂治療方案。